Травма живота

Закрита травма живота виникає в результаті впливу вибухової хвилі, при падінні з висоти, ударах в живіт, здавленні тулуба важкими предметами. Тяжкість ушкоджень залежить від ступеня надлишкового тиску ударної хвилі або ударної сили в живіт рухомим предметом.

Легкі травми супроводжуються ізольованими ушкодженнями черевної стінки і проявляються саднами шкіри і синцями, обмеженою хворобливістю, припухлістю, напругою черевних м'язів.

ICD-10 код

S30-S39 Травми живота, нижньої частини спини, поперекового відділу хребта і тазу.

Епідеміологія травми живота

Розрізняють закриті і відкриті ушкодження живота, складові 6-7% в структурі санітарних втрат у військових конфліктах останніх років. У мирних умовах переважають ушкодження органів черевної порожнини, отримані при дорожньо-транспортній пригоді (ДТП). Необхідно відзначити, що справжня частота травм черевної порожнини невідома, можливо, це пов'язано з тим, що саме спеціалізовані медичні центри (по лікуванню травми) публікують інформацію про пацієнтів, які перебувають у них на лікуванні, в той час як інші медичні стаціонари (НЕ травматологічного профілю) не уявляють свої дані.

Так, за даними National Pediatric Trauma Registry by Cooper (США) повідомляється, що травма живота становить 8% всіх травм у дітей (всього 25 тис.), Причому 83% з них мають закриту травму. Пошкодження черевної порожнини, пов'язані з автомобільною травмою, склали 59% від інших видів травматичних пошкоджень.

Подібні огляди медичних баз даних дорослих постраждалих показують, що закрита травма живота - провідна причина внутрішньочеревних ушкоджень, а провідним механізмом її отримання вважають ДТП.

Травма порожнистих органів частіше пов'язана з пошкодженням паренхіматозних органів, особливо підшлункової залози. Приблизно 2/3 пацієнтів з травмою порожнистих органів отримують їх внаслідок ДТП.

[1], [2], [3]

Інтернаціональні дані

Дані ВООЗ вказують, що ДТП - найчастіша причина такого виду ушкоджень.

Узагальнені дані з Південно-Східної Азії визначають травму як провідну причину летальності у віці 1-44 років. Дорожні пригоди, травму тупим предметом і падіння з висоти вважають провідними в етіологічної структурі травм черевної порожнини. Закрита травма становить, за їхніми даними, 79% всіх постраждалих з травмою живота.

Захворюваність і летальність

Закрита травма живота в 85% випадків відбувається внаслідок ДТП. Летальність при цьому становить 6%.

Підлога

Відповідно до міжнародних даними, співвідношення чоловіки / жінки при травмі живота становить 60/40.

[4], [5], [6], [7]

Вік

Більшість досліджень вказує на те, що травму живота отримують люди віком 14-30 років.

[8], [9], [10], [11], [12]

Вплив механізмів отримання травми живота

Повноцінна інформація про механізм отримання травми допомагає більш правильної і швидкої діагностики. Так, при травмах нижньої половини грудей підозрюють тупу травму живота в верхньому поверсі і навпаки. При ДТП можлива травма ременем безпеки ( «ремінна» травма), при якій висока ймовірність пошкодження селезінки і печінки, що необхідно враховувати при діагностиці причини критичного стану (шок, гіпотонія).

При вогнепальних пораненнях характер рани залежить від калібру і швидкості ранить снаряда, а також траєкторії його руху в тілі потерпілого.

При важких і вкрай важких травмах органів черевної порожнини і забрю- шинного простору найчастіше порушується цілісність печінки, селезінки, нирок, кишечника.

Абдомінальний компартмент-синдром

Абдомінальний компартмент-синдром (АКС) виникає при здавленні внутрішніх органів черевної порожнини в межах самої порожнини. Точні клінічні стани, які призводять до розвитку синдрому, спірні і невизначені. Дисфункцію органів, пов'язану з внутрішньочеревної гіпертонією, пов'язують саме з розвитком АКС. Така дисфункція зумовлена вторинною гіпоксією внаслідок порушення притоку-відтоку крові, зменшення продукції сечі, викликаного порушенням ниркового кровотоку. Вперше синдром описаний в XIX в (мага і Bert) На початку XX в вперше описана взаємозв'язок АКС і внутрішньочеревної гіпертонії, коли з'явилася можливість вимірювання внутрішньочеревного тиску.

Виділяють:

• первинний АКС - при розвитку внутрішньочеревної патології, безпосередньо відповідальної за розвиток гіпертензії,
• вторинний - коли видимого пошкодження немає, але є накопичення рідини через позаорганних пошкоджень живота,
• хронічний - виникає при цирозі печінки і асциті в більш пізніх стадіях захворювання, не характерний для пошкоджень живота.

