Травми кишечника: причини, симптоми, діагностика, лікування

Найбільше число травматичних ушкоджень кишечника доводиться на період воєнного часу - це в основному вогнепальні поранення і закриті ушкодження внаслідок впливу вибухової хвилі. У роки Великої Вітчизняної війни поранення товстої кишки склали 41,5% всіх поранень порожнистих органів. З числа всіх закритих пошкоджень органів черевної порожнини 36% припадало на закриті пошкодження кишечника; при цьому в 80% випадків ушкоджувалася тонка кишка, а в 20% - товста.

У мирний час травми кишечника зустрічаються значно рідше.

Були спроби класифікувати травматичні ушкодження кишечника. Однак ці класифікації не знайшли застосування через свою складність. Найбільш прийнятною, на наш погляд, для практичної роботи є класифікація, запропонована А М. Аміневим (1965), в основу якої покладено етіологічний принцип і анатомічна локалізація ушкоджень прямої і товстої кишки. До недоліків даної класифікації слід віднести відсутність в ній вказівок на пошкодження тонкої кишки.

Пошкодження кишечника при закритій травмі живота в мирний час спостерігаються при транспортних катастрофах, падінні з висоти, сильному стисненні, наприклад між буферами вагонів. Ступінь пошкодження кишечника при цьому може бути різною: забій стінки кишки, множинні і поодинокі розриви аж до повного поперечного розриву кишки.

У тих випадках, коли впливає сила прикладена неперпендікулярно до живота (косе напрямок): може статися відрив кишки від брижі в місцях фіксації (проксимальний відділ тонкої і дистальний відділ клубової кишки).

У зв'язку з тим що при закритій травмі живота ушкодження, як правило, бувають поєднаними, в діагностиці виникають значні труднощі. До клінічних ознак розриву кишечника відносять гострий біль в животі в момент травми, прискорений пульс, хворобливість і напруга м'язів черевної стінки при пальпації живота. При перкусії звертає на себе увагу зменшення розмірів печінкової тупості за рахунок скупчення газу в поддиафрагмальном просторі. Явні ознаки перитоніту з'являються через деякий час після травми.

Відкриті пошкодження кишечника виникають внаслідок проникнення поранень живота (вогнепальні, ножові або поранення будь-яким гострим предметом).

У клінічній картині гострих травм переважають біль в животі різної інтенсивності, блювота, почастішання пульсу (понад 100 за 1 хв), напруга м'язів живота, різка болючість при пальпації. При перкусії живота визначається тупість в клубових областях в результаті скупчення рідини (вилилася кров, кишковий вміст або запальний випіт). Відзначається затримка стільця. Гази не відходять. Про приєднання парезу кишечника свідчать здуття живота і відсутність шуму перистальтики при аускультації.

Значне місце в діагностиці відкритих і закритих пошкоджень кишечника відводиться рентгенологічного обстеження черевної порожнини, яке дає можливість виявити появу вільного газу, скупчення рідини в бічних відділах живота, паралітичну непрохідність кишечника.

Лікування травм кишечника хірургічне. Метод оперативного втручання вибирають залежно від характеру ушкоджень.

Крім вищеописаних травм кишечника, спостерігаються травми, віднесені А. М. Аміневим (1965) і Б. Л. Канделісом (1980) до розряду побутових (пошкодження кишечника при медичних маніпуляціях, переломах кісток таза, операціях на інших органах, пошкодження кишечника чужорідними тілами, опіки кишки та ін.).

Пошкодження кишечника при медичних маніпуляціях А. М. Аминев ділить на 3 групи:

1. легкі ушкодження (екскоріація, тріщини, надриви перехідною складки анального кільця і слизової оболонки). Такі види травм лікування не вимагають, відбувається їх швидке загоєння;
2. травми середнього ступеня тяжкості (внебрюшінние розшарування прямої кишки, пошкодження кишки без порушення цілісності очеревини);
3. важкі ушкодження з порушенням цілісності очеревини або оточуючих органів, ускладнені інфекцією черевної порожнини або клітинних просторів.

Механічні пошкодження прямої кишки можуть спостерігатися при ректальної термометрії, огляді в дзеркалах, очисних і лікувальних клізмах. Нам нерідко доводилося бачити при ректороманоскопічного дослідженні поверхневі травматичні ушкодження стінки кишки, викликані Клізмова наконечником, коли процедура проводилася недостатньо кваліфіковано. Як правило, це був дефект слизової оболонки трикутної форми, що розташовується по передній стінці прямої кишки на відстані 7-8 см від ануса.

