Головний біль

Головний біль - одна з найбільш частих скарг, з якою стикаються неврологи і лікарі загальної практики. Міжнародне товариство IHS виділяє понад 160 різновидів цефалгій.

Головний біль є однією з найбільш частих причин звернення за медичною допомогою. Більшість рецидивних головних болів можуть бути класифіковані як первинна головний біль (тобто не пов'язана з явними структурними аномаліями). Первинна головний біль - це мігрень (з аурою або без), пучкова головний біль (епізодичну або хронічну), головний біль напруги (епізодичну або хронічну), хронічна пароксизмальна гемікранія і постійна гемикрания [hemicrania continue). Знову з'явилася, незнайома раніше персистуюча головний біль може бути вторинною, зумовленої різними інтракраніальних, екстракраніального і системними розладами.

[1], [2], [3], [4], [5]

Причини

Біль в області склепіння черепа (догори від брів і до потилиці) і всередині мозкового черепа називають цефалгией, краніалгія. Біль в області обличчя  - прозопалгія - обумовлена невралгіями і невритами черепних нервів (трійчастого, язикоглоткового), вегетативних гангліїв (війкового, крилонебного, вушного), шийних симпатичних гангліїв, включаючи зірчастий, синусити, артрозо-артрити скронево-щелепних суглобів, ураженням судин зовнішньої сонної артерії, захворюваннями зубів і ясен (одонтогенні прозопалгія).

Головний біль - не окрема захворювання, а симптом, який іноді буває досить важливою ознакою, який попереджає про серйозну патологію. Іноді головний біль може бути визначена за допомогою лабораторного дослідження або нейровізуалізації. Якщо ця причина встановлена, то біль в голові часто (але не завжди) вдається усунути при адекватної терапії основного захворювання. Якщо ж джерело, який викликає біль не встановлений або її лікування не привело до регресу, то виникає необхідність в симптоматичної фармакотерапії і супутніх порушень. Фармакотерапія в основному має емпіричний характер і передбачає використання різних засобів. Головний біль хронічної форми може вимагати не тільки лікувальних заходів, спрямованого на купірування больового нападу, а й профілактичної терапії, спрямованої на зниження частоти та тяжкості нападів. Механізм дії багатьох терапевтичних засобів недостатньо вивчений. Головний біль - молоізученное стан і в міру поглиблення розуміння патогенезу первинних форм створюються умови для розробки більш ефективних і безпечних препаратів.

[6], [7], [8], [9], [10]

Що відбувається?

Головний біль і її патогенез вивчені недостатньо. Вона може бути обумовлена роздратуванням чутливих структур голови і шиї від натягу, тиску, зміщення, розтягування і запалення. Поряд з нервами і судинами зовнішніх м'яких частин голови больовий чутливістю володіють деякі частини твердої мозкової оболонки, венозні синуси з їх більшими притоками, великі судини твердої мозкової оболонки, а також чутливі черепні нерви. Сама тканина головного мозку, м'які мозкові оболонки і дрібні кровоносні судини не мають больовий чутливістю.

Головний біль може виникнути в зв'язку зі спазмом, дилатацією або тракцией судин; тракцией або зміщенням синусів; компресією, тракцией або запаленням зазначених черепних нервів; спазмом, запаленням або травмою м'язів і сухожиль голови і шиї; роздратуванням мозкових оболонок і підвищенням внутрішньочерепного тиску. Тяжкість і тривалість нападу, а також і локалізація можуть дати цінну інформацію для постановки діагнозу.

Головний біль може бути функціональною або органічною. Органічна головний біль, як правило, буде пов'язана з такими неврологічними симптомами та ознаками, як блювота, лихоманка, параліч, парез, судоми, сплутаність свідомості, ослаблене свідомість, зміни настрою, розлади зору.

Головний біль відома кожному, починаючи з дитинства. Виняток становлять лише люди з вродженою недостатністю чутливих нейронів.

Больові рецептори чутливих нейронів розташовані в твердої мозкової оболонки, синусах твердої мозкової оболонки, дубликатура оболонки в області сагітального венозного синуса і намету мозочка, судинах. Відсутні больові рецептори в м'якій і павутинної оболонках мозку, епендими, хоріоідальних сплетеннях, більшості ділянок паренхіми мозку.

