Поліпозно алергічний риніт

Поліпозно алергічний риніт є проявом загальної алергії організму і, як правило, входить в поняття поліпозно риносинуситу. Поліпозно алергічний риніт підрозділяється на наступні клінічні форми:

• множинна;
• солітарна (одиничний поліп носа);
• деформуюча;
• двостороння або одностороння.

[1], [2], [3], [4]

Причини поліпозного алергічного риніту

Причини і патогенез поліпозного алергічного риніту знайшли відображення в концепції С.В.Рязанцева (1990), згідно з якою для утворення поліпів в порожнині носа необхідно поєднання двох умов: наявності порушень біологічних процесів в організмі і впливу факторів зовнішнього середовища. Перша умова має своїм початком виникнення у практично здорових людей під впливом вроджених або придбаних біологічних змін в імунній, ендокринній і вегетативної нервової системи певних патоморфологічних і патофізіологічних процесів, що розвиваються в цілісному організмі, що проявляються в сінусоназальной системі характерними для алергічного риносинусита патоморфологическими змінами. Причинами розвитку зазначеного патологічного стану можуть бути як екзоалергени, так і аутоаллергия, що характеризується порушенням імунологічної толерантності організму до власних тканин слизової оболонки носа.

При рассмотрении патоморфологического процесса полипообразования следует учитывать два важных фактора:

• механізм виникнення і розвитку поліпа;
• його специфічну локалізацію.

Р.Вірхов розглядав поліп як міксоматозна пухлина, однак подальші дослідження показали, що цей погляд видатного патоморфолога виявився помилковим і що носової поліп є не що інше, як продукт інтерстиціального набряку сполучної тканини підслизового шару слизової оболонки носа, який призводить до доброякісної дегенерації цього шару. Гістологічні дослідження Leroux і Delarue показали, що поліпи є продуктом дегснераці сполучної тканини і залозистого апарату слизової оболонки носа, а найостанніші дослідження (С.В.Рязанцев, Т.І.Шустова, М.Б.Самотокін, Н.М.Хмельніцкая, Н.П.Науменко, Е.В.Шкабарова, Е.В.Безрукова, 2002-2003) показали, що в стромі полінозной тканини містяться елементи ВНС, від функціонального стану яких залежить проникність клітинних мембран і гомеостаз морфологічних структур слизової оболонки носа.

Оболонка носового поліпа має вигляд епітеліального покриву слизової оболонки носа, який в деяких випадках може зберігати нормальну будову. В інших випадках він истончен, а циліндричний Війчастий епітелій метаплазірованном в багатошаровий плоский. Останнє явище особливо часто виникає в місцях, що піддаються травмування або запалення. Одночасно розвивається і склероз сполучної тканини підслизового шару оболонки поліпа і його фіброзне переродження. Залежно від переважання якого-небудь із зазначених процесів поліп може набувати різні аспекти (пеевдоангіоматозний, псевдоотечний), які іноді нагадують за зовнішнім виглядом фіброми, ангіоми, папіломи, аденоми.

[5], [6], [7],

Симптоми поліпозного алергічного риніту

Зазначені вище клінічні форми поліпозного алергічного риніту рідко зустрічаються в ізольованому вигляді, найчастіше вони переходять одна в іншу, причому в напрямку обважнення клінічного перебігу. Спостерігаються, як правило, у дорослих осіб і дуже рідко у дітей. Виникає в дитячому віці неусунення поліпоз носа призводить до деформирующей формі цього захворювання. Двосторонній поліпоз носа частіше свідчить про так званому первинно-алергічному процесі атопічного характеру, при цьому запальні зміни в навколоносових пазухах можуть виникати вдруге. Одностороннє розвиток поліпів найчастіше свідчить про наявність первинного запального процесу в осередках гратчастої кістки або верхньощелепної пазухи. В цьому випадку поліпозні утворення виникають відповідно або в нюхової щілини, або в передніх відділах середнього носового ходу. При наявності поліпозного фронтіта поліпи можуть пролабіровать в передні відділи середнього носового ходу. Поліпозні зміни в пазухи зумовлюють появу поліпів в задньому відділі середнього носового ходу і пролабіровать в носоглотку. Аналогічна локалізація поліпа може спостерігатися при захворюваннях задніх комірок гратчастої кістки і клиноподібної пазухи.

Зростання поліпів відбувається поступово з різною швидкістю. Іноді їх кількість переконливо, а розміри можуть досягати величини курячого яйця. У цьому випадку вони можуть випадати в переддень носа або з'являтися в носоглотці на рівні м'якого піднебіння.

Великі поліпи, ущемлені в загальному носовому ході, можуть покритися виразками і давати носові кровотечі, В деяких випадках при інтенсивному чханні або сякання такі поліпи можуть відриватися і випадати назовні.

