Травма живота

Закрита травма живота виникає внаслідок впливу вибухової хвилі, падіння з висоти, ударів у живіт, стиснення тулуба важкими предметами. Тяжкість травми залежить від ступеня надлишкового тиску ударної хвилі або сили удару по животу рухомим предметом.

Незначні травми супроводжуються ізольованим пошкодженням черевної стінки та проявляються саднами та синцями шкіри, обмеженим болем, набряком та напругою м'язів живота.

Код МКХ-10

S30-S39 Травми живота, нижньої частини спини, поперекового відділу хребта та тазу.

Епідеміологія травм черевної порожнини

Розрізняють закриті та відкриті травми черевної порожнини, які становлять 6-7% санітарних втрат у військових конфліктах останніх років. У мирних умовах переважають травми органів черевної порожнини, спричинені дорожньо-транспортними пригодами (ДТП). Слід зазначити, що справжня частота травм черевної порожнини невідома, можливо тому, що спеціалізовані медичні центри (для лікування травм) публікують інформацію про пацієнтів, яких вони лікують, тоді як інші медичні лікарні (не травматологічні) не надають своїх даних.

Так, згідно з даними Національного реєстру дитячих травм компанії Cooper (США), травми живота становлять 8% усіх травм у дітей (загалом 25 тисяч), причому 83% з них мають закриту травму. Травми живота, пов'язані з автомобільними аваріями, становили 59% інших видів травматичних ушкоджень.

Подібні огляди медичних баз даних для дорослих показують, що тупа травма живота є основною причиною внутрішньочеревних травм, а дорожньо-транспортні пригоди вважаються провідним механізмом.

Травма порожнистих органів найчастіше пов'язана з пошкодженням паренхіматозних органів, особливо підшлункової залози. Приблизно 2/3 пацієнтів з травмами порожнистих органів отримують їх внаслідок дорожньо-транспортних пригод.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Міжнародні дані

Дані ВООЗ свідчать про те, що дорожньо-транспортні пригоди є найпоширенішою причиною цього типу травм.

Узагальнені дані з Південно-Східної Азії визначають травму як провідну причину смертності у віковій групі 1-44 роки. Дорожньо-транспортні пригоди, травми від тупих предметів та падіння з висоти вважаються основними етіологічними причинами травм живота. Згідно з їхніми даними, закрита травма становить 79% усіх постраждалих з травмами живота.

Захворюваність та смертність

Закрита травма живота трапляється у 85% випадків внаслідок дорожньо-транспортної пригоди. Рівень смертності становить 6%.

Підлога

Згідно з міжнародними даними, співвідношення чоловіків і жінок щодо травм черевної порожнини становить 60/40.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Вік

Більшість досліджень показують, що травми живота трапляються у людей віком 14-30 років.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Вплив механізмів травми живота

Повна інформація про механізм травми допомагає правильніше та швидше поставити діагноз. Так, при травмах нижньої половини грудної клітки підозрюється тупа травма живота верхнього поверху та навпаки. У разі аварії можлива травма ременем безпеки («ремінь»), при якій існує висока ймовірність пошкодження селезінки та печінки, що необхідно враховувати при діагностиці причини критичного стану (шок, гіпотензія).

При вогнепальних пораненнях характер рани залежить від калібру та швидкості снаряда, а також траєкторії його руху в тілі потерпілого.

При важких та вкрай важких травмах органів черевної порожнини та заочеревинного простору найчастіше пошкоджується цілісність печінки, селезінки, нирок, кишечника.

Синдром черевного компартменту

Синдром черевного компартменту (СЧК) виникає, коли внутрішні органи черевної порожнини стискаються всередині самої порожнини. Точні клінічні умови, що призводять до розвитку синдрому, є суперечливими та невизначеними. Дисфункція органів, пов'язана з внутрішньочеревною гіпертензією, пов'язана з розвитком СЧК. Така дисфункція зумовлена вторинною гіпоксією внаслідок порушення кровотоку та зниженням вироблення сечі, спричиненим порушенням ниркового кровотоку. Синдром вперше був описаний у 19 столітті (Мареу та Берт). На початку 20 століття вперше був описаний зв'язок між СЧК та внутрішньочеревною гіпертензією, коли стало можливим вимірювати внутрішньочеревний тиск.

Виділяються наступні:

• первинний АКС – з розвитком внутрішньочеревної патології, безпосередньо відповідальної за розвиток гіпертензії,
• вторинний – коли немає видимих пошкоджень, але є накопичення рідини внаслідок позаорганного пошкодження черевної порожнини,
• хронічний – виникає при цирозі печінки та асциті на пізніх стадіях захворювання, нетиповий для травм черевної порожнини.

