Туберкульоз глотки

Ураження глотки туберкульозною інфекцією - явище відносно рідкісне, що виникає в більшості випадків при важкому, далеко зайшов процесі в легенях і гортані на тлі різкого ослаблення загальної та місцевої резистентності організму. Є окремі повідомлення про первинному туберкульозі глотки, первинний афект якого локалізується, як правило, в піднебінних мигдалинах. Крім того, є відомості, що в мигдалинах можуть розвиватися латентні форми туберкульозу без будь-яких зовнішніх клінічних проявів. Так, Т. Gorbea і співавт. (1964) повідомив, що в 3-5% віддалених з різних причин мигдалин виявляється латентна форма туберкульозу.

Епідеміологія туберкульозу глотки

МБТ частіше потрапляють в організм через верхні дихальні шляхи, рідше - через шлунково-кишкового тракту і пошкоджену шкіру. Основним джерелом інфекції є хворі люди, які виділяють МБТ, а також хворі тварини, головним чином велику рогату худобу, верблюди, кози, вівці, свині, собаки, кішки, кури. МБТ можуть міститися в молоці, молочних продуктах, рідше в м'ясі хворих тварин і птахів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Причина туберкульозу глотки

МБТ - кислотостійкі мікобактерії кількох видів - людського, бичачого, пташиного і ін. Найбільш частим збудником туберкульозу у людини є МБТ людського виду. Це тонкі, прямі або злегка зігнуті палички довжиною 1-10 мкм, шириною 0,2-0,6 мкм, гомогенні або зернисті зі злегка закругленими кінцями, вельми стійкі до факторів навколишнього середовища.

Патогенез складний і залежить від різноманіття умов, в яких відбувається взаємодія збудника інфекції і організму. Проникнення МБТ далеко не завжди викликає розвиток туберкульозного процесу. Провідну роль у виникненні туберкульозу відіграють несприятливі умови життя, а також зниження опірності організму. Є дані про спадкової схильності до захворювання. У розвитку туберкульозу виділяють первинний і вторинний періоди, які протікають в умовах різної реактивності організму. Для первинного туберкульозу характерна висока чутливість тканин до МБТ і їх токсинів, а також формування первинного туберкульозного комплексу (найчастіше у внутрішньогрудних, прикореневого лімфатичних вузлів), який може служити джерелом гематогенної дисемінації МБТ з настанням вторинного періоду туберкульозу, при якому уражаються в першу чергу легені , а потім і інші органи і тканини, в тому числі лімфоаденоїдну апарат глотки і гортані і навколишні його тканини.

Патологічна анатомія

Патоморфологически туберкульоз глотки проявляється утворенням інфільтратів і виразок. У піднебінних мигдалинах туберкулеми розташовуються як в фолікулах, так і в періфолікулярная тканинах і під слизовою оболонкою.

Симптоми туберкульозу глотки

Туберкульозу глотки залежать від стадії розвитку процесу і його локалізації. При гострих формах виникають сильні болі як спонтанні, так і при ковтанні. Підгострий виразковий процес і хронічні форми також супроводжуються больовим синдромом, який, однак, може варіювати за інтенсивністю в залежності від залучення в процес чутливих нервів, що іннервують глотку. Якщо процес локалізований в області бічної стінки глотки, то біль зазвичай іррадіює у вухо. Іншим характерним симптомом для туберкульозу глотки є рясне слинотеча.

Клінічна картина туберкульозу глотки клінічно проявляється в двох формах - гострої (міліарний) і хронічної (інфільтративно-виразкової), до якої може бути віднесена і туберкульозний вовчак глотки.

Гостра (міліарний) форма туберкульозу глотки, або хвороба Ісамбсрта, зустрічається вкрай рідко, частіше у осіб 20-40-річного віку. Виникає при поширенні МБТ лімфогенним або гематогенним шляхом.

