Пронос у новонародженої дитини: як виглядає, що робити, чим лікувати

Неінфекційна діарея – діарея у новонародженої дитини в перші чотири тижні життя, згідно з МКХ-10, належить до порушень травної системи та має код P78.3.

Короткочасні проблеми з травленням та кишечником у дітей у неонатальному періоді – диспепсія та діарея – є частиною процесу адаптації до харчування грудним молоком, яке вимагає певних ферментів.

Однак діарея у новонародженого також може мати інфекційне походження, тому бактеріальна або вірусна діарея вже класифікується як кишкова інфекція (код A00-A09).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епідеміологія

За даними ЮНІСЕФ, у світі лише 38-40% немовлят віком до шести місяців годуються грудним молоком.

Щорічна захворюваність на гастроентерит з діареєю у дітей раннього віку у Великій Британії становить 9-9,3 мільйона. У США 10% (або 220 000) усіх екстрених госпіталізацій немовлят пов'язані з гострою діареєю; в середньому 450 новонароджених дітей помирають щороку через зневоднення.

У Європі понад 50% госпіталізацій з приводу гастроентериту у дітей раннього віку (включаючи новонароджених) та близько третини звернень до відділень невідкладної допомоги зумовлені ротавірусною діареєю.

У країнах, що розвиваються, кожна 250-та дитина помирає від зневоднення, спричиненого діареєю; у Південно-Східній Азії рівень смертності від цієї причини становить понад 31% від усіх смертей, спричинених проблемами зі здоров'ям у дитинстві.

Глобальний рівень смертності від зневоднення, яке виникає при діареї різної етіології, серед дітей від народження до п'яти років сягає 1,7-2 мільйонів випадків щорічно.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини проносу в новонародженого

Розглядаючи причини діареї у новонароджених, фахівці звертають увагу на можливі вроджені диспептичні розлади, які проявляються хронічною діареєю у новонароджених та представляють собою групу спадкових ентеропатій.

Більшість випадків патологій кишкових ферментів (виявляються у одного з 1-2,5 тисяч новонароджених) зумовлені лактазною недостатністю у дітей (гіполактазією) – тобто низьким рівнем специфічного ферменту лактази (галактозидази), необхідного для гідролізу лактози (молочного цукру). Цю патологію також називають непереносимістю лактози, а патогенез діареї при ній пояснюється підвищенням осмотичного тиску в кишечнику (через накопичення неперетравленого молочного цукру) та виділенням рідини в його просвіти, що збільшує об’єм калових мас і розріджує їх консистенцію.

Харчова непереносимість та алергія також можуть спровокувати розлад шлунка у немовляти, і це найпоширеніша причина діареї у новонароджених, яких годують з пляшечки, а також діареї у новонароджених, яких годують змішаним молоком. Основною причиною є алергія на коров'яче молоко (сироваткові білки, що містяться в сумішах); у цьому випадку в крові виявляється специфічний IgE проти молочних білків. Може бути алергічна реакція на соєвий лецитин або мальтодекстрин (мелясу з кукурудзяного крохмалю) у деяких сумішах, що замінюють грудне молоко. Читайте далі - Алергія на молоко у дітей

Продукти, що вживаються мамою-годувальницею, що викликають діарею у новонародженого: молоко та всі молочні продукти (включаючи сир, сир, масло тощо), соя та продукти, що містять соєве борошно, пшениця, кукурудза, курячі яйця, морепродукти, горіхи, арахіс, полуниця, цитрусові.

Але педіатри вбачають ключові причини діареї у новонароджених у дисбактеріозі кишечника, а точніше, у неадекватному складі кишкової мікробіоти немовляти, яка передається від матері при народженні. Відомо, що шлунково-кишковий тракт плода в утробі матері стерильний, але вже через кілька годин після народження дитина набуває цілого «набору» мікроорганізмів. Водночас кишкова мікрофлора новонароджених, народжених в результаті природних пологів, подібна до вагінальної мікрофлори матері (включаючи Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium, Escherichia coli та Enterococcus). Але у народжених шляхом кесаревого розтину мікрофлора ближча до мікробіоти шкіри та навколишнього середовища матері та містить, серед іншого, бактерії Clostridium difficile та Streptococcus spp. При значній колонізації кишечника клостридіями патогенез неонатальної діареї пов'язаний з продукцією ентеротоксинів (TcdA та TcdB), які пошкоджують слизову оболонку кишечника. Нерідко трапляються випадки кишкової інфекції новонароджених, спричиненої золотистим стафілококом, токсини якого викликають діарею зі слизом та атрофію кишкових ворсинок у новонародженого, що уповільнює ріст дитини протягом перших тижнів життя.

