Амбліопія

Одним з найбільш часто виникають сенсорних порушень при монолатеральном косоокості є амбліопія, т. Е. Функціональне зниження зору ока внаслідок його бездіяльності, невживання.

У нормі фіксація є фовеальній. Нецентральних фіксація може бути парафовеальних, макулярної, парамакулярной, околодісковой (периферичної), при цьому зображення потрапляє на ексцентричний ділянку сітківки.

[1], [2], [3]

Причини амбліопії

По механізму виникнення амбліопія може бути дисбинокулярная, т. Е. Виникає внаслідок порушення бінокулярного зору, що спостерігається при косоокості, коли участь відхиленого ока в зоровому акті значно знижується, або рефракційної, яка є наслідком несвоєчасного призначення і непостійного носіння окулярів при аметропіях, створюють нечітке зображення на очному дні.

При наявності некоррігірованной анизометропии виникає анізометропіческая амблиопия. Рефракционная амблиопия може бути досить успішно подолана за допомогою раціональної і постійної оптичної корекції (окуляри, контактні лінзи).

Помутніння очних середовищ (вроджена катаракта, більмо) може послужити причиною обскурационной амбліопії, важко піддається лікуванню, для усунення якої потрібно своєчасне оперативне втручання (наприклад, екстракція вродженої катаракти, пересадка рогівки).

[4], [5], [6], [7]

Симптоми амбліопії

Амбліопія може бути одно- і двобічною.

При амбліопії знижується також колірна і контрастна чутливість.

При появі косоокості неминуче виникає двоїння, так як зображення в оці, що косить потрапляє на диспаратность ділянку сітківки, однак шляхом використання адаптаційних механізмів візуально-нервова система пристосовується до асиметричному положення очей і виникає функціональне придушення, гальмування, або "нейтралізація" [за термінологією Л. І. Сергіївського (1951)], зображення в оці, що косить. Клінічно це виражається у виникненні функціональної скотоми. На відміну від справжніх худобою, що спостерігаються при органічних ураженнях органа зору, функціональна скотома при косоокості існує лише в тому випадку, якщо обидва ока відкриті, і зникає при монокулярной фіксації (коли інше око прикритий). Функціональна скотома є формою сенсорної адаптації, що рятує від двоїння, яка спостерігається у більшості хворих з співдружніх косоокістю.

При монолатеральном косоокості наявність постійної скотоми в оці, що косить призводить до стійкого зниження зору. У разі альтернирующего косоокості скотома проявляється по черзі то в правому, то в лівому оці в залежності від того, яке око в даний момент косить, тому амблиопия не розвивається.

Однією з форм сенсорної адаптації при содружественном косоокості є так звана аномальна кореспонденція сетчаток, або асиметричне бінокулярний зір. Диплопія при цьому зникає завдяки виникненню так званої помилкової макули. З'являється нова функціональна зв'язок між центральною ямкою фіксуючого очі і ділянкою сітківки ока, що косить, на який потрапляє зображення внаслідок девіації (відхилення очі). Така форма адаптації спостерігається надзвичайно рідко (у 5-7% хворих) і тільки при невеликих кутах косоокості (мікродевіаціях), коли ділянку сітківки відхиленого ока органічно і функціонально мало відрізняється від центральної ямки. При великих кутах косоокості, коли зображення потрапляє на малочутливий периферичний ділянку сітківки, виключається можливість його взаємодії з функціональної центральної ямкою фіксуючого ока.

Ступеня амбліопії

За ступенем зниження гостроти зору, згідно з класифікацією Е. С. Аветісова, виділяють амбліопії низького ступеня - при гостроті зору ока, що косить 0,8-0,4, середній - 0,3-0,2, високою - 0,1 0, 05, дуже високою - 0,04 і нижче. Амбліопія високого ступеня зазвичай супроводжується порушенням зорової фіксації косяшего очі.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Класифікація амбліопії

Амбліопія - одностороннє або двостороннє (частіше) зниження максимально коригувати гостроти зору внаслідок депривації форменого зору і / або патологічних бінокулярних зв'язків при відсутності органічної патології ока та зорового шляху.

1. Дисбинокулярная (страбізміческая) амблиопия розвивається при патологічних бінокулярних зв'язках з тривалої монокулярной супресією відхиленого ока. Характерно зниження зору навіть при насильницької фіксації.
2. Анізометропіческая амблиопия виникає при різниці в рефракції> 1 сферичної дптр. Аномальні бінокулярні зв'язку виникають при накладенні один на одного різних за розміром фокусированного і нефокусірованного зорового образу (анізейконія). Елемент депривації форменого зору також має місце, оскільки відбувається постійна проекція розмитих знімків. Часто поєднується з мікрострабізмом і може поєднуватися з дисбинокулярная амблиопией.
3. Обскураціонная амблиопия виникає при зорової депривації і може бути одностороннім або двостороннім. Причиною може служити непрозорість оптичних середовищ (катаракта) або птоз III ступеня.
4. Ізоаметропіческая амблиопия виникає при депривації форменого зору. Двостороння амблиопия зазвичай викликана симетричними аномаліями рефракції, частіше за все при гіперметропії.
5. Меридіональна амблиопия виникає при зорової депривації в одному меридіані і може бути одностороннім або двостороннім. Причиною служить некоррігірованіий астигматизм.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21],

Діагностика амбліопії

Гострота зору. При відсутності органічних змін відмінність в корригированной гостроті зору в два рядки і більше вказує на амбліопії. Гострота зору при амбліопії і процесі дослідження гостроти зору по окремим оптотіпи вище, ніж по рядку. Цей феномен «скучивания» може виникати і в нормі, але більш виражений при амбліопії.