У відділеннях інтенсивної терапії (при розвитку метаболічного ацидозу під час дослідження кислотно-лужного балансу) може бути діагностовано зниження швидкості діурезу, ознаки серцевої патології у постраждалих літнього віку. За відсутності знань про цей тип порушення, що розвиваються стани сприймаються як інші патологічні стани (наприклад, гіповолемія), у зв'язку з цим ми зупинимося на цьому типі ускладнення більш детально.

Патофізіологія пов'язана з порушенням функції органів в результаті прямого впливу внутрішньочеревної гіпертензії. Проблеми починаються в паренхіматозних органах у вигляді тромбозу або набряку кишкової стінки, що призводить до транслокації бактеріальних продуктів і токсинів, додаткового накопичення рідини та посилення гіпертензії. На клітинному рівні порушується доставка кисню, в результаті чого виникає ішемія та анаеробний метаболізм. Вазоактивні речовини, такі як гістамін, збільшують втрату ендотелію, що призводить до "потіння" еритроцитів та прогресування ішемії. Незважаючи на те, що черевна порожнина більш розтяжна, ніж кінцівки, в гострій ситуації патологічні процеси виглядають не менш драматично і вважаються причиною декомпенсації при будь-якому критичному стані у травмованих пацієнтів.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Частота

У США, згідно з літературними даними, частота у відділеннях інтенсивної терапії становить від 5 до 15% та близько 1% у спеціалізованих відділеннях. Міжнародні дані не опубліковані.

Захворюваність та смертність

Тяжкість ГКС пов'язана з його впливом на органи та системи, саме тому відзначається висока летальність.

Смертність становить 25-75%. Внутрішньочеревний тиск 25 мм рт. ст. і вище призводить до порушення функціонування внутрішніх органів.

Опитування

Біль (може передувати розвитку ГКС) безпосередньо пов'язаний з травмою живота та посттравматичним панкреатитом.

Непритомність або слабкість можуть бути ознакою гіповолемії. Пацієнти можуть не відчувати болю. Анурія або олігурія можуть бути першими ознаками посилення внутрішньочеревного стиснення.

Об'єктивні клінічні симптоми (за відсутності продуктивного контакту):

• збільшення окружності живота,
• дискомфорт при диханні,
• олігурія,
• колапс,
• мелена,
• нудота та блювота,
• клінічна картина панкреатиту, перитоніту.

Фізикальне обстеження пацієнтів з ОКС зазвичай показує збільшення об'єму черевної порожнини. Якщо ці зміни гострі, живіт роздутий і болючий. Однак цю ознаку важко виявити у пацієнтів з надмірною вагою. Також спостерігаються хрипи в легенях, ціаноз та блідість.

Етіологія ГКС виникає, коли внутрішньочеревний тиск занадто високий, подібно до компартмент-синдрому при травмах кінцівок. Коли уражається черевна порожнина, існує два типи ГКС, які мають різні, а іноді й поєднані причини:

• Первинний (гострий).
• Проникаючі поранення.
• Внутрішньочеревна кровотеча.
• Панкреатит.
• Здавлення органів черевної порожнини внаслідок механічного здавлення (відповідно до механізму травми).
• Перелом тазу.
• Розрив черевної аорти.
• Перфорація виразкового дефекту.
• Вторинний може розвинутися у постраждалих без травми живота, коли рідина накопичується в об'ємах, достатніх для виникнення внутрішньочеревної гіпертензії.
• Надмірна інфузійна терапія при гіпонатріємії.
• Сепсис.
• Тривала динамічна кишкова непрохідність.

Диференціальна діагностика проводиться з усіма травмами та ураженнями органів черевної порожнини: гострий коронарний синдром, ГРДС, ниркова недостатність, кетоацидоз, в тому числі алкогольний, анафілаксія, апендицит, холецистит, запор, булімія, синдром Кушинга, травми діафрагми, електротравми, гастроентерит, дивертикульоз, гангрена кишечника, синдром нижньої порожнистої вени, затримка сечі, перитоніт, тромбоцитопенічна пурпура тощо.

[ 18 ]

Лабораторна діагностика

• загальний аналіз крові з розрахунком показників крові,
• протромбіновий час, АЧТЧ, ПТІ,
• амілаза та ліпаза,
• тест на маркери пошкодження міокарда,
• аналіз сечі,
• вміст лактату в плазмі,
• гази артеріальної крові

Інструментальна діагностика

• рентгенографія не є інформативною,
• КТ (визначення співвідношення передньо-заднього та поперечного розмірів, потовщення стінок кишки, розширення пахового кільця з обох боків),
• УЗД (утруднене через кишкове здуття живота),
• вимірювання тиску в сечовому міхурі за допомогою спеціальної системи через катетер Фолея.