Одиничний, (солітарний) або хоанальний, поліп вперше був описаний німецьким оториноларингологом Кілліаном в 1906 р Ця форма поліпозного риніту відрізняється однобічністю процесу і тим, що поліп виникає тільки у дорослих людей і в єдиному екземплярі, вихідною точкою його зростання є верхнечелюстная пазуха, в якої первинно розвивається полипозная дегенерації слизової оболонки носа. Як правило, при хоаналиюм поліпі завжди є і поліпозні розростання у відповідній верхньощелепної пазухи.

Клінічні прояви хоанального поліпа мають особливості. Типовим проявом при цій формі поліпа носа є клапанний механізм, що утруднює видих через відповідну половину носа. При великих розмірах хоанального поліпа, коли він випадає в носоглотку і навіть у верхні відділи глотки, він починає служити перешкодою для функції м'якого піднебіння, що відбивається на голосової функції (закрита гугнявість), а також викликає поява блювотного рефлексу внаслідок подразнення задньої стінки глотки. Одночасно може порушуватися запирательная функція м'якого піднебіння (при ковтанні рідини остання потрапляє в порожнину носа), а також функція відповідної слухововй труби. Звідси - втягнути барабанної перетинки на стороні обтуріровать хоани, зниження слуху на цій стороні, ускладнення у вигляді тубоотіта. Іноді зустрічаються солітарні поліпи, які виходять із клиноподібної пазухи або з краю хоани. В останньому випадку їх зростання може бути спрямований як в порожнину носа, так і в сторопу носоглотки. В останньому випадку зазначений поліп відрізняється значною щільністю і деякими авторами класифікується як доброякісна фіброзна пухлина носоглотки з точкою росту з фіброзної тканини хоани, морфологічна структура слизової оболонки якої відрізняється від будови слизової оболонки носа.

Виражений поліпоз носа зустрічається у молодих людей, яким не було проведено своєчасне і ефективне лікування.

Еволюція поліпозного алергічного риніту характеризується повільним і тривалим (роки і десятиліття) перебігом з характерними постійно рецидивами, які виникають навіть після, здавалося б, радикально виробленої операції. Проте тривалий перебіг поліпозного процесу, іноді триває все життя, ніколи не призводить до малігнізації поліпів.

Ускладнення діляться на місцеві і загальні. До місцевих ускладнень належать інфекційно-алергічні синусити, від моно-, геми до пансінусітов, а також аналогічні захворювання слухової труби і середнього вуха.

Найчастішими є ускладнення, що виникають на відстані, і перш за все в бронхолегеневої системі, які проявляються астматичними кризами або загостреннями бронхіальної астми, якщо така передувала виникненню поліпозу носа. Крім того, при поліпозі носа можуть виникати порушення функцій органів травлення, що проявляються здуттям живота, аерофагія, диспепсичними явищами. Слід гадати, що і бронхолегеневі, і шлунково-кишкові «ускладнення» поліпозу носа, так само як і сам поліпоз, є відповідними синдромами загальної алергії організму, а їх локальне прояв обумовлено зниженою толерантністю даного органу до алергенів.

Діагностика поліпозного алергічного риніту

Діагностика поліпозу носа в типових випадках утруднень не викликає і заснована на описаних вище клінічних проявах цього захворювання. Однак для уточнення його етіології (характеру алергену) слід ретельно провести збір анамнезу і відповідне алергологічне обстеження. Крім того, всім хворим, навіть з невеликими поліпами, слід проводити рентгенологічне обстеження навколоносових пазух для виключення поліпозного синуситу.

Більш ретельно слід проводити диференційну діагностику, оскільки виникнення поліпів може бути обумовлено будь-яким інфекційно-воспалітсльним процесом, що локалізується в навколоносових пазухах. Полінозний алергічний риніт слід також диференціювати від таких доброякісних пухлин, як аденома на ніжці, міксома, періхоанальний поліп, ангіома, ангіофіброма носоглотки та ін. Важливе значення має диференціальна діагностика поліпозу носа зі злоякісними пухлинами, оскільки останні нерідко супроводжуються утворенням поліпів, які можуть маскувати пухлина , тому у всіх випадках отриманий оперативним шляхом або при біопсії матеріал направляють на гістологічне дослідження.

Прогноз при звичайному перебігу поліпозного алергічного риніту і своєчасному і адекватному місцевому і загальному лікуванні сприятливий. Однак при наявності поліпозно риносинуситу він стає обережним через можливі ускладнень з боку останнього.

[8], [9]

Лікування поліпозного алергічного риніту

Поліпи носа є лише проявом загального захворювання, етіологія і патогенез якого настільки складні, що лікування поліпозного алергічного риніту як такого зводиться лише до паліативному видаленню поліпів, і то лише за певними показниками. Базовим лікуванням є боротьба з алергією по тих напрямках, які були описані вище, в основному це виявлення причини алергії, її усунення, ліквідація вогнищ інфекції та інших факторів ризику, застосування антигістамінних, стероїдних та інших медикаментозних засобів як місцевого, так і загального застосування.

