Черевний тиф

Черевний тиф - гостра антропонозная інфекційна хвороба з фекально-оральним механізмом передачі, що характеризується циклічним перебігом, інтоксикацією, бактеріємією і виразковим ураженням лімфатичного апарату тонкої кишки.

Черевний тиф є системним захворюванням, обумовленим S. Typhi. Симптоми включають високу лихоманку, прострацію, абдомінальний біль і рожеву висип. Діагностика заснована на клініці захворювання і підтверджується культуральним дослідженням. Лікування роводітся цефтріаксоном і ципрофлоксацином.

ICD-10 код

А01.0. Черевний тиф.

Епідеміологія черевного тифу

Черевний тиф відносять до групи кишкових інфекцій і типовим антропонозам. Джерело інфекції - тільки людина - хворий або бактеріовиділювач, з організму якого збудники виділяються в зовнішнє середовище, в основному з випорожненнями, рідше - з сечею. З випорожненнями збудник виділяється з перших днів хвороби, але масивне виділення починається після сьомого дня, досягає максимуму в розпал хвороби і зменшується в період реконвалесценції. Бактеріовиділення в більшості випадків триває не більше 3 міс (гостре бактеріовиділення), але у 3-5% формується хронічне кишкова або рідше - сечове бактеріовиділення. Найбільш небезпечні в епідеміологічному відношенні сечові носії в зв'язку з масивністю бактеріовиділення.

Для черевного тифу характерний фекально-оральний механізм передачі збудника, який може здійснюватися водним, харчовим і контактно-побутовим шляхом. Передача збудника через воду, яка переважала в минулому, відіграє істотну роль і в даний час. Водні епідемії наростають бурхливо, але швидко завершуються, коли припиняють користуватися зараженим джерелом води. Якщо епідемії пов'язані з вживанням води з забрудненого колодязя, захворювання носять зазвичай вогнищевий характер.

Спорадичні захворювання в даний час нерідко обумовлені вживанням води з відкритих водойм і технічної води, використовуваної на різних промислових підприємствах. Можливі спалахи, пов'язані з вживанням харчових продуктів, в яких черевнотифозні бактерії можуть тривалий час зберігатися і розмножуватися (молоко). Зараження може відбуватися також контактно-побутовим шляхом, при якому факторами передачі стають все довкола. Сприйнятливість значна.

Індекс контагіозності становить 0,4. Найбільш часто хворіють люди у віці від 15 до 40 років.

Після перенесеного захворювання виробляється стійкий, зазвичай довічний імунітет, проте в останні роки в зв'язку з антибіотикотерапією хворих і її імунодепресивноюдією, мабуть, напруженість і тривалість набутого імунітету стали менше, внаслідок чого збільшилася частота повторних захворювань черевним тифом.

Для черевного тифу при епідемічному поширенні характерна літньо-осіння сезонність.

[1], [2], [3], [4], [5],

Що викликає черевний тиф?

Близько 400-500 випадків черевного тифу виявляється в США щорічно. Тифоїдна бацили виділяються з калом безсимптомних носіїв і людей, що мають активні випадки захворювання. Неадекватна гігієна після дефекації може поширити S. Typhi на системи громадського їжі- і водопостачання. В ендемічних регіонах, де санітарні заходи зазвичай є неадекватними, S. Typhi передається переважно з водою, ніж з їжею. У розвинених країнах основний шлях передачі - харчовий, при цьому мікроорганізми потрапляють в їжу під час її приготування від здорових носіїв. Мухи можуть переносити збудника з фекалій на їжу. Іноді черевний тиф передається прямим шляхом (фекально-оральний шлях). Це може статися у дітей під час ігор і у дорослих під час сексу. Зрідка лікарняний персонал, що не дотримується адекватних запобіжних заходів, отримує захворювання під час зміни брудного постільної білизни.

Збудник потрапляє в організм людини через шлунково-кишковий тракт. Далі він проникає в кров через систему лімфатичних каналів. При гострих випадках захворювання можуть виникнути виразка, кровотеча і кишкова перфорація.

Близько 3% нелікованих пацієнтів стають хронічними носіями. Мікроорганізм знаходиться в їх жовчному міхурі і виділяється з калом протягом більш ніж 1 року. Деякі носії не мають анамнезу клінічного захворювання. Більшість з встановлених 2000 Носій в США є літніми жінками, що мають хронічну билиарную патологію. Обструктивна уропатія, пов'язана з шистосомозом, може стати фактором у певних пацієнтів з черевним тифом до того, що вони стануть сечовими носіями. Епідеміологічні дані вказують на те, що носії мають велику ймовірність розвитку гепатобіліарного раку, ніж загальна популяція.

Які симптоми має черевний тиф?

