Антифосфоліпідний синдром і ураження нирок

Антифосфоліпідний синдром (АФС) – це клініко-лабораторний симптомокомплекс, пов'язаний із синтезом антитіл до фосфоліпідів (аФЛ) та характеризується венозними та/або артеріальними тромбозами, звичним невиношуванням вагітності та тромбоцитопенією. Захворювання антифосфоліпідний синдром вперше було описано Г. Хьюзом у 1983 році у пацієнток із системним червоним вовчаком, а наприкінці 90-х років 20 століття воно отримало назву «синдром Хьюза» на знак визнання ролі вченого у вивченні цієї патології.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

Антифосфоліпідний синдром, як і системний червоний вовчак, розвивається переважно в молодому віці, у жінок у 4-5 разів частіше, ніж у чоловіків, проте останнім часом відзначається тенденція до збільшення частоти первинного антифосфоліпідного синдрому саме при останньому. Справжня поширеність антифосфоліпідного синдрому в популяції ще повністю не встановлена. Частота виявлення антитіл до фосфоліпідів у здорових людей становить у середньому 6 (0-14)%, проте їх високий титр, пов'язаний з розвитком тромбозу, реєструється менш ніж у 0,5% здорових людей.

У жінок з рецидивуючою акушерською патологією ці антитіла виявляються у 5-15% випадків. У пацієнток із системним червоним вовчаком частота виявлення антитіл до фосфоліпідів становить у середньому 40-60%, проте клінічні прояви антифосфоліпідного синдрому розвиваються рідше: частота тромботичних ускладнень у пацієнток з наявністю антитіл до фосфоліпідів при системному червоному вовчаку досягає 35-42%, тоді як за їх відсутності не перевищує 12%.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Причини антифосфоліпідного синдрому

Причини антифосфоліпідного синдрому невідомі. Найчастіше антифосфоліпідний синдром розвивається при ревматичних та аутоімунних захворюваннях, головним чином при системному червоному вовчаку.

Підвищення рівня антитіл до фосфоліпідів спостерігається також при бактеріальних та вірусних інфекціях ( стрептококи та стафілококи, мікобактерії туберкульозу, ВІЛ, цитомегаловірус, віруси Епштейна-Барр, гепатити С і В та інші мікроорганізми, хоча тромбоз у таких пацієнтів розвивається рідко), злоякісних новоутвореннях та застосуванні деяких лікарських засобів (гідралазину, ізоніазиду, пероральних контрацептивів, інтерферонів).

Антифосфоліпідні антитіла – це гетерогенна популяція антитіл до антигенних детермінант негативно заряджених (аніонних) фосфоліпідів та/або до фосфоліпід-зв'язуючих (кофакторних) білків плазми. Сімейство антифосфоліпідних антитіл включає антитіла, що викликають хибнопозитивну реакцію Вассермана; вовчаковий антикоагулянт (антитіла, що подовжують час згортання крові in vitro у фосфоліпід-залежних тестах коагуляції); антитіла, що реагують з кардіоліпіном aPL та іншими фосфоліпідами.

[ 12 ], [ 13 ]

Симптоми антифосфоліпідного синдрому

Симптоми антифосфоліпідного синдрому досить різноманітні. Поліморфізм клінічних проявів визначається локалізацією тромбів у венах, артеріях або дрібних внутрішньоорганних судинах. Як правило, тромбози рецидивують або у венозному, або в артеріальному руслі. Поєднання тромботичної оклюзії периферичних судин та судин мікроциркуляторного русла формує клінічну картину поліорганної ішемії, що призводить до поліорганної недостатності у деяких пацієнтів.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Форми

В даний час розрізняють вторинний антифосфоліпідний синдром, пов'язаний переважно із системним червоним вовчаком, та первинний, що розвивається за відсутності будь-якого іншого захворювання та, мабуть, є самостійною нозологічною формою. Особливим варіантом антифосфоліпідного синдрому вважається катастрофічний, викликаний гострим тромбооклюзивним ураженням переважно судин мікроциркуляторного русла життєво важливих органів (не менше трьох одночасно) з розвитком поліорганної недостатності в період від кількох днів до кількох тижнів. Первинний антифосфоліпідний синдром становить 53%, вторинний - 47%.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Діагностика антифосфоліпідного синдрому

Характерними ознаками антифосфоліпідного синдрому є тромбоцитопенія, зазвичай помірна (кількість тромбоцитів становить 100 000-50 000 в 1 мкл) і не супроводжується геморагічними ускладненнями, та Кумбс-позитивна гемолітична анемія. У деяких випадках відзначається поєднання тромбоцитопенії та гемолітичної анемії (синдром Еванса). У пацієнтів з нефропатією, пов'язаною з антифосфоліпідним синдромом, особливо при катастрофічному антифосфоліпідному синдромі, можливий розвиток Кумбс-негативної гемолітичної анемії (мікроангіопатичної). У пацієнтів з наявністю в крові вовчакового антикоагулянту можливе збільшення активованого часткового тромбопластинового часу та протромбінового часу.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Лікування антифосфоліпідного синдрому

Лікування антифосфоліпідного синдрому та ураження нирок чітко не визначено, оскільки на сьогоднішній день немає великих контрольованих порівняльних досліджень, що оцінюють ефективність різних схем лікування цієї патології.

• При лікуванні пацієнтів із вторинним антифосфоліпідним синдромом на тлі системного червоного вовчака глюкокортикоїди та цитостатичні препарати застосовуються в дозах, що визначаються активністю захворювання. Пригнічення активності основного захворювання, як правило, призводить до зникнення ознак антифосфоліпідного синдрому. При первинному антифосфоліпідному синдромі глюкокортикоїди та цитостатичні препарати не застосовуються.
• Незважаючи на те, що лікування глюкокортикоїдами та цитостатичними препаратами призводить до нормалізації титру аФЛ та зникнення вовчакового антикоагулянту в крові, воно не усуває гіперкоагуляцію, а преднізолон навіть посилює її, що підтримує умови для рецидивного тромбозу в різних судинних басейнах, включаючи судинне русло нирок. У зв'язку з цим, при лікуванні нефропатії, пов'язаної з антифосфоліпідним синдромом, необхідно призначати антикоагулянти як монотерапію або в комбінації з антиагрегантами. Усуваючи причину ішемії нирок (тромботичної оклюзії внутрішньониркових судин), антикоагулянти здатні відновити нирковий кровотік і призвести до покращення функції нирок або уповільнити прогресування ниркової недостатності, що, однак, потребує підтвердження в ході досліджень, що оцінюють клінічну ефективність як прямих, так і непрямих антикоагулянтів у пацієнтів з нефропатією, пов'язаною з антифосфоліпідним синдромом.