Хронічний гнійний ріноетмоідіт

Хронічний гнійний ріноетмоідіт (синонім: хронічний передній етмоїдит) - захворювання, трактуються як подальша патофизиологическая стадія, що виникає внаслідок гострого ріноетмоідіта, неизлеченного протягом 2-3 міс після виникнення. Для хронічного гнійного ріноетмоідіта характерно глибоке необоротне ураження слизової оболонки передніх осередків гратчастої кістки з явищами періоститу і остеіту (остеомієліту) межячеістих перегородок. При несвоєчасному радикальному лікуванні процес поширюється на задні комірки і клиноподібну пазуху. Хронічний гнійний ріноетмоідіт, як правило, виникає як ускладнення або подальша стадія хронічного гаймориту, тому його ознаки і клінічний перебіг асимілюють і ознаки захворювання цих пазух.

Причина, патогенез хронічного гнійного ріноетмоідіта є загальними для всіх форм хронічних запальних захворювань порожнини носа. Слід підкреслити, що чисто ізольованого переднього етмоїдити, коли інші пазухи залишаються інтактними, не буває. Як правило, в тій чи іншій мірі в запальний процес виявляються втягнутими і інші, особливо прилеглі пазухи - лобова і верхньощелепна, а також задні комірки решітчастої кістки. Рівень залучення в патологічний процес цих пазух виявляється різною. Найчастіше це своєрідна реперкуссіонних реакція, що виникає в єдиній анатомічної системі з різним ступенем альтерації її відділів. Своєчасна санація первинного вогнища інфекції призводить до швидкої ліквідації вторинних запальних проявів в сусідніх пазухах, проте в запущених випадках, при високій вірулентності мікроорганізмів первинного вогнища (передніх осередків гратчастого лабіринту), зниженні імунітету і т. Д. В суміжних пазухах може розвиватися типова картина гострого або первинно-хронічного синуситу, і тоді мова може йти про гемісінусіт, односторонньому пансинусит і т. Д. Та обставина, що хронічний передній етмоїдит не може «существова ть »без відповідних ознак запалення в слизовій оболонці порожнини носа, так само як і при всіх інших анатомічних формах хронічного синуситу, і дало підставу трактувати його як ріноетмоідіт.

[1], [2], [3], [4], [5]

Симптоми хронічного гнійного ріноетмоідіта

Ознаки хронічного гнійного ріноетмоідіта відкритої форми діляться на суб'єктивні і об'єктивні. На відкриту форму етмоїдити називають запальний процес, що охоплює всі осередки (передні або задні), сполучені з порожниною носа або іншими навколоносових пазух, і характеризується закінченням гною в носову порожнину. Основні скарги хворого зводяться до відчуття повноти і тиску в глибині носа і лобно-орбітальної області, односторонньої або двосторонньої закладеності носа, погіршення носового дихання, особливо в нічний час, постійні, періодично посилюються виділення з носа слизисто-гнійного характеру, сякання яких вдається насилу . У початковій стадії хронічного моноетмоідіта виділення нерясні, в'язкі, слизові. У міру розвитку хронічного процесу вони стають гнійними, зеленувато-жовтого кольору, а при виникненні периостита і остеіту відрізняються гнильним запахом, що зумовлює наявність суб'єктивної і об'єктивної какосмії. Остання може свідчити про наявність поєднання етмоїдити з одонтогенних гайморитом. Гіпосмія і аносмия носять інтермітуючий характер і залежать в основному від вазомоторних, реактивно-запальних і Едематозная процесів в слизовій оболонці носа, а також від наявності поліпів у носових ходах. Кількість виділень різко збільшується при поширенні запального процесу на верхньощелепну пазуху і лобову пазуху.

Больовий синдром при хронічному гнійному ріноетмоідіте носить складний характер і відрізняється наступними властивостями. Болі діляться на постійні, тупі, що локалізуються в глибині носа на рівні його кореня, що посилюються в нічний час, При односторонньому процесі кілька латералізуются в хвору сторону, поширюючись в відповідну очну ямку і лобову область; при двосторонньому процесі носять більш розлитої характер без ознаки латералізації, що віддають в обидві очниці і лобові області, посилюються в нічний час. При загостренні запального процесу больовий синдром набуває пароксизмальної пульсуючий характер. Иррадиирующая в очну ямку і лобову область біль різко посилюється, з'являються світлобоязнь і інші симптоми, характерні для гострого переднього етмоїдити: підвищена стомлюваність органу зору, зниження інтелектуальної та фізичної працездатності, безсоння, втрата апетиту.

