Поліартрит

Поліартрит - запалення чотирьох суглобів і більше. Може бути основним проявом хвороб власне суглобів, насамперед РА і псоріатичного артриту, але зустрічається і як один із симптомів самих різних ревматичних і неревматичних хвороб. У перші дні і тижні поліартриту в першу чергу потрібно виключити захворювання, при яких необхідні невідкладні лікувальні дії.

Невідкладні лікувальні дії, нерідко інтенсивні, потрібні при таких системних ревматичних захворюваннях, що супроводжуються поліартритом, як сістеманя червоний вовчак, змішане захворювання сполучної тканини, рецидивний поліхондріт, гостра ревматична лихоманка. Крім поліартриту, при всіх цих захворюваннях, як правило, спостерігають вневуставние прояві, що дозволяють припустити діагноз. Однак, вони не завжди очевидні і їх виявляють тільки при цілеспрямованому пошуку Для діагностики системних ревматичних захворювань зазвичай необхідне додаткове обстеження, характер і обсяг якого залежать від попереднього діагнозу.

[1], [2], [3]

Що викликає поліарітріт?

Системна червона вовчанка

Для неї характерні:

• нестійкий, асиметричний, мігруючий поліартрит або олігоартріт будь-якої локалізації;
• виражений больовий синдром при помірних ексудативних явищах;
• часто відзначають незапальний характер змін ліквору
• поліартрит зі стійким або часто рецидивуючим ураженням суглобів кистей ( «ревматоїдоподобний» артрит), особливість якого - переважно ураження суглобового апарату з поступовим розвитком деформацій пальців (синдром Жакки);
• неефективність НПЗП і відсутність рентгенологічних ознак деструкції суглобів навіть при тривалому перебігу поліартриту.

Змішане захворювання сполучної тканини

Характерні поліартрит з частим ураженням суглобів кистей ( «ревматоїдоподобний» артрит), що супроводжується дифузним набряком кистей внаслідок теносиновита. Можливо хронічний перебіг поліартриту з розвитком деструктивних змін і деформацій суглобів, характерних для РА. Майже у всіх хворих в сироватці крові виявляють високий титр АНА (крапчатості світіння), що може використовуватися в якості скринінгового тесту.

Системні васкуліти

Поліартрит можливий при всіх системних васкулітах, але найбільш закономірно розвивається при геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна-Геноха): характерні приступообразное протягом, переважне ураження колінних і гомілковостопних суглобів, наявність шкірної пурпури, яка нерідко пальпується ( «пальпуюча пурпура»).

 рецидивуючий поліхондріт

Можливий переважно мігруючий, нападоподібний поліартрит з ураженням колінних, гомілковостопних суглобів і дрібних суглобів кистей і стоп. У деяких випадках розвивається стійке ураження великих суглобів з поступовою втратою хряща. Відомо ураження реберно-грудини суглобів.

Гостра ревматична лихоманка

Для неї типові олиго- і поліартрит великих і середніх суглобів, симетричність ураження, значна інтенсивність болю ( «знерухомлює» болю), мігруючий характер артриту, спонтанне зворотне його розвиток.

Якщо зазначені вище невідкладні ситуації відсутні або виключені, необхідно послідовне, систематизований обстеження пацієнта з уважним, цілеспрямованим вивченням скарг, анамнезу та результатів безпосереднього дослідження. Певне значення мають вік початку хвороби і стать пацієнта. Так, наприклад, відомо переважне розвиток системного червоного вовчака і змішаних хвороб сполучної тканини у жінок молодого віку, РА у жінок в цілому, виразкової хвороби шлунку у молодих чоловіків. При деяких захворюваннях (хвороба Бехчета) відзначають етнічну схильність.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Як розпізнати поліартрит?

Анамнез особливо важливий в діагностиці ряду гострих інфекцій, що передують поліартриту, наприклад інфекцій, що протікають з типовими висипами (краснуха, парвовірусна інфекція) або виявляються гострими кишковими або урогенітальними розладами (сальмонельоз, дизентерія, хламідіоз). Слід брати до уваги епідеміологічний анамнез, особливо в разі недавнього перебування пацієнта в регіонах, неблагополучних по артрітогенним інфекцій. Іноді, головним чином в разі спондилоартритов, діагностичне значення має сімейний анамнез. Цінну інформацію можна отримати при аналізі супутніх захворювань і способи їх лікування (алергічні реакції на лікарські препарати, вакцини і сироватки). Повинні бути з'ясовані особливості локалізації поліартриту, особливості больових відчуттів (нічні болі свідчить про значно вираженому артриті і / або ураженні кісткових структур), інші можливі скарги, наприклад парестезії (супутнє ураження периферичної нервової системи) або м'язова слабкість (і цьому випадку повинні проводитися тести, об'єктивно оцінюють силу окремих м'язів).

