Сифіліс глотки

Якщо в першій половині XX в. Сифіліс глотки зустрічався вкрай рідко, то в останнє десятиліття минулого століття і на початку XXI ст. Число цієї локалізації сифілісу незмінно зростає, як і загальне число генітальних форм цього венеричного захворювання.

Завдяки великому морфологічному різноманітності тканин, складових глотку, її ураження на сифіліс відрізняються рядом особливостей, які не властивих інший локалізації цієї хвороби. Крім того, в порожнині рота і глотки вегетируют безліч сапрофитов і умовно патогенних видів мікроорганізмів, які істотно видозмінюють класичну картину сифилидов і нерідко служать джерелами вторинної інфекції. Слід також вказати і на той факт, що як первинні, так і вторинні прояви сифілісу, володіють особливим тропизмом до лімфоаденоїдну утворень глотки, зокрема до піднебінним миндалинам.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Причина сифілісу глотки

Збудником сифілісу є бліда трепонема, що має вигляд тонкої спиралеобразной нитки довжиною від 4 до 14 мкм з дрібними рівномірними завитками. Зараження відбувається при тісному контакті здорової людини з хворим, які мають в момент контакту ту чи іншу заразну форму сифілісу. Найбільш контагіозний хворі в первинному і вторинному періодах сифілісу. Прояви пізнього (третинного) періоду практично не заразні через незначної кількості трепонем в осередках ураження.

Первинний період сифілісу характеризується виникненням первинного шанкра, який в першу чергу локалізується на піднебінних мигдалинах, потім на м'якому небі і піднебінних дужках. У рідкісних випадках він може виникнути в області носоглоткового отвори слухової труби як інфекція, занесена при її катетеризації; в окремих випадках при сифілісі глотки можна зустріти первинний шанкр в двох різних місцях глотки. Нерідко первинний шанкр залишається непоміченим на тлі вторинної інфекції. Найчастіше зараження при сифілісі глотки відбувається при поцілунках і оральному сексі. Зараження через інфікований предмет (склянку, ложка, зубна щітка і ін.) Відбувається вкрай рідко, якщо взагалі цей шлях передачі інфекції можливий. Крім статевого і побутового шляху зараження сифілісом, в окремих випадках спостерігається трансфузійний шлях, коли інфекція передається шляхом переливання зараженої крові.

Твердий шанкр виникає в первинному періоді сифілісу через 3-4 тижні після зараження в місці впровадження блідої трепонеми з одночасною появою регіонарного лімфоаденітом. Твердий шанкр, чи первинна сифілома, являє собою невелику безболісну ерозію (0,5-1 см) або виразку округлої або овальної форми, з рівними краями і щільним інфільтратом біля основи, з гладкою блискучою поверхнею червоного кольору. Запальні явища в її окружності відсутні. При обмацуванні з двох сторін країв виразки під пальцями відчувається хрящеподобной щільність, що є типовим для первинного сифилида. Однак в глотці прояви первинного сифілісу мають особливості і можуть проявлятися різними клінічними формами.

Ураження глотки при вродженому сифілісі

Розрізняють ранні та пізні прояви.

Ранні ознаки з'являються не пізніше 5-6 міс після народження дитини і схожі на ті патоморфологічні елементи, які виникають у вторинному періоді набутого сифілісу. Крім того, у новонародженого виникають завзятий сифілітичний нежить, псевдомембранозний ураження слизової оболонки, глотки, симулюючи дифтерію, шкірні стигми, що нагадують пухирчатку долонній і підошовної поверхонь з пластинчастої десквамацією епідермісу, глибокі тріщини в області губ, які в подальшому трансформуються в характерні для вродженого сифілісу радіальні рубці в області кутів рота, і інші ознаки вродженого сифілісу.

Пізні ознаки з'являються в підлітковому або юнацькому віці. Вони проявляються ознаками, характерними для глоткових поразок третинного сифілісу, до яких приєднуються вроджені сифілітичні ураження носа, вуха, зубів, очей, внутрішніх органон, а також різного роду функціональні порушення органів почуттів і рухів.

Симптоми сифілісу глотки

Ангинозная форма проявляється у вигляді гострого одностороннього пролонгованої тонзиліту з підйомом температури тіла до 38 ° С і помірними болями в горлі при ковтанні. Уражена мигдалина різко гіперемована і збільшена. Первинний шанкр, як правило, прихований за трикутної складкою або в падміндаліковой ямці. Одночасно розвивається регіонарний лимфоаденит.

Ерозивно форма характеризується виникненням на одній з мигдаликів поверхневої ерозії з валікообразнимі закругленими краями, покритою сірим ексудатом. При пальпації створюється специфічне для первинного сифілітичного афекту відчуття хрящеподобной щільності дна ерозії.