До місцевих об'єктивним симптомів відносяться наступні ознаки. При огляді хворого звертає на себе увагу дифузна ін'єкція судин склери та інших тканин переднього відділу очного яблука, наявність явищ дерматиту в області передодня носа і верхньої губи. Натискання на слізну кістку (симптом Грюнвальда) в «холодному» періоді може викликати легку хворобливість, яка в гострому періоді стає дуже інтенсивною і є характерною ознакою загострення хронічного гнійного ріноетмоідіта. Іншим больовим ознакою хронічного гнійного ріноетмоідіта є симптом Гаека, що полягає в тому, що натискання на підставу носа викликає відчуття тупого болю в глибині його.

При ендоскопії носа виявляються ознаки хронічного катару, набряклість і гіперемія слизової оболонки носа, звуження носових ходів, особливо в середніх і верхніх відділах, нерідко множинні поліпозні утворення різних розмірів, що звисають на ніжках з верхніх відділів носа. Середня раковина, будучи частиною передніх осередків гратчастого лабіринту, як правило, гіпертрофована і як би роздвоєна - аспект, який виникає при набряклості і гіпертрофії слизової оболонки воронки (симптом Кауфманна).

В результаті скупчення гною і катаболітів в осередку, що утворює середню носову раковину, виникає деструкція її кісткової основи зі збереженням м'яких гіпертрофованих тканин, які заповнюються запальним ексудатом, утворюючи своєрідну лакунарную кісту, відому під назвою concha bullosa, яка, по суті, є не що інше , як мукоцелє середньої носової раковини. Повторно діагностичну риноскопию проводять через 10 хв після анемізації слизової оболонки носа. В цьому випадку стають доступними огляду місця закінчення гнійних виділень з верхніх відділів носа, які стікають по середній і нижній носовою раковин у вигляді жовтої смуги гною.

Хронічний гнійний ріноетмоідіт закритого типу може стосуватися тільки однієї комірки, обмеженого їх кількості або локалізуватися тільки в середній носовій раковині. В останньому випадку спостерігають соncha bullosa, відсутність гнійних виділень, локальну гіперемію в зоні запального процесу. Серед ознак цієї форми етмоїдити домінує алгический синдром, який характеризується персистирующими невралгіями назоорбітальной локалізації, іноді гемикранией і порушеннями акомодації та конвергенції. Хворі відчувають також повноту і розпирання в глибині носа або в одній з його половин. Загострення процесу супроводжується сльозотечею на причинному стороні, посиленням болю і поширенням їх іррадіації в відповідну щелепно-лицьову область.

Клінічний перебіг хронічного гнійного ріноетмоідіта без комплексного адекватного лікування тривале, еволюціонує в напрямку поліпо- і кістообразованіе, деструкції кісткової тканини, утворення великих порожнин в гратчастої кістки, з поширенням в задні комірки решітчастого лабіринту і інші навколоносових пазух. При несприятливих умовах можливе виникнення як періетмоідальних (наприклад, флегмона орбіти), так і внутрішньочерепних ускладнень.

Прогноз при хронічному гнійному ріноетмоідіте в цілому сприятливий, проте при своєчасному його виявленні і якісному комплексному лікуванні. Прогноз обережний при виникненні інтраорбітального або внутрішньочерепних ускладнень.

Діагностика хронічного гнійного ріноетмоідіта

Діагноз хронічного гнійного ріноетмоідіта встановлюють на підставі описаних вище суб'єктивних і об'єктивних симптомів, даних анамнезу і, як правило, на наявності супутніх запальних захворювань інших передніх навколоносових пазух. Важливе діагностичне значення має рентгенографія навколоносових пазух, для передніх осередків гратчастої кістки в лобно-підборіддя проекції.

