Гострий бронхіоліт у дітей

Бронхиолит - це гостре інфекційне захворювання вірусної етіології з ураженням нижніх відділів дихальних шляхів, що зустрічається у дітей молодше 18 місяців і характеризується дихальною недостатністю, наявністю свистячих і різнокаліберних хрипів. Діагноз підозрюють по анамнезу, включаючи епідемічний анамнез; етіологічний агент, респіраторно-синцитіальних вірус, може бути ідентифікований за допомогою експрес-тесту. Лікування бронхіоліту у дітей підтримують - кисень і гідратація.

Бронхиолит часто виникає в епідемії переважно у дітей молодше 18 місяців з піком захворюваності у дитини молодше 6 місяців. Щорічно захворюваність дітей першого року життя становить приблизно 11 випадків / 100 дітей. Велика частина випадків виникає з листопада по квітень з піком захворюваності протягом січня і лютого.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Що викликає гострий бронхіоліт у дітей?

Велика частина випадків викликається респіраторно-синцитіальним вірусом і вірусом парагрипу типу 3; менш часто мають місце віруси грипу А і В, парагрипу типу 1 і 2, метапневмовірус і аденовіруси. Рідкісними причинами є риновіруси, ентеровіруси, вірус кору і Mycoplasma pneumoniae.

Вірус поширюється з верхніх дихальних шляхів в середні і дрібні бронхи і бронхіоли, викликаючи некроз епітелію. Країни, що розвиваються набряк і ексудація призводять до часткової обструкції, найбільш яскраво проявляється під час видиху і веде до утворення повітряної пастки. Повна обструкція і всмоктування повітря з альвеол призводять до утворення множинних ділянок ателектазу.

Симптоми гострого бронхіоліту

Зазвичай у дитини відзначаються симптоми гострої інфекції верхніх дихальних шляхів з прогресуючим розвитком дихальної недостатності, яка характеризується тахіпное, втягнення податливих місць грудної клітки і покахикуванням. У маленьких дітей захворювання може проявитися повторюваними епізодами апное, більш характерні симптоми бронхіоліту з'являються через 24-48 годин. Ознаки дихальної недостатності можуть включати періоральний ціаноз, що посилюється втягнення податливих місць грудної клітки і дихання зі свистом. Лихоманка відзначається як правило, але не завжди. Дитина на початку захворювання знаходиться в задовільному стані без ознак дихальної недостатності, за винятком тахіпное і втягнення податливих місць грудної клітки, однак стан його може швидко погіршитися з розвитком інфекційного процесу аж до летаргії. Може розвинутися дегідратація через блювання і зниження надходження і рідини. З прогресуванням слабкості дихання може ставати більш поверхневим і неефективним, що призводить до респіраторного ацидозу. При аускультації можна почути свистячі хрипи, подовження видиху і часто хрипи вологі хрипи. У багатьох дітей паралельно розвивається гострий середній отит.

Діагностика гострого бронхіоліту

Діагноз підозрюють на підставі анамнезу, обстеження, проявів захворювання і переходу його в епідемію. Симптоми, схожі з бронхиолитом, можуть зустрічатися при астмі, яка частіше відзначається у дітей старше 18 місяців, особливо при наявності в анамнезі свистячого дихання і сімейного анамнезу астми. Гастроезофагеальний рефлюкс з аспірацією шлункового вмісту також може викликати клінічну картину бронхіоліту; множинні епізоди у немовляти можуть бути ключем до цього діагнозу. Аспірація стороннього тіла рідко проявляється свистячим диханням, про неї слід думати, якщо відзначається раптовий початок, не пов'язане з проявами гострої інфекції верхніх дихальних шляхів.