Чому діарея у новонародженого на грудному вигодовуванні виникає в 3-6 разів рідше, ніж у новонародженого на штучному вигодовуванні? Тому що при грудному вигодовуванні шлунково-кишковий тракт дитини містить достатню кількість біфідо- та лактобактерій, взаємодія яких призводить до вироблення кислот (оцтової, масляної та молочної), що захищають кишечник від патогенів. Більше того, грудне молоко містить антимікробні антитіла матері (секреторний IgA), які зменшують ріст факультативних анаеробів та запобігають розвитку ентеровірусних інфекцій.

Дуже часто причинами діареї у новонароджених є ротавірусна інфекція, яка є дуже заразною та легко передається фекально-оральним шляхом. Діарея та блювання у новонароджених, спричинені ротавірусним гастроентеритом, становлять 40% усіх випадків. Крім того, гастроентерит з водянистою діареєю та частим блюванням викликається норовірусом та астровірусом.

Мікроорганізми, які можуть викликати діарею зі слизом, блювоту, кишкові спазми та лихоманку у новонароджених, включають Enterobacter Klebsiella oxytoca, Enterobacter cloacae, Citrobacter freundii, Shigella spp та Salmonella spp. Наприклад, Salmonella зазвичай потрапляє в кишечник новонароджених під час проходження через родові шляхи матері, яка може бути безсимптомним носієм цієї інфекції.

Фактори ризику розвитку діареї у новонароджених: дефіцит цинку в організмі (зниження імунної функції) та недостатнє надходження вітаміну А. Застосування антибактеріальних препаратів матір'ю або призначення їх дитині в післяпологовому періоді в 90% випадків гарантує діарею у новонародженого після антибіотиків, що призводить до зміни складу кишкової мікробіоти.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Серед рідкісних захворювань, що викликають вроджену діарею у новонародженого (незалежно від типу вигодовування), фахівці називають:

• аутоімунна ентеропатія або синдром IPEX, спричинена порушенням кишкової імунної відповіді;
• спадкова дисплазія кишкового епітелію (зшивальна ентеропатія), пов'язана з частковою атрофією ворсинок слизової оболонки тонкого кишечника; викликає небезпечну для життя водянисту діарею у новонародженого в перші кілька днів після народження, що вимагає парентерального харчування.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Симптоми проносу в новонародженого

Слід враховувати, що протягом першого місяця консистенція стільця здорової дитини напіврідка, а дефекація може відбуватися до 5-6 разів на день. Більше того, у дітей, яких годують грудьми, як правило, стілець частіший, а дитина може забруднити підгузок після кожного годування і навіть під час смоктання грудей (через стимуляцію кишечника, коли шлунок повний).

Розуміючи, що симптоми діареї у дитини виявляються під час зміни підгузків, мами задаються питанням, як виглядає діарея у новонародженого? Консистенція калу завжди рідка, але його колір залежить від походження діареї.

Найпершими ознаками діареї є значне збільшення частоти випорожнень та більш рідка (водяниста) консистенція калу.

Ротавірусна інфекція викликає гастроентерит з такими симптомами, як підвищення температури до +38-39°C, водяниста діарея та блювання у новонародженого, здуття живота та метеоризм; можуть бути переймоподібні болі в животі (що змушує дитину плакати та робити судомні рухи ногами). Часто у новонародженого спостерігається повторювана жовта діарея з сірими або зеленими домішками, з дуже неприємним запахом.

При бактеріальній інфекції, яку важко відрізнити від вірусної, спостерігається висока (до +40°C) температура та діарея у новонародженого, типовим є також пронос зі слизом та кров’яними включеннями. При інфекції – вірусній чи бактеріальній – найчастіше пронос у новонародженого має смердючий запах.

Як і при вірусній кишковій інфекції, алергія на коров'яче молоко під час штучного вигодовування викликає жовтий або зелений пронос у новонародженого. Лікарі зазначають, що іноді яскраво-зелений пронос може починатися у немовлят при нестачі грудного молока, і це пов'язано з надходженням надлишку жовчі в кишечник.

При дисбактеріозі кишечника у новонародженого спостерігається діарея зі слизом; якщо є вроджені ензимопатії (у вигляді лактазної недостатності) – у новонародженого діарея з піною та домішками слизу.

