Відкриті ушкодження і травми сечового міхура

Інформація про частоту відкритих (проникаючих пораненнях) пошкоджень сечового міхура досить суперечлива. За даними різних авторів, відкриті ушкодження і травми сечового міхура зустрічають у 0,3-26% поранених і постраждалих. В період Великої Вітчизняної війни відкриті ушкодження (поранення) сечового міхура виникали у 6,4% поранених в область тазу, 24,1% - в живіт і 19,3% - серед бійців з пораненнями сечостатевих органів.

Внутрішньоочеревинні поранення становили 27,2% від усіх поранень сечового міхура, причому серед них тільки 13,8% були ізольованими. Найбільш часто внутрішньоочеревинні поранення поєднувалися з ушкодженнями кишечника. Позаочеревинні поранення зафіксовані в 72,8% спостережень, серед них ізольованих 32,8%.

Точних даних про кількість вогнепальних поєднаних поранень сечового міхура під час ведення бойових дій в сучасних локальних військових конфліктах немає в зв'язку з тим, що враховують в основному в статистичних зведеннях в групі поранень в живіт і вони часто не діагностуються. Однак, за даними деяких авторів, чітко простежується зростання цього показника в міру розвитку бойової техніки, озброєнь і рівня лікувально-евакуаційних заходів. Поранення сечового міхура відносять до важких пошкоджень.

Фактори, що визначають тяжкість поєднаних поранень сечового міхура:

• вид поранення (кульове, осколкове, мінно-вибуховий поранення);
• функціональний стан сечостатевих органів в момент поранення (наприклад, ступеня наповнення сечового міхура сечею);
• характер пошкодження (внутрішньочеревне або внебрюшінное);
• послідовність проходження ранить снаряда через тканини і органи;
• супутні пошкодження і хвороби.

За характером поєднані поранення сечового міхура бувають поодинокі або множинні.

Основні групи з різними варіантами поранень сечостатевих органів.

• простата;
• задній відділ сечівника;
• мочеточники;
• статеві органи;
• поранення інших органів живота і таза (тонка, проспівана пряма кишка)
• органи інших анатомічних областей (голова, хребет, шия, груди, живіт, кінцівки).

Вогнепальні поранення прямої кишки і сечового міхура по відношенню до очеревини розділені на внутрішньо-і внебрюшінние пошкодження або їх поєднання (змішані).

Види вогнепальних поранень сечового міхура за ступенем тяжкості:

• вкрай важкі:
• важкі;
• середньотяжкі;
• легкі.

Види пошкоджень в залежності від локалізації ранового каналу:

• дотичні;
• наскрізні;
• сліпі.

Локалізація поранень сечового міхура:

• передня стінка;
• задня стінка;
• бокова стінка;
• вірушка;
• дно;
• шийка сечового міхура;
• сечоміхуровий трикутник.

За наявністю ускладнень:

• ускладнені:
  • шок;
  • кровопотеря;
  • перитоніт;
  • інфільтрація сечі;
  • сечова флегмона;
  • уросепсис.
• Неускладнені.

[1], [2], [3]

Що викликає відкриті ушкодження і травми сечового міхура?

Механізм травми відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

У мирний час частіше зустрічають колоті і різані відкриті ушкодження, в тому числі в результаті поранення сечового міхура осколками при переломах кісток таза, ж ненавмисні ушкодження під час оперативних втручань (видаленням грижі, особливо при ковзної грижі, що містить стінку сечового міхура, акушерських та гінекологічних операціях, екстирпації прямої кишки). У воєнний час відкриті пошкодження сечового міхура в більшості випадків вогнепальні - кульові або осколкові.

При пораненні сучасними високошвидкісними ранящими елементами, що володіють велику кінетичну енергію, крім їх прямого впливу, можливі непрямі пошкодження за рахунок бічного удару ранить снаряда і тиску тимчасової пульсуючої порожнини.

Патологічна анатомія відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

Патоморфологічні зміни залежать від калібру, конструкції, маси і швидкості польоту ранить снаряда, характеру передачі енергії (пряме і непряме дію), ступеня наповнення сечового міхура, віддаленості тканин від раневого каналу та інших факторів. Рановий канал при сучасних пораненнях рідко прямолінійний у зв'язку з нестійким польотом ранящих снарядів в тканинах: за рахунок зміщення тканин, здавлення каналу гематомою, набряком, сечовий інфільтрацією.