На самому початку ендоскопічна картина нагадує ту, яка спостерігається при гострому катаральному фарингіті: слизова оболонка в області м'якого піднебіння, піднебінних дужок і мигдаликів гіперемована і набрякла. Незабаром на тлі гиперемированной слизової оболонки з'являються висипання у вигляді міліарний горбків (гранульом) сірувато-жовтуватого кольору завбільшки з шпилькову головку. Висипання зазвичай супроводжується значним підвищенням температури тіла. Наявність цих висипань на м'якому небі не завжди вказує на загальний міліарний туберкульоз, хоча і може служити ранньою ознакою його. Процес триває виразкою висипань і їх злиттям з утворенням в більш-менш великих виразкових поверхонь неправильної форми з дещо піднятими краями і сірого кольору дном. Незабаром виразки покриваються грануляційною тканиною, на початку яскраво-рожевою, потім набуває блідого відтінку. Процес може поширюватися вгору і вниз, вражаючи носоглотку, слухову трубу, порожнину носа, гортань. Глибокі виразки можуть виникати на язику, а також на задній стінці глотки, досягаючи периоста тел шийних хребців. Різке порушення ковтання через сильний біль в горлі, ураження м'якого піднебіння, деструкції піднебінних дужок, вираженої набряклості гортанний частини глотки і втрати моторної функції нижніх сжіматель глотки обумовлюють неможливість харчування природним шляхом, що призводить хворого до крайнього ступеня кахексії, і тільки екстрені заходи по налагодженню різних способів харчування, розпочаті з самого початку хвороби, запобігають летальний результат, який в інших випадках може наступити через 2 міс і менш від початку захворювання.

Хронічний інфільтративно-виразковий туберкульоз глотки - найчастіша форма туберкульозу глотки, що виникає як ускладнення клінічно вираженого туберкульозу легенів «відкритої» форми. Звичайно зараження тканин глотки відбувається в місці травматизації її слизової оболонки. Інфікування може відбутися також і гематогенним або лімфогенним шляхом, або per continuitalem з туберкульозної виразки порожнини рота або носоглотки. Хвороба розвивається поволі і починається зі скарг хворого на прогресуючі болі і дискомфорт при ковтанні, поява гнусавости, відчуття перешкоди в носоглотці, що викликається як би «неслухняним» м'яким небом. Оскільки захворювання розвивається на тлі загальної туберкульозної інфекції, посилення нездужання, слабкості, пітливості і підвищення температури тіла вище субфебрильних значень приписують загострення легеневого процесу. Зазвичай з зазначеними вище скаргами хворий звертається до ЛОР-спеціалітов, від досвіду якого залежить своєчасна постановка правильного діагнозу.

Фарингоскопічна картина залежить від вираженості процесу. При ранньому огляді на тлі блідо-рожевою слизової оболонки можуть визначатися невеликі (0,5-0,7 мм) округлі піднесення (інфільтрати), розсіяні але задній стінці глотки, на м'якому небі, мовній мигдалині, піднебінних дужках і мигдаликах, язику, яснах . Вони плотноватого на дотик і як би вбудовані в слизову оболонку, болючі при натисканні. При більш пізньому огляді (через 3-5 днів) на місці багатьох зазначених вище інфільтратів (туберкульом) визначаються гранулирующие виразки з нерівномірними злегка піднятими і подритимі фестончастими краями. Дно виразок, що не перевищують 1 см в діаметрі, вкрите сірувато-жовтуватим нальотом. Слизова оболонка навколо виразок бліда, на се поверхні визначаються безліч дрібних інфільтратів, які перебувають на різних стадіях розвитку від дрібних жовтуватих утворень до великих виразок. Аденонатія є ознакою постійним будь-якої форми туберкульозу глотки.

Інфільтративно-виразкова форма туберкульозу глотки відрізняється повільним перебігом і цілком залежить від стану легеневого процесу. При сприятливому перебігу останнього явища в глотці можуть закінчиться протягом 1-3 років, залишаючи після себе більш-менш виражені рубцеві деформації. Слід зазначити, що у вітчизняній літературі була описана рідкісна форма туберкульозу глотки під назвою «склерозуючий туберкульоз глотки», яка характеризується дифузійної компактної інфільтрацією всієї глотки без наявності окремих описаних вище інфільтратів. Цей інфільтрат відрізняється значною щільністю, яка доходить в деяких місцях до щільності хрящової тканини. Слизова оболонка над ним слабо гіперемована. Ця форма не викликає вираженої дисфагії і виникає при помірних клінічекую формах туберкульозу легенів, часто без виділень МБТ і при їх відсутності в мокроті.

