Відкриті ушкодження і травми сечового міхура

Інформація щодо частоти відкритих (проникаючих поранень) травм сечового міхура досить суперечлива. За даними різних авторів, відкриті поранення та травми сечового міхура трапляються у 0,3-26% поранених та травмованих. Під час Великої Вітчизняної війни відкриті поранення (поранення) сечового міхура траплялися у 6,4% поранених в ділянці тазу, у 24,1% у животі та у 19,3% серед солдатів з пораненнями сечостатевих органів.

Внутрішньоочеревинні рани становили 27,2% усіх ран сечового міхура, з яких лише 13,8% були ізольованими. Найчастіше внутрішньоочеревинні рани поєднувалися з травмами кишечника. Позаочеревинні рани були зареєстровані у 72,8% випадків, з яких 32,8% були ізольованими.

Точних даних щодо кількості комбінованих вогнепальних поранень сечового міхура під час бойових дій у сучасних локальних військових конфліктах немає через те, що у статистичних звітах вони переважно враховуються в групі поранень живота та часто не діагностуються. Однак, за даними деяких авторів, збільшення цього показника чітко видно в міру розвитку військової техніки, озброєння та рівня заходів медичної евакуації. Поранення сечового міхура класифікуються як тяжкі травми.

Фактори, що визначають тяжкість комбінованих травм сечового міхура:

• вид травми (кульове, осколкове, мінно-вибухове поранення);
• функціональний стан сечостатевих органів на момент травми (наприклад, ступінь наповнення сечового міхура сечею);
• характер травми (внутрішньоочеревинна або позаочеревинна);
• послідовність проходження ранячого снаряда через тканини та органи;
• супутні травми та захворювання.

За характером комбіновані травми сечового міхура можуть бути одиничними або множинними.

Основні групи з різними видами травм сечостатевих органів.

• простата;
• задня уретра;
• сечоводи;
• статеві органи;
• травми інших органів черевної порожнини та малого тазу (тонкої кишки, прямої кишки)
• органи інших анатомічних ділянок (голова, хребет, шия, грудна клітка, живіт, кінцівки).

Вогнепальні поранення прямої кишки та сечового міхура стосовно очеревини поділяються на внутрішньо- та позаочеревинні поранення або на поєднання обох (змішані).

Види вогнепальних поранень сечового міхура за тяжкістю:

• надзвичайно важкий:
• важкий;
• помірний;
• легені.

Види пошкоджень залежно від розташування ранового каналу:

• дотичні;
• через;
• сліпий.

Локалізація травм сечового міхура:

• передня стіна;
• задня стінка;
• бічна стінка;
• вержушка;
• дно;
• шийка сечового міхура;
• трикутник сечового міхура.

За наявністю ускладнень:

• Складно:
  • шок;
  • втрата крові;
  • перитоніт;
  • інфільтрація сечовивідних шляхів;
  • флегмона сечовивідних шляхів;
  • уросепсис.
• Нескладний.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Що викликає відкриті пошкодження та травми сечового міхура?

Механізм травмування при відкритих травмах та травмах сечового міхура

У мирний час частіше зустрічаються ножові та різані відкриті травми, зокрема ті, що виникають внаслідок поранень сечового міхура від осколків при переломах кісток тазу, та ненавмисні травми під час хірургічних втручань (герніотомія, особливо при ковзній грижі, що містить стінку сечового міхура, акушерські та гінекологічні операції, екстирпація прямої кишки). У воєнний час відкриті травми сечового міхура здебільшого вогнепальні – кульові або осколкові.

При пораненнях сучасними високошвидкісними ранящими елементами з високою кінетичною енергією, крім їх прямого впливу, можливі непрямі пошкодження, зумовлені боковим ударом ранячого снаряда та тиском тимчасової пульсуючої порожнини.

Патологічна анатомія відкритих пошкоджень та травм сечового міхура

Патологічні зміни залежать від калібру, конструкції, маси та швидкості ранячого снаряда, характеру передачі енергії (пряма та непряма дія), ступеня наповнення сечового міхура, відстані тканин від раневого каналу та інших факторів. Раневий канал при сучасних травмах рідко буває прямолінійним через нестійкий політ ранячих снарядів у тканинах: через зміщення тканин, здавлення каналу гематомою, набряком, сечовою інфільтрацією.

У ділянці ранового каналу переважають некротичні та деструктивні зміни. Протягом кількох годин одразу після травми в навколишніх тканинах виникає травматичний набряк, що погіршує мікроциркуляцію, сприяючи, поряд з сечовою інфільтрацією, розвитку вторинного некрозу та гнійних ускладнень.

