Сходяться косоокість

Сходяться косоокість (езотропія, манифестное сходяться косоокість) може бути співдружніх або паралітичним. При содружественном сходиться косоокості відмінності в куті відхилення в межах 5 Д спостерігають в різних позиціях горизонтального погляду. При паралітичної сходиться косоокості кут відхилення в різних позиціях погляду різний в результаті порушеної іннервації або рестрикції.

[1], [2], [3], [4], [5]

Види сходиться косоокості

Акомодаційна сходяться косоокість

• Рефракції сходяться на косі
  • повністю акомодаційна
  • частково акомодаційна
• Нерефракціонное сходяться косоокість
  • з ексцесом конвергенції
  • зі слабкістю акомодації
• Змішане сходяться косоокість

Неакомодаційній сходяться косоокість

• эссениальное инфантильное
• мікротропія
• основне
• ексцес конвергенції
• спазм конвергенції
• недостатність дивергенції
• параліч дивергенції
• сенсорне
• вторинне
• з гострим початком
• циклічне

Акомодаційна сходяться косоокість

У зоровому акті на близькій відстані беруть участь обидва процеси - акомодація і конвергенція. Акомодація являє собою процес, при якому око фокусується на близько розташований об'єкт, що супроводжується зміною кривизни кришталиків. Одночасно очі конвергируют для досягнення біфовеальной фіксації об'єкта. Обидва процеси (акомодація і конвергенція) кількісно пов'язані з відстанню до об'єкта і характеризуються відносно постійним співвідношенням між собою. Зміни індексу АК / А - основна причина виникнення деяких форм сходиться косоокості.

Вогнетривкі приміщення, що сходяться навколішки

Індекс АК / А не змінений, сходяться косоокість являє собою фізіологічний відповідь на надлишкову гіперметропії. Зазвичай між +4,0 і +7,0 дптр. У цьому випадку напруга акомодації, необхідну для фокусування навіть віддаленого об'єкта, супроводжується посиленням конвергенції, що перевищує негативні фузійні резерви пацієнта. Контроль втрачається, виникає манифестная форма сходиться косоокості. Різниця в вугіллі косоокості при фіксації близького і далекого об'єктів невелика (зазвичай <10 Д). Косоокість з'являється у віці 2,5 років (від 6 міс до 7 років).

1. Повний акомодаційна сходяться косоокість повністю усувається оптичної корекцією гиперметропии.
2. Часткове акомодаційна сходяться косоокість зменшується при оптичної корекції гінерметропіі, але не усувається повністю.

Нерефракціонное акомодаційна сходяться косоокість

Обумовлено високим індексом АК / Л, при якому посилення акомодації супроводжується непропорційно великим посиленням конвергенції при відсутності значної гінерметропіі. Існують 2 типу:

Ексцес конвергенції. Для нього характерні:

Високий індекс АК / А внаслідок збільшення АК (акомодація в нормі, конвергенція посилена).

• Нормальна ближня точка акомодації.
• Правильне положення очей при фіксації далекого об'єкта, сходяться косоокість при фіксації близького об'єкта.

З порушеною акомодацією (гіпоаккомодаціей). Для нього характерні:

• Високий індекс АК / А внаслідок зниження А (слабка акомодація вимагає додаткових зусиль, які супроводжуються посиленням конвергенції).
• Віддалення найближчої точки акомодації.
• При фіксації близького об'єкта потрібне додаткове акомодаційна зусилля, що приводить до ексцесу конвергенції.

Змішане акомодаційна сходяться косоокість

Гіперметропія і високий індекс АК / А можуть поєднуватися, приводити до сходиться косоокості при фіксації далекого об'єкта і значно збільшувати кут відхилення (> 10 Д) при фіксації близького об'єкта. Девіація при фіксації далекого об'єкта зазвичай коригується окулярами, сходяться косоокість при фіксації близького об'єкта буде зберігатися, якщо його не скоригувати біфокальними очками.

Лікування аккомодационного сходиться косоокості

Аномалії рефракції слід коригувати, як описано вище. Дітям до 6 років рекомендують повну корекцію рефракції, яка спостерігається при Ретіноскопи в циклоплегії. При аккомодационного РЕФРАКЦІЙНОЇ сходиться косоокості така корекція усуває кут при фіксації близького і далекого об'єктів. Після 8 років Ретіноскопи потрібно виконувати без циклоплегії (манифестная гиперметропия) і призначати максимально переноситься плюсову корекцію.

Біфокальні окуляри виписують при аккомодационного сходиться косоокості (високий індекс АК / А). Вони полегшують акомодацію (і, отже, акомодації конвергенцію), дозволяючи дитині підтримувати біфовеальную фіксацію і правильне положення очей при фіксації близького об'єкта. Це досягається мінімальної плюсовій корекцією. Найбільш зручна форма біфокальних очок, коли розділяє борозна проходить по нижньому краю зіниці. Силу нижніх лінз потрібно поступово зменшувати з віком: у ранньому підлітковому віці доцільно переходити на монофокальние окуляри. Остаточний прогноз щодо припинення очкової корекції пов'язаний з індексом АК / А, а також зі ступенем гінерметропіі і астигматизму. Окуляри можуть бути необхідні тільки при роботі з близькими об'єктами.