Лікування

• Лікується основне захворювання. Для профілактики використовуються різні хірургічні методики, що допомагає знизити ймовірність розвитку синдрому АКС. Проводиться збалансована інфузійна терапія, кристалоїди не вводяться. Важливо пам’ятати, що недіагностований АКС вважається летальним майже у 100% випадків через розвиток гострої ниркової недостатності, гострої печінкової недостатності, ГРДС та некрозу кишечника.
• При постановці діагнозу необхідно, перш за все, звільнити живіт від будь-яких тиснучих пов'язок, одягу. Для зниження внутрішньоочкового тиску призначається фармакотерапія. Використовуються фуросемід та інші сечогінні засоби, які менш ефективні, ніж хірургічне втручання.
• Перкутанне дренування рідини (пункція). Численні дані доводять його ефективність при ГКС. Може бути виконана декомпресивна лапаротомія.
• Лапароскопічна декомпресія.

Абдомінальний сепсис. Інфекційні ускладнення

Хірургічна травма черевної порожнини часто супроводжується інфекційними ускладненнями. Застосування антибактеріальної терапії без санації інфекційного вогнища є неефективним.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ентеральна недостатність

Ентеральна недостатність (синдром мальдигестії, мальабсорбції, парез кишечника тощо) – стан, що супроводжує пацієнтів з ураженням органів черевної порожнини (кишечника, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, за наявності ретроперитонеальної гематоми). Частота синдрому становить до 40% випадків. З розвитком патології кишечника ентеральне харчування стає неможливим (при стійкому парезі кишечника порушується процес всмоктування). У зв'язку з цим, на тлі порушення васкуляризації слизової оболонки, визначено феномен транслокації мікроорганізмів. Його значення в розвитку інфекційних ускладнень продовжує вивчатися. Ентеросорбція проводиться за відсутності протипоказань.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Класифікація травм живота

Класифікація за Б. В. Петровським (1972)

За характером пошкоджень:

• ВІДЧИНЕНО,
• ЗАЧИНЕНО.

За характером ураження інших органів та пошкоджувальним фактором:

• ізольовані та комбіновані (у поєднанні з ураженням інших органів),
• комбінований – коли організм піддається впливу двох або більше шкідливих факторів.

За типом зброї, що завдає поранення:

• ножовий та ріжучий удар,
• постріли.

За характером ранового каналу:

• через,
• дотичні,
• сліпий.

Крім того, поранення живота можуть бути проникаючими або непроникаючими, з пошкодженням внутрішніх органів або без нього, з внутрішньочеревною кровотечею або без неї.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Ускладнення травми живота

Наведений комплекс лікувально-діагностичних заходів спрямований не лише на діагностику основного захворювання, уточнення характеру пошкодження, але й на своєчасне виявлення ускладнень травми живота. Найбільш специфічними з них є:

• масивна крововтрата та геморагічний шок,
• ДВЗ-синдром та міокардіодистрофічний синдром (МОДС),
• посттравматичний панкреатит,
• синдром абдомінального компартменту (синдром абдомінальної гіпертензії),
• абдомінальний сепсис, септичний шок,
• ентеральна недостатність.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Масова крововтрата та геморагічний шок

Масивна крововтрата – це втрата однієї ОЦК протягом 24 годин або 0,5 об’єму ОЦК протягом 3 годин. При травмах масивна крововтрата призводить до смерті у 30-40%. В описі цього розділу ми зосередимося на факторах, що сприяють ранній діагностиці та методах корекції анемії та гіповолемії у цієї категорії постраждалих, використовуючи протокол «Лікування кровотеч після тяжкої травми: Європейські рекомендації 2007 року». Під час проведення реанімаційних заходів у постраждалих з невиявленим джерелом кровотечі необхідна швидка діагностика джерела для його усунення, відновлення перфузії та досягнення гемодинамічної стабільності.

