Отруєння лугами

При попаданні гідроксидів натрію, калію або кальцію в шлунково-кишковий тракт виникає отруєння лугами. Особливістю такого отруєння є те, що луги без системної токсичності руйнують тканини травного тракту.

Епідеміологія

За даними ВООЗ, отруєння лугами досить рідкісне явище в розвинених країнах, і 68% випадків у всьому світі пов'язані з отруєнням лугами у дітей в результаті ненавмисного проковтування їдких речовин у шлунково-кишковому тракті. Оскільки діти вживають невелику кількість хімічно агресивної речовини, пошкодження може бути відносно незначним.

Що стосується дорослих людей, то внаслідок більшого об’єму прийнятого лугу отруєння протікає важче, при цьому ушкоджується не тільки слизова і підслизовий шар стінки стравоходу, а й його м’язова та адвентиціальна оболонки.[1]

Причини отруєння лугом

Основною причиною отруєння їдкими лугами, в тому числі розчинами їдкого натру (їдкого натру або лугу) і їдкого калію (калієвого лугу), гашеного і негашеного вапна (кальцію гідроксид і оксид) є прийом всередину. І якщо у дітей таке отруєння зазвичай відбувається зовсім випадково, то у дорослих воно може бути навмисним: за наявності психічних захворювань або спроб суїциду.

Отруєння побутовими кислотами і лугами, тобто їх пероральне потрапляння в шлунково-кишковий тракт, є найбільш частим етіологічним фактором хімічних опіків стравоходу і шлунка. Всі їдкі луги, до складу яких входять сильні основи з водневим показником (рН) більше 10-12, навіть у мінімальних кількостях здатні викликати важкі ураження ротоглотки, гортані і всього травного тракту.[2]

Луги проникають в тканини глибше, ніж кислоти, і найбільше пошкоджують стравохід.[3]

Фактори ризику

Фахівці відзначають такі фактори ризику важкого ураження шлунково-кишкового тракту при отруєнні лугами, як:

• концентрація розчину лугу (наприклад, навіть 1% водний розчин каустичної соди має pH˃13);
• кількість прийнятої луги. Якщо прийом невеликих кількостей лугу може викликати опіки ротоглотки і стравоходу, то при навмисному прийомі великої кількості уражаються як шлунок, так і тонка кишка;
• тривалість контакту з тканинами шлунково-кишкового тракту (чим довше, тим більше змінюється будь-яка тканина);
• наявність/відсутність їжі в шлунку на момент отруєння.

Патогенез

Механізм ураження тканин при отруєнні лугами зумовлений електростатичним впливом гідроксид-іонів лужної кислоти (гідроксильна група ОН-) на мономери глобулярних білків (альбумінів) цитоплазми клітин і плазми крові.

Насправді патогенез полягає в незворотних процесах лужного гідролізу білків - з поглинанням міжклітинної рідини, а також їх денатурації (руйнування) - внаслідок розриву водневих зв'язків у поліпептидних ланцюгах білка, що призводить до їх розгортання та зміни просторової конфігурації.. Внаслідок цього альбумін втрачає свою початкову структуру і функції, перетворюючись на пухкі гідрофільні альбумінати.[4]

Крім того, можливе додаткове пошкодження тканин, оскільки контакт лугів з соляною кислотою шлункового соку і кислими муцинами слизової оболонки стравоходу є екзотермічною реакцією, при якій відразу виділяється значна кількість теплової енергії.[5]

Результатом лужної деструкції тканинних білків є так званий колізійний (розріджувальний або розплавляючий) некроз тканин, який має прогресуючий характер.[6]

Симптоми отруєння лугом

За скільки годин до прояву отруєння лугом? Як відзначають фахівці, як клінічна картина отруєння, так і час прояву його симптомів може сильно відрізнятися. Все залежить від концентрації хімічного агента і тривалості його впливу на тканини. Так, після контакту з 3-4% розчином лугу руйнування тканинних білків може розвиватися протягом тривалого часу, а при концентрації розчину лугу 25% і вище реакція виникає негайно, викликаючи глибоке ураження стравоходу. і розпад тканини всього за кілька секунд.

Мінімальна кількість каустика, що потрапила в травний тракт, може протікати безсимптомно, можливе ураження стравоходу без хімічного опіку ротової порожнини.

Типовими першими ознаками отруєння є біль у ротовій порожнині та глотці з утворенням опікових виразок на слизовій оболонці, задишка та шумне дихання (стридор), підвищене слиновиділення та гематогенно-токсична блювота (без нудоти!).

Клінічні симптоми отруєння ротовою лугом відповідають стадії ураження лугом і в початковій (гострій) фазі включають: біль у зіві та його набряк; утруднене ковтання (дисфагія); біль в епігастральній і епігастральній ділянках, а також опіковий токсикоз внаслідок некрозу тканин (з високою температурою, прискореним диханням і серцебиттям на фоні зниження АТ); шок.

Через кілька днів після проникнення лугу в шлунково-кишковий тракт продовжується розкладання і відторгнення мертвої тканини (з можливим бактеріальним інфікуванням). Потім на місці пошкодження стравоходу з'являється грануляційна тканина, виразки покриваються фібрином. У неускладнених випадках стравохід починає відновлюватися через два-три тижні, але загоєння опікових виразок з утворенням рубця відбувається значно пізніше.

Отруєння парами лугів, тобто їх інгаляційний вплив при вдиханні, може викликати подразнення слизової оболонки носа і чхання; біль в носоглотці, горлі і грудях; захриплість; утруднення дихання; кашель. А отруєння парами каустичної соди (їдкого натру) призводить до виражених хімічних опіків дихальних шляхів із сильним набряком і спазмом гортані, закупоркою верхніх дихальних шляхів, асфіксією та накопиченням рідини в легенях.

