Амбліопія

Одним із найчастіше зустрічаються сенсорних порушень при односторонньому косоокості є амбліопія, тобто функціональне зниження зору ока через його бездіяльність, невикористання.

Зазвичай фіксація є фовеальною. Нецентральна фіксація може бути парафовеальною, макулярною, парамакулярною, перидискальною (периферичною), при цьому зображення падає на ексцентричну ділянку сітківки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини амбліопії

За механізмом виникнення амбліопія може бути дисбінокулярною, тобто виникаючою внаслідок порушення бінокулярного зору, що спостерігається при косоокості, коли участь відхиленого ока в зоровому акті значно знижена, або рефракційною, що є наслідком несвоєчасного призначення та непослідовного носіння окулярів при аметропії, що створюють розмите зображення на очному дні.

За наявності нескоригованої анізометропії виникає анізометропічна амбліопія. Рефракційну амбліопію можна досить успішно подолати за допомогою раціональної та постійної оптичної корекції (окуляри, контактні лінзи).

Помутніння очних середовищ (вроджена катаракта, лейкома) може спричинити обскураційну амбліопію, яка важко піддається лікуванню та потребує своєчасного хірургічного втручання для усунення (наприклад, видалення вродженої катаракти, пересадка рогівки).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми амбліопії

Амбліопія може бути односторонньою або двосторонньою.

При амбліопії також знижується колірна та контрастна чутливість.

При виникненні косоокості неминуче виникає двоїння, оскільки зображення в оці, що примружується, потрапляє на різнорідну ділянку сітківки, але завдяки механізмам адаптації зорово-нервова система підлаштовується під асиметричне положення очей і відбувається функціональне пригнічення, гальмування або «нейтралізація» [за термінологією Л. І. Сергієвського (1951)] зображення в оці, що примружується. Клінічно це виражається у виникненні функціональної скотоми. На відміну від справжніх скотом, що спостерігаються при органічних ураженнях органу зору, функціональна скотома при косоокості існує лише за умови відкритості обох очей, і зникає при монокулярній фіксації (коли інше око закрите). Функціональна скотома – це форма сенсорної адаптації, що усуває двоїння, яке спостерігається у більшості пацієнтів із супутньою косоокістю.

При монолатеральному косоокості наявність постійної скотоми в оці, що косооке, призводить до стійкого зниження зору. При альтернуючому косоокості скотома з'являється по черзі в правому або лівому оці залежно від того, яке око косооке в даний момент, тому амбліопія не розвивається.

Однією з форм сенсорної адаптації при супутній косоокості є так звана аномальна відповідність сітківки, або асиметричний бінокулярний зір. Диплопія зникає через появу так званої хибної макули. З'являється новий функціональний зв'язок між фовеа фіксуючого ока та ділянкою сітківки косоокого ока, яка отримує зображення завдяки девіації (відхиленню ока). Така форма адаптації спостерігається вкрай рідко (у 5-7% пацієнтів) і лише при малих кутах косоокості (мікродевіаціях), коли ділянка сітківки відхиленого ока мало відрізняється органічно та функціонально від фовеа. При великих кутах косоокості, коли зображення потрапляє на нечутливу периферичну ділянку сітківки, можливість її взаємодії з високофункціональною фовеа фіксуючого ока виключається.

Ступені амбліопії

За ступенем зниження гостроти зору, згідно з класифікацією Е. С. Аветісова, розрізняють амбліопію низького ступеня - з гостротою зору примруженого ока 0,8-0,4, середньої - 0,3-0,2, високої - 0,1-0,05, дуже високої - 0,04 і нижче. Амбліопія високого ступеня зазвичай супроводжується порушенням зорової фіксації примруженого ока.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Класифікація амбліопії

Амбліопія — це одностороннє або двостороннє (частіше) зниження максимально скоригованої гостроти зору внаслідок депривації формального зору та/або патологічних бінокулярних зв'язків за відсутності органічної патології ока та зорового шляху.

1. Дисбінокулярна (косоокість) амбліопія розвивається при патологічних бінокулярних зв'язках з тривалим монокулярним пригніченням відхиленого ока. Зниження зору типове навіть при вимушеній фіксації.
2. Анізометропічна амбліопія виникає, коли різниця в рефракції перевищує 1 сферичну діоптрію. Аномальні бінокулярні зв'язки виникають, коли різнорозмірні сфокусовані та несфокусовані зорові зображення перекриваються (анізейконія). Також виникає елемент депривації сформованого зору, оскільки відбувається постійна проекція розмитого зображення. Часто поєднується з мікрокосокою та може поєднуватися з дисбінокулярною амбліопією.
3. Амбліопія помутніння зору виникає при зоровій депривації та може бути односторонньою або двосторонньою. Причиною може бути помутніння оптичних середовищ (катаракта) або птоз III ступеня.
4. Ізоаметропічна амбліопія виникає, коли спостерігається депривація сформованого зору. Двостороння амбліопія зазвичай спричинена симетричними рефракційними помилками, найчастіше з гіперметропією.
5. Меридіональна амбліопія виникає, коли є зорова депривація в одному меридіані, і може бути односторонньою або двосторонньою. Причиною є нескоригований астигматизм.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Діагностика амбліопії

Гострота зору. За відсутності органічних змін різниця в скоригованій гостроті зору на дві лінії або більше свідчить про амбліопію. Гострота зору при амбліопії та процесі вивчення гостроти зору за окремими оптотипами вища, ніж за лініями. Це явище «скупченості» може відбуватися і в нормі, але більш виражене при амбліопії.