У зоні раневого каналу переважають некротичні і деструктивні зміни. У найближчі години після травми в оточуючих тканинах виникає травматичний набряк, який передбачає погіршення стану мікроциркуляцію, сприяючи поряд з сечовий інфільтрацією розвитку вторинного некрозу і гнійних ускладнень.

Патологічні зміни при відкритих пошкодженнях (на відміну від закритих) виявляються ще більшою вагою внаслідок обширного ушкоджень кісток і м'яких тканин, поєднання поранень сечового міхура і прямої кишки або інших відділів кишечника, інфікування тканин з моменту поранення, в тому числі і анаеробної флорою. Це призводить до раннього розвитку перитоніту, тазової флегмони, остеомієліту зі слабо вираженою тенденцією до відмежування запального процесу.

Застосування вогнепальної зброї з високошвидкісними ранящими снарядами призвело до деяких особливостей ушкоджень. Внутрішньоочеревинні і змішані поранення складають 50% всіх поранень сечового міхура. Зросла частота важкого шоку і масивної крововтрати. Множинні великі руйнування органів таза, рясна крововтрата більш ніж у 85% поранених викликають травматичний шок.

Перераховані особливості сучасних поранень сечового міхура істотно ускладнили діагностику, збільшили обсяг і трудомісткість оперативних втручань, зробили їх життєво необхідними і в той же час віддали можливість виконання операції в зв'язку з необхідністю проведення реанімаційних та протишокових заходів.

Симптоми відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

Основні симптоми відкритих пошкоджень сечового міхура схожі з такими при закритих пошкодженнях. Найбільш достовірний симптом, характерний для відкритих пошкоджень всіх сечовивідних шляхів - виділення сечі з рани. Гематурію зустрічають майже в 95% спостережень.

Симптоми травми сечового міхура в перші години після травми складається з ознак загального характеру, симптомів ушкодження внутрішньо- очеревини органів, кісток таза і сечового міхура. Найбільш часті ознаки загального характеру - колапс і шок. Майже 40% поранених надходить на етап кваліфікованої допомоги в шоці III ступеня або термінальному стані.

До симптомів, пов'язаних з пошкодженням органів черевної порожнини, відносять біль по всьому животу, напруження м'язів передньої черевної стінки, різку болючість при пальпації, притуплення в пологих місцях живота при перкусії і нависання передньої стінки прямої кишки при її пальцевому дослідженні.

У міру розвитку перитонеальних симптомів напруження передньої стінки живота змінюється здуттям кишечника, затримкою стільця і газів, блювотою. Перитоніт при поєднаних пораненнях кишечника виникає рано і протікає з вираженою симптоматикою, в зв'язку з чим симптоми поранення сечового міхура часто пропускають і пошкодження діагностують тільки під час оперативного втручання. На поєднане пошкодження сечового міхура і прямої кишки вказує виділення газу і калу з сечею.

Симптоми пошкодження сечового міхура - затримка сечовипускання, часті, хворобливі позиви на сечовипускання з виділенням невеликої кількості або декількох крапель кров'янистої сечі при відсутності перкуторно визначаються контурів сечового міхура після тривалої перерви між сечовипусканнями: гематурія при збереженому сечовипусканні і витікання сечі з рани. Перераховані клінічні ознаки поранення сечового міхура у частині поранених в перші годинник не виявляють, або вони згладжені проявами шоку і крововтрати.

При поєднаних внутрішньоочеревинних пораненнях сечового міхура і кишечника розлиту по всьому животу біль і симптоми подразнення очеревини виявляють тільки у 65% поранених. З такою ж частотою перитонеальні симптоми виявляють і при внебрюшінний пораненнях, поєднаних з ушкодженням кісток тазу, в зв'язку з чим диференціальна діагностика поза- і внутрішньочеревно поранень практично неможлива без спеціальних методів дослідження.

Гематурію, порушення акту сечовипускання і виділення сечі з рани зустрічають окремо або в різних поєднаннях у 75% поранених, в тому числі майже у всіх при внебрюшінний або змішаних пораненнях, 60% - внутрішньоочеревинних і 50% - ударах сечового міхура.

При важких поєднаних пошкодженнях в клінічній картині переважали ознаки травматичного або геморагічного шоку, симптоми внутрішньої кровотечі і пошкоджень органів черевної порожнини, кісток таза та інших органів, що маскують клінічні прояви пошкодженні сечового міхура.

Ускладнення відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

Після кваліфікованого лікування ускладнення виникають рідко. До них відносять інфекції сечових шляхів, абсцес, перитоніт. У разі нещасного випадку шийки сечового міхура можливо нетримання сечі.