• Скорочення часу від травми до операції покращує прогноз (рівень А).
• Пораненим з геморагічним шоком та виявленим джерелом кровотечі слід негайно провести хірургічне втручання для остаточної зупинки кровотечі (рівень B).
• Пацієнти з геморагічним шоком та невиявленим джерелом кровотечі проходять подальше термінове діагностичне обстеження (рівень B).
• Постраждалим зі значним накопиченням рідини у вільній черевній порожнині (за даними УЗД) та нестабільною гемодинамікою проводять екстрене хірургічне втручання (рівень С).
• У гемодинамічно стабільних пацієнтів з комбінованим типом травми та/або черевною кровотечею необхідне проведення комп'ютерної томографії (рівень C).
• Використання значень гематокриту як єдиного лабораторного маркера ступеня крововтрати не рекомендується (рівень B).
• Рекомендується використання динамічного визначення лактату плазми як діагностичного тесту у випадках масивної крововтрати та/або геморагічного шоку (рівень B).
• Визначити відсутність підстав для додаткової діагностики наслідків масивної крововтрати (рівень C).
• Рівень систолічного тиску слід підтримувати в межах 80-100 мм рт. ст. (у постраждалих без черепно-мозкової травми) до хірургічної зупинки кровотечі в гострому періоді травми (рівень E).
• Рекомендується використання кристалоїдів для інфузійної терапії у постраждалих з тривалою кровотечею. Введення колоїдів проводиться індивідуально (рівень E).
• Рекомендується зігрівання пацієнтів для досягнення нормотермії (рівень C).
• Необхідний вміст гемоглобіну становить 70-90 г/л (рівень С).
• Свіжозаморожену плазму призначають пацієнтам з масивною крововтратою, ускладненою коагулопатією (АЧТЧ вище або ПТІ в 1,5 раза нижче норми). Початкова доза плазми становить 10-15 мл/кг, з подальшою корекцією (рівень С).
• Підтримка рівня тромбоцитів вище 50x109 ^/ л (рівень C).
• Концентрат фібриногену або кріопреципітат рекомендується, якщо сильна крововтрата супроводжується зниженням рівня фібриногену в сироватці крові нижче 1 г/л. Початкова доза концентрату фібриногену становить 3-4 г або 50 мг/кг кріопреципітату, що еквівалентно 15-20 одиницям для дорослої людини масою 70 кг. Повторне дозування базується на лабораторних даних (клас C).
• Призначення антифібринолітичних препаратів призначається лише до остаточної хірургічної зупинки кровотечі (рівень E).
• Для ефективної гемостатичної терапії при тупій травмі рекомендується використання рекомбінантного активованого фактора VII (рівень C).
• Антитромбін III не використовується у відділенні інтенсивної терапії постраждалих від травм (рівень C).

Коагулопатія та ДВЗ-синдром

Опис та розвиток ДВЗ-синдрому детальніше описані в інших розділах посібника. Немає жодних доказів того, що ступінь крововтрати або рівень систолічного артеріального тиску визначають подальший розвиток коагулопатичних порушень. Адекватна інтенсивна терапія, орієнтована на необхідний об'ємний статус, збалансована інфузійна терапія знижують ризик розвитку ДВЗ-синдрому. Прогноз постраждалих з коагулопатією гірший, ніж у постраждалих з тією ж патологією, але без коагулопатії.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Посттравматичний панкреатит

У структурі гострого панкреатиту посттравматичний панкреатит становить 5-10%. Особливістю його перебігу є висока (більше 30%) частота розвитку некрозу (при гострому панкреатиті іншого генезу - не більше 15%) та висока (до 80%) частота інфекції. Питання клінічної картини, терапії ускладнень описані у відповідних розділах посібника. Розвиток панкреатиту погіршує прогноз перебігу травматичної хвороби при травмах живота. У 15-20% випадків його вважають безпосередньою причиною смерті.

Рекомендації щодо діагностики постраждалих з травмою живота

• У кожного пацієнта, який отримав дорожньо-транспортну, виробничу або спортивну травму, слід виключити травми живота. Навіть незначна травма може супроводжуватися важким пошкодженням органів черевної порожнини.
• Діагностика закритих травм живота є складною. Симптоми іноді проявляються не одразу, а коли пошкоджено кілька органів або систем, деякі ознаки можуть маскуватися іншими.
• Клінічна картина часто спотворюється супутнім пошкодженням інших анатомічних ділянок. Порушення свідомості та травма спинного мозку надзвичайно ускладнюють обстеження.
• Якщо під час первинного огляду пошкоджень черевної порожнини не виявлено, через певний проміжок часу потрібне повторне обстеження.
• Розрив порожнистого органу зазвичай супроводжується симптомами подразнення очеревини та відсутністю кишкових звуків. Ці ознаки можуть бути відсутніми під час первинного огляду. Таким чином, при пошкодженні тонкої кишки та сечового міхура ранні симптоми іноді бувають мізерними, тому необхідні часті подальші обстеження.
• При пошкодженні паренхіматозного органу (печінки, селезінки, нирок) зазвичай виникає кровотеча. При шоці неясної етіології, що виникає після травми, в першу чергу припускають пошкодження органів черевної порожнини. Це пов'язано, перш за все, з анатомічними особливостями паренхіматозних органів, а саме з їх вираженою васкуляризацією.
• У разі травми живота переповнений сечовий міхур і вагітна матка особливо чутливі до пошкоджень.

Діагностика травми живота

У деяких випадках діагноз «травма живота» не викликає сумнівів (раневий канал у проекції живота, гематоми, евентрація органів черевної порожнини). Для виключення пошкодження внутрішніх органів проводяться об'єктивні (фізичні), інструментальні та лабораторні дослідження.

Огляд та/або початкова оцінка тяжкості стану пораненого повинні проводитися одночасно з негайними заходами інтенсивної терапії. Стан не оцінюється детально, доки не будуть виявлені всі розлади, що загрожують життю. Анамнестичні дані супроводжуючого персоналу або свідків, а також результати інтубації шлунка та катетеризації сечового міхура є дуже корисними.