Незважаючи на те що ректоскопія вважається дослідженням рутинним і широко застосовується в клінічній і поліклінічній практиці, в ряді випадків вона може супроводжуватися ускладненнями, найбільш важкими з яких є перфорація прямої і сигмовидної кишки.

Прориву можуть сприяти кілька причин: порушення техніки дослідження, виражені патологічні зміни в стінці кишки, неспокійна поведінка хворого під час дослідження.

Клінічні прояви ускладнення залежать від розмірів перфоративного отвори, а також від вірулентності кишкової мікрофлори і ступеня очищення кишечника перед дослідженням.

У момент ушкодження кишкової стінки при ректороманоскопії у хворого відзначається неявно виражена біль внизу живота, іноді нудота. Незабаром ці явища зникають. Лише через 2 ч з'являються ознаки розвиненого ускладнення.

В останнє десятиліття в клінічну практику широко увійшов такий метод, як фіброколоноскопії. Значення цього методу для діагностики захворювань товстої кишки важко переоцінити. Однак є повідомлення про ускладнення при проведенні колоноскопії, з яких найбільш грізними слід вважати перфорацію і кровотеча.

Перфорація кишки може виникнути при пораненні кишки ендоскопом, роздуванні кишки нагнітається повітрям, патологічних змінах в стінці кишки (рак, неспецифічний виразковий коліт, хвороба Крона, дивертикулярная хвороба).

Кровотеча спостерігається при проведенні біопсії з судинних утворень (гемангіоми), після множинних біопсій у хворих неспецифічним виразковим колітом і хворобою Крона, а також після електрокоагуляції поліпів.

Відповідно до думки фахівців, будь-яке ускладнення після колоноскопії - результат порушення техніки дослідження. Практика показує, що частота ускладнень знижується в міру накопичення ендоскопістом досвіду і вдосконалення техніки дослідження.

Пошкодження анальної області та прямої кишки гострими і тупими предметами - вид травми, який зустрічається досить рідко. Для опису такої травми в літературі XIX століття застосовувався термін «падіння на кол». Описуються випадки падіння на ручку швабри, лижну палицю, ручку парасольки. В результаті травми виникають гострий біль в задньому проході аж до больового шоку, кровотеча. Відзначаються позиви на дефекацію, відходження калу і газів через рановий канал. У разі нещасного випадку цього виду розвиваються великі і важкі ушкодження, такі, як розрив стінок прямої кишки і сфінктера, перфорація тазової очеревини, пошкодження розташованих поруч органів.

Описуються випадки пошкоджень прямої і сигмовидної кишки при гінекологічних та урологічних операціях, медичних абортах і породіллі. Поранення прямої кишки призводить до інфікування, в результаті чого виникають численні ускладнення (цистит, пієліт, флегмона, ректовагінальні і інші свищі, перитоніт).

Пошкодження кишечника чужорідними тілами. Як відомо, чужорідні тіла потрапляють в кишечник при ковтанні, введенні через задній прохід, проникненні з сусідніх органів і утворенні їх в просвіті кишки (калові камені).

Проковтнуті дрібні предмети, як правило, безперешкодно просуваються по травному тракту і виводяться природним шляхом. Невідкладна ситуація виникає в тих випадках, коли стороннє тіло пошкоджує кишку або призводить до розвитку обтураційній непрохідності.

Гострі сторонні тіла можуть викликати перфорацію будь-якого відділу кишечника з утворенням абсцесу, який при обстеженні і навіть при операції можна прийняти за злоякісну пухлину.

У пряму кишку через задній прохід чужорідні тіла іноді потрапляють при медичних процедурах (найчастіше Клізмова наконечник), ректальних мастурбація, а також є результатом злочинних дій. Сторонні тіла можуть проникати в кишечник також із сусідніх органів і тканин, наприклад при вогнепальних пораненнях.

До казуїстиці відносяться випадки, коли залишені в черевній порожнині під час операції серветки і марлеві тампони проникали в кишку через що утворився пролежень і виходили природним шляхом через задній прохід.

І нарешті, слід сказати про сторонніх тілах, що утворюються в просвіті кишки, - калових каменях. Вважається, що при нормальній функції кишечника утворення калових каменів навряд чи можливо. Потрібні певні умови, щоб камінь міг сформуватися і тривалий час перебувати в просвіті кишки. Одним з головних умов є утруднення евакуації кишкового вмісту, яке виникає в силу ряду причин (рубцеві стриктури кишки, порушення іннервації, атонія кишечника).