Виразкова форма проявляється виникненням на поверхні піднебінних мигдалин округлої виразки, дно якої покрито помилкової плівкою сірого кольору (сифілітичний діфтероіди). Ця форма характеризується підйомом температури тіла до 38 ° С і вище, вираженою дисфагією, спонтанними і при ковтанні болями в горлі, односторонньої, відповідно стороні ураження оталгією, контрактурой скронево-ніжнечелюстпого суглоба, слинотечею. За проявам ця форма дуже нагадує перітонзіллярний абсцес.

Псевдофлегмонозная форма нагадує клінічний перебіг перітонзіллярний флегмони, і цим часто вводить в оману ЛОР-лікаря. Діагностична пункція передбачуваної флегмони або пробне її розтин результату не приносять, температура тіла продовжує триматися на високому рівні (39-40 ° С), суб'єктивні і односторонні об'єктивні ознаки «флегмони» наростають, і тоді вдаються до застосування масивних доз пеніциліну, що, зрозуміло, при сифілісі швидко покращує загальний стан хворого і призводить до видимої нормалізації запального процесу в глотці. Насправді ж в даному випадку, якщо мова йде про сифілітичної інфекції, це лише здається одужання, в той час як специфічний процес триває.

Гангренозная форма виникає при суперінфекції фузоспірілезной мікробіотою. У цьому випадку на поверхні мигдалини виникають грануляційні розростання (дуже рідко) або развіваегся гангрена мигдалини: стан хворого різко погіршується, з'являються ознаки загального септичного стану, температура тіла досягає 39-40,5 ° С, виникають озноб, профузні поти, мигдалина і навколишні її тканини піддаються гангренозному розпаду, зумовленого симбіозом анаеробів з умовно патогенними аеробами і блідою трепонемой. Особливістю сифілітичного шанкра глоткової локалізації є його тривалий перебіг і відсутність ефекту від будь-якого симптоматичного лікування. Через 4-6 тижнів первинний шанкр піднебінних мигдалин піддається рубцюванню, однак сифілітичний процес триває протягом багатьох місяців у вигляді розсіяних по всій слизовій оболонці розеол і генералізованої аденопатии.

Всі перераховані вище глоткові прояви первинного сифілісу супроводжуються характерним одностороннім регіонарним лімфоаденітом: різке збільшення одного лімфатичного вузла з безліччю дрібніших вузлів в його окружності, відсутність периаденита, підвищена, щільність і безболісність вузлів. В процес швидко втягуються і всі інші лімфатичні вузли шиї, що створить враження про інфекційному мононуклеозі.

Діагностика сифілісу глотки

Діагностика сифілісу глотки виявляється швидкої і легкої, якщо з самого початку лікар запідозрив наявність у хворого твердогошанкра. Однак поліморфізм сифилитических проявів в глотці і відсутність досвіду діагностики сифилидов ad oculus нерідко призводить до діагностичних помилок, при яких можуть фігурувати такі діагнози, як вульгарна ангіна, дифтеритическая ангіна, ангіна Венсана і т. П. Твердий шанкр може бути поплутаний з шанкроподобним амигдалита Мурі, туберкульозної виразкою і енітеліомой мигдалини і багатьма іншими виразковими і продуктивними процесами, що розвиваються в піднебінних мигдалинах. Найбільш ефективним способом ранньої діагностики сифілісу при твердому шанкрі, де б він не виникав, є електронна мікроскопія патологічного матеріалу для виявлення in situ блідою тренонеми, що особливо важливо з урахуванням того, що відомі серологічні реакції (наприклад, Вассермана), стають позитивними лише через 3 -4 тижнів після появи твердого шанкра.

Вторинний період сифілісу триває 3-4 роки і виникає в тому випадку, якщо первинний період пройшов непоміченим. Відзначається генералізація процесу з ураженням шкіри та слизової оболонки у вигляді характерних висипів (сифилидов: розеол, папул, пустул, що містять блідітрепонеми), порушення загального стану організму (нездужання, слабкість, субфебрилітет, головний біль і ін.), Зміни в крові (лейкоцитоз , анемія, підвищена ШОЕ, позитивні серологічні реакції); можливі ураження внутрішніх органів і кісток.

На слизовій оболонці порожнини рота, м'якому небі, мигдалинах і особливо на піднебінних дужках на тлі здорової слизовій оболонці виникають різко відмежовані еритематозні і папульозні сіфіліди, при цьому задня стінка глотки залишається інтактною. Вони незабаром приймають оналово-білий колір внаслідок розбухання і мацерації епітелію і нагадують легкі опіки слизової оболонки, що виникають при зіткненні її з концентрованим розчином срібла нітрату. Папули оточені яскраво-червоним обідком. У курців або у осіб із захворюваннями зубів (карієс, пародонтит, хронічний стоматит та ін.) Через наявність в порожнині рота патогенної мікробіоти папули швидко виразкуються, стають болючими і можуть перетворюватися в конділомовідние утворення. Вторинні сіфіліди слизової оболонки верхніх дихальних шляхів і статевих органів надзвичайно заразні.