У відділеннях реанімації можуть бути діагностовані (при розвитку метаболічного ацидозу при дослідженні КОС) зменшення темпу діурезу, ознаки серцевої патології у літніх постраждалих. При відсутності знань даного виду розладів, що розвиваються стану сприймають за інші патологічні стани (наприклад, гиповолемию), в зв'язку з цим зупинимося на даному виді ускладнення більш докладно.

Патофізіологія пов'язана з дисфункцією органу в результаті прямого впливу внутрішньочеревної гіпертензії. Починаються проблеми в паренхіматозних органах у вигляді тромбозу або набряку стінки кишки, що призводить до транслокації бактеріальних продуктів і токсинів, додаткового накопичення рідини і наростання гіпертензії. На клітинному рівні відбувається порушення доставки кисню, в результаті чого виникають ішемія і анаеробний метаболізм. Вазоактивні речовини типу гістаміну збільшують ендотеліальну втрату, що призводить до «пропотеванию» еритроцитів і прогресуванню ішемії Незважаючи на те що черевна порожнина більш розтяжна, ніж кінцівки, при гостро розвивається ситуації патологічні процеси виглядають не менш драматично і вважаються причиною декомпенсації в будь-якому критичному стані у травмованих хворих.

[13], [14], [15], [16], [17]

Частота

У США, згідно з літературними даними, частота в відділеннях реанімації складає від 5 до 15% і близько 1% - в профільних відділеннях. Міжнародні дані не опубліковані.

Захворюваність і летальність

Тяжкість АКС пов'язана з його впливом на органи і системи, через що відзначають високу летальність.

Летальність становить 25-75%. Рівень внутрішньочеревного тиску 25 мм. Рт. Ст. І вище призводить до порушення функціонування внутрішніх органів.

Обстеження

Біль (може передувати розвитку АКС) безпосередньо пов'язана з травмою живота, так і посттравматичним панкреатитом.

Непритомність або слабкість можуть бути ознакою гіповолемії. Хворі можуть не відчувати біль Анурия або олігурія можуть бути першими ознаками наростання внутрішньочеревної компресії.

Об'єктивні клінічні симптоми (при відсутності продуктивного контакту):

• збільшення окружності живота,
• дихальний дискомфорт,
• олігурія
• колапс,
• мелена,
• нудота і блювота,
• клінічна картина панкреатиту, перитоніту.

Фізикальний огляд АКС зазвичай передбачає збільшення обсягу живота. Якщо ці зміни гострі, живіт роздутий і хворобливий. Однак ця ознака утруднений у постраждалих з надмірною масою. Також спостерігають хрипи в легенях, ціаноз, блідість.

Етіологія АКС виникає, коли внутрішньочеревний тиск дуже високий, подібно синдрому компресії при травмах кінцівки. При ураженні живота виділяють два типу АКС, що мають різні, а іноді поєднані причини:

• Первинний (гострий).
• Проникаючі травми.
• Кровотеча у черевну порожнину.
• Панкреатит.
• Компресія органів черевної порожнини при механічному здавленні (за механізмом травми).
• Перелом таза.
• Розрив черевного відділу аорти.
• Перфорація виразкового дефекту.
• Вторинний може розвиватися у потерпілих без травми живота, коли відбувається накопичення рідини в обсягах, достатніх, щоб викликати внутрішньочеревний гіпертензію.
• Надлишкова інфузійна терапія при гіпонатреміі.
• Сепсис.
• Тривала динамічна кишкова непрохідність.

Диференціальну діагностику проводять з усіма травмами і поразками органів черевної порожнини гострим коронарним синдромом, ОРДС, нирковою недостатністю, кетоацидозом, в тому числі алкогольних, анафілаксією, апендицитом, холециститом, запорами, булімією, синдромом Кушинга, ушкодженнями діафрагми, електротравмами, гастроентеритом, дивертикулезом, гангреною кишечника, синдромом нижньої порожнистої вени, затримкою сечі, перитонітом, тромбоцитопенічна пурпура і т. Д.

[18]

Лабораторна діагностика

• загальний аналіз крові з підрахунком формули крові,
• протромбіновий час, АЧТЧ, ПТІ,
• амілаза та ліпаза,
• тест на маркери пошкодження міокарда,
• аналіз сечі,
• вміст лактату плазми крові,
• гази артеріальної крові

Інструментальна діагностика

• рентгенографія не інформативна,
• КТ (визначення ставлення переднезаднего і поперечного розміру, потовщення стінок кишки, розширення пахового кільця з двох сторін),
• УЗД (утруднене при метеоризмі кишечника),
• вимірювання тиску в сечовому міхурі спеціальною системою через катетер Фолея.