У деяких випадках, особливо при розповсюджених процесах або для диференціальної діагностики і при ускладнених випадках, застосовують томографічне дослідження, КТ або МРТ. Для біопсії і визначення характеру вмісту гратчастоголабіринту видаляють частину булли, беруть її вміст і виробляють пункцію в області asper nasi з наступним гістологічним і бактеріологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Диференціальну діагностику проводять в напрямку виявлення супутніх запальних процесів в верхньощелепної пазусі і лобовій пазусі, в задніх осередках гратчастоголабіринту і клиноподібної пазухи. При виражених алгических формах хронічного гнійного ріноетмоідіта диференціюють з синдромами Чарлин (сильні болі в медіальному куті ока з іррадіацією в спинку носа, одностороння припухлість, гіперестезія і гіперсекреція слизової оболонки носа, ін'єктованість склер, іридоцикліт, гипопион, кератит; після анестезії слизової оболонки носа все симптоми зникають) і Сладера. Диференціюють хронічний гнійний ріноетмоідіт також від банального поліпозу носа, рінолітіаза, зумовлені нерозпізнаними застарілого стороннього тіла порожнини носа, доброякісної і злоякісної пухлини гратчастоголабіринту, сифілітичної гуми носа.

[6], [7]

Лікування хронічного гнійного ріноетмоідіта

Ефективне лікування хронічного гнійного ріноетмоідіта, яке, однак, не гарантує запобігання рецидивам, може бути тільки хірургічним, спрямованим на широке розтин всіх уражених осередків гратчастого лабіринту, видалення всіх патологічно змінених тканин, в тому числі і кісткових межячеістих перегородок, забезпечення широкого дренування утворилася післяопераційної порожнини , санації її в післяопераційному періоді шляхом промивання (під слабким тиском!) антисептичними розчинами, введення в післяопераційну п олость репарант і регенерантів в суміші з відповідними антибіотиками. Хірургічне лікування повинно поєднуватися із загальною антибіотикотерапією, імуномодулюючою, антигістамінних і загальнозміцнюючим лікуванням.

При закритій формі хронічного гнійного ріноетмоідіта з наявністю concha bullosa можна обійтися «малою» хірургічним втручанням: люксаціі середньої носової раковини в напрямку перегородки носа, розкриттям і видаленням середньої раковини, кюретажем кількох прилеглих осередків. При наявності реперкуссіонних запальних явищ в верхньощелепної пазусі або лобовій пазусі проводять їх неоперативне лікування.

Хірургічне лікування хронічного гнійного ріноетмоідіта

Сучасні досягнення в галузі загальної анестезіології практично повністю замінили цим методом місцеве знеболення, яке, в якому б воно скоєному виконанні ні вироблялося, ніколи не досягає задовільного результату. В даний час всі оперативні втручання на навколоносових пазухах проводять під загальним знеболенням; іноді, для анестезії ендоназальних рефлексогенних зон, проводять ендоіазальную аплікаційну і ііфільтраціонную анестезію слизової оболонки носа в області ager nasi, верхній і середній носових раковин, перегородки носа.

Показання до операції

Тривалий перебіг запального процесу і неефективність неоперативного лікування, наявність супутніх хронічного гаймориту і хронічного фарингіту, для яких встановлені показання до хірургічного лікування, рецидивний і особливо деформуючий поліпоз носа, наявність орбітальних і внутрішньочерепних ускладнень і ін.

Протипоказання

Серцево-судинна недостатність, що виключає проведення загального знеболювання, гострі запальні захворювання внутрішніх органів, гемофілія, захворювання ендокринної системи в стадії загострення та інші, що перешкоджають проведенню хірургічного лікування на навколоносових пазухах.

Розрізняють декілька способів доступу до ґратчастому лабіринту, вибір яких диктується конкретним станом патологічного процесу і його анатомічної локалізацією. Розрізняють зовнішній, чрезверхнечелюстно-Пазушні і внутріносовой способи. У багатьох випадках розтин гратчастоголабіринту поєднують з оперативними втручанням на одній або декількох навколоносових пазух. Такий метод, який став можливим в зв'язку з сучасними досягненнями в області загальної анестезіології та реанімації, отримав назву пансінусотоміі.

[8]

Внутріносовой спосіб розтину гратчастоголабіринту по Галле

Цей спосіб застосовується при ізольованому ураженні гратчастоголабіринту або його поєднанні із запаленням клиноподібної пазухи. В останньому випадку розтин клиноподібної пазухи проводиться одночасно слідом за розкриттям гратчастоголабіринту.