Ускладнення і наслідки

Отруєння лугом може мати такі ускладнення і наслідки, як:

• розвиток гострого езофагіту ;
• стеноз гортані;
• Порушення цілісності стінки (перфорація) стравоходу з розвитком медіастиніту (запалення середостіння);
• при норицях;
• звуження (стриктура) стравоходу внаслідок утворення рубцевої тканини;
• порушення прохідності пілоричного відділу;
• нестача соляної кислоти в шлунковому соку (гіпохлоргідрія) і дифузне зменшення об'єму шлунка (при тяжкому ураженні шлунка);
• Перфорація кишечника з шлунково-кишковою кровотечею;
• перитоніт.

До віддалених наслідків відносяться метаплазія слизової оболонки шлунка і (в 0,8-4% випадків) розвиток карциноми (через 10-20 років після перенесеного опіку стравоходу лугом).

При вдиханні лужних парів наслідки можуть виражатися у вигляді хронічної хрипоти; звуження просвіту трахеї або бронха з розвитком синдрому реактивної дисфункції дихальних шляхів, а при бронхіальних спазмах - іритативного бронхообструктивного синдрому.[7]

Діагностика отруєння лугом

Перш за все встановлюється точна хімічна приналежність отруєння до лугу: блювотні маси хворого мають лужний рН. Ще одним важливим етапом є оцінка ступеня пошкодження, щоб призначити адекватне лікування.

Тільки інструментальна діагностика дозволяє об’єктивно оцінити ступінь ураження:

• ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту - езофагоскопія ;
• Рентгенографія стравоходу ;
• УЗД та КТ шлунково-кишкового тракту.

Лабораторні дослідження включають комплексну оцінку функції печінки і нирок, дослідження крові (загальний, на ацидоз, анемію, вміст електролітів та ін.).[8]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться з отруєнням кислотами та іншими агресивними хімічними речовинами. Детальніше читайте в публікації - Хімічний опік стравоходу - Діагностика

Лікування отруєння лугом

Консервативне лікування наслідків отруєння їдким лугом починається з прийняття невідкладних заходів.

Яка перша екстрена допомога? Перш за все, це викликати швидку допомогу. По-друге, відразу після випадкового прийому будь-якого лугу слід випити склянку молока (хоча його ефективність як нейтралізатора лугу не доведена), прийняти білок двох-трьох сирих яєць або слизистий відвар вівсяних пластівців.

Щодо нейтралізації лугу в стравоході та шлунку водою, підкисленою оцтом або лимонною кислотою, єдиної думки фахівців немає через екзотермічну реакцію (розглянуто в розділі «Патогенез»). Також не можна використовувати активоване вугілля: краще використовувати суспензію Атоксил або Ентеросгель.

Слід мати на увазі, що промивання шлунка при отруєнні лугами шляхом прийому великої кількості води з подальшим ініціюванням блювоти протипоказано, оскільки існує ризик повторного впливу агресивної речовини, що міститься в блювотних масах, і додаткових змін стравоходу (що пов'язане з тією ж екзотермічною реакцією). У медичних установах - протягом перших двох годин після прийому лугу назогастральний зонд і аспірація шлункового вмісту (оскільки промивання шлунка зондом передбачає його введення в стравохід, що загрожує його механічною перфорацією).

Що робити, якщо я вдихаю пари лугу? Вийдіть на свіже повітря і повільно дихайте. Якщо дихання супроводжується хрипами, відчувається біль за грудиною і починається сильний кашель і задишка - не зволікайте, викликайте швидку допомогу. А поки вона йде використовувати аерозоль з адреналіном. Зниження АТ, перебої серцевого ритму, судоми, втрата свідомості є показниками необхідності термінової доставки в реанімаційне відділення, де буде забезпечена стабілізація гемодинаміки та функції дихання.

Читайте також - Хімічний опік негашеним вапном: що робити?

Які препарати застосовуються при отруєнні лугами? Для зняття больового синдрому застосовують анальгетики; антибактеріальні препарати необхідні, якщо стравохід перфорований і потрапила інфекція. Для зменшення пошкодження стравоходу вводять препарати, що уповільнюють синтез соляної кислоти в шлунку - інгібітори протонної помпи (Омепразол та ін.); для профілактики звуження стравоходу, а також при отруєнні парами лугів призначають кортикостероїди (хоча їх ефективність клінічно не підтверджена).[9]

Про те, як лікарі борються із загальною інтоксикацією та шоком - підтримувати функції органів життєзабезпечення, як і на якій стадії ураження стравоходу проводиться його бужування, в яких випадках оперативне лікування післяопікового стенозу стравоходу, висвітлено в докладно в статті - Хімічний опік стравоходу - Лікування .[10]

Профілактика

Отруєння гідроксидами натрію, калію або кальцію можна уникнути, якщо обережно поводитися з їдкими речовинами і зберігати їх у недоступному для дітей місці, а й для дорослих з розумовими вадами.

Прогноз

При отруєнні, що викликає опіки слизової оболонки і підслизового шару стравоходу, його функція з часом відновлюється. Утворення рубцевої тканини і стриктур при більш глибоких ушкодженнях потребує більш тривалого лікування, часто з хірургічним втручанням.

Чим глибше травмований стравохід, тим гірший прогноз через підвищення ймовірності системних ускладнень.[11]

При важких отруєннях і великих опіках з перфорацією стравоходу смертність досягає 20%.