Пацієнтам, у яких підозрюють бронхіоліт, слід провести пульсоксиметр для оцінки оксигенації. Подальшого обстеження при легких випадках з нормальною оксигенацией не потрібно, однак в разі гіпоксемії потрібне проведення рентгенографії грудної клітини для підтвердження діагнозу. На рентгенограмі, як правило, знаходять сплощення діафрагми, підвищену прозорість легеневих полів, помітну реакцію коренів. Можуть відзначатися інфільтративні тіні через ателектазов або РСВ-пневмоній, які відносно часто зустрічаються у дітей з РСВ-бронхиолитом. Експрес-тест для виявлення РСВ-антигену, який проводять в мазку або змиві з носа, є діагностично, проте не завжди необхідний; його можна залишити для пацієнтів зі станом, досить важким для того, щоб дитина потребувала госпіталізації. Інші лабораторні дослідження неспецифічні; приблизно у 2/3 Дітей відзначається лейкоцитоз 10 000-15 000 / мкл. У більшості відзначається 50-70% лімфоцитів в лейкоцитарній формулі.

[9], [10], [11], [12], [13]

Лікування гострого бронхіоліту

Лікування гострого бронхіоліту підтримує, більшу частину дітей можна лікувати вдома, забезпечуючи їм комфортні умови і адекватну гідратацію. Показання до госпіталізації включають підсилюється дихальну недостатність, тяжкість захворювання (ціаноз, слабкість, млявість), апное в анамнезі та наявність ателектазів на рентгенограмі. Діти з фоновими станами, такими як захворювання серця, імунодефіцит, бронхолегеневої дисплазії, які обтяжують перебіг захворювання і ризик ускладнень, також повинні розглядатися як кандидати на госпіталізацію. У госпіталізованих дітей 30-40% Про подають за допомогою кисневої палатки або маски. Цього зазвичай достатньо для підтримки сатурації кисню більше 90%. Інтубація трахеї показана при важких повторних апное, гіпоксемії, що не відповідає на застосування кисню, або затримки СО2, або якщо дитина не може видалити секрет з бронхів.

Гідратацію слід підтримувати частими маленькими порціями пиття. Дітям в більш важкому стані показана інфузійна терапія, рівень гідратації слід оцінювати, контролюючи діурез і питому вагу сечі, а також електроліти крові.

Є дані, що системне введення глюкокортикоїдів може бути ефективно при ранньому їх призначенні або у пацієнтів із захворюваннями, чутливими до глюкокортикоїдної терапії (бронхолегеневої дисплазії, бронхіальна астма), однак для більшості госпіталізованих дітей ефект не доведений.

Призначення антибіотиків слід уникати, окрім ситуації, коли приєднується вторинна бактеріальна інфекція (рідкісне ускладнення). Бронходилататори не завжди однаково ефективні, проте у значної частини дітей настає короткочасне поліпшення. Особливо це характерно для дітей, у яких в анамнезі вже було свистяче дихання. Терміни перебування в стаціонарі найімовірніше не скорочуються.

Рибавірин, антивірусний препарат, з in vitro активністю проти РСВ, вірусів грипу та кору не ефективний в клініці і більше не рекомендований до застосування; також він є потенційно токсичною для персоналу лікарень. Були спроби застосування анти-РСВ-імуноглобуліну, однак він достовірно не ефективний.

Як запобігти гострий бронхіоліт у дітей?

Профілактика респіраторно-синцитіальних інфекції проводиться шляхом пасивної імунопрофілактики моноклональними антитілами до РСВ (палівізумаб). При цьому знижується частота госпіталізацій, проте це дорогий метод, і він показаний дітям з групи високого ризику.

Який прогноз має гострий бронхіоліт у дітей?

Гострий бронхіоліт у дітей має сприятливий прогноз; велика частина дітей одужує через 3-5 днів без наслідків, летальність менше 1% при адекватної медичної допомоги. У дітей, які перенесли бронхіоліт в ранньому дитинстві, очікується більш висока частота розвитку бронхіальної астми, однак цей взаємозв'язок суперечлива.