Фізикальне обстеження не вважається діагностичним мінімумом для травми черевної порожнини. Рекомендується діагностичне промивання очеревини, КТ та/або ультразвукове дослідження. Були розроблені діагностичні алгоритми, які дозволяють найадекватніше використовувати кожен метод. На вибір впливають:

• тип лікарні (спеціалізована на лікуванні травм чи ні),
• технічне обладнання,
• досвід лікаря, який проводить лікування в конкретному випадку.

Важливо пам'ятати, що будь-яка діагностична тактика має бути гнучкою та динамічною.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Анамнез та фізикальне обстеження

Головною метою первинного обстеження є негайне виявлення станів, що загрожують життю. Винятком є гемодинамічно нестабільні постраждалі. Домінуюче значення при обстеженні цієї категорії постраждалих має визначення ступеня порушення життєво важливих функцій та, як наслідок, обсягу інтенсивної терапії.

Під час збору анамнезу необхідно враховувати алергію, попередні операції, хронічну патологію, час останнього прийому їжі та обставини травми.

Наступні питання:

• анатомічне розташування рани та тип снаряда, час удару (додаткові дані щодо траєкторії, положення тіла),
• відстань, з якої було нанесено удар (висота падіння тощо). У разі вогнепальних поранень необхідно пам'ятати, що близький постріл передає більшу кількість кінетичної енергії,
• догоспітальна оцінка обсягу крововтрати супроводжуючим персоналом,
• початковий рівень свідомості (за шкалою коми Глазго). Під час транспортування з догоспітального етапу необхідно визначити обсяг допомоги та реакцію потерпілого на терапію, що проводиться.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Додатковий безперервний моніторинг

• Рівень артеріального тиску та частоти серцевих скорочень у динаміці.
• Температура тіла, ректальна температура.
• Пульсоксиметрія (S _p O ₂ ).
• Оцінка рівня свідомості.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

Додаткова діагностика

• Рентген грудної клітки та черевної порожнини, по можливості стоячи.
• УЗД черевної порожнини та порожнини малого тазу.
• Газовий аналіз артеріальної та венозної крові (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), показники кислотно-лужного балансу.
• Вміст лактату в плазмі, дефіцит лужних речовин як критерії тканинної гіпоперфузії.
• Коагулограма (АЧТЧ, ПТІ).
• Глікемічний рівень.
• Вміст креатиніну та залишкового азоту.
• Визначення групи крові.
• Кальцій та магній у сироватці крові.

Втручання та додаткові дослідження (виконуються, коли потерпілий гемодинамічно стабільний)

• лапароцентез (діагностичне промивання очеревини),
• лапаротомія

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ]

Детальний огляд

Більш детальне обстеження та повне лабораторне дослідження, спрямовані на виявлення всіх травм та планування подальшої діагностики та лікувальних заходів, у деяких ситуаціях проводяться разом із реанімаційними заходами.

[ 61 ]

Фізичний огляд

• Фізикальний огляд є основним інструментом діагностики травми живота. За належної організації огляду та певних навичок фізикальний огляд займає близько 5 хвилин. Для оптимізації часових витрат, з точки зору важливості для клінічного стану потерпілого, рекомендується проводити огляд послідовно.
• Дихальні шляхи. Визначити прохідність, збереження захисних рефлексів, відсутність сторонніх тіл у ротовій порожнині, секрету, пошкодження дихальних шляхів.
• Дихання. Наявність або відсутність спонтанного дихання. Визначення частоти дихання, суб'єктивна оцінка глибини та зусилля вдиху.
• Кровообіг. Дослідження кровообігу починається з оцінки шкіри, психічного стану потерпілого, температури шкіри та повноцінності вен кінцівок. У потерпілих у стані геморагічного шоку можливі зміни психічного стану від тривоги до коми. Традиційні показники артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та частоти дихання мають велике значення, але не вважаються дуже чутливими для визначення ступеня геморагічного шоку (необхідні дані про транспорт кисню, кислотно-лужний баланс та лактат плазми крові).
• Неврологічний статус (неврологічний дефіцит). Необхідно об'єктивно оцінити ступінь неврологічного дефіциту (якомога раніше до призначення седативних або анальгетичних засобів).
• Шкіра (видимі слизові оболонки). Дуже важливо оглянути все – від потилиці до кінчиків пальців ніг, оскільки рани можуть бути вторинними та третинними та визначають подальший перебіг захворювання та прогноз травматичного ушкодження.

Класичні результати фізикального обстеження

Після первинного огляду проводиться фізикальне обстеження як невід'ємна частина детального обстеження, що включає лабораторні та інструментальні методи. Детальне обстеження може бути відкладене на період хірургічного втручання, яке проводиться для остаточного усунення ушкоджень, що загрожують життю.

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

Лабораторні дослідження

Вимірювання гемоглобіну та гематокриту для оцінки стану потерпілого та об'єму крововтрати одразу після надходження є малоінформативним, але якщо кровотеча триває, отримані дані дуже важливі для динамічного спостереження.