Черевний тиф має інкубаційний період (зазвичай 8-14 днів), який обернено пропорційно пов'язаний з кількістю потрапили в організм мікроорганізмів. Черевний тиф має зазвичай поступовий початок. При цьому з'являються лихоманка, головний біль, біль у суглобах, фарингіт, запори, анорексія та абдомінальний біль і болючість при пальпації живота. Менш часті симптоми черевного тифу включають дизурию, непродуктивний кашель і носова кровотеча.

Якщо лікування черевного тифу не проводиться, то температура тіла підвищується поступово протягом 2-3 днів, залишається підвищеною (зазвичай 39,4-40 ° С) протягом наступних 10-14 днів, починає поступово знижуватися до кінця 3-го тижня і повертається до нормальних значень протягом 4-го тижня. Тривала лихоманка зазвичай супроводжується відносною брадикардією і прострацією. У гострих випадках захворювання виникають симптоми з боку ЦНС, такі як делірій, ступор і кома. Приблизно у 10% пацієнтів на поверхнях грудей і живота з'являється дискретна рожева бліда висип (рожеві плями). Дані пошкодження з'являються на 2-му тижні захворювання і зникають протягом 2-5 днів. Часті спленомегалія, лейкопенія, порушення функції печінки, протеїнурія і помірна коагулопатія споживання. Можуть виникнути гострий холецистит і гепатит.

У більш пізні стадії захворювання, коли пошкодження з боку шлунково-кишкового тракту виходять на перший план, може з'явитися кровянистая діарея, і кал може містити домішки крові (20% прихована кров і в 10% очевидна). Приблизно у 2% пацієнтів розвивається гостра кровотеча на 3-му тижні захворювання, що супроводжується рівнем смертності близько 25%. Картина гострого живота і лейкоцитоз протягом 3-го тижня захворювання наводять на думку про кишкової перфорації. При цьому зазвичай ушкоджується дистальний відрізок клубової кишки. Це виникає у 1-2% пацієнтів. Пневмонія може розвинутися протягом 2-3-го тижня захворювання. Вона зазвичай обумовлена вторинної пневмококової інфекцією, однак S. Typhi також може викликати утворення легеневих інфільтратів. Бактериемия іноді призводить до розвитку фокальних інфекцій, таких як остеомієліт, ендокардит, менінгіт, абсцеси м'яких тканин, гломерули або втягнення сечостатевого тракту. Нетипові прояви інфекції, такі як пневмоніт, лихоманка без інших симптомів або симптоми, постійні для сечових інфекцій, можуть стати причиною пізньої діагностики. Одужання може тривати кілька місяців.

У 8-10% нелікованих пацієнтів симптоми черевного тифу, схожі з початковим клінічним синдромом, зникають після 2-го тижня падіння температури. З невідомих причин лікування черевного тифу антибіотиками на початку захворювання збільшує частоту виникнення рецидивів лихоманки на 15-20%. На відміну від повільного падіння температури при инициальном захворюванні при рецидив лихоманки, якщо знову призначають антибіотики, температура швидко знижується. У деяких випадках виникають рецидиви лихоманки.

Як діагностується черевний тиф?

Черевний тиф необхідно диференціювати з наступними хворобами: інші інфекції, обумовлені Salmonella, основні рикетсіози, лептоспіроз, дисемінований туберкульоз, малярію, бруцельоз, туляремію, інфекційний гепатит, пситтакоз, інфекцію, зумовлену Yеrsinia enterocolitica, і лімфому. На ранніх стадіях захворювання може нагадувати грип, вірусні інфекції верхніх дихальних шляхів або сечового тракту.

Необхідно забирати для дослідження культури крові, калу і сечі. Культури крові зазвичай позитивні тільки протягом перших 2 тижнів захворювання, але культури калу, як правило, позитивні протягом 3-5 тижнів. Якщо дані культури негативні, а є всі підстави підозрювати черевний тиф, МО може виявити культуральне дослідження біопсійного зразка кісткової тканини.

Тифоїдна бацили містять антигени (О і Н), які стимулюють утворення антитіл. Чотириразове збільшення титрів антитіл до цих антигенів в парних зразках, заборонених з інтервалом в 2 тижні, передбачає наявність інфекції, зумовленої S. Typhi. Як би там не було, цей тест має лише помірну чутливість (70%), і йому бракує специфічності. Багато нетіфоідние сальмонели реагують перехресно, а цироз печінки може дати хибно позитивні результати.

Як лікується черевний тиф?

Без призначення антибіотиків рівень смертності досягає близько 12%. Своєчасне лікування дозволяє знизити рівень смертності до 1%. Більшість випадків смерті виникає серед ослаблених пацієнтів, немовлят і літніх осіб. Ступор, кома і шок відображають серйозне захворювання, при них прогноз несприятливий. Ускладнення в основному виникають у тих пацієнтів, які не отримують лікування черевного тифу, або лікування у них запізніле.

