Тиреоїдектомія

Тиреоїдектомія - це хірургічна операція з видалення однієї з найважливіших ендокринних залоз організму - щитовидної залози (glandula thyreoidea). Обсяг хірургічного втручання - видалення частини або всієї залози - залежить від конкретного діагнозу.[1]

Показання

Ця операція позначається:

• При злоякісних пухлинах, тобто раку щитовидної залози - диференційованій, медулярній, фолікулярній, папілярній, анапластичній, аденокарциномі;[2]
• при метастазах в щитовидну залозу пухлин іншої локалізації;
• при наявності дифузного токсичного зобу (базедеми) багатовузлового характеру, що призводить до розвитку тиреотоксикозу. Видалення зоба також називають струмектомією;
• пацієнти з фолікулярною аденомою щитовидної залози або великою кістозною пухлиною, яка ускладнює дихання та ковтання.

Підготовка

Підготовка до таких операцій починається з моменту прийняття рішення про її необхідність. Зрозуміло, що для встановлення відповідного діагнозу кожному хворому проводили комплексне обстеження щитовидної залози (з аспіраційною біопсією) та дослідження регіонарних лімфовузлів.

Важливо також визначити розташування паращитовидних залоз , оскільки їх локалізація може бути неортотопічної (вони можуть розташовуватися у верхній частині задньої щитовидної залози або далеко від шиї - в середостінні). Проводиться УЗД або КТ шиї.

Перед плановим видаленням щитовидної залози (повним або частковим) необхідно перевірити стан серця і легенів - за допомогою електрокардіограми і рентгенографії грудної клітки. Здають аналізи крові: загальний, біохімічний, на згортання. Лікар дає рекомендації щодо ліків, які приймає пацієнт (деякі препарати тимчасово відмінені).

Останній прийом їжі перед операцією, за рекомендацією анестезіологів, повинен бути не менше ніж за 10 годин до операції.

Техніка тиреоїдектомії

За показаннями може бути виконана радикальна або тотальна тиреоїдектомія - видалення всієї залози, що проводиться для оперативного лікування раку. Операція проводиться під загальним (ендотрахеальним) наркозом, її тривалість в середньому становить близько двох-трьох годин.

Техніка традиційної субфасціальної тиреоїдектомії: проводиться поперечний розріз (довжиною 7,5-12 см) шкіри, підшкірної клітковини, грудинно-клубових м'язів і тім'яного листка шийної фасції - по анатомічній горизонтальній складці на передній поверхні шиї. (над яремною); шляхом перетину і перев’язки відповідних судин припиняється кровопостачання залози; щитовидна залоза оголюється і відділяється від хрящів трахеї; зміщення залози дозволяє ізолювати поворотний гортанний нерв; визначаються паращитовидні залози (щоб захистити їх від випадкового пошкодження і не порушити кровопостачання); після виділення залози з фасціальної капсули проводиться її висічення; краї капсули з’єднані швами; місце розташування залози закрито вісцеральним листком внутрішньої фасції шиї; операційну рану ушивають з установкою дренажу (який видаляють через 24 години) і накладенням стерильної пов'язки.

При наявності злоякісного новоутворення застосовують радикальну екстрафасціальну тиреоїдектомію - повне екстракапсулярне видалення однієї частки, перешийка і 90% контралатеральної частки (залишаючи не більше 1 г тканини залози). Пацієнтам з великою пухлиною, а також медулярним раком щитовидної залози може знадобитися тиреоїдектомія з лімфодісекцією або лімфаденектомія, тобто видалення уражених метастазами лімфовузлів шиї. Залежно від їх локалізації проводять двобічне висічення - тиреоїдектомію з латеральною лімфодисекцією або видалення вузлів верхнього і переднього середостіння - тиреоїдектомію з центральною лімфодисекцією.

