Обмінні нефропатії (оксалурия)

Обмінні, або дисметаболічні, нефропатії в широкому сенсі - захворювання, пов'язані з важкими порушеннями водно-сольового обміну та інших видів обміну всього організму. Дисметаболічні нефропатії у вузькому сенсі - полигенно успадковується патологія обміну щавлевої кислоти і виявляється в умовах сімейної нестабільності клітинних мембран. Обмінні нефропатії поділяються на первинні - результат ураження нирок продуктами зміненого обміну речовин у всьому організмі, і вторинні, пов'язані з порушенням ферментних систем в самих нирках.

Первинна оксалурия.

Джерело здебільшого оксалатів - ендогенні процеси. Попередниками оксалатів є гліцин, фенілаланін, тирозин, триптофан, треонін, аспарагін і аскорбінова кислота. Великий ендогенний джерело оксалатів - етаноламін. Додаткові умови ендогенної гіперпродукції оксалатів - дефіцит вітамінів A, D, В ₆, таурину. Всі попередники перетворюються в щавлеву кислоту через гліоксилової. Певне значення має підвищена абсорбція оксалатів в кишечнику. Клінічні форми первинного ендогенного порушення обміну щавлевої кислоти - оксалоз і гипероксалурия з нефролітіазом. Біохімічно розрізняють два типи, обидва успадковані аутомно-рецесивно.

1. Дефіцит карболідази гліоксилової кислоти, що каталізує перетворення гліоксілата в СО ₂ і мурашину кислоту. Кофактор цієї реакції - тіамін. При цьому варіанті дефекту з сечею виділяються великі кількості щавлевої, гліколевої і гліоксилової кислот.
2. Дефект в ферментативної системі D-гліцерат-дегідрогенази. У таких випадках з сечею виділяється велика кількість щавлевої і гліцеринової кислот. Обидві ферментні системи функціонують в печінці. Клінічно два варіанти не помітні.

В обох випадках у родичів пробандів часто зустрічаються різні ураження нирок. В акушерському анамнезі матері відзначається недонашіваемость і мертвонародження. Оксалоз частіше зустрічається у хлопчиків. Перші прояви хвороби у 65% пацієнтів з'являються до 5-річного віку, 80% не доживає до 20 років. Чим раніше проявилося захворювання, тим гірше прогноз - коротше життя хворого. Перші прояви цієї патології - зміни в аналізах сечі у вигляді протеїнурії і гематурії, можлива ниркова колька, рецидивуючий перебіг пієлонефриту. Літіаз в основному двосторонній, рецидивний з коралоподібні камінням. Описана затримка фізичного розвитку, остеопороз, можливі зміни з боку міокарда, порушення серцевої провідності, артралгії. Швидко розвивається хронічна ниркова недостатність до термінальної стадії. Оксалоз - рідкісна клінічна форма первинної оксалурии. У літературі описано трохи більше 100 задокументованих випадків генералізованого оксалоз. Значно частіше зустрічається первинна ізольована гипероксалурия. Її протягом кілька більш м'яке і хронічна ниркова недостатність розвивається пізніше, ніж при оксалоз. Однак прогноз також поганий. Оскільки дефект локалізується в ферментних системах печінки, пересадка ізольованою нирки марна. В даний час робляться спроби трансплантації блоку печінку-нирка.

Вторинна гипероксалурия. Оксалатних-кальцієва кристалурія

Оксалатних-кальцієва кристалурія - часте явище. Можна виділити кілька груп її причин. Одна з них - підвищена преципитация оксалату кальцію в сечі. Сеча являє собою завжди насичений розчин оксалату кальцію, оскільки при звичайних значеннях рН сечі, близьких до 7 (5,5-7,2), розчинність оксалату кальцію мізерно мала - 0,56 мг на 100 мл води. Максимальної розчинності оксалат кальцію досягає при рН нижче 3,0. Ступінь преципитации залежить від співвідношення кальцію і оксалатів (індивідууми з гіперкальціурією виділяють більшу кількість оксалату кальцію); від присутності солей магнію (при дефіциті магнію преципитация посилюється); від надлишку або нестачі речовин, що підтримують колоїдні властивості сечі (цитрати, целіатін, пірофосфати); від надлишкової екскреції оксалатів.