У вторинному періоді сифілісу розрізняють наступні форми ураження глотки.

Еритематозно-опалесцирующая форма сифілітичного фарингіту характеризується гіперемією слизової оболонки зіва, піднебінних мигдалин і вільного краю піднебінних дужок і м'якого піднебіння. Енантема може носити яскравий дифузний характер, як при скарлатині, іноді захоплює лише окремі ділянки слизової оболонки або зовсім не виражена, обумовлюючи лише хворобливість в горлі в нічний час, без температурної реакції. Виникає сифілітична енантема не піддається ніякому симптоматичному лікуванню, так само як і головні болі, не знімаються анальгетиками.

Гіпертрофічна форма стосується лімфоїдного апарату глотки і захоплює повністю все лімфоаденоїдну кільце глотки. Найбільше піддаються ураженню мовний і мигдалики. Ураження лімфоїдного апарату глотки і гортані обумовлює виникнення неприборканого ніякими засобами кашлю і призводить до дисфонии (захриплості голосу) і афонії. Одночасно розвивається регіонарна адеіопатія з ураженням підщелепних, шийних, потиличних і претрахеальние лімфатичних вузлів. Зазначені патологічні зміни тривають тривалий час (на відміну від банальних запальних процесів) і не піддаються звичайному терапевтичному впливу.

Діагностика сифілісу глотки у вторинному періоді, що проводиться тільки на підставі ендоскопічної картини, - не завжди легке завдання, оскільки велика кількість захворювань порожнини рота і глотки неспецифічного характеру можуть конкурувати за своїм зовнішнім виглядом з такою ж кількістю нетипових орофарингеальним форм другого періоду сифілісу. До таких захворювань, від яких слід диференціювати сифілітичні ураження глотки, що виникають у другому періоді сифілісу, можуть бути віднесені вульгарна ангіна, ангіни герпетичної (вірусної) етіології, афтозні букофарінгеальние процеси, деякі специфічні (нелюетічні) захворювання язика (туберкульоз, ускладнені форми «географічного» язика, злоякісні пухлини та банальні запальні реакції), афтозний стоматит, лейкоплакія, медикаментозні стоматити та ін. Важливою діагностичною ознакою сифілітичного про ураження глотки є прояв запальної реакції тільки по краях піднебінних дужок або м'якому небі. Основним правилом діагностики сифілісу є проведення серологічних реакцій при всіх захворюваннях слизової оболонки порожнини рота і глотки, незалежно від їх, здавалося б, «благополучного» зовнішнього вигляду.

Третинний період сифілісу розвивається через 3-4 роки (зрідка через 10-25 років) у хворих, які не отримали в процесі перебігу вторинного періоду повноцінного лікування. Цей період характеризується ураженням шкіри, слизової оболонки, внутрішніх органів (вісцеральний сифіліс, частіше за все проявляється сифилитическим аортитом), кісток, а також нервової системи - нейросифилис (сифілітичний менінгіт, спинна сухотка, прогресуючий параліч та ін.). Типовим морфологічним елементом для даного періоду сифілісу є поява на шкірі, слизовій оболонці і в інших тканинах щільних невеликих утворень (горбків) або великих (гуми), схильних до розпаду і виразки. Третинний період сифілісу глотки може протікати в трьох клініко-патоморфологічних формах: класичною гуммозной, дифузійної сіфіломатозной, і ранньої виразково-серпептіформной.

Гуммозная форма проходить 4 стадії:

1. стадія утворення щільного безболісного сифилида, пальпаторно добре диференційованого і не спаяного з навколишніми тканинами, величиною від зерна гороху до плоду горіха;
2. стадія розм'якшення, в процесі якої протягом 2-3 тижнів або кількох місяців в центрі сифилида (гуми) утворюється зона некрозу, що створює відчуття флуктуації;
3. стадія виразки гуми і прориву її вмісту назовні; виразка являє собою глибоку округлу порожнину зі стрімкими краями, нерівним дном, покритим залишками розпалися тканин;
4. стадія рубцювання через утворення грануляційної тканини.

Гумма може розташовуватися на задній стінці глотки, на піднебінних мигдалинах, на м'якому небі, залишаючи після себе дефект тканини.

