Міжкишкові і поддіафрагмальние абсцеси

По суті, відмежовані форми гнійного перитоніту відносяться до екстрагенітальні вогнищ гнійного запалення.

[1], [2]

Причини міжкишкових абсцесів

У хворих з гнійними утвореннями придатків матки, особливо з тривалим рецидивуючим перебігом, при черговій активізації (загостренні) процесу можуть відбуватися мікроперфорації. У рідкісних випадках розвивається розлитої перитоніт (за нашими даними, не більше 1,9% від всіх перфорацій). Найчастіше гнійний процес відмежовується, що обумовлено рядом причин: по-перше, завдяки величезним всмоктуючим, ексудативним і пластичним властивостям очеревини, здатної знешкодити частину мікроорганізмів; по-друге, в результаті випадання фібрину і розвитку спайок і, по-третє, завдяки «санітарної» ролі сальника, що виконує крім бактерицидних і фагоцитарних і «отграничительной» функції.

[3]

Симптоми міжкишкових абсцесів

1. У хворих є анамнез і всі клінічні ознаки гнійного запалення органів малого таза, при цьому необхідно пам'ятати, що при ремісії гнійно-інфільтративного процесу і особливо при використанні паліативних дренуючих операцій пальпаторне дані при проведенні гінекологічного дослідження можуть бути мізерними, що зовсім не означає виключення гінекологічної природи межкишечного абсцесу. У таких випадках для встановлення генезу захворювання вирішальне місце має ретельний збір анамнезу.
2. У стадії ремісії для міжкишкових абсцесів характерні слабкість, схильність до закрепів і симптоми тривалої гнійної хронічної інтоксикації.
3. У гострій стадії хворих турбують болі, локалізовані переважно в мезогастральной відділах черевної порожнини і супроводжуються явищами минущого парезу кишечника або часткової кишкової непрохідності, а також підвищення температури і інші явища гнійної інтоксикації.

При гінекологічному огляді у хворих визначається, як правило, єдиний конгломерат, який займає малий таз і частково черевну порожнину. Розміри конгломерату можуть досягати 25-30 см в діаметрі. При дослідженні визначається обмежена рухливість або частіше повна нерухомість утворення, відсутність чітких контурів, нерівномірна консистенція (від щільної до тугоеластіческой) і його чутливість. При загостренні розміри інфільтрату збільшуються, з'являється різка локальна болючість.

Симптоми поддіафрагмальногоабсцесу

1. У хворих є анамнез і всі клінічні ознаки ускладненого перебігу гнійного запального процесу в порожнині малого тазу.
2. У хворих з односторонніми гнійними тубооваріальний утвореннями придатків поддіафрагмальний абсцес формується завжди на стороні ураження.
3. Тут з'являються болі в грудній клітці, обумовлені реактивним плевритом. Інтенсивність болю різна, частіше вони мають тягне характер, іррадіює в шию, лопатку, область плеча, посилюються при вдиху і рухах.
4. При поддиафрагмальном абсцессе хвора приймає вимушене положення на спині або боці (на стороні ураження) з піднятою верхньою частиною тулуба.
5. Характерним є ознака Дюшена, або синдром парадоксального дихання, коли в надчеревній ділянці відзначається втягування черевної стінки при вдиху і випинання при видиху.
6. При глибокому вдиху у хворих спостерігається болючість в області реберної дуги (IX, X, XI ребра), а також втягування в цих ділянках міжреберних проміжків (симптом ліття).
7. У деяких випадках з'являється хворобливість на шиї - в місці проекції діафрагмального нерва (симптом Мюссе).

Діагностика міжкишкових абсцесів

При ехографії інфільтрати черевної порожнини без абсцедування мають наступні ехографічні характеристики: ехопозітівние утворення неправильної форми без чіткої капсули зі зниженою ехогенності по відношенню до навколишніх тканин за рахунок підвищеної гідрофільності; в складі інфільтратів можуть ідентифікуватися петлі кишечника, патологічні гнійні структури різної локалізації і чужорідні тіла.