Лікування

• Виконують лікування основного захворювання. Для профілактики використовують різну хірургічну техніку, завдяки якій вдається знизити ймовірність розвитку синдрому АКС. Проводять збалансовану інфузійну терапію, кристалоїди не вводять. Необхідно пам'ятати недіагностованою АКС практично в 100% вважають фатальним в результаті появи гострої ниркової недостатності, гострої печінкової недостатності, ГРДС, некрозу кишки.
• При постановці діагнозу необхідно, перш за все, звільнити живіт від будь-яких давили пов'язок, одягу. Фармакотерапію призначають для зменшення ВБД. Використовують фуросемід та інші сечогінні, які менш ефективні, ніж хірургічне посібник.
• Чрескожное дренування рідини (пункція). Багаторазові дані доводять його ефективність при АКС. Можливо виконання декомпрессивной лапаротомії.
• Лапароскопічна декомпресія.

Абдомінальний сепсис. Інфекційні ускладнення

Абдомінальна хірургічна травма часто супроводжується інфекційними ускладненнями. Застосування антибактеріальної терапії без санації інфекційного вогнища неефективно.

[19], [20], [21], [22], [23]

Ентеральна недостатність

Ентеральна недостатність (синдром мальдигестии, мальабсорбції, парез кишечника і т д) - стан, що супроводжує хворих з пошкодженням органів черевної порожнини (кишечника, печінки, жовчного міхура, підшлункової залози, при наявності заочеревинної гематоми). Частота розвитку синдрому - до 40% випадків. При розвитку интестинальной патології проведення ентерального харчування стає неможливим (при зберігається парезе кишечника порушується процес всмоктування). У зв'язку з цим, на тлі порушення васкуляризації слизової, визначений феномен транслокації мікроорганізмів. Його значимість в розвитку інфекційних ускладнень продовжує вивчатися. При відсутності протипоказань проводять ентеросорбцію.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Класифікація травм живота

Класифікація Б В Петровського (1972)

За характером пошкоджень:

• відкриті,
• закриті.

За характером пошкоджень інших органів і фактор, що ушкоджує:

• ізольовані та поєднані (в поєднанні з ушкодженнями інших органів),
• комбіновані - при впливі на організм двох і більше факторів.

По виду ранить зброї:

• колото-різані,
• вогнепальні.

За характером ранового каналу:

• наскрізні,
• дотичні,
• сліпі.

Крім цього поранення живота бувають проникаючі і непроникаючі, з пошкодженням і без пошкодження внутрішніх органів, з внутрішньоочеревинному кровотечею і без нього.

[30], [31], [32]

Ускладнення травм живота

Наведений комплекс лікувально-діагностичних заходів спрямований не тільки на діагностику основного захворювання, уточнення характеру пошкоджень, але і на своєчасне виявлення ускладнень травми живота. Найбільш специфічні:

• масивна крововтрата і геморагічний шок,
• ДВС-синдром і ПОН,
• посттравматичний панкреатит,
• абдомінальний компартмент-синдром (синдром абдомінальної гіпертензії),
• абдомінальний сепсис, септичний шок,
• ентеральна недостатність.

[33], [34], [35], [36]

Масивна крововтрата і геморагічний шок

Масивна крововтрата - втрата одного ОЦК протягом 24 год або 0,5 обсягу ОЦК за 3 год. При травмі в 30-40% масивна крововтрата призводить до летальних наслідків. В описі даного розділу зупинимося на факторах, що сприяють ранній діагностиці і способах корекції анемії і гіповолемії у даній категорії постраждалих, використовуючи протокол Management of bleeding following major trauma a European guideline, 2007. При проведенні реанімаційних заходів у постраждалих з невиявленим джерелом кровотечі необхідна швидка діагностика джерела для його усунення, відновлення перфузії і досягнення гемодинамічної стабільності.

• Скорочення термінів від травми до оперативного втручання покращує прогноз (рівень А).
• Постраждалі з геморагічним шоком і встановленим джерелом кровотечі повинні бути піддані невідкладного оперативного втручання з метою остаточної зупинки кровотечі (рівень В).
• Пацієнтам з геморагічним шоком і невиявленим джерелом кровотечі проводять подальшу невідкладну діагностику (рівень В).
• Постраждалим зі значним скупченням рідини в вільної черевної порожнини (за даними УЗД) і нестабільною гемодинамікою виконують невідкладне оперативне втручання (рівень С).
• Гемодинамічно стабільним пацієнтам із поєднаним характером пошкодження і / або черевним кровотечею необхідно виконання КТ (рівень С).
• Не рекомендується використання показників гематокриту як єдиного лабораторного маркера ступеня крововтрати (рівень В).
• Рекомендують використання визначення рівня лактату плазми крові в динаміці як діагностичного тесту при масивної крововтрати і / або геморагічному шоці (рівень В).
• Визначають дефіцит підстав для додаткової діагностики наслідків масивної крововтрати (рівень С).
• Рівень систолічного тиску необхідно підтримувати в межах 80-100 мм. Рт. Ст. (У постраждалих без травми головного мозку) до хірургічної зупинки кровотечі в гострому періоді травми (рівень Е).
• Пропонують використання кристалоїдів для інфузійної терапії у постраждалих з триваючим кровотечею. Введення колоїдів виконують індивідуально (рівень Е).
• Рекомендовано зігрівання пацієнтів до досягнення нормотермии (рівень С).
• Необхідний зміст гемоглобіну - 70-90 г / л (рівень С).
• Свіжозамороженої плазми призначають пацієнтам з масивною крововтратою, ускладненою коагулопатией (АЧТЧ вище або ПТІ в 1,5 рази нижче норми). Початкова доза плазми - 10-15 мл / кг, можлива її подальша корекція (рівень С).
• Підтримка рівня тромбоцитів більш 50х10 ⁹ / л (рівень С).
• Рекомендують використовувати концентрат фібриногену або кріопреципітат, якщо важка крововтрата супроводжується зменшенням вмісту сироваткового фібриногену нижче 1 г / л. Початкова доза концентрату фібриногену становить 3-4 г або 50 мг / кг криопреципитата, що еквівалентно 15-20 одиницям у дорослої людини вагою 70 кг. Повторне введення дози виконують за результатами лабораторних даних (рівень С).
• Введення антифібринолітичних препаратів призначають тільки до остаточної хірургічної зупинки кровотечі (рівень Е).
• Рекомендовано використання рекомбінантного активованого VII фактора з метою ефективної гемостатичної терапії при закритій травмі (рівень С).
• Антитромбін III в інтенсивної терапії постраждалих з травмою не застосовуються (рівень С).