Патологічні зміни при відкритих травмах (на відміну від закритих) ще важчі через значне пошкодження кісток і м’яких тканин, поєднання поранень сечового міхура та прямої кишки або інших відділів кишечника, інфікування тканин з моменту травми, включаючи анаеробну флору. Це призводить до раннього розвитку перитоніту, флегмони малого таза, остеомієліту зі слабкою схильністю до обмеження запального процесу.

Використання вогнепальної зброї з високошвидкісними ранячими снарядами призвело до деяких особливостей травм. Внутрішньоочеревинні та змішані поранення становлять 50% усіх поранень сечового міхура. Зросла частота тяжкого шоку та масивної крововтрати. Множинні обширні руйнування органів малого тазу, рясна крововтрата у понад 85% поранених викликають травматичний шок.

Перелічені особливості сучасних травм сечового міхура значно ускладнили діагностику, збільшили обсяг та трудомісткість хірургічних втручань, зробили їх життєво важливими та водночас відтермінували можливість проведення хірургічного втручання через необхідність реанімаційних та протишокових заходів.

Симптоми відкритих пошкоджень та травм сечового міхура

Основні симптоми відкритих травм сечового міхура подібні до симптомів закритих травм. Найбільш достовірним симптомом, характерним для відкритих травм усіх сечовивідних шляхів, є виділення сечі з рани. Гематурія виявляється майже у 95% випадків.

Симптоми травми сечового міхура в перші години після травми складаються із загальних ознак, симптомів пошкодження внутрішньочеревних органів, кісток тазу та сечового міхура. Найпоширенішими загальними ознаками є колапс та шок. Майже 40% постраждалих надходять на стадію кваліфікованої допомоги в шоці третього ступеня або термінальному стані.

Симптоми, пов'язані з ураженням органів черевної порожнини, включають біль по всьому животу, напругу м'язів передньої черевної стінки, різкий біль при пальпації, притуплення в похилих ділянках живота при перкусії та нависання передньої стінки прямої кишки під час пальцевого дослідження.

У міру розвитку перитонеальних симптомів напруга передньої черевної стінки змінюється здуттям живота, затримкою калу та газів, блюванням. Перитоніт при поєднаних травмах кишечника виникає рано та супроводжується вираженими симптомами, тому симптоми травми сечового міхура часто залишаються невиявленими, а травму діагностують лише під час операції. Поєднана травма сечового міхура та прямої кишки проявляється виділенням газів та калу з сечею.

Симптомами травми сечового міхура є затримка сечі, часті, болісні позиви до сечовипускання з виділенням невеликої кількості або кількох крапель кривавої сечі за відсутності перкуторно визначених контурів сечового міхура після тривалої перерви між сечовипусканнями: гематурія з продовженням сечовипускання та витіканням сечі з рани. Перелічені клінічні ознаки травми сечового міхура у частини поранених не виявляються в перші години, або вони згладжуються проявами шоку та крововтрати.

При поєднаних внутрішньоочеревинних пораненнях сечового міхура та кишечника біль, що поширюється по всьому животу, та симптоми подразнення очеревини виявляються лише у 65% поранених. Перитонеальні симптоми виявляються з такою ж частотою при позаочеревинних пораненнях, поєднаних з пошкодженням кісток тазу, тому диференціальна діагностика поза- та внутрішньоочеревинних поранень практично неможлива без спеціальних методів дослідження.

Гематурія, порушення сечовипускання та витік сечі з рани виявляються окремо або в різних комбінаціях у 75% поранених, зокрема майже у всіх з позаочеревинними або змішаними пораненнями, у 60% з внутрішньоочеревинними пораненнями та у 50% із забоями сечового міхура.

При тяжких поєднаних травмах у клінічній картині переважали ознаки травматичного або геморагічного шоку, симптоми внутрішньої кровотечі та пошкодження органів черевної порожнини, кісток тазу та інших органів, маскуючи клінічні прояви пошкодження сечового міхура.

Ускладнення відкритих травм та пошкоджень сечового міхура

Після кваліфікованого лікування ускладнення виникають рідко. До них належать інфекції сечовивідних шляхів, абсцеси, перитоніт. У разі травм шийки сечового міхура можливе нетримання сечі.