Є больові рецептори і під внечерепних тканинах: шкірі, апоневрозе, м'язах голови, носа, зубах, слизових і періості щелеп, носа, ніжних структурах очей. Мало больових рецепторів в венах голови, кістках і діплое. Нейрони з больовими рецепторами в тканинах голови складають чутливі гілки черепних нервів (V, V, X, X) і перших трьох спинномозкових корінцевих нервів.

Головний біль є найбільш частою скаргою, з якою звертаються пацієнти до лікаря будь-якого фаху і буває провідною або єдиною скаргою при більш 45 різних захворюваннях: органічні ураження нервової системи (запальні, судинні, пухлинні, травматичні), артеріальна гіпертонія і гіпотонія різного генезу (нефрогенна, ендокринна, психогенна), неврози, депресії та ін., т. Е. Є поліетіологічним синдромом.

Разом з тим детальне з'ясування особливостей больового синдрому допомагає як топічної діагностики, так патогенетическому діагнозу. При скарзі на головний біль необхідно уточнювати її характер, інтенсивність, локалізацію, тривалість і час появи, а також провокують, які посилюють або полегшують чинники.

Локалізація та характеристики головного болю

Пацієнти часто не можуть самостійно розповісти про характер больових відчуттів. Тому лікарю важливо правильно формулювати конкретні питання для уточнення особливостей, використовуючи визначення типу «давить», «свердлячу», «мозжащая», «гризе», «розпирає», «стискає» »,« стріляючий »,« вибухова »,« напружена » , «пульсуюча» і т. П. Головний біль може викликати мінімальний психологічний дискомфорт або приводити до втрати працездатності, погіршення якості життя.

Важливе значення має уточнення локалізації. Інтенсивний головний біль по ходу екстракраніальних судин характерна для артериита (наприклад, височного). При ураженні придаткових пазух носа, зубів, очей, верхніх шийних хребців біль менш чітко локалізована і може проектуватися в лоб, верхню щелепу, очну ямку. При патології в задній черепній ямці головний біль локалізується в потиличній області, може бути односторонньою. Супратенторіальні розташування патологічного процесу викликає біль в лобно-скроневої області відповідної сторони.

Однак локалізація може і не збігатися з топікою патологічного процесу. Наприклад, головний біль в області чола може бути при глаукомі, синуситі, тромбозі хребетної або базилярної артерії, здавленні або подразненні мозочкового намету (синдром Бурденко-Крамера при пухлини, абсцес мозочка: біль в очному яблуці, світлобоязнь, блефароспазм, сльозотеча, кон'юнктивіт, підвищене відділення слизу з носа). Біль у вусі може вказувати на захворювання самого вуха або бути відбитої при ураженні глотки, шийних м'язів, шийних хребців, структур задньої черепної ямки. Періорбітальна і супраорбитального головний біль вказує на місцевий процес, однак може бути і відбитої при розшаровує гематоми внутрішньої сонної артерії на рівні шиї. Головний біль в області тімені або в обох тім'яних областях зустрічається при синуситі основний і етмоідальние кісток, а також при тромбозі великих вен мозку.

Існує взаємозв'язок між локалізацією і ураженим посудиною. Так, при розширенні середньої менингеальной артерії головний біль проектується за очне яблуко і в тім'яну область. При патології інтракраііальной частини внутрішньої сонної артерії, а також проксимальних ділянок передньої і середньої мозкових артерій головний біль локалізується в оці і орбітовісочіой області. Локалізація алгезіі зазвичай залежить від роздратування певних чутливих нейронів: біль від супратенторіальні структур іррадіює в передні дві третини голови, т. Е. В територію іннервації першої та другої гілок трійчастого нерва; біль від інфратенторіальних структур відбивається в тім'я і задню частину голови і шиї через верхні шийні корінці; при подразненні V, X і X черепних нервів біль іррадіює у вухо, назоорбітальную зону і глотку. При захворюванні зубів або скронево-щелепного суглоба біль може віддавати в череп.