Коагулопатия і ДВС-синдром

Опис і розвиток ДВС-синдрому більш докладно викладено в інших розділах керівництва. Доказів того, що ступінь крововтрати, рівень систолічного артеріального тиску визначають в подальшому розвиток коагулопатіческім порушень, немає. Адекватна інтенсивна терапія, орієнтована на необхідний волемічний статус, збалансована інфузійна терапія знижують ризик розвитку ДВС-синдрому. У постраждалих з коагулопатией прогноз гірше, ніж у постраждалих з тією ж патологією, але без коагулопатии.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Посттравматичний панкреатит

У структурі гострого панкреатиту посттравматичний займає 5-10%. Особливість його течії - висока (понад 30%) частота розвитку некрозів (при гострому панкреатиті іншого генезу - не більше 15%) і висока (до 80%) частота інфікування. Питання клінічної картини, терапії ускладнень викладені у відповідних розділах керівництва. Розвиток панкреатиту погіршує прогноз перебігу травматичної хвороби при травмах живота. У 15-20% випадків його вважають безпосередньою причиною летального результату.

Рекомендації для діагностики постраждалих з травмою живота

• Пошкодження живота потрібно виключити у кожного пацієнта, що отримав автодорожню, виробничу або спортивну травму. Навіть незначна травма може супроводжуватися важкими ушкодженнями органів черевної порожнини.
• Діагностика закритих ушкоджень живота складна. Симптоми іноді з'являються не відразу, при пошкодженні декількох органів або систем одні ознаки можуть бути завуальовані іншими.
• Клінічну картину нерідко спотворюють супутні пошкодження інших анатомічних областей. Порушення свідомості і травма спинного мозку надзвичайно ускладнюють обстеження.
• Якщо при первинному огляді пошкодження живота не виявлено, обов'язково проводять повторне обстеження через певний проміжок часу.
• Розрив полого органу зазвичай супроводжується симптомами подразнення очеревини і відсутністю кишкових шумів. При первинному огляді ці ознаки можуть бути відсутніми. Так, при пошкодженнях тонкої кишки і сечового міхура рання симптоматика іноді буває бідною, тому необхідні часті повторні обстеження.
• При пошкодженні паренхиматозного органу (печінки, селезінки, нирок) зазвичай виникає кровотеча. При шоці неясної етіології, що виник після травми, в першу чергу припускають пошкодження органів черевної порожнини. Перш за все це пов'язано з анатомічними особливостями паренхіматозних органів, а саме з їх вираженою васкуляризацией.
• У разі нещасного випадку живота особливо чутливі до пошкодження переповнений сечовий міхур і вагітна матка.

Діагностика травми живота

У деяких випадках діагноз «травма живота» не викликає сумнівів (рановий канал в проекції живота, гематоми, евентерацію органів черевної порожнини). Для виключення пошкодження внутрішніх органів проводять об'єктивне (фізикальне), інструментальне і лабораторне обстеження.

Виконання обстеження та / або первинну оцінку ступеня тяжкості потерпілого необхідно проводити одночасно з невідкладними заходами щодо інтенсивної терапії. Детально стан не оцінюють до тих пір, поки не виявлені всі жізнеугрожающіе розлади. Дуже корисні анамнестичні дані від супроводжуючого персоналу або свідків, а також результати зондування шлунка і катетеризації сечового міхура.

