Дослідження когнітивних функцій

У клінічній практиці невролога оцінка когнітивних функцій включає вивчення орієнтації, уваги, пам'яті, рахунку, мовлення, письма, читання, праксису та гнозису.

Орієнтація

Вивчення здатності пацієнта орієнтуватися у власній особистості, місці, часі та поточній ситуації проводиться паралельно з оцінкою його стану свідомості.

• Орієнтація на власну особистість: пацієнта просять назвати своє ім'я, адресу проживання, професію та сімейний стан.
• Орієнтування на місці: попросіть пацієнта сказати, де він зараз знаходиться (місто, назва медичного закладу, поверх) і як він сюди дістався (транспортом, пішки).
• Орієнтація в часі: попросіть пацієнта назвати поточну дату (день, місяць, рік), день тижня, час. Можна запитати дату найближчого майбутнього або минулого свята.

Подальше обстеження психічних функцій пацієнта проводиться, якщо встановлено, що він перебуває у ясній свідомості та здатний розуміти інструкції та запитання, що йому ставляться.

Увага

Під увагою людини розуміють як здатність осмислювати багато аспектів стимулюючих впливів у будь-який даний момент часу, так і неспецифічний фактор, що забезпечує вибірковість, селективність перебігу всіх психічних процесів в цілому. Неврологи часто використовують цей термін для позначення здатності зосереджуватися на певних сенсорних подразниках, відрізняючи їх від інших. Прийнято розрізняти фіксацію уваги, перемикання уваги з одного подразника на інший та підтримку уваги (необхідну для виконання завдання без ознак втоми). Ці процеси можуть бути довільними та мимовільними.

Здатність концентрувати увагу та утримувати її сильно порушується в станах гострої сплутаності свідомості, меншою мірою страждає при деменції та, як правило, не порушується при вогнищевих ураженнях мозку. Концентрацію перевіряють, просячи пацієнта повторити ряд цифр або викреслити певну літеру протягом деякого часу, яка написана на аркуші паперу у випадковому чергуванні з іншими літерами (так званий коректорський тест). У нормі випробуваний правильно повторює за дослідником 5-7 цифр і без помилок викреслює потрібну літеру. Крім того, для оцінки уваги пацієнта можна попросити порахувати до десяти в прямому та зворотному порядку; перерахувати дні тижня, місяці року в прямому та зворотному порядку; розташувати літери, що складають слово «риба», в алфавітному порядку або вимовити це слово за звуками у зворотному порядку; повідомити, коли серед названих у випадковому порядку звуків знайдено потрібний звук тощо.

Читайте також: Синдром дефіциту уваги

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Пам'ять

Термін « пам'ять » стосується процесу когнітивної діяльності, який включає три компоненти: засвоєння та кодування (запам'ятовування) інформації; її зберігання (утримання) та відтворення (пошук).

Відповідно до концепції тимчасової організації пам'яті розрізняють такі її види: безпосередню (миттєву, сенсорну), короткочасну (робочу) та довготривалу.