У центрі калового каменя знаходяться щільні неперетравлюваних частки. Сюди відносяться фруктові кісточки, суспензія сульфату барію, жовчні камені і ін. Поступово камені «обволікаються» калом, просочуються солями, набувають значну щільність. Ущільнення каменів можуть сприяти деякі види тривало застосовуваних медикаментів (бікарбонат натрію, нітрат вісмуту, солі магнію). Такі щільні просочені солями камені називаються істинними копролітами на відміну від помилкових, які не встигають просочуватися солями і залишаються більш м'якими. Помилкові копроліти можуть вийти через задній прохід самостійно після масляних клізм або можуть бути вилучені через задній прохід пальцем (повністю або частково). Прикладом помилкових копролитов є калові камені, які утворюються у хворих похилого віку, які страждають атонією кишечника.

Для видалення справжніх копролитов великого розміру доводиться вдаватися до операцій (лапаротомія, проктотомія). Нерозпізнані калові камені можуть викликати перфорацію кишки або привести до кишкової непрохідності.

Спонтанні розриви прямої кишки. Сюди відносяться травматичні розриви прямої кишки внаслідок підвищення внутрішньочеревного тиску. Безпосередньою причиною такої травми зазвичай є одномоментне значне підвищення внутрішньочеревного тиску під час підйому тяжкості, при дефекації, сечовипусканні, ударі по животу, кашлевом поштовху, падінні або під час пологів. Розриву легше піддається патологічно змінена пряма кишка. Тому найчастіше спонтанні розриви можуть спостерігатися в осіб, які страждають випаданням прямої кишки, так як при цій патології стінка кишки стоншується і склерозується.

Ознаками розриву кишки є різкий біль внизу живота і задньому проході в момент розриву, виділення крові з ануса. Нерідко спостерігається випадання петель тонкої кишки через задній прохід.

Хімічні опіки прямої і товстої кишки. Опіки слизової оболонки прямої і товстої кишки зустрічаються при помилковому введенні в пряму кишку нашатирного спирту, концентрованої сірчаної кислоти або при введенні деяких речовин з лікувальною метою.

До характерних клінічних симптомів хімічного опіку прямої і товстої кишки відносять біль, локалізовану внизу живота і по ходу товстої кишки, часті позиви, виділення крові і кров'яних плівок з заднього проходу. При ураженнях тяжкого ступеня спостерігаються блювота, озноб, лихоманка.

Згідно з даними В. І. Оскретова і співавт. (1977), введення в пряму кишку в експерименті 50-100 мл нашатирного спирту викликало опік прямий і дистального відділу сигмовидної кишки, 400 мл - опік усієї товстої кишки.

Лікування хворих з хімічними ураженнями слизової оболонки товстої кишки починають з промивання кишечника теплою водою (3-5 л) або нейтралізуючим розчином (якщо відомо речовина, яка викликала опік). Крім того, вводять анальгетики, седативні препарати, серцево-судинні засоби. Потім призначають масляні мікроклізми (риб'ячий жир, масло обліпихи, шипшини, тампони з маззю Вишневського). При опіках тяжкого ступеня (некроз стінки кишки) лікування хірургічне.

Розриви кишечника від впливів стисненого повітря відомі в літературі з початку XX ст. Вперше цю травму описав Г. Стоун в 1904 р Найчастіше таке пошкодження - результат необережного поводження зі шлангом від балона зі стисненим повітрям. Струмінь повітря проникає через задній прохід в кишечник, розриває його і заповнює черевну порожнину. При цьому ампула прямої кишки, що захищається при роздуванні стінками малого тазу, зазвичай не пошкоджується. Розриви відбуваються в надампулярном відділі, що лежить вище тазової діафрагми, і в різних відділах товстої кишки.

Найбільш часто розриви локалізуються в області вигинів (ректосігмоідний відділ, кривизна сигмовидної кишки, селезінкової вигин). В результаті травми під впливом стиснутого повітря калові маси розбризкуються по черевної порожнини. Якщо одночасно з кишкою розривається парієтальних очеревина, виникає міжм'язової і підшкірна емфізема. Наростають явища поза-або внутрішньочеревно кровотеч, пов'язаних з пошкодженням судин. Зволікання з операцією сприяє розвитку тазового перитоніту.

[1], [2]