Фізикальний огляд не з читають діагностичним мінімумом при травмі живота. Рекомендовано виконання діагностичного перитонеального лаважу, КТ та / або УЗД. Встановлено діагностичні алгоритми, що дозволяють найбільш адекватно використовувати кожен метод. На вибір впливають:

• тип лікувального стаціонару (спеціалізований для лікування травми чи ні),
• технічна оснащеність,
• досвід лікаря, який проводить лікування в конкретному випадку.

При цьому необхідно пам'ятати, що будь-яка діагностична тактика повинна бути гнучкою і динамічною.

[44], [45], [46]

Анамнез і фізикальне обстеження

Основна мета первинного огляду полягає в тому, щоб негайно виявити небезпечні для життя стану. Виняток - гемодинамічно нестабільні постраждалі. Домінуюче значення при обстеженні даної категорії постраждалих мають визначення ступеня порушень життєво важливих функцій і, як наслідок, обсягу інтенсивної терапії.

При зборі анамнезу необхідно враховувати алергії, перенесені оперативні втручання, хронічну патологію, час останнього прийому їжі, обставини травми.

Мають значення:

• анатомічне розташування рани і тип ранить снаряда, час нанесення удару (додаткові дані щодо траєкторії, положення тіла),
• відстань, з якого наносився удар (висота при падінні і т. Д.). При вогнепальних ураженнях необхідно пам'ятати, що при близькому пострілі передається більшу кількість кінетичної енергії,
• догоспітальна оцінка величини крововтрати супроводжуючим персоналом,
• вихідний рівень свідомості (за шкалою коми Глазго). При транспортуванні з догоспітальному етапі необхідно визначити обсяг допомоги і реакцію потерпілого на проведену терапію.

[47], [48], [49], [50]

Додатковий постійний моніторинг

• Рівень АТ, ЧСС в динаміці.
• Температура тіла, ректальна температура.
• Пульсоксиметрія (S _р O ₂ ).
• Оцінка рівня свідомості.

[51], [52], [53], [54]

Додаткова діагностика

• Рентгенографія грудної клітки і черевної порожнини, по можливості стоячи.
• УЗД черевної порожнини і порожнини малого таза.
• Газовий аналіз артеріальної і венозної крові (рО2, SаО2, PvO2, SvO2, РO2 / FiO2), показники кислотно-лужної рівноваги.
• Зміст лактату плазми крові, дефіцит підстав як критерії тканинної гіпоперфузії.
• Коагулограма (АЧТЧ, ПТІ).
• Рівень глікемії.
• Вміст креатиніну і залишкового азоту.
• Визначення групи крові.
• Кальцій і магній в сироватці крові.

Втручання і додаткові дослідження (виконують при гемодинамічної стабільності потерпілого)

• лапароцентез (діагностичний перитонеальний лаваж),
• лапаротомія

[55], [56], [57], [58], [59], [60],

Ретельний огляд

Більш детальний огляд і повне лабораторне дослідження, спрямоване на ідентифікацію всіх пошкоджень і планування подальшої діагностики і лікувальних заходів, в деяких ситуаціях проводять спільно з реанімаційними заходами.

[61]

Фізикальне дослідження

• Фізикальний огляд - первинний інструмент для діагнозу травми живота. При правильній організації огляду і певних навичках фізикальне обстеження займає близько 5 хв. Для оптимізації витрат часу, з точки зору важливості для клінічного стану потерпілого, рекомендують проводити огляд послідовно.
• Дихальні шляхи. Визначають прохідність, збереження захисних рефлексів, відсутність сторонніх предметів в ротовій порожнині, секрету, пошкоджень дихальних шляхів.
• Дихання. Наявність або відсутність самостійного дихання. Визначають частоту дихання, суб'єктивну оцінку глибини і зусилля вдиху.
• Кровообіг. Дослідження кровообігу починають з оцінки шкірних покривів, ментального статусу потерпілого, дермальной температури і наповненості вен кінцівок. У постраждалих в стані геморагічного шоку в ментальному статус можливі зміни від неспокою до коми. Традиційні показники артеріального тиску, ЧСС, ЧДД мають велике значення, проте не вважаються дуже чутливими для визначення ступеня геморагічного шоку (необхідні дані транспорту кисню, КОС, лактату плазми крові).
• Неврологічний статус (неврологічний дефіцит). Необхідно об'єктивно оцінити ступінь неврологічного дефіциту (як можна в більш ранні терміни перед введенням седативних препаратів або анальгетиків).
• Шкірні покриви (видимі слизові). Дуже важливо оглянути всі - від потилиці до кінчиків пальців ніг, оскільки рани можуть бути вторинні і третинні і визначати в подальшому перебіг захворювання та прогноз травматичного пошкодження.

Дані класичного фізікального огляду

Після первинного огляду виконують фізікальний як невід'ємну частину детального огляду, включаючи лабораторно-інструментальні методи. Ретельний огляд може бути відстрочено на період виконання оперативного втручання, яке виконують для остаточного усунення небезпечного для життя ушкодження.

