Андростерома

Андростероми – вірилізуючі пухлини – є рідкісною патологією (1-3% усіх пухлин); вірилізуюча, гормонально активна пухлина кори надниркових залоз, що походить переважно з її ретикулярної зони, надмірно секретує кортикостероїди, але переважно андрогени, та характеризується клінічною картиною, подібною до вродженої дисфункції кори надниркових залоз. Андростероми можуть досягати великих розмірів – до 1000-1200 г.

[ 1 ], [ 2 ]

Епідеміологія

Андростерома може виникнути в будь-якому віці, як у жінок, так і у чоловіків. Переважно уражаються жінки, здебільшого віком до 35 років. Вказівка дослідників на рідкість андростероми у чоловіків може бути пов'язана зі складністю діагностики – у дорослих чоловіків вірилізація менш помітна і, очевидно, у деяких їхніх андростером виникають під виглядом гормонально неактивних пухлин надниркових залоз.

Патогенез

Патогенез андростероми зумовлений підвищеним виробленням гормонів, переважно андрогенів, пухлинною тканиною. Патологічний аналіз виявляє пухлину кори надниркових залоз. Зазвичай вона м'яка та інкапсульована. Гістологічно пухлина містить переважно темні клітини, що характеризуються вираженим поліморфізмом. У деяких випадках гістологічна картина пухлини нагадує структуру ретикулярної зони кори надниркових залоз. При злоякісній андростеромі відзначаються виражений поліморфізм, клітинна атипія, інфільтративний ріст пухлинних клітин, множинні вогнища некрозу. При злоякісній андростеромі можливе метастазування в заочеревинний простір, печінку та легені.

Андростерома зазвичай широко інкапсульована, поверхня розрізу червоно-коричнева, часто з вогнищами некрозу, крововиливів та кістозно-змінених ділянками. Пухлини зазвичай мають один або декілька ферментних дефектів, що змушують пухлинну тканину виробляти надмірну кількість андрогенів. Клітини компактні, нормального розміру, з везикулярними ядрами; вони утворюють тяжі та ацинарні структури. При злоякісних пухлинах відзначаються виражений ядерний та клітинний поліморфізм та атипізм. Такі клітини утворюють синцитіальні та альвеолярні структури; зустрічається дискомплексований тип будови. Мітози трапляються рідко. У дітей вірилізуючі пухлини зазвичай злоякісні.

Симптоми андростероми

Клінічна картина у пацієнтів з андростеромою зумовлена надмірним виробленням пухлиною чоловічих статевих гормонів - андрогенів. Ступінь вірилізації залежить від гормональної активності пухлини та тривалості захворювання. У жінок андростерома проявляється вірилізацією різного ступеня. Підшкірний жировий шар зменшується, м'язи виділяються, їх маса збільшується, голос стає грубішим, нижчим; відзначається ріст волосся на тілі та кінцівках; на обличчі - у вигляді бороди та вусів, тоді як на голові вони випадають, утворюється лисина. Молочні залози зазнають більш-менш вираженої атрофії. Менструації починають бути сплутаними та незабаром припиняються. Характерна зміна зовнішніх статевих органів - значне збільшення та вірилізація клітора. Самопочуття пацієнток на ранніх стадіях захворювання залишається добрим. Фізична сила та працездатність можуть навіть підвищуватися (вплив андрогенів).

[ 3 ]

Діагностика андростероми

Для візуалізації надниркових залоз використовується КТ, яка найчастіше виявляє односторонню пухлину надниркової залози. Дані КТ мають вирішальне значення в діагностиці андростероми. Диференціальну діагностику слід проводити з двосторонньою вірилізуючою гіперплазією надниркових залоз. Для цього проводяться тести з введенням АКТГ та дексаметазону. Через певну автономність пухлини, тобто незалежність її функції від регуляторного впливу гіпофіза, введення АКТГ та дексаметазону не супроводжується зміною екскреції 17-КС. Рентгенологічне дослідження (супраренографія) поєднують з ретроградною або інфузійною пієлографією. З інших захворювань, що супроводжуються вірилізацією, слід пам'ятати про пухлини яєчників, що продукують андрогени, адренобластоми. У цих випадках екскреція 17-КС не змінюється або помірно підвищена неадекватно ступеню вірилізації. Діагностичним методом є гінекологічне обстеження та рентгенодіагностика (оксипельвіографія).

Збільшений яєчник з одного боку дає підстави запідозрити пухлину. Існують поодинокі випадки розвитку синдрому вірилізації внаслідок ліпоїдно-клітинної пухлини яєчника з ектопічною пухлиною кори надниркових залоз у яєчнику. Використовуються ті ж діагностичні тести, включаючи гінекографію. Гормональні дослідження у жінок з пухлинами яєчників виявляють підвищену секрецію андростерону, етіохоланолону, прегнанетріолу та тестостерону глюкуроніду. При введенні метапірону або хоріонічного гонадотропіну відзначається помітне збільшення цих стероїдів. У хлопчиків андростерому слід відрізняти від передчасного статевого дозрівання, пов'язаного з ураженням центральної нервової системи, пухлини шишкоподібної кістки та пухлини яєчка. При всій цій патології екскреція 17-кетостероїдів не досягає такого високого рівня, як при андростеромі. Неврологічні симптоми присутні при внутрішньомозкових процесах.

