Сепсис після пологів

Сепсис після пологів не можна вважати результатом прямої дії мікроорганізму на макроорганізм, він є наслідком істотних порушень в імунній системі, які проходять в своєму розвитку етапи від стану надмірної активації ( «фази гіпервоспаленія») до стану імунодефіциту ( «фази іммуннопараліча»). Імунна система організму є активним учасником аутодеструхтівного процесу. Дуже часто при цьому септицемія (наявність мікробів в крові) відсутня. Американська асоціація анестезіологів в 1992 року запропонувала таку класифікацію септичних станів, яка визнається більшістю вчених.

Синдром системної запальної відповіді маніфестує двома або більше ознаками:

1. температура тіла більше 38 ° С або нижче 36 С;
2. ЧСС більше 90 в 1 хв;
3. частота дихання більше 20 в 1 хв, Расо ₂ нижче 32 мм рт. Ст .;
4. кількість лейкоцитів більше 12х10 ⁹ / л або менше 4х10 ⁹ / л, незрілих форм більше 10%.

Сепсис після пологів - системну відповідь на достовірно виявлену інфекцію при відсутності інших можливих причин для подібних змін, характерних для ССВО. Виявляється тими ж клінічними ознаками, що і ССВО.

Важкий сепсис - це сепсис після пологів, який характеризується порушенням функції органів, гіпоперфузією тканин, артеріальноюгіпотензією. Можливі ацидоз, олігурія, порушення свідомості. При розвитку важкого сепсису приєднуються наступні ознаки:

• тромбоцитопенія менш 100 тис. Л, яку не можна пояснити іншими причинами;
• підвищення рівня прокальцитоніну більше 6 нг / мл (А);
• позитивний посів крові на виявлення циркулюючих мікроорганізмів (А);
• позитивний тест на ендотоксин (В).

Септичний шок визначається як важкий сепсис з гіпотензією, який розвивається не дивлячись на адекватну інфузійну терапію. Діагноз встановлюється, якщо до перерахованих вище клініко-лабораторними показниками приєднуються:

• артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм. Рт. Ст. Або зниження більш ніж на 40 мм. Рт. Ст. Від вихідного рівня); -
• порушення свідомості;
• олігурія (діурез менше 30 мл / год);
• гіпоксемія (РАВ ₂ менше 75 мм. Рт. Ст. При диханні атмосферним повітрям);
• SаО ₂ менше 90%;
• підвищення рівня лактату більше 1,6 ммоль / л;
• петехіальний висип, некроз ділянки шкіри.

Синдром поліорганної недостатності - наявність гострого порушення функцій органів і систем.

Діагностика сепсису після пологів

Для діагностики клінічних форм сепсису необхідно проводити наступні заходи у породіль з будь-якою формою післяпологової інфекції:

• моніторинг: артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску, лейкоцитів і формули крові;
• підрахунок частоти дихання, оцінка рівня газів крові, SаО ₂;
• погодинної контроль діурезу,
• вимір ректальної температури тіла мінімум 4 рази на добу для співставлення з температурою тіла в аксилярний ділянках;
• посіви сечі, крові, виділень з цервікального каналу;
• визначення кислотно-лужного стану крові і насичення тканин киснем;
• підрахунок кількості тромбоцитів та визначення рівня фібриногену і мономерів фібрину;
• ЕКГ, УЗД органів черевної порожнини та рентгенологічне дослідження органів грудної порожнини.

[1], [2], [3],

Лікування сепсису після пологів

Основні принципи лікувальних заходів:

1. Госпіталізація у відділення інтенсивної терапії.
2. Корекція гемодинамічних порушень шляхом проведення інотропної терапії та адекватної інфузійної підтримки.

Оцінюючи артеріальний тиск, пульсовий артеріальний тиск, ЦВД, ЧСС, діурез, визначають обсяг інфузійної терапії. Визначення ЦВТ в динаміці дає можливість контролювати інфузію колоїдних і кристалоїдних розчинів з оцінкою обсягів введеної та втраченої рідини, препаратів крові.

Для проведення інфузії застосовують похідні гідроксиетилкрохмалю (рефортан, волювен, стабізол) і кристалоїди (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рінгера) в співвідношенні 1: 2. З метою корекції гіпопротеїнемії призначають тільки 20-25% розчин альбуміну. Застосування 5% альбуміну при критичних станах підвищує ризик летального результату (А).