Необхідно з'ясовувати варіант початку больового відчуття, час зміни її інтенсивності і тривалість. Головний біль, що раптово виникла і інтенсивна, наростаюча протягом декількох хвилин, з відчуттям що розливається тепла (спека) характерна для субарахноїдального крововиливу (при розриві судини). Несподівано виникає і посилюється головний біль протягом десятків хвилин і години буває при мігрені. Якщо головний біль має наростаючий характер і триває годинами або протягом п'яти днів - ознака менінгіту.

За тривалістю і особливостями перебігу виділяють 4 варіанти:

1. гострий головний біль (одноразова, нетривала);
2. гостра повторювана (з наявністю світлих проміжків, характерна для мігрені);
3. хронічна прогресуюча (з тенденцією до наростання, наприклад, при пухлини, менінгіті);
4. хронічна Непрогрессірующая головний біль (зустрічається щодня або кілька разів на тиждень, не змінюється по тяжкості з плином часу - так звана головний біль напруги).

Найбільш часто головний біль виникає через патологічних процесів, які призводять до деформації, зміщення або розтягування судин або структур твердої мозкової оболонки переважно на основі мозку.

Цікаво, що підвищення внутрішньочерепного тиску при введенні стерильного фізіологічного розчину субарахноїдальний або інтравентрікупярно не призводить до до приступу, поки не включаються інші механізми. Головний біль є наслідком дилатації інтракраніальних і екстракраніальних судин на тлі можливої їх сенситизации. Це спостерігається при введенні гістаміну, алкоголю, нітратів та інших аналогічних препаратів.

Розширення судин спостерігається при значному підвищенні артеріального тиску на тлі феохромоцитоми, злоякісної артеріальної гіпертензії, сексуальної активності. Лікувальний ефект в таких випадках роблять інгібітори моноамін оксидази.

До зниження порогу больової чутливості рецепторів судин основи мозку і твердої мозкової оболонки (сенситизация судин) і їх розширення можуть призводити порушення обміну нейротрансмітерів, зокрема серотонінових рецепторів (5НТ) в судинах мозку і трігемінальних нейронах, а також дисбаланс в роботі опіоїдних рецепторів навколо Сільвієвій водопроводу плодів та овочів urea, які є частиною антиноцицептивної системи і забезпечують ендогенний контроль за формуванням больових відчуттів. Головний біль через вазодилатацию виникає при різних загальних інфекціях (грип, ГРВІ та т. П.).

У 1988 році прийнята міжнародна класифікація, яка допомагає лікареві правильно орієнтуватися при обстеженні і лікуванні пацієнта. Головний біль по цій класифікації ділиться на наступні групи:

1. мігрень (без аури і з аурою);
2. головний біль напруги (епізодична, хронічна);
3. кластерна (пучкова) головний біль;
4. головний біль, не пов'язана зі структурними ураженнями (від зовнішнього здавлення, провоцируемая холодом, при кашлі, фізичному зусиллі і ін.);
5. головний біль, пов'язаний з травмою голови (гостра і хронічна посттравматична головний біль);
6. головний біль, пов'язаний із судинними розладами (ішемічна васкулярної-церебральна хвороба, субарахноїдальний крововилив, артеріїти, тромбоз мозкових вен, артеріальна гіпертензія та ін.);
7. головний біль при внутрішньочерепних несудинних процесах (при високому або низькому лікворного тиску, інфекції, пухлини та ін.);
8. головний біль, пов'язаний з прийомом хімічних речовин або їх скасуванням (нітрати, алкоголь, окис вуглецю, ерготаміну, анальгетики та ін.);
9. головний біль при екстрамедуллярних інфекційних захворюваннях (вірусні, бактеріальні та інші інфекції);
10. головний біль, пов'язаний з метаболічними порушеннями (гіпоксія, гіперкапнія, діаліз і ін.);
11. головний біль при патології шийки, очей, вух, носа, придаткових пазух, зубів і інших структур лиця.

Що робити, якщо у вас виникла головний біль?

Анамнез і результати об'єктивного огляду в більшості випадків дозволяють припустити діагноз і визначити подальшу тактику обстеження пацієнта.

Анамнез

Головний біль повинна охарактеризувати такими параметрами, які мають важливе значення для постановки діагнозу, відносяться вік початку головних болів; частота, тривалість, локалізація і їх інтенсивність; чинники, які провокують, посилюють або полегшують біль; супутні симптоми і захворювання (наприклад, лихоманка, ригідність м'язів шиї, нудота, блювота, зміни психічного стану, світлобоязнь), а також попередні захворювання і події (тобто травма голови, рак, імуносупресія).