[ 4 ], [ 5 ]

Діагностика відкритих пошкоджень та травм сечового міхура

Діагностика колото-різаних поранень сечового міхура принципово не відрізняється від діагностики закритих травм. При вогнепальних пораненнях використання інструментальних та радіологічних методів діагностики обмежене умовами надання хірургічної допомоги на полі бою, тяжкістю стану та необхідністю досить частого проведення хірургічних втручань за життєво важливими показаннями (внутрішня кровотеча тощо).

У зв'язку з цим основним діагностичним методом під час Великої Вітчизняної війни була катетеризація сечового міхура, виконана у 30,5% поранених з внутрішньоочеревинними та 43,9% - позаочеревинними пораненнями сечового міхура. Цей метод дещо частіше (у 55% постраждалих) використовується в сучасних локальних війнах. Катетеризація є інформативною у 75% спостережень її застосування.

Якщо неможливо отримати сечу через катетер (коли дзьоб катетера проникає в черевну порожнину), не слід намагатися промити катетер і сечовий міхур: промивна рідина посилить забруднення черевної порожнини в поєднанні з пошкодженням кишечника, не вносячи суттєвої ясності в діагноз.

Розташування рани, хід ранового каналу, характер виділень з рани та макрогематурія дозволяють запідозрити пошкодження сечового міхура під час первинного огляду. Внутрішньовенне введення індигокарміну, який забарвлює сечу в синій колір, дозволяє підтвердити виділення сечі з рани.

Діагностичні методи, що використовуються при відкритих травмах сечового міхура, принципово не відрізняються від методів, що використовуються для діагностики закритих травм сечового міхура.

Провідна роль належить методам променевої діагностики, що дозволяють верифікувати пошкодження сечового міхура та визначити його характер. Основним методом, що дозволяє підтвердити пошкодження сечового міхура, є висхідна (ретроградна) цистографія. Показання до її проведення та техніка виконання описані в розділі, присвяченому закритим пошкодженням сечового міхура.

Ще одним доступним та високонадійним методом діагностики пошкоджень органів черевної порожнини, включаючи внутрішньочеревні поранення сечового міхура, є ультразвукове дослідження та лапароцентез з дослідженням евакуйованої рідини на наявність крові, сечі, жовчі та кишкового вмісту. Діагностика пошкоджень сечового міхура полегшується введенням у його порожнину розчину метиленового синього або індигокарміну та фарбуванням ними евакуйованої під час лапароцентезу рідини.

Лапароцентез у значній кількості випадків дозволяє уникнути помилкових лапаротомій, які у 12% випадків призводять до летальних наслідків у військово-польових умовах під час Великої Вітчизняної війни. Ретроградна цистографія, за умови правильного виконання, дозволяє у більшості випадків виявити травму сечового міхура, оцінити її локалізацію та розміри, визначити зв'язок рани з черевною порожниною та напрямок витоку сечі. Водночас цистографія при травмах сечового міхура застосовується лише у 10-16% постраждалих. Екскреторна урографія застосовується ще рідше через її низьку інформативність при шоці. Цей метод, як і цистоскопія, використовується переважно на етапі спеціалізованої урологічної допомоги для діагностики ускладнень, тоді як на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги понад 50% травм сечового міхура діагностується під час лапаротомії.

Своєчасне розпізнавання сечової інфільтрації тканин малого тазу представляє значні труднощі через те, що місцеву реакцію не завжди можна виявити, а загальна реакція відсутня або виражена слабо.

Особливо важко діагностувати витік сечі у постраждалих з шоком та крововтратою, тому флегмони малого таза розвиваються частіше та протікають важче.

Типові симптоми шоку: зниження температури тіла, прискорений пульс, низький артеріальний тиск, байдужість до власного стану та оточуючих – у поєднанні з симптомами сечової інфільтрації. Хворі неспокійні, іноді ейфоричні, скаржаться на біль та відчуття тяжкості в глибині тазу, спрагу. Подальше погіршення стану, що настає через 3-5 днів після травми, проявляється ознаками септичного стану та зумовлене розвитком сечової флегмони – основного ускладнення позаочеревинного пошкодження сечового міхура. Шкіра бліда, попеляста або жовтянична; апетит відсутній; язик сухий, обкладений коричневим нальотом, з тріщинами.

Пастозність тканин з'являється в області паху, промежини, на внутрішній стороні стегна; шкіра цих ділянок згодом набуває синьо-фіолетового або жовтуватого кольору. При цілеспрямованому огляді виявляється інфільтрат або гнійні смуги. Краї рани сухі, грануляції в'ялі, дно рани вкрите сірим нальотом. Пульс частий, слабкий. Температура тіла висока, з ознобом та рясним потовиділенням, згодом знижується до норми в міру розвитку сепсису через нереактивність організму. Виникнення гнійних ускладнень супроводжується високим нейтрофільним лейкоцитозом зі зсувом вліво та токсичною зернистістю, високою ШОЕ, наростаючою гіпохромною анемією та гіпопротеїнемією.