Диференціальна діагностика туберкульозу глотки

Діагноз туберкульозу глотки при наявності основного вогнища інфекції в легенях утруднень не викликає і ґрунтується не тільки на даних фарінгоскопіі, але і на результатах спеціальних методів дослідження, які застосовуються щодо фтизіатричних хворих. І вага ж при постановці остаточного діагнозу слід диференціювати туберкульоз глотки від таких захворювань, як ангіна Плаута - Венсана, гума третинного періоду сифілісу, мляво поточна флегмона глотки, злоякісне новоутворення.

[9], [10],

Вовчак глотки

Вовчак глотки - особлива форма туберкульозу, яка предсгавляется як вторинне прояв вовчака носа або порожнини рота.

Симптоми вовчака глотки

На відміну від всіх інших форм туберкульозу, що характеризуються висхідним просуванням інфекції (легкі - бронхи - трахея - гортань - Глот ка - носоглотка), вовчак, як і сифіліс, весь цей шлях проробляє в зворотному порядку, починаючись в носових отворах, поширюючись через носоглотку і глотку в гортань. В даний час такий шлях для вовчака - виняткова рідкість, оскільки її купируют на самих ранніх стадіях виникнення за допомогою препаратів гідразідового ряду і вітаміну D2.

У початковому періоді слизова оболонка глотки представляється потовщеною у вигляді сосочкових розростань темно-червоного кольору. У періоді зрілості люпоми (люпоматозние вузлики), агломеровані в окремі «колонії», мають сірувато-жовте забарвлення, піддаються ерозії, зливаються, утворюючи виразки з нечіткими контурами, які поширюються по типу повзучої виразки. Дно виразки сухе (на відміну від казеозних туберкульозних виразок), навколишнє виразку слизова оболонка синюшного кольору. Зазвичай вовчак розташовується на м'якому небі, язичку, дуже рідко на піднебінних дужках і мигдаликах. Досягаючи носоглотки, ураження піддаються задня поверхня сошника, задня поверхня язичка, область входу в носоглоточное отвір слухової труби. Виразка, поширюючись в просвіт слухової труби, і потім рубцуясь, деформує її, аж до облітерації просвіту. У гортаноглотці ураження піддається тільки надгортанник.

Незважаючи на досить виражені патоморфологічні ураження глотки при вовчаку, регіонарний лимфоаденит не виявляється, загальний стан хворого залишається хорошим, і він до свого захворювання ставиться байдуже.

Захворювання развіваегся повільно і довго, протягом 10-20 років. Протягом цього часу виникають неодноразові рецидиви, старі виразки рубцюються, нові з'являються. Процес рубцювання викликає сіенози і деформації глотки, аналогічні тим, які розвиваються при туберкульозної інфекції.

У рідкісних випадках виникає важка бактеріальна диссиминация, що виявляється септичним станом.

Диференціальна діагностика вовчака з сифілісом і склеромой глотки надзвичайно скрутна. Для постановки остаточного діагнозу нерідко вдаються до дослідження мазка, біопсії або інокуляції патологічного матеріалу морській свинці для отримання у неї клінічної картини діагностується захворювання.