Нейтральний щільний фільтр дозволяє непрямо диференціювати зниження зору при органічній патології від амбліопії. Фільтр знижує гостроту зору в нормі на дві лінії. Він використовується в таких випадках:

• при визначенні гостроти зору з корекцією;
• при визначенні гостроти зору зі світлофільтром,
  встановленим перед оком;
• Якщо гострота зору не знижується при використанні фільтра, це свідчить про амбліопію;
• Якщо гострота зору знижується при використанні фільтра, то передбачається наявність органічної патології.

Гострота зору, визначена за синусоїдальними ґратками (тобто здатність розрізняти ґратки різних просторових частот), часто вища за гостроту зору, визначену за оптотипами Снеллена.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Амбліопія: лікування за допомогою оклюзії, плеоптики та пеналізації

Чутливий період, протягом якого лікування амбліопії є ефективним, становить 7-8 років для дисбінокулярної амбліопії та 11-12 років для анізометропічної амбліопії.

Плеоптика – це розділ офтальмології, який розробляє методи лікування амбліопії, якою страждає близько 70% дітей з косоокістю. Головною метою лікування амбліопії є досягнення гостроти зору, що дозволяє здійснювати бінокулярний зір. Цим слід вважати гостроту зору, що дорівнює 0,4 D або вище. Лікування амбліопії починається після носіння окулярів.

Основні методи лікування амбліопії включають пряму оклюзію, лікування за допомогою негативного послідовного зображення та локальну «засліплюючу» стимуляцію центральної ямки сітківки світлом.

Оклюзія – це виключення одного ока з акту зору. Метою постійного виключення провідного ока є досягнення однакової гостроти зору в обох очах та перетворення монолатерального косоокості на альтернативною. Таке лікування проводиться протягом щонайменше чотирьох місяців.

Оклюзія здорового ока для збільшення зорового навантаження на амбліопічний зір є найефективнішим методом лікування. Режим носіння оклюдера (цілодобово або періодично) залежить від віку пацієнта та ступеня амбліопії. Чим молодший пацієнт, тим швидше настає покращення, але водночас зростає ризик розвитку амбліопії у здоровому оці. У зв'язку з цим під час лікування необхідно контролювати гостроту зору обох очей. Чим вища гострота зору при призначенні оклюзії, тим коротший час носіння оклюдера. Якщо гострота зору не покращиться протягом 6 місяців, лікування навряд чи буде ефективним.

Використання негативного послідовного зображення полягає в освітленні сітківки заднього полюса ока з одночасним покриттям увеальної зони кулькою. В результаті виникає послідовне зорове зображення, яке має центральне поле, відповідне об'єкту, що його покриває.

Локальна «осліплююча» стимуляція центральної ямки сітківки світлом полягає в стимуляції центральної ямки світлом імпульсної лампи або гелій-неонового лазера, введеного в систему великого нерефлексного офтальмоскопа.

Оргоптика – розвиток бінокулярного зору. Як тільки під впливом лікування або хірургічного втручання встановлюється ортофорія при гостроті зору амбліопічного ока 0,4 і вище, до плеоптики слід додати вправи для розвитку бінокулярного зору. Це лікування проводиться на гаплоскопічних апаратах – синоптофорах.

Синоптофор — це вдосконалений стереоскоп. Він складається з двох трубок з окулярами, через які кожному оку окремо пред'являється малюнок. Якщо пацієнт має здатність об'єднувати фовеальні зображення об'єктів, на синоптофорі виконуються вправи для розвитку резервів злиття.

Якщо косоокість не усувається після комплексу плеоптоортоптичних вправ, то застосовується хірургічне лікування. У деяких випадках (зазвичай при великих кутах косоокості) хірургічне втручання може передувати плеоптоортоптичному лікуванню.

Пеналізація – це альтернативний метод, за якого зір ока, що краще бачить, затуманюється шляхом закапування атропіну. Метод може бути ефективним при лікуванні легкої амбліопії (6/24 і вище) у поєднанні з гіперметропією. Пеналізація не дає ефекту так швидко, як оклюзія, і ефективна лише в тому випадку, якщо зір нормального ока, що піддається пеналізації, нижчий за гостроту зору амбліопічного ока, принаймні під час фіксації близького об'єкта.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]