Епізодична, рецидивна, інтенсивний головний біль, що починається в юності або ранньому зрілому віці, швидше за все, є первинною. Нестерпна (блискавична) біль в голові може вказувати на субарахноїдальний крововилив. Щоденна подострая і прогресивно посилюється головний біль може бути симптомом об'ємного утворення. Головний біль, що починається після 50 років і супроводжується хворобливістю при пальпації шкіри голови, болем в нижньощелепного суглоба під час жування і зниженням зору, швидше за все, обумовлена скроневим артеріїтом.

Сплутаність свідомості, судомні напади, лихоманка або вогнищеві неврологічні симптоми вказують на серйозну причину, що вимагає подальшого обстеження.

Наявність супутньої патології в анамнезі може пояснити причину головного болю: наприклад, недавня травма голови, гемофілія, алкоголізм або лікування антикоагулянтами можуть стати причиною субдуральної гематоми.

[11], [12], [13]

Клінічний огляд

Необхідне проведення неврологічного огляду, включаючи офтальмоскопії, оцінку психічного статусу і перевірку менінгеальних симптомів. Рецидивирующая епізодична головний біль у пацієнтів, які, на перший погляд, виглядають здоровими і не мають неврологічних відхилень, рідко буває викликана серйозною причиною.

Ригідність шийних м'язів при згинанні (але не при ротації) вказує на подразнення оболонок мозку внаслідок інфекційного ураження або субарахноїдального крововиливу; підвищена температура тіла свідчить про наявність інфекції, однак незначне підвищення температури може супроводжувати і крововилив. Хворобливість при пальпації судин скроневої області в більшості випадків (> 50%) свідчить про скроневій артериите. Набряк дисків зорових нервів вказує на підвищений внутрішньочерепний тиск, який може бути обумовлено злоякісної артеріальною гіпертензією, новоутворенням або тромбозом сагиттального синуса. Морфологічні зміни (наприклад, пухлини, інсульти, абсцес, гематома) зазвичай супроводжуються осередковою неврологічною симптоматикою або змінами психічного статусу.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Інструментальне обстеження

Методи візуалізації і лабораторні дослідження необхідні тільки у випадках, коли дані анамнезу або результати обстеження викликають підозру на наявність патології.

У число хворих, яким необхідне термінове виконання КТ або МРТ для виявлення крововиливу та інших морфологічних змін, що викликають головний біль, включають осіб з: такими станами, як

• раптово розвинулася головний біль;
• зміна психічного статусу, включаючи судомні напади;
• вогнищева неврологічна симптоматика;
• набряк диска зорових нервів;
• виражена артеріальна гіпертензія.

Внаслідок того що звичайна КТ в повній мірі не може виключити такі стани, як субарахноїдальний крововилив, менінгіт, енцефаліт або запальні процеси, при підозрі на перераховані захворювання показано проведення люмбальної пункції.

Негайна, але не екстрена, КТ або МРТ потрібно в разі якщо головний біль змінила свій звичний характер, вперше виникла головний біль після 50 років, наявності системних симптомів (таких як втрата ваги), наявності вторинних факторів ризику (таких як рак, ВІЛ, травма голови) або хронічних непояснених головних болях. Для цих пацієнтів краща МРТ з гадолинием і магнітнорезонансної ангиографией або венографія; МРТ дозволяє візуалізувати безліч важливих потенційних причин головних болів, недоступних КТ (наприклад, розшарування стінки сонної артерії, церебральний венозний тромбоз, апоплексію гіпофіза, судинні мальформації, церебральний васкуліт, синдром Арнольда-Кіарі).

Інтенсивна персистуюча головний біль є показанням для люмбальної пункції з метою виключення хронічного менінгіту (наприклад, інфекційного, гранулематозного, пухлинного).

Інші діагностичні методи використовуються згідно скаргами та клінічній картині для підтвердження або виключення специфічних причин (наприклад, визначення ШОЕ для виключення скроневої артериита, вимірювання внутрішньоочного тиску при підозрі на глаукому, стоматологічні рентгенівські знімки при підозрі на абсцес пульпи зуба).