Безпосереднє обстеження хворого з поліартритом

Певне діагностичне і диференційно-діагностичне значення мають локалізація поліартриту, його поєднання з ураженням інших анатомічних структур опорно-рухового апарату, а також з позасуглобовими змінами.

• Поліартрит з симетричним (або близьким до симетричного) ураженням променезап'ясткових суглобів і суглобів пальців (п'ястно-фалангових і проксимальних міжфалангових). Найбільш часті причини - РА, псоріаз, гострі вірусні інфекції (парвовирус В19, краснуха, гепатит В), алергічні та анафілактичні реакції. Може зустрічатися також при ВКВ, СЗСТ, системних васкулітах, гиперпаратиреозе.
• Поліартрит з ураженням дистальних міжфалангових суглобів кистей. Найбільш часта причина псоріатичний, в ряді випадків - РеА. Подібні зміни можна відзначити при мультицентричний ретікулогістіоцітоз і ерозивно остеоартрозі.
• Поліартрит з «осьовим» ураженням суглобів пальця (одночасне ураження всіх трьох суглобів одного пальця). Найбільш часті причини серонегативні спондилоартрити, саркоїдоз.
• Поліартрит з ураженням суглобів кистей і вираженим дифузним м'яким набряком (теносіновіт). Найбільш часті причини - ремиттирующий серонегативний симетричний синовит, що супроводжується м'яким набряком: РА (у літніх пацієнтів), ревматична поліміалгія, синдром «поліартрит пальмарная апоневрози», СЗСТ.
• Поліартрит з ураженням зчленувань кісток осьового скелета (грудино-ключично суглоби, суглоби грудини, грудино-реберні зчленування, лонное зчленування, крижово-клубові зчленування). Найбільш часті причини - серонегативні спондилоартрити, синдром SAPHO, бруцельоз.
• Поліартрит великих і середніх суглобів переважно нижніх кінцівок у поєднанні з ентезітамі (особливо п'яткових областей) та / або з теносіновіта сухожиль пальців (дактиліт). Найбільш часті причини - серонегативні спондилоартрити; саркоїдоз.
• Поліартрит в поєднанні з ураженням поперекового відділу хребта і / або крижово-клубового зчленування. Найбільш часта причина серонегативні спондилоартрити.

Цінне значення для встановлення нозологічної приналежності поліартриту має виявлення певних «позасуглобових» проявів при об'єктивному дослідженні пацієнтів.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Зміни з боку шкіри, слизових оболонок, нігтів і навколосуглобових м'яких тканин

Псоріаз шкіри і нігтів. Необхідний огляд «прихованих» локалізацій (волосиста частина голови, пахвові западини, промежину, сідничні складки, пупок). Найбільш характерні види псориатического ураження нігтів множинні точкові дефекти (ніготь у вигляді наперстка) і піднігтьового гіперкератоз.

Кератодермія підошов, долонь характерна для РеА, синдрому SAPHO (еритематозні плями, що трансформуються в пустули, а потім в конусоподібні рогові папули або в товсті, покриті кірками бляшки).

Кореподобная плямиста еритематозний висип на грудях, животі і проксимальних відділах кінцівок у пацієнтів з лихоманкою і поліартритом. Типова для синдрому Стілла. Висип «розквітає» під час піку лихоманки. Характерний феномен Кебнера: потирання шкіри в «підозрілому» місці призводить до утворення стійкого ділянки почервоніння, еритематозні висипання на щоках і носі ( «метелик») характерні для ВКВ, а також типові для гострої парвовирусной інфекції.

Стійка еритематозна плямистий висип або еритематозні папули з лусочками, розташовані над суглобами. Характерна для дерматоміозиту (нерідко поєднується з періорбітальний набряком і еритематозними іамененіямі століття), її можна спостерігати також при ВКВ, СЗСТ. Фіолетово-червоні опуклі вогнища на обличчі ( «Ознобленіе вовчак»): вузлики буро-синюшного кольору, дрібні або великі. Характерні для саркоїдозу. Саркоідние вузлики характеризуються наявністю «порошинок» при диаскопии.

Сітчасте (деревоподібна) ливедо типовий прояв АФС, ВКВ, деяких видів системних васкулітів (вузликовий поліартеріїт).

Пальпована пурпура (злегка підноситься над шкірою геморагічна висипка, не пов'язана з тромбоцитопенією) характерна в першу чергу для геморагічного васкуліту, проте може зустрічатися при інших васкулітах з залученням судин дрібного калібру: криоглобулинемическом васкулите, гранулематозі Вегенера, синдром Чардж-Стросса, мікроскопічному поліангіїт.