Абсцеси тазу та остеомієліт кісток тазу характеризуються поступовим погіршенням загального стану, слабкістю, періодичним підвищенням температури, ознаками інтоксикації, прогресуючою втратою ваги та атрофією скелетних м'язів та дистрофічними змінами внутрішніх органів.

Діагноз відкритих травм сечового міхура часто встановлюється під час їх інтраопераційної ревізії.

[ 6 ], [ 7 ]

Лікування відкритих пошкоджень та травм сечового міхура

Лікування травм сечового міхура хірургічне. Обсяг допомоги залежить від типу та місця травми, ускладнень та можливостей етапу медичної допомоги.

Стандартним підходом до лікування відкритих травм сечового міхура є екстрена операція – ревізія та відновлення цілісності сечового міхура. Цистостомія, дренування перивезикальної клітковини та тазових клітковиноподібних просторів. Показання та протипоказання до операції, її основні принципи не відрізняються від таких при закритих проникаючих травмах сечового міхура.

Якщо під час операції підозрюється перфорація сечового міхура, проводиться інтраопераційна цистографія. Невеликі витоки контрастної речовини мають незначне клінічне значення: пацієнтів виліковують лише шляхом введення катетера в сечовий міхур через уретру. Значні позаочеревинні перфорації можуть вимагати дренування. Внутрішньоочеревинні перфорації краще піддаються лікуванню та відновленню цілісності сечового міхура, особливо якщо вони значні.

Особливістю лікувальної тактики більшості відкритих травм сечового міхура є те, що ці травми рідко зустрічаються ізольовано. У зв'язку з цим, якщо є підозра на поєднане пошкодження органів черевної порожнини, основним хірургічним доступом є нижньосерединна лапаротомія.

Після ревізії органів черевної порожнини та завершення абдомінального етапу операції розпочинають ревізію сечового міхура. Останній розкривають через серединний розріз передньої черевної стінки, оцінюють стан його стінок та дистальних відділів сечоводів. Оцінка цілісності дистальних відділів сечоводів є важливою частиною операції при проникаючій травмі сечового міхура. Для цього може бути використано внутрішньовенне введення індигокарміну або метиленового синього, ретроградну катетеризацію сечоводу або інтраопераційну ретроградну пієлографію.

Далі проводять щадну обробку нежиттєздатної м’язової стінки в місці пошкодження та багатошарове ушивання розсмоктуючимися нитками. Якщо уражені гирла сечоводів або внутрішньостіночні відділи сечоводів, розглядають можливість їх реімплантації.

При важких поєднаних травмах можливе застосування концепції загальної травматології, так званого контролю пошкоджень, що дозволяє відкласти реконструктивну хірургію при травмах, що не становлять загрози життю пацієнта, стан якого нестабільний.

Головною метою первинної операції є зупинка кровотечі, видалення сечі та запобігання інфекційно-запальним ускладненням.

У важких випадках проводиться тимчасова тампонада малого таза для зупинки кровотечі та епіцистостомія. Після відновлення життєво важливих функцій проводиться остаточна реконструктивна операція на сечовому міхурі.

Сучасні методи ендоскопії забезпечують можливість негайного лапароскопічного відновлення цілісності сечового міхура при ятрогенних пошкодженнях.

Основні принципи хірургічного лікування поранених цієї категорії, розроблені під час Великої Вітчизняної війни, не втратили свого значення й сьогодні.

Основні принципи хірургічного лікування відкритих пошкоджень та травм сечового міхура.