Черевний тиф лікується наступними антибіотиками: цефтриаксон 1 г / кг внутрішньом'язово або внутрішньовенно 2 рази на день (25-37,5 мг / кг для дітей) протягом 7-10 днів і різні фторхінолони (наприклад, ципрофлоксацин 500 мг всередину 2 рази на день протягом 10-14 днів, гатифлоксацин 400 мг всередину або внутрішньовенно 1 раз на день протягом 14 днів, моксифлоксацин 400 мг всередину або внутрішньовенно протягом 14 днів). Хлорамфенікол в дозі 500 мг всередину або внутрішньовенно через кожні 6 годин, все ще знаходить широке застосування, однак резистентність до нього зростає. Фторхінолони можна використовувати при лікуванні дітей. Альтернативні препарати, призначення яких залежить від результатів дослідження чутливості in vitro, включають амоксицилін 25 мг / кг всередину 4 рази на день, триметоприм-сульфаметоксазол 320/1600 мг 2 рази на день або 10 мг / кг 2 рази на день (по триметоприм-компоненту ) і азитроміцин 1,00 г в перший день лікування і 500 мг 1 раз на день протягом 6 днів.

На додаток до антибіотиків для лікування гострої інтоксикації можна використовувати глюкокортикоїди. Після такого лікування зазвичай слідують падіння температури і поліпшення клінічного стану. Преднізолон в дозі 20-40 мг 1 раз на день всередину (або еквівалентний глюкокортикоид) призначають протягом 3 днів, зазвичай цього достатньо для лікування. Більш високі дози глюкокортикоїдів (дексаметазон 3 мг / кг внутрішньовенно призначають на початку терапії, а згодом 1 мг / кг через кожні 6 годин протягом 48 годин) використовують для пацієнтів з вираженим делирием, комою і шоком.

Харчування має бути частим і дробовим. До тих пір поки лихоманка не впаде нижче фебрильних значень, пацієнти повинні дотримуватися постільного режиму. Необхідно уникати призначення саліцилатів, які можуть викликати гіпотермію, гіпотензію і набряки. Діарею можна звести до мінімуму, при призначенні тільки рідинної дієти; на якийсь час може знадобитися призначення парентерального харчування. Може знадобитися призначення рідинної і електролітний терапії, а також кровозамещающих терапії.

Кишкова перфорація і асоційований з нею перитоніт вимагають хірургічного втручання і розширення покриття антибіотиками грамнегативної флори, а також бактероїдів.

Рецидиви захворювання підлягають такому ж лікуванню, проте лікування антибіотиками у випадках рецидиву рідко триває більше 5 днів.

Якщо у хворого запідозрений черевний тиф, повинен бути сповіщений місцевий відділ охорони здоров'я, а пацієнти повинні бути відсторонені від приготування їжі до тих пір, поки не будуть отримані докази відсутності у них МО. Тифоїдна бацили можуть виявлятися протягом 3-6 місяців після перенесеного гострого захворювання навіть у тих людей, які не стають згодом і носіями. Тому після цього періоду необхідно отримати 3 негативних культуральних дослідження калу, проведених з тижневими інтервалами, для виключення носійства.

Носії, що не мають патології з боку біліарного тракту, повинні отримувати антибіотики. Частота одужання при застосуванні амоксициліну в дозі 2 г всередину 3 рази на день протягом 4 тижнів становить близько 60%. У деяких носіїв, що мають захворювання жовчного міхура, вдається домогтися ерадикації шляхом використання триметоприм-сульфаметоксазолу і рифампіну. В інших випадках ефективна холецистектомія. Перед її проведенням пацієнт повинен протягом 1-2 днів отримувати антибіотики. Після операції прийом антибіотиків також призначається протягом 2-3 днів.

Як запобігти черевний тиф?

Черевний тиф можна запобігти, якщо питна вода піддається очищенню, молоко пастеризоване, хронічні носії не допускаються до приготування їжі, і хворим людям повинна застосовуватися адекватна ізоляція. Особлива увага повинна бути приділена заходам обережності щодо поширення кишкових інфекцій. Мандрівні в ендемічних регіонах повинні уникати вживання в їжу сирих овочів, їжі, яка зберігається і подається на стіл при кімнатній температурі, і незнезараженої води. Вода повинна піддаватися кип'ятінню або хлоруванню перед вживанням, виключаючи ті випадки, коли достовірно відомо, що дана вода безпечна для вживання.

Існує жива аттенуірованних оральна протитифозних вакцина (штам Ту21а). Дана щеплення від черевного тифу має приблизно 70% ефективність. Вона призначається кожен другий день. Всього призначаються 4 дози. Так як дана вакцина містить живі мікроорганізми, вона протипоказана іммунокомпроміссним пацієнтам. У США дана вакцина найбільш часто застосовується у дітей молодше 6 років. Альтернативною вакциною є Vi полисахаридная вакцина. Вона призначається одноразовою дозою, внутрішньом'язово, має ефективність 64-72% і добре переноситься.