Гумма піднебінної фіранки має вигляд півкулі, швидко покривається виразками і залишає після себе округлу наскрізну перфорацію м'якого піднебіння біля основи язичка, нерідко руйнуючи і його. У цьому випадку виникають відкрита гугнявість і потрапляння рідкої їжі в ніс. Гумма твердого неба розвивається повільніше і призводить до руйнування піднебінних кісток, залишаючи після себе широкий хід в порожнину носа. Ураження піднебінних мигдалин призводить до її тотальної деструкції із захопленням навколишніх тканин і подальшої значної рубцевої деформацією глотки. У третинному періоді специфічна аденопатия відсутня, але якщо виникає регіонарний лимфоаденит, то він свідчить про вторинному інфікуванні уражених ділянок глотки.

Гумма твердого та м'якого піднебіння частіше зустрічається у формі дифузного розлитого інфільтрату, рідше - у вигляді обмеженою гуммозной пухлини. Процес формування гуммозного інфільтрату починається непомітно і безболісно з потовщення і ущільнення м'якого піднебіння, яке втрачає рухливість, стає ригідні і не реагує типовим рухом при вимові звуку «Л». Інфільтрат придбає синюшно-червоний колір і чітко виділяється на тлі решти незміненій слизової оболонки. Надалі гумма м'якого піднебіння швидко розпадається з утворенням глибоких різко окреслених виразок і перфорацій. Ураження кісток твердого неба відбувається в формі розлитого або обмеженого сифілітичного остеопериостита, що веде до некрозу і розплавлення кісткової тканини і прободению неба. Деструктивні зміни м'якого і твердого неба призводять до ряду функціональних порушень, до яких в першу чергу відносяться порушення ковтання, гугнявість відкритого типу і порушення запирательной функції м'якого піднебіння.

При відсутності своєчасного лікування відбувається подальше руйнування м'яких тканин і кісткових утворень глотки: тотальна деструкція дна порожнини носа, піднебінних мигдалин, піднебінних дужок, кореня язика і ін. Захоплення некротическим процесом великих судин (наприклад, язичної артерії, внутрішньої і зовнішньої сонних, висхідній піднебінної артерій , а також тонзиллярной артерії) призводить до нрофузним, нерідко смертельної кровотечі.

Після загоєння гуммозно-виразкових уражень утворюються щільні рубці і зрощення в різних напрямках між стінками глотки, зевом і м'яким небом, які нерідко ведуть до стенозу глотки або повної її атрезії, наслідком чого є грубі функціональні порушення, що вимагають надалі пластичних оперативних втручань. Рубці після глибоких виразок, що утворюються на задній стінці глотки, мають характерну зірчасті форму і є причиною розвитку важкого атрофічного фарингіту. Зрощення м'якого піднебіння із задньою стінкою глотки призводить до часткового або повного роз'єднання ротоглотки з носоглоткою, в результаті відбувається порушення носового дихання, акту ковтання і виникає дисфония у вигляді закритої гнусавости. Виникнення рубців в області носоглоткового отвори слухвовй труби викликає порушення її функції і відповідні розлади слуху.

Дифузна сіфіломатозная форма - найчастіша форма ураження глотки в третинному періоді сифілісу. Вона характеризується множинними ураженнями глотки, що знаходяться в різних стадіях свого розвитку і подальшим множинним рубцевим процесом. У початковій стадії ця форма може бути прийнята за гранулематозний гіпертрофічна фарингіт або хвороба Ізамберта, що спостерігається у хворих з розвиненими формами туберкульозу гортані. Ця форма протікає з підвищенням температури тіла і регіонарним лімфоаденітом. Більш велика сифілітична виразка може бути прийнята за карциному глотки, при якій спостерігається раннє метастазування в шийні лімфатичні вузли.

Рання форма сифілісу глотки (Syphylis tubero-ulcerosa serpiginosa) виникає дуже рідко і характеризується як би одночасним виникненням сифилидов, характерних для вторинного і третинного сифілісу, при цьому виникає велика повзуча неглибока виразка, розташована в основному по краю язичка і м'якого піднебіння.

Всі перераховані вище форми сифілісу глотки залишають після себе великі рубцеві зміни, що тягнуть за собою виражені функціональні порушення як щодо акту ковтання, так і голосо- і речеобразования.

[7], [8], [9], [10], [11],

Лікування сифілісу глотки

Лікування сифілісу глотки проводять в комплексі з загальним специфічним лікуванням в шкірно-венерологічному відділенні за спеціальними методиками відповідно до інструкцій, які затверджуються Міністерством охорони здоров'я України.

Прогноз при сифілісі глотки

Прогноз при свіжих формах сифілісу і своєчасному лікуванні для життя сприятливий, проте його наслідки для багатьох життєво важливих функцій, особливо для нервової системи і внутрішніх органів, ураження яких безпосередньо визначаються сифілітичною інфекцією, можуть призводити до глибокої інвалідизації хворих і їх передчасної смерті.