• Розсічення ранового каналу для створення гарного відтоку вмісту рани, сечі та гною; висічення мертвих тканин, видалення сторонніх тіл та кісткових фрагментів. Сторонні тіла, розташовані поблизу сечового міхура, необхідно видалити, оскільки вони підтримують його хронічне запалення та часто мігрують у сечовий міхур з утворенням каменів.
• Доступ до сечового міхура здійснюється по нижній серединній лінії, незалежно від розташування раневого каналу. Ревізія порожнини сечового міхура та видалення ранячих снарядів, кісткових фрагментів та інших сторонніх тіл є обов'язковими.
• Внутрішньоочеревинну рану зашивають кетгутом або іншим розсмоктувальним матеріалом у два ряди з боку черевної порожнини, який підсушують і зашивають наглухо, залишаючи тонку полівінілхлоридну трубку для введення антибіотиків. При грубих змінах очеревини додатково вводять у порожнину малого тазу полівінілхлоридну трубку з великою кількістю отворів діаметром 1-2 мм для фракційного діалізу при лікуванні перитоніту. При поєднаному пошкодженні органів черевної порожнини відповідні втручання проводяться на них насамперед за тими ж принципами, що й при відсутності пошкодження сечового міхура.
• Доступні позаочеревинні рани сечового міхура ушивають зовні дворядним швом з використанням розсмоктуючих ниток. Рани, розташовані в ділянці дна, міхурового трикутника або шийки сечового міхура, ушивають з боку слизової оболонки з використанням розсмоктуючого матеріалу. Якщо ушивання рани такої локалізації неможливо, її краї зближують і дренаж підводять ззовні.
• Сеча відводиться з сечового міхура через епіцистостому, яку встановлюють поблизу верхівки та підшивають до м’язів та апоневрозу кетгутовими нитками. У разі великих ран та труднощів з їх ушиванням епіцистостомію доповнюють активною аспірацією сечі.
• Дренування клітковини малого таза, враховуючи його інфікування з моменту травми та високу частоту поєднаних травм кишечника, у більшості випадків проводиться за допомогою ранового каналу, надлобкового доступу, методу Буяльського-МакУортера або Купріянова. При поєднаному пошкодженні прямої кишки найефективнішим способом профілактики урофлегмони малого таза є накладення штучного ануса на сигмоподібну кишку.
• При поєднаних вогнепальних пораненнях сечового міхура великого значення надається послідовності виконання певних хірургічних втручань (зупинка кровотечі, хірургічні втручання на органах черевної порожнини, санація порожнини малого тазу, хірургічна обробка та ушивання ран сечового міхура, цистостомія). Недотримання цього принципу ускладнює хірургічне лікування та є одним із серйозних факторів ризику розвитку раневих інфекційних ускладнень.

Лікування постраждалих з пораненнями сечового міхура на полі бою та під час медичної евакуації організовується наступним чином. Перша допомога:

• накладання асептичної пов'язки на рану;
• іммобілізація при переломах кісток тазу та значному пошкодженні м’яких тканин;
• введення знеболювальних засобів зі шприц-тюбика;
• використання антибіотика широкого спектру дії;
• Первинна евакуація в положенні лежачи.

Перша допомога:

• контроль та корекція пов'язок;
• тимчасова зупинка кровотечі шляхом тугої тампонади рани або накладання
• перетискання кровоточивої судини; o введення антибіотиків у тканини навколо рани та внутрішньом'язово;
• введення протиправцевої сироватки та правцевого анатоксину;
• проведення протишокової та інфузійно-трансфузійної терапії з метою підготовки до евакуації.

У сучасних військових конфліктах усім пораненим з поєднаними травмами сечового міхура та кісток тазу обов'язково проводять внутрішньотазову новокаїнову блокаду за Школьниковим та Селівановим.

Кваліфікована хірургічна допомога включає хірургічну обробку рани, остаточну зупинку кровотечі, операції на сечовому міхурі та інших органах з урахуванням перелічених вище принципів.

Сучасна багатокомпонентна загальна анестезія дозволяє проводити операції за життєво важливими показаннями (тривала кровотеча, пошкодження внутрішніх органів, включаючи травми сечового міхура тощо) пораненим у стані шоку з одночасним проведенням протишокової терапії.

Поранених госпіталізують на етап спеціалізованої допомоги для подальшого лікування та корекції ускладнень: тривало не гояться фістули, сечовипускання, гострої та хронічної флегмони тканин таза та остеомієліту кісток таза.

Лікування ускладнень травм сечового міхура вимагає вибору індивідуального доступу для хірургічної обробки гнійних ран та дренування абсцесів: ретельне висічення рубцевої тканини та мобілізація стінки сечового міхура, у ряді випадків – використання м’язових клаптів на судинній ніжці для закриття незагойних фістул.

У лікуванні гнійно-септичних ускладнень широко використовуються антибіотики, імуностимулятори, переливання білкових розчинів, компонентів крові, різні фізіотерапевтичні методи.

Результат травм сечового міхура визначається своєчасністю хірургічного втручання. Раннє видалення сечі, дренування витоків, правильне та своєчасне лікування ран кісткової тканини та прямої кишки можуть значно знизити смертність у цій важкій категорії поранених.