Лейкоцитоз (понад 20x10 ⁹ /л) за відсутності ознак інфекції свідчить про значну крововтрату або розрив селезінки (рання ознака).

Підвищення активності сироваткової амілази (специфічний тест - панкреатична амілаза) є ознакою пошкодження підшлункової залози або розриву кишечника, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз характерне для ураження печінки.

Інструментальні дослідження

• Оглядова рентгенографія. Паралельно з інфузійною терапією проводиться оглядова рентгенографія черевної порожнини та грудної клітки. Відзначаються такі ознаки: вільний газ у черевній порожнині та заочеревинному просторі (особливо поблизу дванадцятипалої кишки), високе положення купола діафрагми, відсутність тіні поперекового м'яза, зміщення газового міхура шлунка, змінене розташування петель кишечника, сторонні тіла. При переломах нижніх ребер можливе пошкодження печінки, селезінки, нирок.
• КТ. Використання рентгеноконтрастних речовин (внутрішньовенно або перорально) розширює можливості методу та дозволяє одночасно візуалізувати паренхіматозні та порожнисті органи черевної порожнини. Досі немає єдиної думки щодо переваг КТ над перитонеальним лаважом: КТ виявляє пошкоджений орган (можливе джерело кровотечі), тоді як перитонеальний лаваж виявляє кров у черевній порожнині.
• Рентгеноконтрастні дослідження сечовивідних шляхів. Уретрорагія, аномальне положення передміхурової залози або її рухливість під час пальцевого ректального дослідження, гематурія є ознаками пошкодження сечовивідних шляхів або статевих органів. Уретрографія використовується для діагностики пошкодження уретри. Внутрішньоочеревинний та позаочеревинний розрив сечового міхура можна виявити за допомогою цистографії, рентгеноконтрастну речовину вводять через катетер Фолея. Пошкодження нирок та ретроперитонеальні гематоми діагностуються за допомогою КТ черевної порожнини, яка проводиться кожному пацієнту з гематурією та стабільною гемодинамікою. При проникаючих пораненнях живота призначається екскреторна урографія, яка використовується для оцінки стану нирок та сечоводів. При підозрі на супутню черепно-мозкову травму екскреторну урографію слід відкласти до проведення КТ голови.
• Ангіографія. Проводиться гемодинамічно стабільним постраждалим для діагностики додаткових травм (наприклад, травм грудної та черевної аорти).

Інші дослідження

Діагностичне перитонеальне промивання з лабораторним дослідженням аспірату. Кров в аспіраті є ознакою внутрішньочеревної кровотечі, яка може бути причиною артеріальної гіпотензії. Вміст еритроцитів у промивних водах, що дорівнює 100 000 в 1 мл, відповідає 20 мл крові на 1 літр рідини та свідчить про внутрішньочеревну кровотечу.

Ультразвукове дослідження є більш інформативним методом діагностики внутрішньочеревної кровотечі порівняно з перитонеальним лаважом.

Якщо під час пальцевого ректального дослідження з анального отвору виділяється кров або вона залишається на рукавичці, для діагностики пошкодження прямої кишки проводиться ректоскопія.

Усім пацієнтам з підозрою на травму живота необхідно встановити назогастральний зонд та сечовий катетер (у разі поєднаної травми з переломом базальної частини черепа зонд вводиться через рот). Кров у рідині, що утворилася, є ознакою пошкодження верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або сечовивідних шляхів.

Згідно з протоколом діагностики та лікування тупої травми живота (Робоча група з розробки рекомендацій EAST Practice Management Guidelines, 2001),

Рівень I

• Діагностична лапаротомія виконується всім постраждалим з позитивним результатом перитонеального лаважу.
• КТ рекомендується для обстеження гемодинамічно стабільних пацієнтів з неоднозначними результатами фізикального обстеження, особливо у випадках поєднаної травми та травми ЦНС. За цих обставин пацієнти з негативними результатами КТ повинні перебувати під спостереженням.
• КТ є діагностичним методом вибору для пацієнтів з ізольованою травмою внутрішніх органів, які отримують консервативну терапію.
• У гемодинамічно стабільних пацієнтів додатковими діагностичними методами є діагностичний перитонеальний лаваж та КТ.