Надлишкова екскреція оксалатів може бути пов'язана з надмірною її продукцією (найчастіше не пов'язаної з генетично зумовленими дефектами ферментів печінки), з підвищеною абсорбцією оксалатів в кишечнику, а також з локальним утворенням оксалатів в самих ниркових канальцях. Надлишкова продукція оксалатів можлива в умовах дефіциту вітамінів А і D, а також при екзогенному дефіциті або ендогенної порушення метаболізму піридоксину. При цьому розвивається дефіцит таурину і таурохолевой кислот і як наслідок - метаболізм глікохолевой кислоти змінюється в бік надлишкового продукування оксалату. У хворих з порушеним обміном сечової кислоти (гіперурикемією) часті оксалатних каменів. 80% хворих на подагру виявляють підвищену концентрацію щавлевої кислоти в крові.

Підвищена абсорбція оксалатів в кишечнику можлива через велику споживання продуктів, багатих солями щавлевої кислоти. До них відносяться листяні овочі (салат, щавель, шпинат), томатний і апельсиновий сік, буряк. Описано генетично обумовлений ентерооксалатний синдром, або синдром Лока, при якому підвищений всмоктування оксалатів в кишечнику мало залежить від їх споживання. Локальне утворення оксалатів в нирках - найбільш часта причина помірною оксалурии і підвищеного кристаллообразования в сечі. Відомо, що мембрани клітин, в тому числі клітин канальцевого епітелію, складаються з взаимопроникающих шарів білків і фосфоліпідів. Зовнішній шар клітинної мембрани, звернений в просвіт канальця, утворений в основному Фосфатидилсерин і фосфатидилетаноламін. При активаціїфосфоліпаз азотисті основи (серії і етаноламін) отщепляются від мембрани і короткою метаболічної ланцюжком перетворюються в оксалат. Останній з'єднується з іонами кальцію і перетворюється в оксалат кальцію. Активація ендогенних або поява бактеріальних фосфолипаз є невід'ємним компонентом реакції запалення. Підвищена екскреція оксалату кальцію і кристалурія завжди присутні в сечі пацієнтів в активній фазі пієлонефриту, що не дозволяє діагностувати дисметаболічна нефропатию по типу оксалурии до стихання запалення. Підвищена активність фосфоліпаз завжди супроводжує ішемію нирок будь-якої природи і процеси активації перекисного окислення білків і ліпідів. Нестабільність клітинних мембран з підвищеною активністю фосфолипаз - стан, описане як полигенно успадковані ознака. Гіпероксалурія і кристалурія часто супроводжують будь-які прояви аллергоза, особливо - респаіраторного аллергоза. Обговорюється наявність оксалатного діатезу.

Маркери кальціфілаксію: фосфоліпідурія, підвищена екскреція етаноламін з сечею, висока активність фосфоліпази С в сечі, підвищена екскреція крісталлообразующіх аніонів - оксалатів і фосфатів.

Лікування вторинних гіпероксалурія

Призначається рясне пиття (до 2 літрів на 1,73 м ² ), особливо у вечірній час, перед сном. Рекомендується картопляно-капустяна дієта, багата калієм, бідна солями щавлевої кислоти. Обмежуються продукти, що містять велику кількість оксалатів (листяні овочі, буряк, томатний і апельсиновий сік). Корисні продукти, збагачені калієм і магнієм - сухофрукти, хліб з висівками, гарбуз, кабачки, баклажани, кизил, а також свіжі несолодкі фрукти. Медикаментозна терапія передбачає призначення навесні і восени - в сезони природного посилення оксалурии - місячних курсів мембраностабилизаторов. Призначаються вітаміни А, В ₆, комплексні препарати, що містять вітамін Е в поєднанні з іншими компонентами антиоксидантної системи, а також малі дози магнію (панангін або аспаркам). При вираженій і наполегливої гіпероксалурія показані курси дімефосфатов - ксидифон або дімефосфон.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]