Андростерома

Андростеромах - вірілізірующая пухлини - відносяться до рідкісної патології (1-3% всіх пухлин); вірілізірующая, гормонально активна пухлина кори наднирників, яка виходить в основному з її сітчастої зони, надлишково виділяє кортикостероїди, але переважно андрогени, і що характеризується клінічною картиною подібна до вродженої дисфункцією кори надниркових залоз. Андростеромах можуть досягати великих розмірів - до 1000-1200 м

[1], [2]

Епідеміологія

Захворювання Андростерома може зустрічатися в будь-якому віці, як у осіб жіночої, так і чоловічої статі .. Хворіють переважно жінки, в основному до 35 років. Вказівка дослідників на рідкість андростеромах у чоловіків, можливо, пов'язано з труднощами діагностики - у дорослих чоловіків вирилизация менш помітна і, мабуть, частина андростером у них проходить під виглядом гормонально-неактивних пухлин надниркових залоз.

Патогенез

Патогенез андростеромах обумовлений підвищенням продукції гормонів, в основному андрогенів, тканиною пухлини. При патологоанатомічному дослідженні виявляють пухлину кори надниркової залози. Зазвичай вона м'якої консистенції, Інкапсульована. Гістологічно в пухлини виявляють, головним чином, темні клітини, які характеризуються вираженим поліморфізмом. У ряді випадків гістологічна картина пухлини нагадує будову сітчастої зони кори надниркових залоз. При злоякісної андростероме відзначають виражений поліморфізм, клітинну атипию, інфільтративний ріст пухлинних клітин, безліч вогнищ некрозу. При злоякісної андростероме може відбуватися метастазування в заочеревинного простору, печінку, легені.

Андростерома зазвичай широко Інкапсульована, поверхня розрізу червоно-коричневого кольору, часто з вогнищами некрозів, крововиливів і кістозно-зміненими ділянками. У пухлинах зазвичай виявляється один або більше ферментних дефектів, що обумовлюють утворення пухлинної тканиною надлишкових кількостей андрогенів. Клітини - компактні, звичайних розмірів з бульбашковидні ядрами; вони формують тяжі і ацінарние структури. У злоякісних пухлинах відзначаються виражений ядерний і клітинний поліморфізм і атипізм. Такі клітини формують синцитіальних і альвеолярні структури, зустрічається діскомплексірованний тип будови. Мітози рідкісні. У дітей вірілізірующая пухлини, як правило, злоякісні.

Симптоми андростеромах

Клінічна картина у хворих з андростероме обумовлена надмірною продукцією пухлиною чоловічих статевих гормонів - андрогенів. Ступінь вірилізації залежить від гормональної активності пухлини, тривалості захворювання. У осіб жіночої статі захворювання Андростерома проявляється вірилізацією різного ступеня. Зменшується підшкірно-жировий шар, мускулатура виділяється, збільшується її маса, голос грубіє, стає низьким; відзначається зростання волосся на тілі і кінцівках; на обличчі - у вигляді бороди і вусів, в той час як на голові вони випадають, утворюється лисина. Молочні залози піддаються більш-менш вираженої атрофії. Менструації починають плутатися і незабаром припиняються. Характерно зміна зовнішніх геніталій - значне збільшення і вирилизация клітора. Самопочуття хворих на ранніх стадіях захворювання залишається хорошим. Фізична сила і працездатність можуть навіть зрости (дія андрогенів).

[3]

Діагностика андростеромах

З метою візуалізації наднирників використовується РКТ, при цьому виявляється частіше одностороння пухлина надниркової залози. Дані РКТ мають вирішальне значення при постановці діагнозу андростеромах. Диференціальну діагностику слід проводити з двосторонньої вирилизирующей гіперплазією наднирників. Для цього проводять проби з введенням АКТГ і дексаметазону. У зв'язку з певною автономністю пухлини, т. Е. Незалежністю її функції від регулюючого впливу гіпофіза, введення АКТГ і дексаметазону не супроводжується зміною екскреції 17-КС. Рентгенологічне дослідження (супраренографію) поєднують з ретроградною або інфузійної пієлографією. З інших захворювань, що супроводжуються вірилізацією, слід пам'ятати про пухлини яєчників, які продукують андрогени, адренобластомах. У цих випадках екскреція 17-КС не змінена або помірно підвищена неадекватно ступеня вірілізації. Методом діагностики служить гінекологічний огляд і рентгенодіагностика (оксіпельвіографія).

Збільшення яєчника з одного боку дає підстави підозрювати пухлину. Описано окремі випадки розвитку вирильного синдрому на грунті ліпоідоклеточних пухлини яєчника при ектопірованной пухлини кори надниркових залоз в яєчник. Застосовуються ті ж діагностичні тести, включаючи генікографію. При гормональних дослідженнях у жінок з пухлинами яєчників визначається підвищення секреції андростерона, етіохоланолону, прегнантриола і тестостерон-глюкуроніду. При введенні метапірона або лХГ відзначається помітне підвищення цих стероїдів. У хлопчиків андростерому слід відрізняти від передчасного статевого дозрівання, пов'язаного з ураженням центральної нервової системи, пухлиною епіфіза,  пухлиною яєчок. При всій цій патології екскреція 17-кетостероїдів не досягає такого високого рівня, як при андростероме. При внутрішньомозкових процесах є неврологічна симптоматика.