Якщо видаляється не вся залоза, а більше половини кожної частки, включаючи перешийок, то це субтотальна тиреоїдектомія (резекція), яка застосовується при зобі або поодиноких вузлах доброякісного характеру. Коли пухлина невелика (наприклад, ізольована папілярна мікрокарцинома) або вузлик одиночний (але підозрілий на доброякісний характер), можна видалити лише уражену частку залози та перешийок — гемітиреоїдектомію. А видалення тканини перешийка між двома частками залози (isthmus glandulae thyroideae) при невеликих пухлинах, розташованих на ній, називається істмусектомією.

Так звана остаточна тиреоїдектомія виконується, коли пацієнт переніс операцію на щитовидній залозі (субтотальну резекцію або гемітиреоїдектомію) і виникає необхідність видалення другої частки або частини залози, що залишилася.

У деяких випадках можливе проведення ендоскопічної операції, при якій використовується спеціальний набір інструментів для тиреоїдектомії. Під час цього втручання через невеликий розріз на шиї вводять ендоскоп; для поліпшення огляду закачується вуглекислий газ, а всі необхідні маніпуляції (візуалізуються на моніторі) проводяться спеціальними інструментами через другий невеликий розріз.[3]

Протипоказання до проведення

При наявності у пацієнта гострих інфекційних захворювань, рецидиву хронічного захворювання, а також медикаментозно некомпенсованої коагулопатії (поганої згортання крові) видалення щитовидної залози протипоказано.

Наслідки після процедури

Як загальний стан після тиреоїдектомії, так і її короткострокові та віддалені наслідки багато в чому залежать від діагнозу пацієнта та обсягу проведеної хірургічної процедури.

Хоча процедура вважається безпечною (смертність після неї становить не більше семи смертей на 10 000 операцій), багато пацієнтів відзначають, що після тиреоїдектомії їхнє життя змінилося назавжди.

І справа не в тому, що після тиреоїдектомії на шиї залишився рубець або шрам, а в тому, що при видаленні всієї щитовидної залози організм все ще потребує гормонів щитовидної залози, які регулюють багато функцій, обмінні процеси і клітинний метаболізм. Їх відсутність викликає гіпотиреоз після тиреоїдектомії. Тому лікування після тиреоїдектомії буде потрібно у вигляді довічної замісної терапії синтетичним аналогом гормону Т4 препаратом Левотироксин (інші назви L-тироксин, Еутирокс, Баготирокс ). Пацієнти повинні приймати його щодня: вранці натщесерце, а правильність дозування перевіряється аналізом крові (через 6-8 тижнів після початку застосування).

Як відзначають ендокринологи, розвиток вторинного гіпотиреозу після субтотальної тиреоїдектомії спостерігається значно рідше: приблизно у 20% прооперованих пацієнтів.

Ви також повинні знати про вплив тиреоїдектомії на серце. По-перше, післяопераційний гіпотиреоз провокує зниження частоти серцевих скорочень і підвищення артеріального тиску, викликаючи болі в серці, фібриляцію передсердь і синусову брадикардію.

По-друге, паращитовидні залози можуть бути пошкоджені або видалені разом із щитовидною залозою під час операції: частота випадкової екстирпації оцінюється в 16,4%. Це позбавляє організм паратгормону (ПТГ), що спричиняє зниження ниркової реабсорбції та кишкової абсорбції кальцію. Таким чином, кальцію після тиреоїдектомії може бути в недостатній кількості, тобто виникає гіпокальціємія, симптоми якої можуть зберігатися протягом півроку після операції. При вираженій гіпокальціємії спостерігається серцева недостатність зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка та шлуночковою тахікардією.