[4], [5]

Діагностика відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

Діагностика при колотих і різаних ранах сечового міхура принципово не відрізняється від такої при закритих пошкодженнях. При вогнепальних пораненнях застосування інструментальних і рентгенологічних методів діагностики обмежена умовами надання хірургічної допомоги на воїна, тяжкістю стану і необхідністю досить часто виконувати операцію за життєвими показаннями (внутрішня кровотеча і ін.).

У зв'язку з цим основний діагностичний метод в період Великої Вітчизняної війни - катетеризація сечового міхура, яка виконується у 30,5% поранених з внутрибрюшинному і 43,9% - внебрюшінние пораненнями сечового міхура. Кілька частіше (у 55% постраждалих) використовують цей метод в сучасних локальних війнах. Катетеризація інформативна в 75% спостережень її застосування.

Якщо по катетеру не вдається отримати сечу (при проникненні дзьоба катетера в черевну порожнину), не слід робити спроби промити катетер і сечовий міхур: промивна рідина збільшить забрудненість черевної порожнини при поєднанням пошкодженні кишечника, не вносячи істотної ясності в діагностику.

Локалізація рани, хід ранового каналу, характер ранового і макрогематурія дозволяють при первинному огляді запідозрити пошкодження сечового міхура. Внутрішньовенне введення индигокармина, фарбувального сечу в синій колір, дозволяє підтвердити виділення сечі з рани.

Діагностичні методи, що застосовуються при відкритих пошкодженнях сечового міхура, принципово не відрізняються від методів, використовуваних для діагностики їх закритих пошкоджень.

Провідна роль належить методам променевої діагностики, що дозволяє верифікувати пошкодження сечового міхура і визначити його характер. Основний метод, що дозволяє підтвердити пошкодження сечового міхура, - висхідна (ретроградна) цистографія. Показання до її проведення і методика виконання викладені в розділі, присвяченому закритих ушкоджень сечового міхура.

Інший доступний і високо достовірний метод діагностики пошкоджень органів черевної порожнини, включаючи внутрішньоочеревинні поранення сечового міхура, - УЗД і лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на домішка крові, сечі, жовчі і кишкового вмісту. Полегшує діагностику поранень сечового міхура введення в його порожнину розчину метиленового синього або индигокармина і фарбування ними евакуйованої при лапароцентезом рідини.

Лапароцентез в значному числі спостереженні дозволяє уникнути помилкових лапаротомий, в 12% призводять до летальникмісходам в військово-польових умовах в період Великої Вітчизняної війни. Ретроградна цистографія при правильному проведенні дозволяє в більшості випадків виявити поранення сечового міхура, оцінити його локалізацію і розміри, визначити ставлення рани до черевної порожнини і спрямований сечових затекло. Разом з тим цистографию при пораненнях сечового міхура застосовують тільки у 10-16% постраждалих. Ще рідше використовують екскреторну урографію внаслідок її низької інформативності при шоці. Цей метод, як і цистоскопія, застосовують переважно на етапі спеціалізований урологічної допомоги для діагностики ускладнень, тоді як на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги понад 50% поранень сечового міхура діагностують при лапаротомії.

Своєчасне розпізнавання сечовий інфільтрації тазової клітковини представляє значні труднощі в зв'язку з тим. Що місцеву реакцію не завжди вдається виявити, а загальна реакція відсутня або виражена слабо.

Особливо важко діагностують сечові затекло у постраждалих з шоком і крововтратою, в зв'язку з чим тазові флегмони у них розвиваються чаші і протікають важче.

Типові для шоку симптоми: зниження температури тіла, частий пульс низький артеріальний тиск, байдужість до свого стану і оточуючим - поєднуються з симптомами сечової інфільтрації. Хворі неспокійні, іноді ейфорічни скаржаться на біль і відчуття тяжкості в глибині тазу, спрагу. Подальше погіршення стану, що наступає через 3-5 днів після поранення, проявляється ознаками септичного стану і обумовлено розвитком сечової флегмони - основного ускладнення внебрюшінний пошкоджень сечового міхура. Шкірні покриви при цьому бліді, попелястого відтінку або жовтяничним; апетит відсутній; язик сухий, обкладений коричневим нальотом, з тріщинами.