Нейтральний щільний фільтр дозволяє побічно диференціювати знижене зір при органічної патології від амбліопії. Фільтр знижує гостроту зору в нормі на два рядки. Його використовують в наступних випадках:

• при визначенні гостроти зору з корекцією;
• при визначенні гостроти зору з фільтром,
  встановленим перед оком;
• якщо гострота зору при використанні фільтра не знижується, це вказує на амбліопії;
• якщо гострота зору при використанні фільтра знижується, то припускають наявність органічної патології.

Гострота зору, яка визначається за синусоїдальним грат (тобто здатність розрізняти решітки різних просторових частот), частіше вище гостроти зору, яка визначається за оптотіпи Snellen.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Амбліопія: лікування за допомогою оклюзії, плеоптікі і пеналізації

Чутливий період, протягом якого лікування амбліопії ефективно, становить 7-8 років для дісбінокуляріой амбліопії і 11-12 років - при анізометропіческой амбліопії.

Плеоптікі - це розділ офтальмології, який розробляє методи лікування амбліопії, на яку страждає близько 70% дітей з косоокістю. Основне завдання лікування амбліопії полягає в отриманні гостроти зору, що допускає можливість бінокулярного зору. Такий слід вважати гостроту зору, рівну 0,4 дптр і вище. До лікування амбліопії приступають після носіння окулярів.

До основних способів лікування амбліопії відносяться пряма оклюзія, лікування з використанням негативного послідовного образу, локальне «сліпуче» роздратування світлом центральної ямки сітківки.

Оклюзія - виключення з акту зору одного ока. Мета постійного вимикання ведучого очі - домогтися однакової гостроти зору обох очей і перевести монолатеральна косоокість в альтернуюча. Таке лікування проводиться протягом не менше чотирьох місяців.

Оклюзія здорового ока для посилення зорового навантаження амблиопичного очі є найбільш ефективним методом лікування. Режим носіння окклюдером (протягом усього дня або періодично) залежить від віку пацієнта і ступеня амбліопії. Чим молодша пацієнт, тим швидше настає поліпшення, але одночасно підвищується ризик виникнення амбліопії на здоровому оці. У зв'язку з цим в процесі лікування необхідний контроль за гостротою зору обох очей. Чим вище гострота зору при призначенні оклюзії, тим коротше час носіння окклюдером. Якщо гострота зору не підвищується протягом 6 міс. То малоймовірно, що лікування буде ефективним.

Використання негативного послідовного образу полягає в тому, що, висвітлюючи сітківку заднього полюса ока, одночасно прикривають Увеальна зону за допомогою кульки. В результаті цього виникає послідовний зоровий образ, який відповідно прикриває об'єкту має центральне поле.

Локальне «сліпуче» роздратування світлом центральної ямки сітківки полягає в роздратуванні центральної ямки світлом імпульсної лампи або гелій-неонового лазера, введеного в систему великого безрефлексного офтальмоскопа.

Оргоптіка - розвиток бінокулярного зору. Як тільки під впливом лікування або операції встановлюється ортофорія при гостроті зору амблиопичного очі 0,4 і вище, потрібно до плеоптікі приєднати вправи для розвитку бінокулярного зору. Це лікування проводиться на гаплоскопіческіх апаратах - сіноптофор.

Сіноптофор є вдосконаленим стереоскоп. Він складається з двох труб з окулярами, через які кожному оці окремо пред'являють малюнок. При наявності у хворого здатності зливати фовеальній зображення об'єктів проводять вправи на синоптофоре з розвитку фузіонних резервів.

Якщо після комплексу плеопто-ортоптичного вправ косоокість не ліквідується, то вдаються до оперативного лікування. В окремих випадках (зазвичай при великих кутах косоокості) хірургічне втручання може передувати плеопто-ортоптичного лікуванню.

Пеналізація - альтернативний метод, при якому зір краще бачить очі затуманюється інсталяцією атропіну. Метод може бути ефективний в лікуванні амбліопії слабкого ступеня (6/24 і вище) при поєднанні з гиперметропией. Пеналізація не настільки швидко призводить до ефекту, як оклюзія, і ефективна тільки в тому випадку, якщо зір нормального очі в умовах пенализации нижче гостроти зору амблиопичного, по крайней мере, при фіксації близького об'єкта.

[29], [30], [31], [32], [33]