Лікування міотиками може бути короткочасним у дітей з акомодаційні сходящимся косоокістю внаслідок високого індексу АК / А, які не бажають носити окуляри. Початкова доза екотіопата йодиду 0,125% або пілокарпіну 4% - 4 рази на день щодня протягом 6 тижнів. При ефективності лікування силу і частоту поступово зменшують до мінімально ефективної дози. Формування кіст на райдужці, викликане екотіопатом, може бути відвернена одночасним застосуванням фенілепінефріна 2,5% 2 рази в лінь. Механізм лікування міотиками полягає в стимуляції "периферичної" акомодації (тобто стимуляції циліарного м'яза в більшій мірі, ніж дія III пари черепних нервів). Потрібна менша напруга акомодації, і в меншій мірі індукує акомодаційна конвергенція. Можливу побічну дію - затуманення зору при фіксації далекого об'єкта.

Лікування амбліопії надзвичайно важливо і має передувати хірургічної корекції.

Хірургічна корекція показана після лікування амбліопії, якщо очки не повністю усувають відхилення. Принцип хірургічного втручання - ослаблення внутрішніх прямих м'язів, тобто м'язів, що відповідають за конвергенцію.

• Двосторонню рецесію внутрішніх м'язів виконують у пацієнтів із симетричною гостротою зору на обох очах, коли відхилення при фіксації близького об'єкта більше, ніж далекого.
• Якщо немає значної різниці між величиною кута при фіксації близького і далекого об'єктів і зір однаково на обох очах, то деякі хірурги виконують комбіноване втручання з резекцією медіальних і латеральних прямих м'язів, тоді як інші вважають за краще білатеральну рецесію медіальних прямих м'язів.
• Рецесію-резекцію на амблиопичного оці виконують у пацієнтів із залишковою амблиопией.

[6], [7], [8], [9]

Необхідні дитячі волохаті волохаті

Есенціальні інфантильне сходяться косоокість - ідіопатичне, розвивається протягом перших 6 міс життя у здорових немовлят при відсутності аномалії рефракції і обмежень рухливості очей.

Симптоми

• Кут, як правило, великий (> 30 Д) і постійний.
• У більшості хворих альтернирующая фіксація - в первинному положенні і перехресна фіксація правого ока - при погляді вліво (рис. 16.636), лівого ока - при погляді вправо (рис. 16.63а). Це може дати хибне враження двосторонньої недостатності абдукції, як при білатеральному паралічі VI пари черепних нервів. Але абдукції зазвичай можна продемонструвати за допомогою маневру «голова ляльки» або обертанням дитини. Якщо це складно, то одностороння оклюзія на кілька годин буде демаскувати здатність іншого очі до абдукції.
• Ністагм маніфестний зазвичай горизонтальний, в разі прояву може бути латентним або маніфестной-латентним.
• Аномалія рефракції відповідає віку дитини (близько +1,5 дптр).
• Асиметрія оптокинетического ністагму.
• Гіперфункція нижньої косою м'язи може бути спочатку або розвинутися пізніше.
• Дисоційованому вертикальна девіація виникає у 80% пацієнтів до 3 років.
• Низький потенціал для розвитку бінокулярного зору.

Диференціальна діагностика

• Природжений двосторонній параліч VI пари черепних нервів, який може бути виключений на підставі зазначених раніше способів.
• Сенсорне сходяться косоокість внаслідок органічної патології органу зору.
• Синдром блокади ністагму, при якому горизонтальний ністагм пригнічується конвергенцією.
• Синдром Duane I і III типів.
• Синдром Mobius.
• Фіксована косоокість.

Перші етапи лікування

В ідеалі правильне положення очних яблук повинно бути досягнуто за допомогою хірургічного втручання до 12-місячного віку або трохи пізніше - до 2 років тільки після усунення амбліопії або значних аномалій рефракції. Спочатку виконують двосторонню рецесію внутрішніх прямих м'язів. При великих кутах рецесія може становити 6,5 мм і більше. Потрібно враховувати і комбіновану гіперфункцію нижньої косою м'язи. Допустимим результатом є залишкове сходяться косоокість в межах 10 Д »асоційована з периферичної фузієй (combats diplopia) і центральної супресією (combats confusion). Такий залишковий малий кут досить стабільний, навіть коли у дитини немає біфовеального злиття.