Анестезія, як правило, загальна (інтратрахеальний наркоз з тампонадою глотки, що запобігає потраплянню крові в гортань і трахею). При оперуванні під місцевою анестезією роблять тампонаду носа в задніх відділах для запобігання потрапляння крові в глотку і гортань. Основним інструментарієм для хірургічного втручання на навколоносових пазухах є конхотом, щипці Люка, щипці Чітеллі і Гаека, гострі ложки різної конфігурації та ін.

Основними орієнтирами для хірурга є середня носова раковина і bulla ethmoidalis. При наявності concha bullosa видаляють її і bullae ethmoidalis. Цей етап операції, так само як і подальше руйнування меж'ячеістих перегородок, виробляють за допомогою конхотомом або щипців Люка. Цей етап забезпечує доступ в порожнині гратчастоголабіринту. За допомогою гострих ложечок виробляють тотальний кюретаж ячеистой системи, домагаючись повного видалення міжклітинних перегородок, грануляцій, поліпозносиндромом мас і інших патологічних тканин. При цьому рух інструменту направляють ззаду наперед, дотримуючись особливої обережності при роботі ріжучої частиною кюретки або ложечки, спрямованої догори, не надто просуваючись медіально, щоб не пошкодити верхню стінку гратчастоголабіринту і гратчасту пластинку. Не можна також направляти інструмент в сторону очниці, і, щоб не втратити правильний напрямок хірургічного дії, слід постійно дотримуватися середньої раковини.

Не всі патологічні тканини можна видалити за допомогою кюретажа, тому їх залишки видаляють під контролем зору щипцями. Застосування відеоендоскопічних методу дозволяє найбільш ретельно провести ревізію як всієї післяопераційної порожнини, так і окремих, що залишилися не руйнування осередків. Особливу увагу слід приділяти важкодоступним при Ендоназальні способі розкриття гратчастоголабіринту переднім осередкам. Застосування загнутої кюретки Галле в більшості випадків дозволяє зробити їх ефективну ревізію. У разі сумніву в їх ретельного очищення В.В.Шапуров (1946) рекомендує збити кістковий масив, що знаходиться попереду середньої раковини на місці крючковидного відростка. Це дає широкий доступ до передніх осередків гратчастого лабіринту. Галле запропонував завершувати операцію Викроювання клаптя з слизової оболонки, що знаходиться попереду середньої носової раковини, і укладанням його в утворену операційну порожнину. Однак цей етап багато ріпохірургі пропускають. Кровотеча, що виникає під час розтину гратчастоголабіринту і кюретаж, зупиняють за допомогою вузьких тампонів, просочених фізіологічним розчином в слабкому розведенні адреналіну (на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду 10 крапель 0,01% розчину адреналіну гідрохлориду).

Подальший етап ендоназального втручання на гратчастому лабіринті може бути завершений розкриттям клиноподібної пазухи, якщо до цього є показання. Для цього можуть бути використані носові щипці-Викусувач Гайєка, що мають, на відміну від аналогічних щипців Чітеллі, значну довжину, що дозволяє досягати клиновидную пазуху на всій її довжині.

Післяопераційну порожнину пухко тампонують довгим тампоном, просоченим вазеліновим маслом і розчином антибіотика широкого спектру дії. Кінець тампона фіксують у передодня носа за допомогою ватно-марлевого якоря і накладають пращевидную пов'язку. При відсутності кровотечі, яке, в принципі, має бути остаточно зупинено у фінальній частині операції, тампон видаляють через 3-4 ч. В подальшому післяопераційну порожнину промивають фізіологічним розчином натрію хлориду, зрошують відповідним антибіотиком. При достатньому доступі до операційної порожнини доцільно зрошувати її олійними розчинами вітамінів, що володіють антігіпоксантнимі і репаративні властивості, в достатку містяться в олії обліпихи, кротоліне, олії шипшини, а також такими препаратами репаративного дії, як солкосерил, метандіенон, нондралон, ретаболіл та ін. Такий ж принцип послеоспераціонного ведення хворого показаний і при інших оперативних втручаннях на навколоносових пазухах. Як показує наш досвід, ретельний догляд за післяопераційної порожниною із застосуванням сучасних репарант і регенерантів забезпечує завершення раневого процесу протягом 7-10 днів і повністю виключає можливість рецидиву.