Хірургічне лікування поліпозного алергічного риніту включає в себе різні способи видалення поліпів, які визначаються в основному величиною поліпів і ступенем порушення носового дихання і нюху. При невеликих поліпах, що виникають в результаті дегенерації слизової оболонки носа в області середнього носового ходу, що не завдають будь-яких функціональних порушень, їх видалення не показано. В цьому випадку необхідно застосовувати місцеве і загальне протиалергічну лікування. При наявності ознак нейровегетатівного риніту допустимо нетривалий застосування деконгестантів. При виявленні поліпів в області дихальної щілини слід припустити наявність поліпозного етмоїдити і провести більш поглиблене обстеження хворого. При наявності поліпозного етмоїдити оперативне втручання може включати в себе розтин гратчастоголабіринту і видалення поліпозносиндромом мас з його осередків, однак і це не гарантує виключення рецидиву.

Показанням до хірургічного втручання є наявність великих поліпів, що заповнюють загальний носовий хід і викликають утруднення носового дихання і нюху (механічна аносмія). І в цьому випадку не слід прагнути до радикального видалення поліпозносиндромом мас, обмежуючись лише найбільш великими і доступними ефективному захопленню відповідним інструментом. Основна і єдина мета такого щадного методу видалення поліпів - відновлення носового дихання і нюху.

Якщо поліпозний алергічний риніт є наслідком гнійного запалення навколоносових пазух або сам є причиною виникнення останнього, то показана, крім поліпотоміі носа, і хірургічна санація відповідних навколоносових пазух. Однак при наявності загальної алергії навіть таке радикальне лікування без застосування системної антиалергійною терапії не виключає рецидивів і поліпозного алергічного риніту, і гнійних синуситів.

Техніка поліпотоміі передбачає використання спеціальних інструментів, що дозволяють видаляти як солітарні поліпи, так і дрібні гроздевідние вегетації. Перед процедурою видалення поліпа можливе застосування премедикації, наприклад призначення седативних і общеобезболівающіх засобів, а також парентеральне введення димедролу (внутрішньом'язово 3-5 мл 1% розчину) і атропіну сульфату (підшкірно 1 мл 0,1% розчину). Напередодні операції бажано призначення снодійного і очисної клізми; в день операції - виключення прийому їжі. Операцію проводять під місцевою (поверхневої) анестезією, метою якої є тотальне знеболення слизової оболонки носа, яка під час оперативного втручання неминуче приходить в контакт з хірургічним інструментом. Як анестезуючих засобів зазвичай використовують 5% (10%) розчин кокаїну гідрохлориду, 1% (3%) розчин дикаїну або 10% розчин лідокаїну, що випускаються в аерозольному дозаторі. Одна доза аерозолю містить 4,8 мг активної речовини. Для знеболення слизової оболонки носа досить 2-3 доз, однак слід мати на увазі, що поліпи носа, як правило, є перешкодою для проникнення аерозолю до слизової оболонки носа, тому доцільно на початковому етапі операції застосовувати змазування слизової оболонки носа анестезуючу речовиною за допомогою носового смазивателя (ватнічка) і лише після видалення основної маси поліпів застосовувати спрей лідокаїну (1-2 дози). Для зменшення всмоктування анестезуючого речовини, подовження його анестезуючого дії і зменшення кровотечі до його розчинів зазвичай додають розчин адреналіну (наприклад, на 5 мл розчину кокаїну 3-5 крапель 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду).

Для видалення солітарних поліпів зазвичай застосовують так звану давить або рве носову петлю.

Для цього петлю вводять в загальний носовий хід площиною паралельно перегородки носа, потім у нижнього полюса поліпа її розгортають на 90 ° і за допомогою дрібних вібраційних рухів надягають її на поліп так, щоб вона досягла підстави поліпа, т. Е. Його ніжки. Тут петлю затягують, і легким рвуть рухом витягують поліп з порожнини носа. Деякі автори для відсікання ніжки поліпа воліють застосування ріжучої петлі, що різко зменшує кровотечу як під час операції, так і в післяопераційному періоді. У тих випадках, коли через «незручного» розташування поліпа він важкодоступний, змінюють відповідним чином форму петлі шляхом її згинання або використовують інші, відповідні даним випадком хірургічні інструменти.

Як правило, незалежно від поширеності поліпозу носа операцію намагаються завершити при одноразовому втручанні. Однак нерідко при видаленні видимих поліпів створюються умови для пролабирования більш глибоко знаходяться поліпів або в глибоких відділах внутрішнього носа, або в верхньощелепної пазусі або гратчастому лабіринті. У цьому випадку на другий день або через кілька днів в порожнині носа можна побачити знову з'явилися поліпи. Після видалення їх це може неодноразово повторюватися, що свідчить про наявність «резервуара» поліпів, як правило, - в верхньощелепної пазусі або в осередках гратчастоголабіринту. Патогномонічним ознакою останнього є наявність так званої concha bullosa - різко збільшеною кісткової основи середньої носової раковини, що є частиною гратчастоголабіринту.

Оперативне втручання завершують передній петлевий тампонадой по В.І.Воячеку марлевими тампонами, просоченими вазеліновим маслом і розчином антибіотика широкого спектру дії. Тампони видаляють через 24-48 ч.