Подальше лікування

1. Гипокоррекция може вимагати повторної рецесії внутрішньої прямого м'яза або резекції однієї або обох зовнішніх прямих м'язів.
2. Гіперфункція нижньої косою м'язи може розвинутися пізніше, найчастіше - до 2-річного віку. У зв'язку з цим батьки повинні бути попереджені, що може знадобитися подальше хірургічне лікування, незважаючи на спочатку хороший результат. Спочатку хірургічне лікування одностороннє, але часто протягом 6 міс виникає необхідність хірургічного втручання і на другому оці. Процедури, спрямовані на ослаблення нижньої косою м'язи, включають міотомія, міоектомія і резекцію.
3. Дисоційованому вертикальна девіація може проявитися через кілька років після первинної хірургічної корекції, особливо у дітей з ністагмом. Вона характеризується наступним:
   • Дрейфуючий вгору очей з ексціклодевіаціей під заслінкою або при порушенні уваги.
   • Коли заслінка видаляється, уражене око буде рухатися вниз без супроводжуючого його руху вниз протилежної очі.

Таким чином, ДВД не підкоряється закону Hering. Відхилення зазвичай двостороннє і може бути асиметричним. Хірургічне лікування показано з косметичних міркувань. Рецесія верхньої прямої з операцією Faden або без неї і / або переміщення нижньої косою - часто застосовуються втручання при ДВД, хоча повна корекція досягається рідко.

Амбліопія згодом розвивається в 50% випадків.

Акомодаційні компонент може бути запідозрений, якщо після хірургічного втручання положення очей правильне або майже правильне, а потім виникає реконвергенція. У зв'язку з цим для корекції з'являється аккомодационного компонента необхідно повторно дослідити рефракцію у всіх дітей.

[10], [11], [12], [13], [14]

Основне сходяться косоокість

Симптоми

• Немає значних порушень рефракції.
• Однаковий кут при фіксації близького і далекого об'єктів.

Лікування хірургічне.

[15], [16], [17],

Ексцес конвергенції

Симптоми

• Немає значних порушень рефракції.
• Ортофорія або невелика езофорія при фіксації далекого об'єкта.
• Езофорія при фіксації близького об'єкта при нормальному або низькому індексі АК / А.
• Нормальна найближча точка акомодації.

Лікування: двостороння рецесія внутрішніх прямих м'язів.

Циклічний окуломоторний спазм

Являє собою періодичний феномен зазвичай істеричний, але може бути органічного генезу (травма або пухлина задньої черепної ямки).

Симптоми під час атаки:

• Езотропкя внаслідок підтримуваної конвергенції.
• Хибна міопія внаслідок спазму акомодації.
• Двосторонній міоз.

Лікування із застосуванням циклоплегічні препаратів і біфокальних очок.

[18], [19], [20], [21], [22]

Недостатність дивергенції

Вражає здорових молодих людей.

Симптоми

• Періодична або постійна езотропія при фіксації далекого об'єкта.
• Мінімальна девіація при фіксації близького об'єкта або її відсутність.
• Повна двостороння абдукція.
• Зменшення негативних фузіойних резервів.
• Відсутність неврологічного захворювання.

Лікування: призматическая корекція до спонтанного відновлення, а в разі неуспіху - двостороння резекція зовнішніх прямих м'язів.

Параліч дивергенції

Може проявлятися в будь-якому віці. Необхідна диференціальна діагностика з одностороннім або двостороннім паралічем VI пари черепних нервів. Параліч дивергенції характеризується:

• Сходящимся косоокістю, яке не змінюється або може зменшуватися при погляді назовні, на відміну від паралічу VI пари черепних нервів.
• Негативні фузійні резерви значно зменшені або відсутні.
• Може супроводжуватися неврологічними захворюваннями, наприклад в результаті травми голови, внутрішньочерепними об'ємними утвореннями і цереброваскулярними порушеннями.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Сенсорне сходяться косоокість

Причиною сенсорного сходиться косоокості є одностороннє зниження гостроти зору, що заважає або усуває фузію, як, наприклад, при катаракті, атрофії зорового нерва або гіпоплазії, токсоплазмозной ретінохоріоідіте або ретинобластоме.

Необхідно дослідження очного дна під мідріазом у дітей з косоокістю.

Вторинне сходяться косоокість

Вторинне сходяться косоокість слід після надлишкової корекції екзодевіаціі. Якщо відхилення не дуже велике, то хірургічна корекція повинна бути відкладена на кілька місяців, так як може статися спонтанне поліпшення.

Гостро виникло сходяться косоокість

Гостро виникло сходяться косоокість виникає при раптовій декомпенсації сходиться косоокості або мікротропіі. Пацієнт пред'являє скарги на двоїння в очах. Важливо виключити параліч VI пари черепних нервів або параліч дивергенції.

[30], [31], [32], [33], [34]

Циклічне сходяться косоокість

Циклічне сходяться косоокість - цео дуже рідкісний стан, що характеризується чергуванням манифестного сходиться косоокості і ортофоріі, що триває по 24 години. Стан може тривати місяці й роки і, в кінцевому рахунку, приводити до постійного сходиться косоокості, що вимагає хірургічного лікування.

[35], [36], [37], [38]