Незважаючи на, здавалося б, яскраву клінічну картину захворювання, андростерому часто діагностують пізно, і пацієнти лікуються протягом кількох років від дисфункції яєчників, облисіння, конституційного гірсутизму тощо. У випадку дітей, крім описаних ознак, у дівчаток відбувається передчасний фізичний та статевий розвиток за гетеросексуальним типом, а у хлопчиків – за ізосексуальним. Кістковий вік випереджає паспортний вік. В результаті раннього закриття зон росту пацієнти залишаються низького зросту навіть після одужання. Маса тіла зазвичай не збільшується, іноді відзначається втрата ваги. На пізніх стадіях виникають виснаження, слабкість, можуть виникати болі через великі розміри пухлини.

У пацієнтів з андростеромою не спостерігаються такі ж значні метаболічні порушення, як у пацієнтів з глюкостеромою. Кількість андрогенів, що визначається в сечі та крові, іноді збільшується в десятки разів.

Клінічний випадок андростероми

Пацієнтка Г.Н., 1987 року народження, звернулася до ендокринолога в РКЛ влітку 2011 року зі скаргами на ріст волосся по всьому тілу протягом останніх 2-3 років, відсутність менструацій протягом останніх трьох місяців, втрату ваги на 10 кг за останні 2 роки, підвищену чутливість, незрозумілу агресію, лабільність настрою, постійну слабкість.

Вважає себе хворою близько 2-3 років, коли почала помічати втрату ваги на тлі гарного апетиту, появу посиленого росту волосся на тілі, нерегулярний менструальний цикл. В останні кілька місяців ці симптоми посилилися, менструації повністю припинилися. Звернулася до лікаря вперше.

Спадковість до ендокринологічних захворювань не обтяжена. Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, рідкі, безболісні. Наразі - аменорея. Вагітностей не було.

При огляді стан пацієнта задовільний. Зріст 168 см, вага 52 кг, ІМТ 18 кг/м2. Нормостенічний тип статури. Оволосіння за чоловічим типом. Шкіра суха. Видимі слизові оболонки чисті, бліді, гіперпігментації немає. Щитовидна залоза не пальпується. У легенях прослуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Межі відносної серцевої тупості в межах вікової норми. ЧСС прискорена (96 уд/хв), тони серця приглушені. АТ 100/60 мм рт. ст. (у положенні сидячи). Ортостатична проба негативна. Пульс задовільного наповнення, дефіциту пульсу немає. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, розміри за Курловим 9x8x7 см. Селезінка не збільшена. Периферичних набряків та пастозності немає.

Результати дослідження

ДГЕА-С = 1460,7 (N-80,2 - 511,7 мкг/дл), тестостерон = 13,4 (N 0,17 - 4,13 нмоль/л), кортизол = 8,2 (N 3,7 - 24,0 мкг/дл), АКТГ = 14,2 (N-0-46 пг/мл). Вміст ЛГ, ФСГ, СТГ, 17-гідроксипрогестерону, естрадіолу, соматомедину-с у межах норми.

Комп'ютерна томографія – множинні вузлуватие утворення обох надниркових залоз. Аденоми. Гістологічне дослідження біоптату – темноклітинна аденома кори надниркових залоз з масивними крововиливами. УЗД матки та придатків – стан відповідає гіпоестрогенії.

На основі анамнезу та клініко-лабораторних даних було встановлено клінічний діагноз: Андростерома обох надниркових залоз.

Пацієнтці проведено ліву адреналектомію та резекцію правої надниркової залози. Протягом місяця після операції пацієнтка відзначила відновлення менструального циклу, стабілізацію ваги, стабілізацію настрою та якісне покращення самопочуття. Результати післяопераційного обстеження: ДГЕА-С = 161,3 мкг/дл, тестостерон = 1,27 нмоль/л.

[ 4 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз, синдромом Штейна-Левенталя, вірилізуючою пухлиною яєчників у жінок, у чоловіків та хлопчиків з пухлиною яєчка, а також з іншими видами передчасного статевого дозрівання. Враховуючи, що половина, за нашими даними, а за деякими спостереженнями навіть більше, андростеронів є злоякісними, питання ранньої діагностики мають велике значення. У разі успішного видалення пухлини симптоми захворювання зазнають досить швидкої регресії.

Лікування андростероми

Єдиним методом лікування андростероми є хірургічне втручання – видалення надниркової залози, ураженої пухлиною.

Прогноз

При ранній діагностиці та своєчасному хірургічному лікуванні доброякісна андростерома має сприятливий прогноз. При злоякісній андростеромі та наявності метастазів прогноз несприятливий.