Розтин гратчастоголабіринту по Янсену - Вінклер

Цей вид подвійного оперативного вмешательстіва практикується при необхідності одномоментної санації верхньощелепної пазухи і гомолатералиюго розтину гратчастоголабіринту. Розтин останнього виробляють після завершення операції по Колдуелл - Люку.

Конхотомом або ложкою руйнують стінку верхньощелепної пазухи в верхнезаднемедіальном кутку між очноямкової і носової стінками. Щоб проникнути в порожнину гратчастоголабіринту через цей кут, слід пробийте стінку верхньощелепної пазухи і проникнути через орбітальний відросток піднебінної кістки. Це вдається досить легко через слабкості зазначених кісткових утворень. Для цього використовують гостру ложечку або конхотом. Момент проникнення в порожнину гратчастоголабіринту фіксується хрустким звуком ламаються кісткової перегородки і відчуттям провалювання в порожнину лежить на шляху осередки. Цими ж інструментами руйнують перегородки між осередками, дотримуючись осі инстумента і не відхиляючись як в сторону орбіти, так і медіально-догори в бік гратчастої пластинки, а також розкривають середню носову раковину, розширюють отвір, що повідомляє її з рештою маси осередків гратчастого лабіринту. Цей прийом дозволяє створити гарне дренажний отвір між порожниною гратчастоголабіринту і середнім носовим ходом. Використовуючи сучасний метод відеомікрохірургіі, можна детально ревізувати все осередки гратчастоголабіринту і при необхідності, просуваючись медіально-вглиб і кілька донизу проникнути в клиноподібну пазуху на відповідній стороні і зробити її огляд за допомогою відеоволоконной оптики і екрану монітора, зробити відповідні мікрохірургічні маніпуляції, спрямовані на видалення патологічного вмісту клиноподібної пазухи.

По завершенні ревізії гратчастоголабіринту перевіряють спроможність повідомлення післяопераційної порожнини гратчастої кістки з порожниною носа. Це легко досягається при наявності відеоволоконной оптики. При її відсутності в середній носовий хід вводять желобоватий зонд, який при досить дренажному отворі добре видно всі сторони післяопераційної порожнини гратчастої кістки. Як зазначає В.В.Шапуров (1946), операція Янсена - Вііклсра представляється легким і зручним втручанням для досить повної ревізії осередків гратчастого лабіринту. Таким чином, але завершення цього комплексного оперативного втручання утворюються два дренажних отвори - відоме нам штучне «вікно», яке повідомить верхньощелепну пазуху з нижнім носовим ходом, і дренажний отвір, що повідомляє порожнину гратчастоголабіринту із середнім носовим ходом. Наявність двох післяопераційних порожнин (без урахування того, що може бути розкрита і клиноподібна пазуха) і двох дренажних отворів, що відкриваються на різних рівнях носової порожнини, створює проблему тампонади цих порожнин. На нашу думку, спочатку слід виробляти пухку тампонаду етмоідальние порожнини тонким безперервним тампоном з виведенням його кінця через отвір в середньому носовому ході і далі назовні. З нього при завершенні тампонади формують окремий невеликий якір. Тампонаду верхньощелепної пазухи виробляють як описано вище при операції Колдуелл-Люка. Тампон з гратчастоголабіринту видаляють через 4 ч, а тампон з верхньощелепної пазухи - не пізніше ніж через 48 год. Для видалення тампона з гратчастоголабіринту «розформовують» якір «гайморітного» тампона, і кінець тампона відсувають донизу, в результаті чого формується доступ до середньому носовому ходу і виходить з нього тампону до порожнини гратчастої кістки. Видалення цього тампона виробляють носовою корнцангом, захоплюючи його якомога ближче до дна середнього носового ходу і виробляючи легкі тракції донизу і наперед. Тампон видаляється досить легко через нетривалого перебування в порожнині. Після його видалення в післяопераційну порожнину в гратчастої кістки доцільно ввести суспензію порошку відповідного антибіотика, приготовлену ex tempore на масляному розчині вітамінів «пластичного обміну». В якості останнього можуть бути використані каротолін і вазелінове масло в співвідношенні 1: 1. У післяопераційному періоді після видалення всіх тампонів, оперовані порожнини промивають розчином антибіотика і зрошують вітамінами «пластичного обміну».