З'являється набряклість тканин в паховій області, промежині, на внутрішній поверхні стегна; шкіра цих областей згодом набуває синьо-багряний або жовтуватий колір. При цілеспрямованому дослідженні виявляють інфільтрат або гнійні затекло. Краї рани сухі, грануляції мляві, дно рани покрито сірим нальотом. Пульс частий, слабкого наповнення. Температура тіла висока, з ознобами і проливними потами, в подальшому по мірі розвитку сепсису знижується до нормальної через ареактівності організму. Виникнення гнійних ускладнень супроводжує високий нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво і токсична зернистість, висока ШОЕ, наростаюча гіпохромна анемія і гіпопротеїнемія.

Тазові гнійники і остеомієліт тазових кісток характеризують поступове погіршення загального стану, слабкість, періодичні підвищення температури, ознаки інтоксикації, прогресуюче зниження маси тіла і атрофія скелетної мускулатури і дистрофічні зміни внутрішніх органів.

Діагностику відкритих пошкоджень сечового міхура нерідко завершують при його интраоперационной ревізії.

[6], [7],

Лікування відкритих пошкоджень і травм сечового міхура

Лікування поранень сечового міхура оперативне. Обсяг допомоги залежить від виду і локалізації пошкодження, ускладнень і можливостей етапу надання медичної допомоги.

Стандартний підхід до лікування відкритих пошкоджень сечового міхура екстрена операція - ревізія і відновлення цілісності сечового міхура. Цистостомія, дренування околопузирной клітковини і клітинних просторів таза. Показання та протипоказання до операції, її основні принципи не відрізняються від таких при закритих проникаючих пошкодженнях сечового міхура.

Якщо підозра на перфорацію міхура виникає під час операції, то виробляють интраоперационную цистографию. Дрібні затекло контрастного речовині не мають великого клінічного значення: пацієнтів виліковують тільки установкою катетера в сечовий міхур по сечівнику. Значні екстраперітонеального перфорації можуть зажадати постановки дренажів. Інтраперітонеальним перфорації краще піддаються лікуванню і відновленню цілісності сечового міхура, особливо якщо вони значні.

Особливість лікувальної тактики при більшості відкритих пошкоджень сечового міхура полягає в тому. Що дані пошкодження рідко бувають ізольованими. У зв'язку з цим при підозрі на поєднане пошкодження органів черевної порожнини основний оперативний доступ - ніжнесредінная лапаротомія.

Після ревізії органів черевної порожнини і виконанні абдомінального етапу операції приступають до ревізії сечового міхура. Останній розкривають через серединний розріз передньої черевної стінки, оцінюють стан його стінок і дистальних відділів сечоводів. Оцінка цілісності дистальнихвідділів сечоводів важлива частина операції при проникаючої травмі сечового міхура. З цією метою можливе застосування внутрішньовенного введення индигокармина або метиленової сині, ретроградна катетеризація сечоводу або інтраопераційна ретроградна піелофафія.

Далі проводять обробку, що щадить нежиттєздатною м'язової стінки в місці пошкодження і багатошаровий шов з використанням розсмоктуються ниток. Якщо зачеплені сечоводо гирла або інтрамуральні відділи сечоводів, розглядають можливість їх реимплантации.

При важких поєднаних травмах можливе застосування концепції загальної травматології, так званого контролю ушкоджень (damage control), який дозволяє відстрочити проведення відновної операції з приводу ушкоджень, які не становлять загрозу життю пацієнта, стан якого нестабільно.

Головне завдання початкової операції зупинка кровотечі, виведення сечі і профілактика інфекційно-запальних ускладнень.

При важкому стані пацієнта виконують тимчасове тампонування таза з метою зупинки кровотечі і накладають епіцістостому. Після відновлення життєво важливих функцій проводять заключну відновну операцію на сечовому міхурі.

Сучасні методи ендоскопії надають можливість негайного лапароскопічного відновлення цілісності сечового міхура при ятрогенних травмах.

Основні положення оперативного лікування поранених цієї категорії, вироблені в роки Великої Вітчизняної війни, не втратили свого значення і в даний час.

Основні положення оперативного лікування відкритих пошкоджень і травм сечового міхура.

