Діагностика астроцитоми головного мозку

Проблема своєчасної діагностики та ефективного лікування пухлин мозку ускладнюється пізнім зверненням пацієнтів за допомогою. Чи багато хто поспішають до лікаря з головним болем, особливо якщо симптом з'явився не так давно? А коли до болів в голові приєднується блювота, пухлина нерідко вже встигає помітно збільшитися, особливо якщо це злоякісне новоутворення. При малих же розмірах пухлини постійних симптомів може не бути взагалі.

На ранніх стадіях хвороба мозку може бути виявлена випадково при проведенні томограми або рентгенівського обстеження. Але для такого обстеження також потрібні вагомі причини.

Незалежно від того, чи прийшов пацієнт на прийом зі скаргами або пухлина була виявлена під час обстеження, лікаря будуть цікавити наявні симптоми. Спочатку проводиться оцінка неврологічного статусу. Йдеться про наявність таких симптомів, як головний біль, нудота, блювота, запаморочення, судомні напади. Лікар вивчає і наявність загальномозкових у вигляді швидкої стомлюваності, зниження пізнавальних здібностей, а також локальних симптомів, які можуть змінюватися в залежності від розташування пухлини, проводить попередню оцінку ступеня внутрішньочерепної гіпертензії (дослідження очного дна).

Клінічне обстеження

Під час фізикального обстеження проводиться оцінка общесоматического статусу по Карновського або шкалою ECOG [1]. Це оцінка здатності людини вести звичну активне життя, обслуговувати себе без сторонньої допомоги, необхідності медичної допомоги, яка застосовується і при веденні онкологічних хворих. За Карновського показник 0-10 говорить про те, що людина вмирає або вже мертвий, при 20-40 балах людини необхідно госпіталізувати, 50-70 балів вказують не непрацездатність хворого і можливо необхідність медичного обслуговування, 80-100 вказують на нормальну активність при різній вираженості симптомів хвороби.

Якщо хворий доставлений в медустанову в тяжкому стані, проводиться оцінка свідомості за шкалою Глазго. Оцінюють 3 основні ознаки: відкривання очей, мовну активність, рухову реакцію. Результат визначають за сумою балів. Максимальне число балів (15) вказує на ясну свідомість, 4-8 балів - показники, відповідні комі, а 3 бали вказують на загибель кори головного мозку.

Аналізи

Звичні аналізи, які призначаються скоріше з метою оцінки загального стану організму пацієнта і наявності супутніх захворювань, при пухлинах не показові. Присутні зміни в клінічному і біохімічному аналізі крові не є специфічними, але вони будуть орієнтиром при призначенні лікування. Додатково можуть бути призначені такі дослідження (загальний аналіз сечі, аналіз на антитіла до ВІЛ, реакція Вассермана, визначення маркерів гепатиту В і С, пухлинного антигену). Оскільки лікування пухлин зазвичай пов'язане з оперативним втручанням, при якому може знадобитися переливання крові, то обов'язковим вважається аналіз на групу крові і резус-фактор. Все частіше використовується в звичайній клінічній практиці і молекулярна діагностика гліом [2], [3], [4]. Також запущено пілотний проект раннього скринінгу астроцитом головного мозку за допомогою МРТ сканування [5].

Обов'язковою вважається гістологічне дослідження зразка пухлини взятого під час біопсії. Але проблема в тому, що взяти такий зразок без операції можливо не скрізь. Найчастіше невеликий ділянок пухлини обстежують вже після її видалення. Хоча сучасна медицина не сьогодні має в своєму розпорядженні нові методи малоінвазивної біопсії (наприклад, стереотаксическая біопсія, що проводиться двома способами), які застосовуються на підставі результатів інструментальних досліджень.[6]

Інструментальна діагностика

Інструментальна діагностика пухлин головного мозку включає в себе:

• Магнітно-резонансна (МРТ) або комп'ютерне (КТ) дослідження головного мозку. Перевага віддається МРТ, яка проводиться в 3 проекціях і 3 режимах без застосування контрасту і з ним. Якщо проведення МРТ не представляється можливим, проводять комп'ютерну томографію, включаючи і контрастну.  [7]
• Додаткові можливості МРТ:
  • Дифузійна МРТ, яка визначає кількісні показники дифузії молекул води в тканинах мозга¸ завдяки чому можна оцінити кровопостачання тканин органу, наявність набряку мозку, дегенеративних процесів в ньому.
  • Мо-перфузія головного мозку, що дозволяє оцінити особливості кровообігу мозку і диференціювати різні патології. [8]
  • МРТ-спектроскопія, яка допомагає оцінити обмінні процеси в мозку і визначає точні межі пухлини.
• Додаткові дослідження:
  • Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) - інноваційний метод, що дозволяє виявити пухлину мало не в самому зародку. З його можна виявити пухлини найменших розмірів. Застосовується також для диференціальної діагностики рецидивних гліальних пухлин.[9], [10]
  • Пряма або КТ-ангіографія - дослідження судин головного мозку, яке призначають, якщо попередні дослідження виявили рясне кровопостачання пухлини. Ангіографія також дозволяє визначити ступінь ушкодження судин мозку.
• Рентгенографія. Це не найнадійніший метод діагностики пухлинних процесів, тим не менш, рентген хребта може стати відправною точкою для подальших КТ і МРТ, якщо на знімку лікар помітить підозрілу ділянку.

