Медичний експерт статті
Нові публікації
Аппендікулярний інфільтрат: гострий, щільний, пухкий
Останній перегляд: 23.04.2024
Весь контент iLive перевіряється медичними експертами, щоб забезпечити максимально можливу точність і відповідність фактам.
У нас є строгі правила щодо вибору джерел інформації та ми посилаємося тільки на авторитетні сайти, академічні дослідницькі інститути і, по можливості, доведені медичні дослідження. Зверніть увагу, що цифри в дужках ([1], [2] і т. д.) є інтерактивними посиланнями на такі дослідження.
Якщо ви вважаєте, що який-небудь з наших матеріалів є неточним, застарілим або іншим чином сумнівним, виберіть його і натисніть Ctrl + Enter.
Диференціальна діагностика аппендикулярного інфільтрату і гнійного тубооваріального утворення правобічної локалізації представляє значні труднощі через більшу давності процесу.
[1]
Причини аппендикулярного інфільтрату
Несвоєчасне хірургічне лікування гострого апендициту призводить до того, що в результаті гнійно-інфільтративного процесу (відокремленого перитоніту) в праюй клубової області утворюється конгломерат органів, що включає сліпу кишку, інші відділи товстого кишечника, петлі тонкого кишечника, сальник і парієтальних очеревину.
Так, за даними R.Varela і співавт., Аппендикулярний абсцес знайдений у 15% пацієнток, оперованих з приводу гінекологічних захворювань.
За останні 10 років склала 2,1%, вторинне залучення відростка в гнійно-інфільтративний процес при гінекологічної патології, за нашими даними, зустрічається значно частіше - 9,4%.
Симптоми аппендикулярного інфільтрату
Відсутність характерною зв'язку захворювання з провокуючими і генітальними факторами ризику розвитку запальних процесів внутрішніх статевих органів (ВМК, внутрішньоматкові втручання, менструація); раптовість захворювання, нападоподібний характер болю, спочатку локалізується в епігастрії або пупка, все ж дозволяють при ретельному зборі анамнезу спочатку запідозрити хірургічну патологію.
Аппендікулярний інфільтрат може утворюватися вже на 3-4-у добу після початку гострого нападу, але зазвичай це відбувається пізніше, особливо якщо застосовуються антибактеріальні і протизапальні засоби. До цього часу інтенсивність болю зменшується, але зберігається ендогенна інтоксикація. Характерні стійке підвищення температури - частіше до 37,5-37,8, помірні тахікардія і лейкоцитоз.
Пальпаторно в правої клубової області визначається інфільтрат переважно щільної консистенції з досить чіткими кордонами. Інфільтрат може «розсмоктатися» через 4-6 тижнів, однак частіше він нагнаивается, при цьому стан хворих різко погіршується і з'являються все характерні для нагноєння ознаки: температура гектичного характеру, озноб, збільшення і різка болезенность інфільтрату, нерівномірність консистенції і іноді локальна флуктуація.
Де болить?
Ускладнення і наслідки
- перфорація аппендикулярного абсцесу в сліпу кишку, тонку кишку з тимчасовим поліпшенням стану і подальшим формуванням гнійних фістул;
- мікроперфорації абсцесу з утворенням відмежованих форм перитоніту - правостороннього поддіафрагмальногоабсцесу або абсцесу дугласова кишені;
- перфорація абсцесу в «вільну» черевну порожнину з подальшим розвитком розлитого гнійного перитоніту (більш серйозне ускладнення);
- перфорація абсцесу в сечовий міхур з подальшим розвитком висхідної інфекції сечових шляхів і уросепсиса;
- тромбофлебіт і тромбоз вен малого таза;
- сепсис.
Діагностика аппендикулярного інфільтрату
Ехографія: в правої клубової області визначаються інфільтрати, що представляють собою неправильної форми ехопозітівние утворення без чіткої капсули, що мають знижену ехогенність по відношенню до навколишніх тканин; в складі інфільтратів ідентифікуються фіксовані петлі кишечника; при абсцедировании в структурі інфільтратів визначається одне або безліч кістозних утворень з чіткою капсулою і гетерогенним рідинним вмістом, що свідчить про скупчення гнійного ексудату.
Що потрібно обстежити?
Які аналізи необхідні?
До кого звернутись?
Лікування аппендикулярного інфільтрату
При сформованому аппендикулярном инфильтрате хірургічне лікування доцільно в стадії ремісії запального процесу. Обсяг операції - роз'єднання великих зрощень, апендектомія, санація і аспіраційно-промивний дренування черевної порожнини з проведенням подальшої інтенсивної терапії.
Показаннями до екстреного оперативного лікування є:
- перфорація абсцесу в черевну порожнину;
- перфорація абсцесу в сечовий міхур;
- септичний шок.
Екстрена операція в умовах активації гнійного процесу представляє значні технічні складності і чревата розвитком септичного шоку. Обсяг операції той же. У випадках особливо важкого стану хворих показано паліативне втручання - дренування абсцесу або виведення стоми сліпої кишки з виконанням реконструктивної операції в періоді ремісії.
Як говорилося раніше, аппендикулярний інфільтрат або абсцес найчастіше є неприємною знахідкою для гінеколога на операції.
Ретельний збір анамнезу дозволяє до операції запідозрити наявність хірургічного захворювання, проте в запущених випадках навіть при чревосечении буває важко з'ясувати першопричину (правосторонній тубооваріальний утворення з вторинним апендицитом або навпаки). Для тактики це не має принципового значення, так як адекватним обсягом операції в обох випадках є апендектомія і відповідний гінекологічний обсяг хірургічного втручання з подальшим дренуванням черевної порожнини.
Техніка оперативного втручання
- Відновлення анатомічних співвідношень (роз'єднання зрощень між петлями кишечника, сальником, мобілізація купола сліпої кишки) - всі маніпуляції проводяться тільки гострим шляхом - за допомогою препаровочних ножиць.
- Мобілізація червоподібного відростка в інфільтрованою тканинах. Представляє великі складності і повинна здійснюватися тільки гострим шляхом. Помилки: грубе виведення купола сліпої кишки, роз'єднання зрощень тупфером.
- Відсікання брижі відростка і її лігування з прошиванням. Перед відсіканням брижі на неї рекомендується попередньо накласти затискачі. Не варто захоплювати в лігатуру велику ділянку брижі, краще накласти 2-3 лігатури. Шовний матеріал - кетгут або Вікрам № 00.
- Ретельне виділення підстави відростка.
- Відсікання відростка: підстава відростка «раздавливается» затискачем, лигируется, апендикс відсікається, кукса його змащується йодом. Перитонизация кукси проводиться кісетним вікріловимі (№ 00) швом, останній доцільно доповнити Z-образним вікріловимі швом.
- Санація черевної порожнини, аспіраційно-промивний дренування.
Нерідко в умовах гнійно-інфільтративного запалення відбувається значна деструкція або навіть самоампутація апендикса. В даному випадку видаляються всі некротичні нежиттєздатні тканини, на купол сліпої кишки в залежності від ступеня її деструкції накладаються вікріловимі шви, далі проводиться санація черевної порожнини, до зони операції підводиться дренаж.