У інфузійну терапію необхідно включати свіжозамороженої плазми 600 - 1000 мл завдяки наявності в ній антитромбіну (В).

Використання глюкози недоцільно (В), так як її призначення у хворих з критичними станами підвищує продукцію лактату та СО ₂, збільшує ішемічне пошкодження головного мозку та інших тканин. Інфузія глюкози використовується тільки у випадках гіпоглікемії та гіпернатріємії,

3. Інотропна підтримка застосовується в разі, якщо ЦВТ залишається низьким. Вводять допамін в дозі 5-10 мкг / (кг-хв) (максимум до 20 мкг / (кг-хв)) або добутамін 5-20 мкг / (кг «хв). При відсутності стійкого підвищення артеріального тиску вводять норадреналіну гідротартрат 0,1-0,5 мг / (кг-хв), одночасно зменшуючи дозу допаміну до 2-4 мкг / (кг-хв) (А). Чи виправдано одночасне призначення налоксону до 2 мг, що викликає підвищення артеріального тиску (А). У разі неефективної комплексної гемодинамічної терапії можливе використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон 2000мг / сут) (С) разом з Н ₂ -блокаторами (ранітидин, фамотидин) (В).
4. Підтримка адекватної вентиляції та газообміну. Показаннями до ШВЛ служать: РАВ ₂, менше 60 мм. Рт. Ст., Расо ₂ більше 50 мм. Рт. Ст. Або менше 25 мм. Рт. Ст., pаО ₂ менше 85%, частота дихання більше 40 в 1 хв.
5. Нормалізація функції кишківника та раннє ентеральне харчування.
6. Своєчасна корекція метаболізму під постійним лабораторним контролем.

Антибактеріальне лікування післяпологового сепсису

Вирішальним фактором є раціональний вибір антимікробних засобів, зокрема антибіотиків. На жаль, цілеспрямована антибактеріальна терапія можлива, в найкращому випадку, не раніше ніж через 48 год. Чекаючи ідентифікації, застосовують емпіричну антибіотикотерапію, беручи до уваги характер первинного вогнища інфекції, функціональний стан печінки, нирок, імунної системи хворої.

В Україні такі заходи антибактеріальної терапії гнійно-септичній інфекції полягають у використанні бактерицидних антибіотиків, а не бактеріостатичних, застосуванні менш токсичних аналогів (наприклад, нових поколінь аміноглікозидівабо заміна їх фторхінолонами), заміні комбінованої антибіотикотерапії в рівній мірі ефективної моноантібіотікотерапіей, заміні іммуноподавляюшіх антибіотиків імуностимулюючі, використанні адекватних доз і режимів введення.

Виходячи з необхідності пригнічення росту всього передбачуваного спектра збудників акушерської інфекції (грамнегативних і грампозитивних аеробів і анаеробів), при емпіричної протимікробної терапії застосовують схеми комбінованої потрійної антимікробної терапії (наприклад, напівсинтетичні пеніцілдіни, цефалосіоріни + аміноглікозиди + імідазолін), подвійний антибіотикотерапії (наприклад, кліндаміцин + аміноглікозиди), моноантібіотікотерапіі (цефалоспорини III покоління, карбапенеми, уреїдопеніциліни, амінопеніцилінів і ін.).

Потрійна антимікробну терапія хоча і активна щодо спектра збудників, але застосування великої кількості препаратів дає додаткове навантаження на органи і системи, а зі збільшенням числа застосовуваних препаратів побічні дії антибіотикотерапії зростають. Подібна терапія передбачає часте призначення антибіотиків групи лолусінтетіческіх пеніцилінів (ампіцилін, оксацилін) або цефалоспоринів I-II покоління (цефазолін, цефалексин, цефуроксим), які найбільш ефективні відносно грампозитивних аеробних збудників (стафілококів), менш ефективні при грамнегативнихаеробних збудників, не діють на псевдомонади (синьогнійну паличку) і анаероби. Ефективність такого комплексу підвищується за рахунок призначення аміноглікозидів (гентаміцин, тобраміцин, амікацин, нетроміцін), високоефективних щодо грамнегативнихаеробних бактерій (ентеробактерії, синьогнійна паличка). Високу ефективність відносно анаеробів, включаючи бактероїди, характеризуються препарати групи імідазолу (метронідазол, орнідазол, тинідазол). У зв'язку з вищевикладеним популярний потрійний режим антібіотікотераііі при важкій формі гнійно-септичних захворювань не можна вважати раціональним.