• Розсічення раневого каналу для створення гарного відтоку вмісту рани, сечі і гною; висічення омертвілих тканин, видалення сторонніх тіл і кісткових уламків. Обов'язковому видаленню підлягають сторонні предмети, розташовані поблизу сечового міхура в зв'язку з тим, що вони підтримують його хронічне запалення і нерідко мігрують всередину міхура з утворенням каменів.
• Доступ до сечового міхура ніжнесредінная, незалежно від розташування раневого каналу. Обов'язкова ревізія порожнини сечового міхура і видаленні ранящих снарядів, уламків кісток, інших сторонніх предметів.
• Внутрішньочеревне поранення вшивають кетгутом або іншим розсмоктується матеріалом в два ряди з боку черевної порожнини, яку осушують і вшивають наглухо із залишенням тонкої поліхлорвінілової трубки для введення антибіотиків. При грубих змінах очеревини для фракційного діалізу при лікуванні перитоніту в порожнину таза додатково вводять полихлорвиниловую трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм. При одночасному пораненні органів черевної порожнини на них в першу чергу виконують відповідні втручання за тими ж принципами, що і під час відсутності пошкодження сечового міхура.
• Доступні внебрюшінние рани сечового міхура вшиваються зовні дворядним швом розсмоктується нитками. Рани, розташовані в області дна, сечоміхурового трикутника або шийки міхура, вшивають з боку слизової оболонки розсмоктується матеріалом. При неможливості вшити рану такої локалізації її краю зближують і зовні підводять дренажі.
• Сечу з міхура відводять через епіцістостому, яку накладають поблизу верхівки і підшивають до м'язів і апоневрозу кетгутовимі нитками. При великих ранах і труднощі в їх ушивання епіцістостоми доповнюють активною аспірацією сечі.
• Дренування тазової клітковини, враховуючи її інфікованість з моменту поранення і велику частоту поєднаних ушкоджень кишечника, в більшості випадків виконують, використовуючи рановий канал, надлобковий доступ, методику Буяльського-Мак-Уортера або Купріянова. При одночасному пошкодженні прямої кишки для профілактики мочекалових флегмон таза найбільш ефективно накладення протиприродного заднього проходу на сигмовидную кишку.
• При вогнепальних поєднаних пораненнях сечового міхура велике значення надають послідовності виконання тих чи інших оперативних втручань (зупинення кровотечі, оперативних втручаннях на органах черевної порожнини, санації порожнини малого таза, хірургічної обробки і ушивання ран сечового міхура, цистостомії). Недотримання цього принципу ускладнює проведення хірургічної обробки і є одним із серйозних факторів ризику розвитку ранових інфекційних ускладнень.

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на поле бою і етапах медичної евакуації організовують наступним чином. Перша долікарська допомога:

• накладення асептичної пов'язки на рану;
• іммобілізація при переломах кісток таза і великих пошкодженнях м'яких тканин;
• введення знеболюючих засобів з шприц-тюбика;
• застосування антибіотика широкого спектру дії;
• першочергове евакуація в положенні лежачи.

Перша лікарська допомога:

• контроль і виправлення пов'язок;
• тимчасова зупинка кровотечі тугий тампонадою рани або накладенням
• затиску на судину, що кровоточить: про введення антибіотиків в тканини навколо рани і внутрішньом'язово;
• введення протиправцевої сироватки і правцевого анатоксину;
• проведення протишокової і інфузійно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуації.

В сучасних військових конфліктах всім пораненим з поєднаними пошкодженнями сечового міхура і кісток таза в обов'язковому порядку проводять внутрітазовую новокаїнову блокаду по Школьникова і Селіванова.

Кваліфіковану хірургічну допомогу передбачає хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операцію на сечовому міхурі та інших органах з урахуванням перерахованих вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє виконувати операції за життєвими показаннями (продовження кровотечі, пошкодження внутрішніх органів, включаючи поранення сечового міхура, і ін.) Пораненим в стані шоку при одночасному проведенні протишокової терапії.

На етап спеціалізованої допомоги поранені надходять для доліковування і корекції ускладнень: довго не загоюються свищів, сечових затекло, гострих і хронічних флегмон тазової клітковини і остеомієліт тазових кісток.

Лікування ускладнень ушкоджень сечового міхура вимагає вибору індивідуального доступу для хірургічної обробки гнійних ран і дренування гнійників: ретельного видалення рубцевої тканини і мобілізації міхурової стінки, в ряді спостережень - використання м'язових клаптів на судинній ніжці для закриття загоюються свищів.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовують антибіотики, імуностимулятори. Переливання білкових розчинів. Компонентів крові, різні фізіотерапевтичні методи.

Результати поранень сечового міхура визначаються своєчасністю оперативного втручання. Раннє виведення сечі, дренування затекло, правильна і своєчасна обробка кісткової тканини і поранень прямої кишки дозволяють значно знизити летальність у цій важкій категорії поранених.