Додатковими методами оцінки стану здоров'я хворого можуть бути електрокардіограма, електроенцефалограма, УЗД, рентгенографія органів, бронхо-і гастродуоденоскопія (при наявності супутніх захворювань), тобто мова йде про повноцінний комплексному обстеженні пацієнта, що впливає на вибір протоколу лікування пухлини.

Інструментальне дослідження рекомендовано проводити не тільки на етапі діагностики захворювання, але і в післяопераційному періоді для оцінки якості проведення операції і прогнозу можливих ускладнень. У разі дифузних пухлин, які не мають чіткої локалізації, а також при глибинних новоутвореннях лікар діє фактично навпомацки. Подальша комп'ютерна томографія, що є стандартом післяопераційної діагностики, і рекомендована МРТ з контрастом і без контрастування повинні проводитися протягом перших 3 діб після операції.

Диференціальна діагностика астроцитом

Первинна діагностика астроцитоми мозку ускладнена тим, що основні симптоми патології, присутні також при пухлинах іншої етіології, деяких органічних захворюваннях мозку і навіть при соматичних захворюваннях. Лише завдяки повноцінної і ретельної диференціальної діагностики вдається встановити точну причину симптомів.[11]

Доброякісна вузлова астроцитома на МРТ найчастіше представляє собою однорідне утворення з чіткими межами (неоднорідність може пояснюватися наявністю кальцификатов і дрібних кіст). При контрастировании такі пухлини посилюються в 40% (це більше характерно для доброякісних гемстоцітарних астроцитом), в той час як при анапластичної формі астроцитоми посилення очевидно завжди.

Дифузні астроцитоми на знімку виглядають як плями нечіткої форми без чітко видимих кордонів. При злоякісному переродженні таких пухлин змінюється їх структура, з'являється характерна неоднорідність.

Чим відрізняється пілоцітарной астроцитома і інші її вузлові різновиди від гліобластоми і анапластичної астроцитоми, можна визначити за такими ознаками: наявності в першому випадку чітких меж і контурів пухлини, порівняно повільного зростання пухлини, відсутності клітинного поліморфізму, гранулятов, меншою пухлинної масою, більш-менш рівномірною забарвленням патологічного вогнища на МРТ. [12]

Головна відмінність дифузних астроцитом від локальних пухлин (вузликових, вогнищевих) полягає у відсутності чітких меж новоутворення. На низьку ступінь злоякісності новоутворення вказує порівняльна однорідність внутрішніх структур пухлини, відсутність вогнищ некрозу.

Анапластична астроцитома являє собою щось середнє між дифузними Астроцитома низького ступеня злоякісності і агресивними гліобластома. Від звичайних дифузних астроцитом вона відрізняється клітинним поліморфізмом (наявністю в складі пухлини клітин різної форми, розмірів і величини) і мітотичної активністю, тобто кількістю клітин, що знаходяться в процесі мітозу. Мітоз - це чотириступеневий процес поділу всіх клітин організму за винятком статевих. [13]

Від гліобластом анапластичної астроцитому відрізняють 2 фактора: відсутність некротичних вогнищ і ознак проліферації судин. Діляться лише гліальні клітини. Небезпека цієї пухлини в швидкому її зростанні і труднощі визначення меж локалізації. Гліобластома ж не тільки надзвичайно швидко зростає (протягом декількох тижнів і місяців), але і викликає загибель клітин мозку, зміни в судинах голови, повністю порушує функціонування органу, що призводить до смерті пацієнта навіть у разі лікування.

Великі надії в плані диференціальної діагностики покладаються на МРТ мозку [14]. При цьому враховуються багато факторів:

• частота (гліальні пухлини виявляють у 1/3 пацієнтів, з них майже половина - це астроцитоми різної локалізації),
• вік пацієнта (у дітей частіше діагностують астроцитоми низькою злоякісності, рідше анапластіческій варіант пухлини, у дорослих і літніх людей, навпаки, більш поширені апапластіческая астроцитома і глиобластома з великою ймовірністю переродження в рак),
• локалізацію пухлини (у дітей частіше уражаються мозочок і структури стовбура мозку, рідше пухлина розвивається в районі зорового нерва і перехрещення, у дорослих новоутворення зазвичай утворюються в мозковій речовині великих півкуль і корі мозку),
• тип поширення (для гліобластом і низькодиференційованих астроцитом характерним вважається поширення процесу на друга півкуля мозку).
• кількість вогнищ (множинність вогнищ характерна для злоякісних пухлин з метастазами, іноді таким чином проявляє себе глиобластома),
• внутрішня структура пухлини:
  • для 20% астроцитом характерна наявність в пухлині кальцификатов, в той час як пухлини з олігодендроглії містять кальцифікати майже в 90% випадків (краще визначається при проведенні комп'ютерної томографії)
  • для гліобластом і пухлин з метастазами хараткерна неоднорідність структури, що виявляється за допомогою МРТ.
• реакція на контраст (доброякісні астроцитоми не схильні накопичувати контраст на відміну від злоякісних),
• диффузионная МРТ дозволяє диференціювати пухлинний процес в мозку від абсцесу, епідермоідальной кісти, інсульту по силі сигналу (при пухлинах він слабший) [15]. При інсульті відзначається характерна клиноподібна форма плями.

Біопсія допомагає диференціювати інфекційний процес в мозку від неопластического (пухлинного), визначити тип клітин пухлини. При неможливості проведення відкритої операції або глибокому розташуванні пухлини застосовують малоінвазивної стереотаксичну біопсію, яка допомагає, не розкриваючи черепа, сказати, наскільки небезпечно новоутворення в плані злоякісності.