[62], [63], [64], [65]

Лабораторні дослідження

Вимірювання гемоглобіну і гематокриту з метою оцінки стану потерпілого і обсягу крововтрати відразу при надходженні малоинформативно, однак при триваючому кровотечі отримані дані дуже важливі для динамічного спостереження.

Лейкоцитоз (понад 20х10 ⁹ / л) за відсутності ознак інфекції свідчить про значної крововтрати або про розрив селезінки (рання ознака).

Підвищення активності сироваткової амілази (специфічний тест - панкреатична амілаза) - ознака пошкодження підшлункової залози або розриву кишки, підвищення активності сироваткових амінотрансфераз характерно для пошкодження печінки.

Інструментальні дослідження

• Оглядова рентгенографія. Паралельно з інфузійної терапією проводять оглядову рентгенографію черевної порожнини і грудної клітини. Звертають увагу на такі ознаки вільний газ в черевній порожнині і заочеревинному просторі (особливо поряд з дванадцятипалої кишкою), високе стояння купола діафрагми, відсутність тіні поперекового м'яза, зміщення газового міхура шлунка, змінене розташування кишкових петель, чужорідні тіла. При переломах нижніх ребер можливі пошкодження печінки, селезінки, нирок.
• КТ. Використання рентгеноконтрастних речовин (внутрішньовенно або всередину) розширює можливості методу і дозволяє одночасно візуалізувати паренхіматозні і порожнисті органи черевної порожнини. Щодо переваг КТ перед перитонеальним лаважем досі немає єдиної думки КТ виявляє пошкоджений орган (можливе джерело кровотечі), а перитонеальний лаваж - кров в черевній порожнині.
• Рентгеноконтрастні дослідження сечових шляхів. Уретроррагія, неприродне положення простати або її рухливість при пальцевому ректальному дослідженні, гематурія - ознаки пошкодження сечових шляхів або статевих органів. Для діагностики пошкоджень сечівника проводять уретрографию. Внутрішньочеревно і внебрюшинний розрив сечового міхура можна виявити за допомогою цистографії, рентгеноконтрастное речовина вводять через катетер Фолея. Пошкодження нирок і заочеревинні гематоми діагностують за допомогою КТ живота, яку проводять кожного хворого з гематурією і стабільною гемодинамікою. При проникаючих пораненнях живота призначають екскреторну урографію, за допомогою якої оцінюють стан нирок і сечоводів. При підозрі на супутню ЧМТ екскреторну урографію необхідно відкласти до проведення КТ голови.
• Ангіографія. Проводять гемодинамически стабільним постраждалим для діагностики додаткових ушкоджень (наприклад, травми грудного та черевного відділів аорти).

Інші дослідження

Діагностичний перитонеальний лаваж з лабораторним дослідженням аспірату Кров в аспіраті - ознака внутрішньочеревної кровотечі, яке може бути причиною артеріальної гіпотонії. Зміст еритроцитів в промивних водах, рівне 100 ТОВ в 1 мл, відповідає 20 мл крові на 1 л рідини і свідчить про внутрішньочеревна кровотеча.

УЗД - більш інформативний метод діагностики внутрішньочеревної кровотечі в порівнянні з перитонеальним лаважем.

Якщо кров виділяється з заднього проходу або залишається на рукавичці при пальцевому ректальному дослідженні, то для діагностики ушкоджень прямої кишки проводять ректороманоскопию.

Всім хворим з підозрою на травму живота необхідно встановлювати назогастральний зонд і сечовий катетер (при поєднаної травми з переломом основи черепа зонд встановлюють через рот) Кров в отриманої рідини - ознака пошкодження верхніх відділів органів травної системи або сечових шляхів.

Згідно з протоколом для діагностики та лікування закритих травм черевної порожнини (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001) застосовують

А Рівень I

• Діагностичну лапаротомію виконують всім постраждалим з позитивним перитонеальним лаваж.
• КТ рекомендують для оцінки гемодинамически стабільних постраждалих з сумнівними даними, отриманими при фізикальному огляді, особливо при одночасному характер пошкодження і травми ЦНС. За цих обставин пацієнти з негативними даними КТ підлягають динамічному спостереженню.
• КТ - діагностичний інструмент вибору для постраждалих з ізольованою травмою внутрішніх органів, яким проводять консервативну терапію.
• У гемодинамічно стабільних пацієнтів діагностичний перитонеальний лаваж і КТ - додаткові діагностичні методи.