Розтин гратчастоголабіринту по Грюнвадеду

Цей спосіб в даний час застосовується рідко і лише у випадках гнійних ускладнень з боку орбіти (флегмона) при руйнуванні запальним процесом паперової пластинки, наявності свищів гратчастоголабіринту у внутрішнього кута ока, при остеома і пораненнях медіальної області орбіти і прилеглих до неї осередків гратчастого лабіринту. Ревізію гратчастоголабіринту можна виробляти і при описаних нижче втручаннях на лобовій пазусі. Цим доступом можна також розкрити і клиноподібну пазуху.

Одномоментний дугоподібний розріз всіх м'яких тканин, включаючи окістя, проводять по внутрішньому краю орбіти, починаючи від внутрішнього краю надбрівної дуги і закінчуючи краєм грушоподібної отвори. Вершина дуги розрізу повинна знаходиться на середині відстані від внутрішнього кута ока до передньої поверхні перенісся. М'які тканини разом з окістям отсепаровивают в обидві сторони гострим распатором або плоскою стамескою Воячека. Що виникає при цьому кровотеча швидко зупиняється притисненням кульки, просоченого розчином адреналіну. Для визначення місця проникнення в гратчастий лабіринт відшукують відповідні кісткові орієнтири у вигляді кісткових швів, утворених лобової, носової, слізної кістками, лобовим відростком верхньої щелепи і паперової платівкою гратчастоголабіринту. Спочатку відшукують шов між носової кісткою і лобовим відростком верхньої щелепи. Одночасно при цьому шву від низу до верху в кістки роблять коридор. Передній його кордоном повинна бути носова кістка, задній - початок слізно-носового ходу, т. Е. Ямка СЛМ, який за допомогою распатором Фрея, виділяють зі свого ложа, щоб уникнути його травматизації. Кость в утвореному коридорі знімають пошарово до слизової оболонки носа, яку потім розкривають вертикальним розрізом для формування майбутнього дренажного отвору між порожниною носа і порожниною, утвореної після розтину осередків гратчастого лабіринту. Після цього інструмент для розтину гратчастоголабіринту направляють строго сагиттально, т. Е. Паралельно середньої носової раковини, і латерально від неї. Цим маневром можна розкрити всі осередки гратчастоголабіринту і зробити кюретаж утворилася порожнини. Розтин гратчастоголабіринту виробляють вузької ложечкою або конхотомом, при цьому необхідно строго стежити за напрямком інструментів, щоб не пошкодити паперову пластинку. З іншого боку, розтин гратчастоголабіринту, як зазначає А.С.Кіселев (2000), може бути здійснено через кістковий масив Риделя, що лежить на кордоні між дном лобової пазухи і слізної кісткою, або через паперову пластинку. Глибина, на якій можуть проводитися маніпуляції відповідними інструментами, не повинна перевищувати 7-8 см. При кюретажі операційної порожнини видаляють межячеістие перегородки, грануляції, поліпи, некротизовані кісткові уламки гратчастої кістки, але при маніпулюванні в напрямку серединної лінії, т. Е. В області гратчастої пластинки, руху інструментом стають ніжними і відчутно контрольованими.

Для забезпечення широкого повідомлення післяопераційної порожнини, утвореної в гратчастої кістки, з носом видаляють кісткові і м'які тканини, що знаходяться в середньому та верхньому носових ходах, які є стінками гратчастоголабіринту, при цьому слід щадити середню носову раковину, що починає грати в даній нової анатомічної конфігурації роль захисного бар'єру, який перешкоджає прямого попадання слизу з носа в післяопераційну порожнину. Після того, як сформований штучний канал, що повідомляє порожнину носа з післяопераційної порожниною гратчастої кістки, останню пухко тампонують з боку післяопераційної порожнини довгим вузьким тампоном по способу Микулича або за допомогою петлевий тампонади по В.І.Воячеку. Зовнішню рану зашивають наглухо.

Якщо до операції був свищ в області внутрішнього кута ока або де-небудь в безпосередній близькості від цього місця, то стінки його ретельно видаляють, протягом всього шляху. Шви видаляють на 5-6-й день після операції. Після видалення тампонів післяопераційну порожнину промивають теплим розчином антибіотика, емульгованих в каротолін, олії шипшини або обліпихи. Процедуру повторюють щодня протягом 3-4 днів. Одночасно проводять загальну антибіотикотерапію.