При абсіедірованіі структура самих інфільтратів стає неоднорідною (на тлі основних ехопозітівних структур визначається одне або безліч кістозних утворень з чіткою капсулою і гетерогенним рідинним вмістом, що відображає скупчення гнійного ексудату).

Ехографіческімі ознаками міжкишкових абсцесів є наявність у відповідній проекції (область петель кишечника) осумкованних ехонегатівних утворень з ехопозітівной капсулою і рідинним неоднорідним вмістом.

КГ, ЯМР - високоінформативні методи діагностики, які слід застосовувати в складних випадках. Інформативність КТ при одиничному міжкишкові абсцесі складає 94,4%, при множинних абсцесах - 94,7%.

[4], [5], [6], [7]

Діагностика поддіафрагмальногоабсцесу

Ехографіческім критерієм поддіафрагмальногоабсцесу є наявність осумкованного ехонегативного утворення з ехопозітівной капсулою і рідинним неоднорідним вмістом, локалізованого у відповідній проекції (поддиафрагмального область). У черевній порожнині спостерігається великий спайковий процес, додаткова ідентифікація гнійних прідаткових утворень допомагає диференціальної діагностики.

Основне значення для постановки правильного діагнозу має рентгенологічне дослідження. При наявності поддіафрагмальногоабсцесу виявляється високе стояння діафрагми, причому відзначається повна нерухомість купола діафрагми на боці ураження. У деяких випадках спостерігається парадоксальне рух діафрагми: вона піднімається при глибокому вдиху і опускається при видиху. Іноді при вертикальному положенні хворий під діафрагмою можна виявити газовий міхур різної величини, розташований над горизонтальним рівнем рідини. При зміні положення або нахилі жінки в сторону горизонтальний рівень рідини зберігається. При лівосторонньої локалізації діагностика поддіафрагмальногоабсцесу рентгенологічно більш складна через наявність газового міхура шлунка. У цих випадках доцільно проводити дослідження з великою кількістю сульфату барію, введеного через рот.

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Особливості виконання операцій при міжкишкових абсцесах

1. Доцільно продовження розрізу передньої черевної стінки.
2. Зрощення між петлями тонкої кишки необхідно розділяти тільки гострим шляхом, при цьому відбувається спорожнення абсцесів. Потрібна ретельна ревізія стінок порожнини абсцесу, тобто визначення ступеня деструктивних змін стінки кишки і її брижі.
3. Невеликі дефекти серозного і м'язового шарів кишки ліквідують, накладаючи зближують сіро-серозні або серозно-м'язові шви в поперечному напрямку вікрілом № 000 на атравматичного кишкової голці. При наявності великого дефекту або повної деструкції стінки кишки, включаючи слизову оболонку, показана резекція кишки в межах здорових ділянок з накладенням анастомозу «бік у бік» або «кінець в бік».
4. Для профілактики кишкової непрохідності, поліпшення умов евакуації і репарації, а також при великому спаечном процесі між петлями тонкого кишечника в кінці операції слід здійснити трансназальное интубацию тонкого кишечника зондом. У разі резекції кишки дана процедура з проведенням зонда за область анастомозу є обов'язковою.
5. Додатково до трансвагінальним трансабдоминально через контрапертури вмезогастральной областях вводять додаткові дренажі діаметром 8 мм для проведення АПД.
6. З метою регулювання моторної функції кишечника в післяопераційному періоді застосовують тривалу епі-дурального анестезію.

[14], [15], [16]

Особливості виконання операцій у хворих з поддіафрагмальногоабсцесу

1. Доцільно додаткове продовження розрізу передньої черевної стінки.
2. Для повного видалення абсцесу необхідно виконання не тільки пальпаторной, але і ретельної візуальної ревізії подціафрагмального простору.
3. Додатково до трансвагінальним трансабдоминально на стороні ураження через контрапертури в мезо- і епі-гастральной областях вводять додаткові дренажі діаметром 8 мм для здійснення АПД.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]