Ларвоідний туберкульоз глотки

У зарубіжній літературі такою назвою позначають туберкульоз піднебінних мигдалин in situ, т. Е. Випадки, коли туберкульозному ураженню піддаються тільки одні мигдалики і рідше інші лімфоаденоїдну утворення глотки, зокрема - мовний і глоточная. Причиною виникнення цієї форми туберкульозу глотки є факт «сапрофітного» вегетірованія в паренхімі зазначених мигдалин МБТ, яка при певних сприятливих для неї обставин активізується і викликає ураження тканин, в яких мешкає. Цей різновид туберкульозу гортані може бути вторинною у осіб з відкритою формою туберкульозу, і первинної у дітей. Клінічно лярвовідний туберкульоз глотки проявляється як би банальною гіпертрофією мигдалин без будь-яких суб'єктивних і об'єктивних ознак вульгарної інфекції, і тільки результати бактеріологічного та гістологічного досліджень дозволяють встановити справжню причину гипертрофического процесу. Однак латентний і практично без явних ознак хронічного запалення захворювання довгий час залишається поза увагою як хворого, так і лікаря. Однак існують деякі ознаки, за якими можна запідозрити наявність у хворого лярвовідного туберкульозу глотки. Це повторні ангіни з регионарной аденопатией, блідість слизової оболонки м'якого піднебіння і наявність встановленої туберкульозної інфекції на відстані, найчастіше - туберкульозу легенів в стадії розпаду легеневої тканини.

При необґрунтованих вульгарною інфекцією гіпертрофія піднебінних мигдалин, що відрізняються блідістю, наявності поширеною аденопатии, захоплюючою не тільки регіонарні, а й аксилярні лімфатичні вузли, погане самопочуття, слабкості, субфебрилітету, підвищеної пітливості і ін. Слід припустити наявність туберкульозної інфекції, провести відповідне поглиблене фтизіатричне обстеження хворого .

Оториноларингологу слід мати на увазі, що бацилярні гіпертрофії мигдалин нерідко симулюють хронічний тонзиліт, а періодично виникають як би його «загострення» нерідко посувають лікаря до тонзилектомії. Така практика нерідко призводить до тяжких наслідків у вигляді туберкульозного менінгіту, не загоюються туберкульозних виразок в області піднебінних ніш. Тому завжди при гіпертрофії піднебінних мигдалин і наявності ознак, що дозволяють запідозрити латентно поточний лярвовідний туберкульоз глотки, перш ніж ставити остаточний діагноз хронічного (декомпенсованого) тонзиліту, хворому слід провести ретельне фтизіатричне обстеження. Виявлення лярвовідного туберкульозу глотки не виключає, а навпаки, передбачає видалення специфічного вогнища інфекції (тонзилектомія), яка, однак, має бути проведена після попередньої підготовки і при відсутності будь-яких гнійних включень в піднебінних мигдалинах. Доцільно перед операцією очистити крипти від казеозних мас (промивання, вакуум-відсмоктування), провести иммунокорригирующее і загальнозміцнюючий лікування, курс стрептоміцінотерапіі і вітамінізацію організму.

Сама операція повинна бути проведена досвідченим хірургом, щадним способом. Після операції доцільно призначити антибіотики широкого спектру дії, а також десенсибілізуючі препарати, кальцію глюко-нат, вітамін С в підвищеному дозуванні.

Заглотковий туберкульозний абсцес

У публікаціях, присвячених ускладнень туберкульозної інфекції, описано чимало випадків виникнення «холодних» ретрофарінгеальний абсцесів туберкульозної етіології, джерелами яких можуть бути:

1. інфікована туберкульозом носоглоточная мигдалина;
2. хвороба Потта, що виявляється субокціпітальное або шийним туберкульозом хребта.

Найчастіше заглотковий туберкульозний абсцес виникає при хворобі Потта. Цей абсцес заглоточного простору розвивається дуже повільно, без будь-яких запальних проявів (звідси назва - «холодний» абсцес). З заглоточного простору гній дифундує в середостіння, вражаючи плевру і перикард, інший раз - судини за допомогою аррозии їх стінок.

