Вакцинація проти ротавірусної інфекції

Ротавірус людини належить до родини РНК-вірусів, що вражають тварин. Основними серотипами ротавірусу, що циркулюють у Європі, є G1P (50-75%), G4P (5-50%), G3P та G2P (1-25%); в останні роки серотип G9P (9-39%) стає все більш поширеним. В Африці найпоширенішими серотипами є P.

Ротавірусна інфекція є основною причиною гострого гастроентериту; до 5 років майже всі діти перехворіли на неї, зазвичай двічі. Епідемії трапляються взимку та навесні. Сильна водяниста діарея, блювота та лихоманка призводять до зневоднення, що вимагає регідратації, часто внутрішньовенної. Ротавірус вбиває понад 600 000 дітей на рік у всьому світі, переважно в країнах, що розвиваються.

За оцінками, ротавірус щороку в ЄС спричиняє 2,8 мільйона випадків (1:7 дітей) гастроентериту з 87 000 госпіталізацій (1:54 дитини). У США ротавіруси спричиняють 31-50% усіх випадків діареї у дітей віком до 5 років, у Європі – 50-65%, а взимку їхня частка зростає до 80%. Кількість звернень до лікаря з приводу ротавірусного гастроентериту може сягати 40-50 на 1000 дітей віком до 5 років, кількість звернень до відділень невідкладної допомоги лікарень – 15-26 на 1000, госпіталізацій – 3-12 на 1000.

У Росії, навіть за неповної реєстрації, ротавірус також є серйозною проблемою; у регіонах, де діагностика ротавірусного гастроентериту добре налагоджена, захворюваність дітей віком до 2 років перевищує 2500 на 100 000, а під час спалахів сягає 8000 - 9000. Серед госпіталізованих дітей з діареєю ротавірусні захворювання в сезон становлять 70-80%.

Серед усіх причин внутрішньолікарняної діареї віруси становлять 91-94%, а серед них частка ротавірусів, за різними даними, становить 31-87%. У європейських країнах 5-27% усіх госпіталізованих дітей раннього віку та, особливо, немовлят інфіковані ротавірусним гастроентеритом. При високій контагіозності ротавірусу значна частина пацієнтів госпіталізується в загальні відділення з високою температурою, тоді як діарея починається пізніше. Безсимптомних носіїв вірусу серед госпіталізованих дітей може бути 5-7%. У цих умовах навіть дуже суворі гігієнічні заходи (миття рук після контакту з хворим) не завжди ефективні.

Ефективність вакцини проти ротавірусу

Ротарикс викликає сероконверсію у >80% вакцинованих осіб, виділення вакцинного вірусу зі стільцем максимальне на 2-й тиждень і швидко закінчується (до 30-го дня лише 10-20% вакцинованих осіб виділяли вірус). Захисний ефект проявляється вже після 1-ї дози (переважно типоспецифічний), після 2-ї дози – гетеротипний.

Ефективність вакцини Ротарикс протягом 2 сезонів проти важчих форм ротавірусної інфекції становила 83%, проти всіх форм – 60-70%; (88-92% проти захворювань, спричинених серотипами G1, G3 та G9, 72% для серотипу G2P). Захворюваність на тяжкий гастроентерит будь-якої етіології зменшилася на 40%, що може свідчити про інгібуючий вплив вірусу вакцини на реплікацію інших кишкових вірусів. У Європі вакцина Ротарикс продемонструвала 96-100% ефективність проти випадків, що потребували госпіталізації, протягом першого року та 83% протягом другого року.

Вакцина «Ротарикс» сумісна з одночасним введенням з усіма інактивованими вакцинами, включаючи кон’юговані вакцини.

RotaTeq викликає більш ніж 3-кратне збільшення титрів антитіл у понад 95% вакцинованих, знижує ризик ротавірусного гастроентериту в перший рік на 74%, а тяжкого ротавірусного гастроентериту в перший рік на 98%, в другий - на 88%. Ризик госпіталізації зменшився на 96%, відвідування відділень невідкладної допомоги - на 94%, відвідування лікаря - на 86%, кількість днів непрацездатності - на 87%. Дія RotaTeq проявляється щодо серотипів G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) та G9 (100%). Вакцина RotaTeq ефективна у недоношених дітей у стабільному стані. Вакцинація також можлива для дітей, у сім'ях яких є хворі на імунодефіцит, включаючи СНІД.

Попередні результати масового застосування цієї вакцини в США показали, що у 2007-2008 роках активність ротавірусної інфекції розпочалася на 2-4 місяці пізніше, ніж до вакцинації (листопад - кінець лютого), а пік захворюваності (за виділенням ротавірусу) припав на квітень замість березня та був значно пологим (17,8% замість 30,6-45,5% у роки до вакцинації). Виділення ротавірусу у дітей віком до 3 років з діареєю зменшилося з 54 до 6%.

Вакцини проти ротавірусної інфекції

Складність у створенні вакцини проти ротавірусної інфекції, збудники якої мають багато серотипів, була подолана завдяки спостереженню, що дві ротавірусні інфекції, перенесені дитиною – зазвичай у ранньому віці – роблять її несприйнятливою до інфекції ротавірусами будь-якого серотипу. Отже, дві дози вакцини, навіть приготовленої з одного серотипу ротавірусу, матимуть імунізуючий ефект проти будь-якого ротавірусу.

