Антифосфоліпідний синдром і ураження нирок

Антифосфоліпідний синдром (АФС) - клініко-лабораторний симптомокомплекс, пов'язаний з синтезом антитіл до фосфоліпідів (аФЛ) і характеризується венозними і / або артеріальними тромбозами, звичним невиношуванням вагітності, тромбоцитопенією. Вперше захворювання антифосфоліпідний синдром був описаний G.Hughes в 1983 р у хворих на системний червоний вовчак, а в кінці 90-х років XX століття він отримав назву «синдром Хьюза» в знак визнання ролі вченого у вивченні цієї патології.

[1], [2], [3], [4], [5]

Епідеміологія

Антифосфоліпідний синдром, як і системний червоний вовчак, розвивається переважно в молодому віці, у жінок в 4-5 разів частіше, ніж у чоловіків, однак останнім часом спостерігається тенденція до збільшення захворюваності останніх первинним антифосфоліпідним синдромом. Справжня поширеність антифосфоліпідного синдрому в популяції досі остаточно не встановлена. Частота виявлення антитіл до фосфоліпідів у здорових людей становить в середньому 6 (0-14)%, проте їх високий титр, асоційований з розвитком тромбозів, реєструють менше ніж у 0,5% здорових.

У жінок з рецидивуючою акушерською патологією ці антитіла виявляють у 5-15% випадків. У хворих на системний червоний вовчак частота виявлення антитіл до фосфоліпідів становить в середньому 40-60%, проте клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому розвиваються рідше: частота тромботичних ускладнень у пацієнтів з наявністю антитіл до фосфоліпідів при системний червоний вовчак досягає 35-42%, тоді як в їх відсутність не перевищує 12%.

[6], [7], [8], [9], [10], [11],

Причини антифосфоліпідного синдрому

Причини антифосфоліпідного синдрому не відомі. Найбільш часто антифосфоліпідний синдром розвивається при ревматичних і аутоімунних захворюваннях, головним чином при  системний червоний вовчак. 

Підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів спостерігають також при бактеріальних і вірусних інфекціях ( стрептококи  і  стафілококи, мікобактерії туберкульозу, ВІЛ, цитомегаловірус, віруси Епстайна-Барр, гепатитів С і В та інші мікроорганізми, хоча тромбози у таких пацієнтів розвиваються рідко), злоякісних новоутвореннях, застосуванні деяких ліків (гідралазин, ізоніазид, оральні контрацептиви, інтерферони).

Антитіла до фосфоліпідів - гетерогенна популяція антитіл до антигенних детермінант негативно заряджених (аніонних) фосфоліпідів і / або до фосфоліпідсвязивающім (кофакторним) білків плазми. До родини антитіл до фосфоліпідів відносять антитіла, що зумовлюють псевдопозитивну реакцію Вассермана; вовчаковий антикоагулянт (антитіла, що подовжують in vitro час згортання крові в фосфоліпідзалежні коагуляційних тестах); антитіла, що реагують з кардіоліпіну аФЛ і іншими фосфолипидами.

[12], [13]

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Симптоми антифосфоліпідного синдрому відрізняється значною різноманітністю. Поліморфізм клінічних проявів визначається локалізацією тромбів у венах, артеріях або дрібних внутріорганних судинах. Як правило, тромбози рецидивують або в венозній або в артеріальному руслі. Поєднання тромботической оклюзії периферичних судин і судин мікроциркуляторного русла формує клінічну картину поліорганної ішемії, що приводить у деяких хворих до поліорганної недостатності.

[14], [15], [16], [17], [18],

Форми

В даний час виділяють вторинний антифосфоліпідний синдром, пов'язаний переважно на системний червоний вовчак, і первинний, що розвивається при відсутності будь-якого іншого захворювання і, мабуть, є самостійною нозологічною формою. Особливим варіантом антифосфоліпідного синдрому вважають катастрофічний, обумовлений гострим тромбоокклюзівним ураженням переважно судин мікроциркуляторного русла життєво важливих органів (не менше трьох одночасно) з розвитком поліорганної недостатності в терміни від кількох днів до кількох тижнів. На частку первинного антифосфоліпідного синдрому припадає 53%, на частку вторинного - 47%.

[19], [20], [21], [22], [23]

Діагностика антифосфоліпідного синдрому

Характерними ознаками антифосфоліпідного синдрому є тромбоцитопенія, як правило, помірна (кількість тромбоцитів становить 100 000-50 000 в 1 мкл) і не супроводжується геморагічними ускладненнями, і Кумбс-позитивна гемолітична анемія. У ряді випадків відзначають поєднання тромбоцитопенії з гемолітична анемія (синдром Еванса). У пацієнтів з нефропатією, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, особливо при катастрофічному антифосфоліпідним синдромі, можливий розвиток Кумбс-негативною гемолітичної анемії (мікроангіопатичною). У хворих з наявністю антикоагулянту червоного вовчака в крові можливе подовження активованого часткового тромбопластинового часу і протромбінового часу.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Лікування антифосфоліпідного синдрому та ураження нирок, чітко не визначене, оскільки до теперішнього часу відсутні великі контрольовані порівняльні дослідження з оцінки ефективності застосування різних режимів терапії при цій патології.

• При лікуванні хворих з вторинним антифосфоліпідним синдромом в рамках системного червоного вовчака застосовують глюкокортикоїди та цитостатичні ліки в дозах, що визначаються активністю хвороби. Придушення активності основного захворювання, як правило, призводить до зникнення ознак антифосфоліпідного синдрому. При первинному антифосфоліпідним синдромі глюкокортикоїди і цитостатичні препарати не використовують.
• Незважаючи на те, що лікування глюкокортикоїдами і цитостатичними препаратами призводить до нормалізації титру аФЛ і зникнення антикоагулянту червоного вовчака в крові, воно не усуває гіперкоагуляції, а преднізалон навіть підсилює її, що зберігає умови для рецидиву тромбозів в різних судинних басейнах, в тому числі в судинному руслі нирок. У зв'язку з цим при лікуванні нефропатії, асоційованої з антифосфоліпідним синдромом, необхідно призначати антикоагулянти у вигляді монотерапії або в поєднанні з антиагрегантами. Усуваючи причину ішемії нирок (тромботичну окклюзию інтраренального судин), антикоагулянти здатні відновити нирковий кровообіг і привести до поліпшення функції нирок або загальмувати прогресування ниркової недостатності, що, однак, вимагає підтвердження в ході досліджень з оцінки клінічної ефективності як прямих, так і непрямих антикоагулянтів у хворих антифосфоліпідним синдромом-асоційованої нефропатією.