В Рівень II

• УЗД призначають як початковий діагностичний інструмент для виключення гемоперитонеума. При негативному або невизначеному УЗД-результаті призначають діагностичний перитонеальний лаваж і КТ як додаткові методи.
• Коли застосовують діагностичний перитонеальний лаваж, клінічне рішення має грунтуватися при наявності крові (10 мл) або мікроскопічному аналізі аспирата.
• У гемодинамічно стабільних постраждалих з позитивним діагностичним перитонеальним лаваж наступним етапом повинна бути КТ, особливо при переломі тазу або підозрі на ушкодження сечостатевих органів, діафрагми або підшлункової залози.
• Діагностичну лапаротомію призначають постраждалим з нестабільною гемодинамікою, у стабільних пацієнтів використовують УЗД. Гемодинамічно стабільним пацієнтам з позитивною відповіддю УЗД виконують КТ, яка допомагає у виборі подальшої тактики.
• Дослідження (діагностичний перитонеальний лаваж, КТ, повторне УЗД) у гемодинамічно стабільних пацієнтів залежать від первинних результатів УЗД.

З Рівень III

• Об'єктивні діагностичні дослідження (УЗД, діагностичний перитонеальний лаваж, КТ) виконують постраждалим з енцефалопатією, сумнівними даними, отриманими при фізикальному огляді, поєднаному характер травми або гематурії.
• Постраждалим з «пасової» травмою необхідно діагностичне спостереження і ретельний фізикальний огляд. При виявленні внутрібрю- шинної рідини (по УЗД або КТ) визначають подальшу тактику - чи діагностичний перитонеальний лаваж або лапаротомію.
• КТ виконують всім постраждалим з підозрою на пошкодження нирок.
• При негативному УЗД-дослідженні необхідно призначати КТ-дослідження для пацієнтів з високим ризиком внутрішньочеревного пошкодження (наприклад, складна травма кінцівок, важка травма грудної клітини і негативна неврологічна симптоматика).
• Ангіографію внутрішніх органів проводять для діагностики додаткових ушкоджень (травма грудного та / або брюшинного відділу аорти).

Показання до госпіталізації

При всіх травмах органів черевної порожнини, включаючи поверхневі, необхідно звернення за медичною допомогою. Пізніше звернення призводить до збільшення інвалідизації.

Показання до консультації інших фахівців

Для успішної лікувально-діагностичної тактики необхідна спільна робота колективів відділень реанімації, торакальної і абдомінальної хірургії, а також діагностичних підрозділів (УЗД, КТ, ангіохірургії, ендоскопічних кабінетів).

[66], [67], [68], [69]

Лікування травми живота

Проникаючі травми живота (кульові, ножові, поранення дробом і т. П.) - показання до лапаротомії і ревізії черевної порожнини. До діагностичної лапаротомії приступають негайно, якщо є шок або здуття живота. В інших випадках доцільно спочатку провести дослідження, перераховані вище.

Вичікувальна консервативна терапія можлива тільки при невеликих ранах передньої черевної стінки, коли пошкодження очеревини малоймовірно. При появі будь-яких симптомів роздратування очеревини (хворобливості при пальпації, напрузі м'язів передньої черевної стінки) і при зникненні кишкових шумів необхідна операція. Найбезпечніша тактика ведення - ревізія рани під місцевою анестезією, при виявленні проникаючого поранення переходять до діагностичної лапаротомії під загальною анестезією. Однак у переважній більшості випадків, якщо симптоми подразнення очеревини відсутні, навіть при колотих ранах передньої черевної стінки, можна обмежитися наглядом.

Тактика лікування при тупий травмі живота залежить від клінічної картини і результатів діагностичних досліджень. Якщо симптоми незначні, а підозри на серйозне пошкодження органів черевної порожнини підтверджуються, пацієнта госпіталізують, проводять спостереження і повторну рентгенографію черевної порожнини. Часті повторні огляди повинен проводити один і той же лікар.

Показання до діагностичної лапаротомії при закритій травмі живота:

• стійке напруження м'язів передньої черевної стінки або хворобливість при пальпації,
• будь-які незрозумілі симптоми, діагностуються при кожному дослідженні живота,
• ознаки шоку і крововтрати,
• патологічні зміни на рентгенограмі черевної порожнини і лабораторних даних.

При переломах таза, що супроводжуються профузним кровотечею, інфузійна терапія нерідко є неефективною. У цьому випадку застосовують пневматичний протишокових костюм. Якщо пацієнт з підозрюваної травмою живота поступив в протишокових костюмі, потрібно випустити повітря з камери, розташованої на животі, для проведення перитонеального лаважу або УЗД.

Медикаментозне лікування

Основні компоненти терапії для постраждалих з травмою черевної порожнини:

• анальгетики (морфін, фентаніл). Для адекватної аналгезії (якщо немає протипоказань) рекомендують епідуральну аналгезії,
• анксіолітиків (бензодіазепіни, галлоперидол),
• антибактеріальні препарати,
• інфузійна і трансфузійна терапія.

[70]

Рекомендації по антибактеріальної терапії у постраждалих з проникаючими пораненнями черевної порожнини (The EAST Practice Management Guidelines Work Group)

А Рівень I

За наявними доказами (клас I і II даних) рекомендують доопераційну профілактику антибактеріальними препаратами з широким спектром дії (щодо аеробів і анаеробів) як стандарт для постраждалих з проникаючими ушкодженнями.

