Гіпоальдостеронізм

Гіпоальдостеронізм - один з найменш вивчених питань клінічної ендокринології. Відомості про це захворювання відсутні і в посібниках, і в підручниках ендокринології, незважаючи на те, що ізольований гіпоальдостеронізм як самостійний клінічний синдром описаний більше 30 років тому.

[1], [2], [3],

Патогенез

Існує ряд гіпотез про природу ізольованого гіпоальдостеронізму, патогенез якого може бути пов'язаний з дефектом біосинтезу альдостерону (первинний ізольований гіпоальдостеронізм) або з порушенням окремих ланок його регуляції (вторинний ізольований гіпоальдостеронізм).

Первинний ізольований гіпоальдостеронізм найімовірніше викликається дефіцитом двох ферментних систем, контролюючих синтез альдостерону на останніх етапах: 18-гідроксилази (блокується перетворення кортикостерону в 18-оксікортікостерон, тип I) і / або 18-дегідрогенази (блок переходу 18-оксікортікостерона в альдостерон, тип II ). Зазначене порушення біосинтезу частіше носить вроджений характер, проявляючись у грудних дітей або в ранньому дитинстві. Симптоми характеризується тим або іншим ступенем втрати солі, іноді порушенням росту, відсутністю статевих розладів. Втрата солі і судинна гіпотензія підвищують альдостерон-реніновою продукцію (гіперренінеміческій гіпоальдостеронізм). Стимулюючі фактори (ортостаз, діуретики і ін.) Незначно збільшують продукцію альдостерону. З віком ця форма має тенденцію до спонтанної ремісії.

Аналогічний клінічний синдром з генералізованою або часткової ензимної недостатністю може бути придбаним і спостерігатися в юнацькому віці і у дорослих. Є спостереження, в яких придбана недостатність 18-дегідрогенази з клінікою ізольованого гіпоальдостеронізму поєднується з поліендокринний аутоімунної недостатністю, в тому числі з зобом Хашимото, идиопатическим гіпопаратиреозом.

Дефект біосинтезу альдостерону може бути індукований поруч фармакологічних засобів при їх тривалому використанні: гепарином, індометацином, препаратами лакриці, яка містить ДОК-подібні субстанції, бета-блокаторами, верошпироном. При цьому дія останнього безпосередньо на клубочкову зону в результаті підвищеної екскреції натрію може перекривати його стимулюючий-ангіотензин ефект. Фармакологічна адреналектомія широкого спектра викликається елептеном, хлодітаном, метопіроном.

Крім первинного ізольованого гіпоальдостеронізму, спостерігається вторинний, пов'язаний з недостатньою продукцією реніну нирками або виходом неактивного реніну (гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм). При цій формі АРП і продукція альдостерону слабо стимулюються ортостатичної навантаженням, обмеженням натрію в дієті, діуретиками і навіть АКТГ. 

Ця група також неоднорідна по патогенезу і, поряд з самостійними клінічними варіантами, гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм часто супроводжує і ускладнює перебіг таких захворювань, як цукровий діабет, хронічний нефрит з нирково-канальцевим ацидозом і помірним порушенням ниркових функцій, зокрема зниженням кліренсу креатиніну. Універсальні судинні ураження, в тому числі і нирок, а також кетоацидоз у хворих на цукровий діабет створюють ряд передумов для розвитку гіпоальдостеронізму. Найважливіші з них: продукція неактивного реніну, дефіцит інсуліну, побічно впливає на синтез альдостерону; зниження адренергічної активності і простагландинів E1 і Е2, що стимулюють АРП. Порушення вегетативної регуляції з низькою адренергической активністю лежить в основі гіпоренінеміческого гіпоальдостеронізму при хворобі Паркінсона і при синдромі ортостатичної гіпотонії.

Гіпоальдостеронізм, індукований тривало попереднім зниженням АРП, може розвиватися після видалення альдостероми одного з надниркових залоз в результаті атрофії клубочкової зони іншого. Виникнувши незабаром після операції, характерні періодичні напади гіпоальдостеронізму поступово в міру підвищення АРП і відновлення клубочкової зони послаблюються і зникають.

Гіпоальдостеронізм в поєднанні з недостатністю продукції кортизолу спостерігається при хворобі Аддісона, після двосторонньої адреналектомія, при вродженому порушенні біосинтезу кортикостероїдів у хворих з адреногенітальним синдромом.