На II рівні

• Ультразвукове дослідження призначається як початковий діагностичний засіб для виключення гемоперитонеуму. Якщо результат УЗД негативний або непереконливий, як додаткові методи призначають діагностичний перитонеальний лаваж та комп'ютерну томографію.
• При використанні діагностичного перитонеального лаважу клінічне рішення має ґрунтуватися на наявності крові (10 мл) або мікроскопічному дослідженні аспірату.
• У гемодинамічно стабільних пацієнтів з позитивним діагностичним перитонеальним лаважом наступним кроком має бути КТ, особливо якщо є перелом кісток тазу або підозра на пошкодження сечостатевих органів, діафрагми або підшлункової залози.
• Діагностичну лапаротомію призначають постраждалим з нестабільною гемодинамікою; ультразвукове дослідження використовується у стабільних пацієнтів. Гемодинамічно стабільним пацієнтам з позитивною реакцією ультразвукового дослідження проводять комп'ютерну томографію (КТ), яка допомагає у виборі подальшої тактики.
• Дослідження (діагностичний перитонеальний лаваж, КТ, повторне УЗД) у гемодинамічно стабільних пацієнтів залежать від результатів початкового УЗД.

C Рівень III

• Об'єктивні діагностичні дослідження (ультразвукове дослідження, діагностичний перитонеальний лаваж, КТ) проводяться постраждалим з енцефалопатією, сумнівними даними, отриманими під час фізикального огляду, поєднаною травмою або гематурією.
• Постраждалі з травмою типу «пояс» потребують діагностичного спостереження та ретельного фізикального обстеження. Якщо виявляється внутрішньочеревна рідина (за допомогою УЗД або КТ), визначається подальша тактика – або діагностичне промивання очеревини, або лапаротомія.
• КТ проводиться всім постраждалим з підозрою на ураження нирок.
• Якщо результати ультразвукового дослідження негативні, пацієнтам з високим ризиком внутрішньочеревної травми (наприклад, складна травма кінцівок, тяжка травма грудної клітки та негативні неврологічні ознаки) слід провести комп'ютерну томографію.
• Ангіографія внутрішніх органів проводиться для діагностики додаткових ушкоджень (травми грудної та/або черевної аорти).

Показання до госпіталізації

Усі травми живота, включаючи поверхневі, потребують медичної допомоги. Пізнє лікування призводить до посилення інвалідності.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Для успішної лікувальної та діагностичної тактики необхідна спільна робота бригад відділень інтенсивної терапії, торакальної та черевної хірургії, а також діагностичних блоків (кабінетів УЗД, КТ, ангіохірургії, ендоскопії).

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

Лікування травми живота

Проникаюча травма живота (куля, ніж, дробовик тощо) є показанням до лапаротомії та ревізії черевної порожнини. Діагностичну лапаротомію розпочинають негайно, якщо є шок або здуття живота. В інших випадках доцільно спочатку провести дослідження, перелічені вище.

Вичікувальна консервативна терапія можлива лише при невеликих пораненнях передньої черевної стінки, коли пошкодження очеревини малоймовірне. Якщо з'являються будь-які симптоми подразнення очеревини (біль при пальпації, напруга м'язів передньої черевної стінки) та зникають кишкові шуми, необхідне хірургічне втручання. Найбезпечнішою тактикою ведення є ревізія рани під місцевою анестезією; при виявленні проникаючого поранення проводиться діагностична лапаротомія під загальним наркозом. Однак у більшості випадків, якщо немає симптомів подразнення очеревини, навіть при ножових пораненнях передньої черевної стінки, може бути достатньо спостереження.

Тактика лікування тупої травми живота залежить від клінічної картини та результатів діагностичних досліджень. Якщо симптоми незначні та підозри на серйозне пошкодження органів черевної порожнини підтверджуються, пацієнта госпіталізують, спостерігають за ним та проводять повторні рентгенографії черевної порожнини. Часті контрольні обстеження повинен проводити той самий лікар.

Показання до діагностичної лапаротомії при закритій травмі живота:

• постійне напруження м'язів передньої черевної стінки або біль при пальпації,
• будь-які незрозумілі симптоми, виявлені під час кожного обстеження черевної порожнини,
• ознаки шоку та крововтрати,
• патологічні зміни на рентгенограмі черевної порожнини та лабораторних даних.

При переломах кісток тазу з рясною кровотечею інфузійна терапія часто неефективна. У цьому випадку використовується пневматичний протишоковий костюм. Якщо пацієнт з підозрою на травму живота госпіталізується в протишоковому костюмі, необхідно випустити повітря з камери, розташованої на животі, для проведення перитонеального лаважу або ультразвукового дослідження.

Лікування медикаментами

Основні компоненти терапії постраждалих з травмою живота:

• анальгетики (морфін, фентаніл). Для адекватного знеболення (за відсутності протипоказань) рекомендується епідуральна аналгезія,
• анксіолітики (бензодіазепіни, галоперидол),
• антибактеріальні препарати,
• інфузійна та трансфузійна терапія.

[ 70 ]

Рекомендації щодо антибактеріальної терапії у постраждалих із проникаючими пораненнями живота (Робоча група з розробки рекомендацій EAST Practice Management Guidelines)

Рівень I

На основі наявних доказів (дані класу I та II), передопераційна профілактика антибактеріальними засобами широкого спектру дії (проти аеробів та анаеробів) рекомендується як стандарт для пацієнтів з проникаючими пораненнями.