Інше питання, чи можлива вагітність після тиреоїдектомії. Відомо, що при гіпотиреозі у жінок порушується менструальний цикл і овуляція. Але прийом левотироксину може нормалізувати рівень тиреоїдних гормонів Т3 і Т4, тому шанси завагітніти після видалення щитовидної залози є. А якщо вагітність настала, важливо продовжувати замісну терапію (корегувати дозування препарату) і постійно контролювати рівень гормонів у крові.[4]

Детальніше в матеріалі - Щитовидна залоза і вагітність

Ускладнення після процедури

Найімовірніші ускладнення цієї операції включають:

• кровотеча в перші години після операції;
• Гематома шиї, яка виникає протягом 24 годин після процедури і проявляється ущільненням, набряком і болем шиї під розрізом, запамороченням, задишкою, хрипом при вдиху;
• обструкція дихальних шляхів, що може призвести до гострої дихальної недостатності;
• тимчасова захриплість голосу (внаслідок подразнення поворотного гортанного нерва або зовнішньої гілки верхнього гортанного нерва) або постійна захриплість (внаслідок пошкодження);
• нестримний кашель при розмові, утруднене дихання або розвиток аспіраційної пневмонії також викликані ураженням поворотного гортанного нерва;
• біль і відчуття клубка в горлі, утруднене ковтання;
• біль і скутість шиї (які можуть тривати від кількох днів до кількох тижнів);
• Розвиток інфекційного запалення, при якому підвищується температура після тиреоїдектомії.

Крім того, після тиреоїдектомії у пацієнтів з базалгією можлива лихоманка з підвищенням температури тіла до +39°С і серцебиттям внаслідок тиреотоксичного кризу, що потребує інтенсивної терапії.

Догляд після процедури

Після операції пацієнти знаходяться в палаті під наглядом медперсоналу; узголів'я ліжка має бути піднятим, щоб зменшити набряк.

Якщо болить горло або боляче ковтати, їжа повинна бути м’якою.

Гігієна є важливою, але місце розрізу не можна мочити протягом двох-трьох тижнів, поки воно не почне гоїтися. Тому можна приймати душ (щоб шия залишалася сухою), але від купання на деякий час слід відмовитися.

На відновлення знадобиться не менше двох тижнів, протягом яких пацієнти повинні максимально обмежити фізичну активність і уникати підйому важких тягарів.

Оскільки область навколо розрізу піддає вас підвищеному ризику сонячних опіків, рекомендується використовувати сонцезахисний крем перед виходом на вулицю протягом року після операції.

Пацієнтам після тиреоїдектомії здають такі обстеження: аналіз крові на

Рівні гіпофізарного тиреотропіну (ТТГ) - гормону щитовидної залози в крові , рівні паратиреоїдного гормону (ПТГ), кальцію та кальцитріолу в сироватці крові .

Визначення рівня ТТГ після тиреоїдектомії дозволяє уникнути розвитку гіпотиреозу шляхом призначення замісної гормональної терапії (див. вище). Встановлена ​​норма ТТГ після тиреоїдектомії становить від 0,5 до 1,5 мОд/дл.

Рецидив після тиреоїдектомії

На жаль, серйозною проблемою залишається рецидив раку щитовидної залози після тотальної тиреоїдектомії.

Наявність рецидиву визначається на підставі клінічних ознак пухлини, наявності/відсутності пухлини на рентгенограмі, скануванні радіоактивним йодом або УЗД після тиреоїдектомії, аналізів на рівень тиреоглобуліну в крові , який вважається показником рецидиву захворювання. Його рівень слід визначати кожні 3-6 місяців протягом двох років після тиреоїдектомії, а потім один-два рази на рік. Якщо тиреоглобулін підвищується після тиреоїдектомії з приводу раку, це означає, що злоякісний процес не зупинено.

Відповідно до Інструкції про встановлення груп інвалідності (МОЗ України, наказ від 05.09.2011 р. № 561) хворим після тиреоїдектомії встановлюється інвалідність (ІІІ група). Критерій визначений у такій редакції: «тотальна тиреоїдектомія при субкомпенсованому або некомпенсованому гіпотиреозі з адекватним лікуванням».