Точкові безболісні некрози шкіри в області м'якоті пальців кистей і навколо нігтьового ложа (дигітальну артеріїт) типові для РА. Їх можна відзначати при системних васкулітах.

Кольцевидную еритему спостерігають при ВКВ, Лаймской хвороби. При гострої ревматичної лихоманці кільцеподібна еритема (зазвичай у вигляді множинних елементів) виникає на шкірі тулуба і проксимальних відділів кінцівок, на обличчі. Вона може зникати протягом декількох годин, але рецидивировать або «охоронятися стійко після стихання інших проявів захворювання. Кільцеподібна еритема може бути одним з видів шкірних проявів при так званій підгострій червоний вовчак. При Лаймской хвороби кільцеподібна еритема (одиничний елемент) - етап розвитку дифузного еритематозних плями, з'являється в місці укусу кліща.

Ксантелазми, ксантоми над суглобами і сухожиллями спостерігають при гірерхолестерінеміі.

Виразки, некрози шкіри в області гомілок характерні для РА, хвороби Крона, системних васкулітів, особливо криоглобулинемическом васкуліту.

Хворобливі рецидивні, самозажівающіе виразки в області зовнішніх статевих органів, мошонки типові для хвороби Бехчета.

Дифузна гіперпігментація шкіри з бронзовим відтінком - ознака геміхроматоза.

Синювато-фіолетова. Грифельно-сіре забарвлення вушних раковин, хрящів носа патогномонична для охроноз (характерні також темне забарвлення сечі, поту і слізної рідини).

Локальне потовщення шкіри і м'яких тканин в області проксимальних міжфалангових суглобів кистей. Розрізняють два варіанти:

• «Фіброзні подушечки пальців» (потовщення відзначають тільки над тильною стороною суглоба);
• пахідактілія (потовщення відзначають по всьому периметру суглоба).

Вузлувату еритему спостерігають при багатьох захворюваннях, але в поєднанні з поліартритом вона характерна насамперед для саркоїдозу. При ревматичних хворобах її відзначають рідко.

Подагричні підшкірні тофуси, розташовані зазвичай в області ліктьових суглобів, на вушних раковинах, на пальцях кистей, безболісні. Можна відзначати просвічуване через шкіру білувате крошковідние вміст. Найзручніший об'єкт для підтвердження діагнозу подагри (дослідження вмісту в поляризаційному мікроскопі для виявлення кристалів уратів).

Ревматоїдні вузлики розташовуються зазвичай в області ліктьових суглобів, на розгинальній поверхні передпліч, на пальцях кистей. Безболісні, виявляються у хворих з серопозитивним варіантом РА. Можуть розташовуватися субперіостальну, в цьому випадку і без листя. Зовні подібні вузлики можна виявити при амілоїдозі, подагрі, гіперхолестеринемії, ВКВ, кальцинозі м'яких тканин, анулярная Гранулема (шкірне захворювання), мультицентричний ретікулогістіоцітоз.

Афтозний стоматит типовий для хвороби Бехчета. Його можна діагностувати при ВКВ, хвороби Крона.

Безболісні ерозії слизової оболонки порожнини рота характерні для РеА. Вогнищеві зміни слизової оболонки порожнини рота можливі при псоріазі.

Цірцінарний (кільцеподібний) баланит (везикули з подальшим утворенням безболісних ерозій) характерний для РеА.

Поодинокі або множинні безболісні геморагічні макули або папули характерні для гонореї. Подібну висип можна спостерігати також при менінгококової сепсисі.

[18], [19], [20]

Зміни очей

• Іридоцикліт (передній увеїт) характерний для серонегативного спондилоартрит, ювенільних артритів, хвороби Бехчета.
• Сухий кератокон'юнктивіт типовий для синдрому і хвороби Шегрена.
• Гострий кон'юнктивіт притаманний РеА.
• Епісклерит, склерит можна відзначати при РА, системних васкулітах.

[21], [22], [23]

Лабораторні дослідження

До числа мінімально необхідних лабораторних досліджень, що застосовуються для діагностики і диференціальної діагностики запальних захворювань суглобів основною ознакою яких є поліартрит, відносять загальний аналіз крові, цитологічний аналіз ліквору, біохімічний аналіз крові (концентрація сечової кислоти, холестерину, креатиніну, кальцію, фосфору, заліза, активність трансаміназ, ЩФ, КК та ін.), визначення СРБ, ревматоїдного та АНФ в сироватці крові. Інші дослідження (мікробіологічні, імунологічні, дослідження ліквору на кристали і ін.) Проводяться за показаннями.