Якщо немає пошкоджень внутрішніх органів, подальше введення препаратів припиняють.

На II рівні

На основі наявних доказів (дані класу I та II) рекомендується профілактичне введення антибактеріальних препаратів при різних ураженнях внутрішніх органів протягом 24 годин.

C Рівень III

Недостатньо клінічних досліджень для розробки рекомендацій щодо зниження ризику інфекції у пацієнтів з геморагічним шоком. Вазоспазм змінює нормальний розподіл антибіотиків, зменшуючи їх проникнення в тканини. Для вирішення цієї проблеми пропонується збільшити дозу антибіотика в 2-3 рази до зупинки кровотечі. Після досягнення гемодинамічної стабільності призначають антибактеріальні засоби з високою активністю проти факультативно анаеробних бактерій на певний період, який залежить від ступеня забруднення рани. Для цього використовуються аміноглікозиди, які показали субоптимальну активність у постраждалих з тяжкою травмою, що пов'язано зі зміненою фармакокінетикою.

Міорелаксанти використовуються в ситуаціях, коли під час седативної терапії потрібна релаксація для забезпечення адекватної вентиляції легень (серед препаратів рекомендуються недеполяризуючі міорелаксанти).

Імунопрофілактика. Окрім сироваток, у разі проникаючих поранень живота рекомендується використання полівалентних імуноглобулінів для покращення довгострокових результатів лікування.

Інші групи препаратів використовуються для симптоматичної терапії. Слід зазначити, що використання багатьох традиційних препаратів не доводить свою ефективність у дослідженнях.

[ 71 ], [ 72 ]

Анестезіологічна підтримка

Анестезія проводиться за всіма правилами анестезіології, забезпечуючи критерії безпеки та ефективності. Слід враховувати, що від інтраопераційного введення закису азоту краще утриматися через можливе розтягнення кишечника.

Рекомендується встановити епідуральний катетер на необхідному рівні (залежно від рівня пошкодження) для подальшого адекватного знеболення в післяопераційному періоді.

[ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Хірургічне лікування травм черевної порожнини

Екстрена діагностична лапаротомія

Окрім заходів, необхідних при підготовці пацієнтів до планових операцій, перед діагностичною лапаротомією виконуються такі дії:

• встановлення назогастрального зонда та постійного сечового катетера,
• парентеральне введення антибіотиків (при підозрі на травму шлунка або кишечника, тяжкий шок, значне пошкодження),
• дренування плевральної порожнини (при проникаючих пораненнях та закритій травмі грудної клітки з ознаками пневмотораксу або гемотораксу),
• забезпечення надійного судинного доступу, зокрема для моніторингу гемодинаміки інвазивним способом.

Хірургічний підхід – серединна лапаротомія. Розріз має бути довгим, щоб дозволити швидкий огляд усієї черевної порожнини.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ], [ 81 ]

Методологія

• Швидкий огляд черевної порожнини для виявлення джерел кровотечі.
• Тимчасова зупинка кровотечі: тампонада – при пошкодженні паренхіматозних органів, накладання затискачів – при пошкодженні магістральних артерій, пальцеве тиск – при пошкодженні великих вен.
• Поповнення ОЦК починається після тимчасової зупинки кровотечі. Без цього продовження операції неможливе, що може призвести до подальшої крововтрати.
• Пошкоджені кишкові петлі обгортають серветкою та виводять на черевну стінку, щоб запобігти подальшому інфікуванню черевної порожнини кишковим вмістом. Великі або зростаючі заочеревинні гематоми необхідно розкрити, встановити джерело та зупинити кровотечу.
• Остаточна зупинка кровотечі: накладання судинних швів, перев'язка судин, ушивання ран, резекція печінки, резекція або видалення нирки, селезінки. У крайніх випадках тампонують джерело кровотечі та проводять релапаротомію.
• Зашивання ран або резекція шлунка та кишечника.
• Промивання черевної порожнини великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду, якщо вона була забруднена кишковим вмістом.
• Огляд черевної порожнини, включаючи розтин сальникової сумки та дослідження підшлункової залози. При виявленні крововиливів або набряку проводиться мобілізація та повне обстеження підшлункової залози. Для обстеження задньої стінки дванадцятипалої кишки проводиться її мобілізація за Кохером.
• Повторний огляд усіх пошкоджених органів, швів тощо, туалет черевної порожнини, встановлення дренажів (за необхідності), пошарове ушивання рани черевної стінки.
• Якщо черевна порожнина була забруднена кишковим вмістом, шкіру та підшкірну клітковину не зашивають.

[ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Прогноз травми живота

Згідно зі світовими даними, прогностичним рівнем вважається бал за шкалою TRISS. У цьому випадку прогноз для проникаючих та закритих поранень враховується окремо.

[ 89 ], [ 90 ]