Незважаючи на, здавалося б, яскраву клінічну картину захворювання, діагноз Андростерома нерідко ставиться пізно, а хворі по кілька років лікуються від дисфункції яєчників, облисіння, конституційного гірсутизму і т. П. У разі захворювання дітей настає, крім описаних ознак, передчасне фізичне і статеве розвиток у дівчаток по гетеросексуальному, а у хлопчиків по ізосексуальним типу. Кістковий вік випереджає паспортний. В результаті раннього закриття зон росту хворі і після лікування залишаються низькорослими. Маса тіла зазвичай не наростає, іноді відзначається схуднення. У пізніх стадіях настає виснаження, слабкість, можуть виникати біль, зумовлений великими розмірами пухлини.

У хворих з андростероме не виявляється тих великих обмінних порушень, як у хворих з глюкостерома. Кількість андрогенів, які визначаються в сечі і в крові, зростає іноді в десятки разів.

Клінічний випадок андростеромах

Пацієнтка Г.Н., 1987 р.н., звернулася до ендокринолога РКП РКБ влітку 2011 р зі скаргами на ріст волосся по всьому тілу протягом останніх 2-3 років, відсутність менструацій протягом останніх трьох місяців, зниження маси тіла на 10 кг за останні 2 роки, підвищену чутливість, незрозумілу агресію, лабільність настрою, постійну слабкість.

Вважає себе хворою близько 2-3 років, коли стала помічати зниження ваги на тлі гарного апетиту, поява посиленого росту волосся на тілі, нерегулярний менструальний цикл. Останні кілька місяців зазначені симптоми посилилися, менструації повністю припинилися. До лікаря звернулася вперше.

Спадковість по ендокринологічним захворювань не обтяжена. Гінекологічний анамнез: менструації з 14 років, регулярні, нерясні, безболісні. В даний час - аменорея. Вагітностей не було.

При огляді стан задовільний. Зростання - 168 см, вага - 52 кг, ІМТ - 18 кг / м2. Статура нормостеническое. Ріст волосся за чоловічим типом. Шкіра суха. Видимі слизові чисті, бліді, гіперпігментації немає. Щитовидна залоза не пальпується. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Межі відносної тупості серця в межах вікової норми. Частота серцевих скорочень збільшена (96 уд / хв.), Тони серця приглушені. АТ 100/60 мм рт. Ст. (В положенні сидячи). Ортостатична проба негативна. Пульс задовільного наповнення, дефіциту пульсу немає. Живіт м'який, безболісний. Печінка не збільшена, розміри по Курлову 9х8х7 см. Селезінка не збільшена. Периферичних набряків, пастозність немає.

Результати дослідження

ДГЕА-С = 1460.7 (N-80,2 - 511,7мкг / дл), Тестостерон = 13.4 (N 0.17 - 4.13 нмоль / л), Кортизол = 8.2 (N 3,7 - 24,0мкг / дл), АКТГ = 14.2 (N-0-46 пг / мл). Зміст ЛГ, ФСГ, СТГ, 17-оксипрогестерона, естрадіолу, соматомедину-з в межах норми.

Комп'ютерна томографія - множинні вузлуваті утворення обох наднирників. Аденоми. При гістологічному дослідженні біоптату - темно-клітинна аденома кори надниркових залоз з масивними крововиливами. УЗД матки і придатків - стан відповідає гіпоестрогенії.

На підставі анамнезу та клініко-лабораторних даних поставлений клінічний діагноз: Андростерома обох наднирників.

Хворий проведена адреналектомія зліва і резекція правого наднирника. Протягом місяця післяопераційного періоду пацієнтка відзначає відновлення менструального циклу, стабілізацію ваги, стабілізацію настрою, якісне поліпшення самопочуття. Результати обстеження в післяопераційному періоді: ДГЕА-С = 161,3 мкг / дл, Тестостерон = 1.27 нмоль / л.

[4]

Диференціальна діагностика

Диференціальний діагноз необхідно проводити з вродженою дисфункцією кори надниркових залоз, синдромом Штейна-Левенталя, вирилизирующей  пухлиною яєчників  у жінок, у чоловіків і хлопчиків з пухлиною тестикулов, а також з іншими видами передчасного статевого дозрівання. З огляду на те, що половина, за нашими даними, а за деякими спостереженнями і більше, андростером злоякісні, важливого значення набувають питання ранньої діагностики. У разі успішного видалення пухлини симптоми захворювання досить швидко піддаються зворотному розвитку.

Лікування андростеромах

Лікування андростеромах тільки оперативне - видалення ураженої пухлиною наднирника.

Прогноз

При ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні доброякісна Андростерома має сприятливий прогноз. При злоякісної андростероме і наявності метастазів прогноз несприятливий.