Клінічна картина характеризується больовими відчуттями в шийному відділі хребта, обмеженням рухливості в ньому, а при фарінгоскопіі визначається як би здуття задньої стінки глотки, покрите нормальної слизової оболонки. При його обережною пальпації вказівним пальцем не створюється враження наявності гнійного мішка, симптом флуктуації не визначається. Ознаки власне заглоточного туберкульозного абсцесу при відсутності гострих запальних явищ досить мізерні. Інший раз у хворих виникає відчуття чужорідного тіла глотки і деякий дискомфорт при ковтанні. Бурхлива реакція настає при прориві гною в середостіння з виникненням медіастиніту, плевриту або перикардиту, які, поряд з можливим аррозіонним кровотечею з магістральних судин середостіння, призводять до швидкої смерті.

При чіткому діагностуванні туберкульозного заглоточного абцесси як тонзіллогенной характеру, так і при хворобі Потта, його обов'язково спорожнюють за допомогою пункції під прикриттям стрептоміцину в поєднанні з антибіотиками широкого спектра дії.

Діагноз попередній встановлюють на підставі наявності «холодного» абсцесу на задній стінці глотки, остаточний - по результату рентгенологічного обстеження, при якому виявляються виразні кісткові ураження шийних хребців.

Диференціальну діагностику проводять з доброякісними ретрофарінгеальний пухлинами, банальними ретрофарінгеальний абсцесами, з аневризмою аорти, яка проявляється у вигляді пульсуючого припухлості на задній стінці глотки трохи збоку. При наявності пульсуючою пухлини пункція її категорично протипоказана.

Прогноз визначається можливими ускладненнями, активністю кісткового туберкульозу хребта, загальною резистентністю організму і якістю проведеного лікування. Для життя при своєчасному розкритті абсцесу і його загоєнні прогноз сприятливий.

Лікування вовчака проводять за допомогою антибіотиків, УФО, каутетерізаціі вогнищ фізичними і хімічними методами. Застосування вітаміну D2 дає вельми позитивний результат, проте вимагає спостереження за станом легенів і нирок.

При лікування «холодного» заглоточного абсцесу після його розтину в першу чергу необхідно провести іммобілізацію шийного відділу хребта на період до 3 міс. З антибіотиків призначають стрептоміцин (3 r / тиждень) і ізоніазид (10 мкг / кг маси тіла) протягом 3 міс. Потім дозу знижують на половину і вводять безперервно протягом 1 року, як це прийнято при лікуванні кісткового туберкульозу. Якщо за допомогою стрептоміцину певного ефекту не досягається, то його замінюють ПАСК.

Лікування туберкульозу глотки

Лікування туберкульозу горла проводять в спеціальних фтизіатричних установах і санаторіях і, як правило, поєднується із загальним протитуберкульозних лікуванням різних його форм (легеневої, вісцеральної, кісткової). Основним засобом лікування хворих будь-якою формою туберкульозу є антибіотики протитуберкульозного дії - аміноглікозиди (канаміцин, стрептоміцин) та ансаміціни (рифабутин, рифаміцин, рифампіцин). В останні роки рекомендують біологічно активні добавки до нище із серії Веторон, а також вітаміни і вітаміноподібні засоби (ретиноїди, глікопентіди). Велике значення надають повноцінної легкозасвоюваній їжі, кліматотерапії і ін.

Лікування туберкульозу глотки проводиться на тлі загального специфічного лікування і включає в себе наступні заходи: купірування больового синдрому (місцеві пульверизації анестезуючими розчинами - 2% розчином кокаїну гідрохлориду або дикаїну; спиртовим розчином таніну і анестезину); опромінення малими дозами (20-25 г) - знеболюючий і антідісфагіческое дію; при сильних болях - алкоголізація верхнього гортанного нерва. Застосування стрептоміцину, як правило, до кінця 1-го тижня знімає больовий синдром і усуває розвиток гранулематозно-виразкового процесу в глотці.

Виразки обробляють 5-10% розчином молочної кислоти; призначають тубусний УФО. При фіброзних гіпертрофічних формах туберкульозу глотки застосовують галванокаустіку і діатермокоагуляцію. За даними Gorbea (1984), хороші результати в боротьбі з поширеним виразковим процесом дає місцева рентгенотерапія (від 50 до 100 г на один сеанс, всього на курс 10 сеансів з повторенням через 1 тиждень).