При відсутності пошкодження внутрішніх органів подальше введення препаратів припиняють.

В Рівень II

За наявними доказами (клас I і II даних) рекомендують профілактичне введення антибактеріальних препаратів при різних пошкодженнях внутрішніх органів протягом 24 год.

З Рівень III

Існують недостатні по інформативності клінічні дослідження для розробки принципів з питання скорочення інфекційного ризику у постраждалих з геморагічним шоком. Через вазоспазма змінюється нормальний розподіл антибіотиків, що зменшує їх проникнення в тканини. Для вирішення цієї проблеми пропонують збільшити дозу антибіотика в 2-3 рази до зупинки кровотечі. При досягненні гемодинамической стабільності призначають антибактеріальні засоби з високою активністю щодо факультативних анаеробних бактерій протягом певного періоду, який залежить від ступеня забруднення рани. Для цієї мети застосовують аміноглікозиди, які показали субоптимальних активність у постраждалих з тяжкою травмою, що пов'язано зі зміненою фармокінетікой.

Міорелаксанти використовують в ситуаціях, коли необхідна релаксація при проведенні седативної терапії для забезпечення адекватної вентиляції (серед препаратів рекомендують міорелаксанти недеполяризуючої дії).

Імунопрофілактика. Крім сироваток, при проникаючому характері поранення черевної порожнини для поліпшення віддалених результатів лікування рекомендують використання полівалентих імуноглобулінів.

Інші групи препаратів застосовують для симптоматичної терапії. Необхідно відзначити, що застосування багатьох традиційних препаратів не доводить свою ефективність в дослідженнях.

[71], [72]

Анестезіологічне забезпечення

Проведення анестезіологічної допомоги виконують за всіма правилами анестезіології з забезпеченням критеріїв безпеки та ефективності. При цьому необхідно враховувати, що від интраоперационного введення закису азоту краще утриматися через можливе розтягування кишечника.

Рекомендують встановлювати епідуральний катетер на необхідному рівні (в залежності від рівня пошкодження) для подальшої адекватної аналгезії в післяопераційному періоді.

[73], [74], [75], [76],

Хірургічне лікування травми живота

Екстрена діагностична лапаротомія

Крім заходів, обов'язкових при підготовці хворих до планових операцій, перед діагностичної лапаротомією проводять:

• установку зонда і постійного сечового катетера,
• парентеральне введення антибіотиків (при підозрі на травму шлунка або кишечника, важкому шоці, великих пошкодженнях),
• дренування плевральної порожнини (при проникаючих пораненнях і закритій травмі грудей з ознаками пневмотораксу або гемотораксу),
• забезпечення надійного судинного доступу, в тому числі для контролю гемодинаміки інвазивних способом.

Оперативний доступ - серединна лапаротомія. Розріз повинен бути довгим, що забезпечує швидкий огляд всієї черевної порожнини.

[77], [78], [79], [80], [81]

Методика

• Швидкий огляд черевної порожнини для виявлення джерел кровотечі.
• Тимчасова зупинка кровотечі тампонада - при пошкодженні паренхіматозних органів, накладення затискачів - при пошкодженні магістральних артерій, притиснення пальцем - при пошкодженні великих вен.
• Відшкодування ОЦК починають після тимчасової зупинки кровотечі. Продовжувати операцію, яка може спричинити подальшу крововтрату, без цього неможливо.
• Пошкоджені петлі кишки обертають серветкою і виводять на черевну стінку для профілактики подальшого інфікування черевної порожнини вмістом кишечника. Великі або наростаючі зачеревні гематоми необхідно розкрити, встановити джерело і зупинити кровотечу.
• Остаточна зупинка кровотечі накладення судинних швів, перев'язка судин, ушивання ран, резекція печінки, резекція або видалення нирки, селезінки У крайніх випадках джерело кровотечі тампонируют і проводять релапаротомію.
• Ушивання ран або резекція шлунка і кишечника.
• Промивання черевної порожнини великою кількістю ізотонічного розчину натрію хлориду, якщо вона була забруднена вмістом кишечника.
• Ревізія черевної порожнини, включаючи розтин сальникової сумки і огляд підшлункової залози. При виявленні крововиливів або набряку виконують мобілізацію і повний огляд підшлункової залози. Для огляду задньої стінки дванадцятипалої кишки проводять її мобілізацію по Кохеру.
• Повторний огляд всіх пошкоджених органів, швів і т. П., Туалет черевної порожнини, установка дренажів (при необхідності), пошарове ушивання рани черевної стінки.
• Якщо черевна порожнина була забруднена вмістом кишечника, шкіру і підшкірну клітковину НЕ зашивають.

[82], [83], [84], [85], [86], [87], [88]

Прогноз травми живота

За світовими даними, прогностичним вважають рівень балів за шкалою TRISS. При цьому окремо враховують прогноз для проникаючих і закритих пошкоджень.

[89], [90]