Подвійна антибіотикотерапія найчастіше передбачає призначення препаратів групи лінкозамідов (кліндаміцин), які мають широкий спектр по відношенню до анаеробних бактерій і грампозитивних аеробів, а для впливу на грамнегативну мікрофлору додатково призначаються аміноглікозиди. Запропоновано також комбінації цефалоспоринів III покоління з імідазолу, бета-лактамні антибіотики з аміноглікозидами.

Moноaнтібіотікотерапія може бути проведена препаратами, спектр дії яких охоплює грамнегативні і грампозитивні аероби і анаероби: цефалоспорини III покоління (необхідно пам'ятати про великий викид ендотоксинів), карбапенеми. При тяжкому перебігу сепсису найбільш прийнятні препарати групи карбапенеми (іміпенем + натрію ціластін. Меропснем).

З огляду на останні досягнення науки в сфері вивчення патогенезу сепсису і ССВО. Особливо слід зупинитися на клінічному значенні вивільнення ендотоксину (LPS), що індуціруегся антибіотиками. Утворення ендотоксину, індуковане антибіотиками, зростає в наступному порядку: карбапенеми - найменше; аміноглікозиди, фторхінолони, цефалоспорини - найбільше.

У складі антимікробної терапії обов'язковими є антікандідозние препарати.

7. Оцінка патофізіологічних і патобіохімічних дерегуляції, які можуть бути виділені в наступні синдроми: нирковий, печінковий, різні варіанти серцево-судинної і дихальної недостатності, ДВС-синдром, порушення мікроціркулятхіі, дисфункція травного тракту з явищами транслокации бактеріальної флори в лімфатичну систему, а потім і в системний кровотік з розвитком синдрому поліорганної недостатності. Патобіохімічні дерегуляції проявляються порушеннями водно-електролітного балансу і кислотно-лужного стану та ін. Кожен з синдромів вимагає свого підходу, індивідуального застосування певних методів і засобів, які охоплюють всі розділи інтенсивної терапії.
8. Поліпшення мікроциркуляції (застосування пентоксифіліну або дипиридамола). Застосування пентоксифіліну (трентал) покращує мікроциркуляцію і реологічні властивості крові, має судинорозширювальну дію і покращує постачання тканин киснем, що важливо в профілактиці ДВС і поліорганної недосгатності.
9. Антимедіаторна терапія. З огляду на вирішальну роль у розвитку ССЗВ масивного викиду медіаторів запалення (цитокінів) в судинне русло, застосування антімедіаторние терапії є раціональним. Дані методи знаходяться на етапі тимических розробок, хоча деякі рекомендовані для клінічного застосування: антиоксиданти (вітамін Е, N-ацетилцистеїн, глутатіон), кортикостероїди (дексаметазон), лізофілін, інгібітори фосфодіесгерази (амринон, милринон, пентоксифілін) і аденозіндезамііази (дипіридамол), аденозин і а-адреноблокатори. В останні роки особливого значення набуває препарат «дротрекогіна-альфа» (Drotrecogin alfa) - рекомбінантний людський активований протеїн С.

Це новий препарат, призначений тільки для лікування важких форм сепсису і поліорганної недостатності. Активоване протеїн С - це ендогенний протеїн, який підтримує фибринолиз, пригнічує громбоз, а також має протизапальні властивості. Стандарт лікування, який використовується в Великобританії з 2004 року, - це дротрекотін-альфа 24 мкг / кг протягом 96 годин.

[4], [5], [6], [7]

Хірургічне лікування сепсису після пологів з видаленням вогнища інфекції

Показаннями до лапаротомії та екстирпації матки з матковими трубами є:

1. відсутність ефекту від проведення інтенсивної терапії (24 год);
2. ендоміометрит, який не піддається консервативному лікуванню (24-48 год);
3. маткова кровотеча, що не піддається лікуванню іншими методами і загрожує життю пацієнтки;
4. гнійні утворення в придатках матки при розвитку ССЗВ;
5. розвиток ССЗВ, викликане наявністю залишків плаценти в матці (підтверджене УЗД).

Екстракорпоральне очищення крові (детоксикація) - перспективний напрямок в корекції порушень гомеостазу в важких випадках. З цією метою застосовують: гемодіаліз, ультрафільтрацію, гемофільтрацію, гемодіафільтрації, плазмаферез.