Здатність ротавірусів до рекомбінації генетичного матеріалу була використана для створення вакцин. Перший досвід з вакциною, створеною на основі ротавірусу макак-резусів, був невдалим: у США в 1998 році було розпочато масову вакцинацію дітей такою вакциною – Rotashield. Однак використання цієї вакцини супроводжувалося виникненням випадків кишкової інвагінації з частотою близько 1:10 000 доз (загалом близько 100 випадків), що, природно, змусило припинити її використання. Цей невдалий досвід показав важливість ретельного контролю частоти інвагінації при використанні будь-якої ротавірусної вакцини.

У Росії реєструються дві вакцини.

Вакцина Rotarix, ліцензована у понад 125 країнах світу, включаючи США, пройшла випробування в Росії та, як очікується, буде зареєстрована в Росії у 2009 році. Вакцина RotaTeq була внесена до календаря вакцинації в США у лютому 2006 року, використовується в Європі з 2007 року та подана на реєстрацію в Росії.

Вакцини проти ротавірусу зареєстровані в Росії

Вакцина	Склад
Ротарікс - пероральна жива моновалентна вакцина - GlaxoSmithKline, Англія	Виготовлено на основі атенуйованого штаму ротавірусу людини RIX4414 - серотип GlPal); випускається у вигляді сухого білого порошку та розчинника (мутна рідина з білим осадом), 1 доза (1 мл) містить щонайменше 10 6,0 CCID50 ротавірусу. Вводять двічі. Зберігати при температурі 2-8° протягом 2 років.
RotaTeq® - пероральна жива 5-валентна реасортантна вакцина - Merck Sharp & Dohme, Нідерланди	Містить 5 реасортантів вірусів на основі людських та бичачих (непатогенних для людини) штамів. 4 реасортанти несуть на зовнішній оболонці поверхневі білки VP7 серотипів G1, G2, G3, G4 штамів ротавірусу людини та VP4 серотипу P7 бичачого штаму, 5-й реасортант - білок P1A від людського та білок G6 від бичачого батьківських штамів. Вводять 3 рази.

Ґрунтуючись на доказах, група європейських експертів з інфекційних захворювань та гастроентерології рекомендує:

1. Проведення масової вакцинації здорових дітей у всіх європейських країнах з використанням існуючих вакцин Rotarix та RotaTeq
2. Обидві вакцини можуть бути включені до Національного календаря щеплень для введення одночасно або в різний час з іншими вакцинами.
3. Слід запровадити постійний моніторинг серйозних побічних ефектів після отримання ліцензії.
4. Вакцинація недоношених дітей, дітей з порушенням харчування та ВІЛ-інфікованих дітей може проводитися за тим самим графіком, що й для здорових дітей, на розсуд лікаря.

Час, доза та спосіб введення ротавірусної вакцини

З огляду на збільшення кількості випадків інвагінації кишечника у дітей старше 6 місяців та негативний досвід застосування вакцини Rotashield, нові вакцини вводяться з 6-тижневого віку з інтервалом 4-6 тижнів. Другу дозу Rotarix бажано вводити до 16 тижнів, але в будь-якому випадку не пізніше 24 тижнів. Першу дозу RotaTeq вводять між 6 та 12 тижнями, завершуючи вакцинацію до 32 тижнів (вакцинація у пізніші терміни не вивчалася та не рекомендується).

Реактогенність та протипоказання до введення ротавірусної вакцини

Реактогенність обох вакцин низька, частота температурної реакції, блювання, дратівливості, діареї, втрати апетиту серед вакцинованих (як моно, так і разом з іншими календарними вакцинами) суттєво не відрізняється від такої для групи плацебо. Частота серйозних побічних ефектів у дітей, які отримували RotaTeq, була нижчою, ніж у групі плацебо.

Дуже важливо, що частота інвагінації у вакцинованих людей не тільки не збільшується, а навіть зменшується: ВШ для Rotarix становив 0,5 після 1-ї дози та 0,99 після 2-ї, на 10 000 вакцинованих людей він зменшується на 0,32 випадки. Такі ж результати були отримані з вакциною RotaTeq: на 68 тис. вакцинованих людей було зареєстровано 12 випадків інвагінації, а в аналогічній за розміром групі плацебо - 18 випадків. Захисний ефект вакцинації проти інвагінації може бути пов'язаний з пригніченням вакциною реплікації вірусів, пов'язаних з інвагінацією, зокрема, аденовірусів.

RotaTeq та Rotarix протипоказані дітям з гіперчутливістю до компонентів вакцини або тим, хто відреагував на попередню дозу, дітям з вадами розвитку шлунково-кишкового тракту, тим, хто мав інвагінацію, та тим, хто має імунодефіцити. Вакцинацію відкладають дітям з тяжким перебігом захворювання, кишковими розладами, блюванням; легкий перебіг захворювання не є протипоказанням.