Окрім ознак, пов’язаних із характером стільця, при діареї розвиваються симптоми зневоднення: зниження діурезу (зменшення об’єму сечі та частоти сечовипускання); посилення кольору сечі; сухість слизових оболонок; відсутність сліз при плачі; ціаноз шкіри; зниження еластичності шкіри; запале велике тім’ячко; млявість та підвищена сонливість; почастішання серцевих скорочень та дихання.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ускладнення і наслідки

Основними та найнебезпечнішими наслідками та ускладненнями неонатальної діареї є зневоднення або кишковий ексикоз у дітей, що призводить до порушення водно-електролітного балансу, зниження водневого індексу (pH) крові (тобто підвищення її кислотності) та розвитку метаболічного ацидозу з можливим шоком та коматозним станом.

А результатом тривалої диспепсії та діареї (протягом 10-14 днів) є анемія (з дефіцитом необхідних для організму вітамінів та мікроелементів) та уповільнення росту та розвитку дитини.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Діагностика проносу в новонародженого

Діагностика діареї у новонародженого, яку проводять педіатри, повинна встановити її етіологію, для чого проводиться фізикальний огляд дитини, збирається анамнез, а також визначається режим і спосіб годування немовляти.

З цією ж метою беруться такі аналізи: копрограма (мікробіологічний аналіз калу); загальний аналіз крові та сечі; аналізи крові на електроліти та імуноглобулін IgE.

Гіпалактазія діагностується за результатами аналізу калу на рівень вуглеводів та за допомогою функціонального тесту з лактозою. Більш детальну інформацію див. у публікації « Лактазна недостатність у дітей».

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика необхідна для виявлення інфекційної, функціональної, ферментативної або алергічної природи діареї.

Лікування проносу в новонародженого

Основним методом лікування діареї у новонародженого є поповнення втрати рідини (регідратація) та відновлення електролітного балансу. Для цього немовлятам потрібно давати Регідрон (у вигляді розчину з глюкозою, хлоридом калію, хлоридом натрію та цитратом натрію). Кількість розчину розраховується виходячи з маси тіла дитини та інтенсивності діареї та блювоти: від 60 до 100 мл на кілограм. Розчин слід давати в перші 5-6 годин, не менше 5 мл (одна чайна ложка) кожні 10 хвилин та після кожного випорожнення кишечника або блювоти. У медичних закладах, при особливо важких станах, розчин Рінгера-Локка вводять внутрішньовенно. Дитину годують у звичайному режимі.

Ліки – такі ліки, як антибіотики та протидіарейні засоби, зазвичай не потрібні та можуть бути шкідливими для немовлят або дітей з діареєю. У рідкісних випадках антибіотики можуть бути використані у випадках бактеріальної інфекції, коли причина діареї визначена.

Протидіарейні препарати не рекомендуються новонародженим: їх використання може маскувати погіршення симптомів та подовжувати лікування. У деяких ситуаціях – при вірусній діареї – лікарі можуть призначити Смекту (діомектит) – у добовій дозі розчину, приготованого з одного пакетика (3 г).

Імодіум (з лоперамідом) заборонено застосовувати дітям до шести років. А краплі Еспумізан є вітрогінними засобами та використовуються у немовлят лише від метеоризму та кольок.

При дисбактеріозі кишечника – для покращення мікробного балансу кишечника, зменшення тривалості та тяжкості гострої інфекційної діареї, а також коли діарея у новонародженого викликана антибіотиками – використовуються пробіотики. Згідно з рекомендаціями Європейського товариства дитячих інфекційних захворювань (ESPID), доведена ефективність таких «корисних бактерій», як Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri та Saccharomyces boulardii при гострому гастроентериті.

Пробіотик у формі ліофілізату Біфідумбактерин (містить лактобактерії) приймають перорально у вигляді готової суспензії – перед годуванням, по одній-дві дози тричі на день.

Для забезпечення більш щадного режиму кишечника дитини рекомендується дієта для годуючої матері при діареї у новонародженого - див. Дієта під час лактації та Гіпоалергенна дієта для годуючих мам

Профілактика

В умовах складної імунологічної адаптації в перехідний період від внутрішньо- до позаутробного життя та підвищеної сприйнятливості новонароджених до інфекцій, профілактика неонатальної діареї полягає в суворому дотриманні правил гігієни. Для цього матері потрібно частіше мити руки з милом, а особливу увагу слід приділяти нігтям (під довгими нігтями накопичується більше мікробів).

Зверніть увагу, що ротавіруси, норовіруси та клостридії не піддаються дії антисептиків на основі етилового спирту.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Прогноз

Діарея у новонароджених або неонатальна діарея є однією з провідних причин дитячої смертності в усьому світі. Тільки рання діагностика та швидке лікування можуть допомогти уникнути зневоднення, що загрожує життю.

[ 34 ]