Недостатність альдостерону сприяє підвищенню реабсорбції, зниження секреції і екскреції калію в ниркових канальцях. Його затримка, зазвичай переважна над втратою натрію, веде до універсальної гіперкаліємії. Гіперкаліємічна гіперхлоремічний нирково-канальцевий ацидоз знижує продукцію та екскрецію амонію і підсилює тенденцію до азотемії, особливо при первинному ураженні нирок у хворих на цукровий діабет. Виразність метаболічних розладів визначає клінічну симптоматику первинного гіперальдостеронізму і його тяжкість.

[4], [5], [6], [7]

Симптоми гіпоальдостеронізму

Ізольований гіпоренінеміческій гіпоальдостеронізм як самостійний клінічний синдром вперше описали Р. В. Hudson і співавт. Це рідкісне захворювання, що спостерігається переважно у чоловіків. Для нього характерні загальна і м'язова слабкість, гіпотонія, запаморочення, схильність до непритомності,  брадикардія, часом досягає ступеня атріовентрикулярної блокади, порушення ритму дихання, аж до нападів Адамса-Стокса з затьмаренням свідомості і судомами. Перебіг захворювання хронічне і хвилеподібний. Періоди загострення з циркуляторними коллапсами чергуються зі спонтанними ремісіями. Передбачається, що можливість несподіваних поліпшень і тривалого «стертого» течії, що відрізняється тільки схильністю до ортостатичної гіпотонії, визначається компенсаторним підвищенням продукції глюкокортикоїдів і катехоламінів, частково і тимчасово заповнюють дефіцит альдостерону.

У тих випадках, коли при хронічної надниркової недостатності ( хвороба Аддісона, стан після двосторонньої адреналектомія) більше виражені електролітні порушення (гіперкаліємія, судоми, парестезії, зниження ниркової фільтрації), слід думати про переважання минералокортикоидной недостатності над глюкокортикоидной.

[8], [9], [10], [11]

Форми

Недостатність альдостерону в організмі може бути:

• ізольованою;
• поєднуватися з дефіцитом інших кортикостероїдів;
• викликатися зниженням рецепторной чутливості ефекторних органів до дії альдостерону, синтез якого не порушений (псевдогіпоальдостеронізм).

[12], [13], [14], [15]

Діагностика гіпоальдостеронізму

Лабораторна діагностика грунтується на низькому рівні альдостерону, гіперкаліємії (6-8 мекв / л), іноді гипонатриемии, підвищенні коефіцієнта натрій / калій в сечі і слині, нормальному або підвищеному рівнях кортизолу, 17-оксикортикостероїдів і катехоламінів в крові і сечі. АРП залежить від форми захворювання, при псевдогіпоальдостеронізме відзначається високий рівень і альдостерону, і АРП. На ЕКГ реєструються ознаки гіперкаліємії: подовження інтервалу PQ, брадикардія, та чи інша ступінь поперечної блокади, високий загострений зубець в грудних відведеннях. Слід підкреслити, що гіперкаліємічна синдром з комплексом кардіоваскулярних порушень і ортостатична гіпотонія неясного генезу вимагають пильної уваги і терапевтів, і ендокринологів.

[16]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика ізольованого гіпоальдостеронізму як самостійного клінічного синдрому проводиться з Гіпоальдостеронізм, розвинувся на фоні цукрового діабету та хронічного нефриту, вродженої гіперплазією кори надниркових залоз з дефектом 11-гідроксилази; з синдромом ортостатичної гіпотонії на основі ураження вегетативної нервової системи; з Гіпоальдостеронізм при синдромі відміни після тривалого прийому минералокортикоидов; з гіперкаліємією в зв'язку з гемолізом.

Лікування гіпоальдостеронізму

Підвищений введення натрію хлориду і рідини, препарати мінералокортикоїдного ряду (ін'єкції 0,5% Докса по 1 мл 2-3 рази на добу, тріметілацетата по 1 мл 1 раз на 2 тижні, флорінеф по 0,5-2 мг / сут, кортинефа по 0,1 мг, прийом Докса в таблетках по 0,005 - 1 -3 рази на добу). Глюкокортикоїди навіть в дуже великих дозах неефективні, особливо в періоди загострення.

Лікування псевдогіпоальдостеронізма включає тільки введення натрію хлориду, так як нирки «вислизають» від мінералокортикоїдної впливу відповідних препаратів.