• Тести, що оцінюють безпосередню пам'ять, подібні до тестів, що оцінюють увагу, і передбачають, що пацієнт негайно згадує серію чисел або слів, які він раніше не вивчив. Наприклад, пацієнта можуть попросити повторити за екзаменатором наступну серію чисел (вимовляти їх повільно та чітко): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Потім пацієнта просять повторити серію чисел, називаючи їх у зворотному порядку, в якому вони були сказані раніше. Зазвичай здорова доросла людина із середнім інтелектом може легко згадати серію з семи чисел у прямому порядку та п'яти чисел у зворотному порядку. Пацієнта також можуть попросити назвати три предмети, які логічно не пов'язані один з одним (наприклад, «стіл-дорога-лампа»), і попросити негайно повторити ці слова.
• Для оцінки короткочасної пам'яті досліджується здатність пацієнта засвоювати новий матеріал та згадувати нещодавно вивчену інформацію. Вербальна та невербальна (зорова) пам'ять перевіряється за допомогою наступних тестів.
  • Випробуваного просять перерахувати, що він їв на сніданок.
  • Вони називають пацієнту своє ім'я та по батькові (якщо він їх раніше не знав) і через деякий час просять його повторити.
  • Пацієнту називають три простих слова (наприклад, що позначають ім'я, час доби, предмет одягу) і одразу просять їх повторити. Якщо пацієнт помиляється, спроби повторюються, доки він правильно не назве всі три слова (кількість спроб фіксується). Через 3 хвилини випробуваного просять згадати ці три слова.
  • Пацієнта просять запам'ятати речення. Фраза повільно та чітко читається вголос і пацієнта просять повторити її. Якщо він помиляється, спроби повторюються, доки пацієнт не впорається із завданням. Кількість спроб фіксується. Пацієнта також можна попросити відтворити короткі фрази, додані лікарем (пацієнт повторює їх вголос, починаючи з першої, потім другої та наступних, наприклад: «Один особливий оригінальний»; «Два добрих диких дикобраза»; «Три товсті тихі тарантули»; «Чотири черепахи подряпали череп дивака»; «П'ять перепілок приємно співали, ситно повечерявши». Якщо пацієнт повторив перші чотири фрази без помилок, то пам'ять можна вважати доброю.
  • Пацієнту показують зображення кількох предметів і просять запам'ятати їх; потім, після видалення зображення, його просять перерахувати ці предмети та зазначають кількість помилок. Також можна показати зображення кількох предметів, а потім попросити випробуваного знайти ці предмети в іншому наборі зображень.
• Довготривала пам'ять оцінюється шляхом опитування пацієнта про автобіографічні, історичні та культурні події (конкретні питання залежать від передбачуваного рівня освіти пацієнта). Наприклад, можна попросити його назвати дату та місце народження; місце навчання; ім'я першого вчителя; дату одруження; імена батьків, чоловіка/дружини, дітей та їхні дати народження; ім'я президента країни; відомі історичні дати (початок і кінець Великої Вітчизняної війни); назви великих річок та міст Росії.

Читайте також: Погіршення пам'яті

Перевірити

Порушення рахунку та операцій лічби, що виникають у пацієнтів з органічним ураженням мозку, називаються «акалькулією». Первинна (специфічна) акалькулія виникає за відсутності інших порушень вищих функцій мозку та проявляється розладом уявлень про числа, їх внутрішній склад та будову цифр. Вторинна (неспецифічна) акалькулія пов'язана з первинними порушеннями розпізнавання слів, що позначають числа та цифри, або з порушенням розвитку програми дій.

Оцінювання математичних навичок у клінічній неврологічній практиці найчастіше обмежується завданнями, що пов'язані з виконанням арифметичних операцій та розв'язанням простих арифметичних задач.

• Серійний підрахунок: Пацієнта просять виконати послідовне віднімання семи від 100 (відняти сім від 100, потім послідовно відняти сім від залишку ще 3-5 разів) або трьох від 30. Зазначається кількість помилок і час, необхідний пацієнту для виконання завдання. Помилки у виконанні тесту можуть спостерігатися не лише при акалькулії, але й при порушеннях концентрації уваги, а також при апатії або депресії.
• Якщо у пацієнта є когнітивні порушення під час вирішення вищезазначених задач, йому пропонуються прості задачі на додавання, віднімання, множення, ділення. Також можна запропонувати рішення повсякденних задач з арифметичними діями: наприклад, обчислити, скільки груш можна купити за 10 рублів, якщо одна груша коштує 3 рублі, скільки решти залишиться тощо.

Здатність узагальнювати та абстрагувати

Здатність порівнювати, узагальнювати, абстрагувати, формувати судження, планувати належить до так званих «виконавчих» психічних функцій людини, пов'язаних з довільною регуляцією всіх інших сфер психічної діяльності та поведінки. Різні порушення виконавчих функцій (наприклад, імпульсивність, обмежене абстрактне мислення тощо) у легкій формі можливі й у здорових осіб, тому основне значення в діагностиці надається не визначенню типу порушень виконавчих функцій, а оцінці їх тяжкості. У неврологічній практиці для оцінки виконавчих функцій використовуються лише найпростіші тести. Під час обстеження важливо отримати інформацію про преморбідні характеристики пацієнта. Пацієнта просять пояснити значення кількох відомих метафор і прислів'їв («золоті руки», «не плюй у криницю», «повільніше йдеш, далі зайдеш», «вовчий апетит», «бджола летить з воскової комірки за польовою даниною» тощо), знайти подібність та відмінності між об'єктами (яблуко та апельсин, кінь та собака, річка та канал тощо).

[ 5 ], [ 6 ]

Промова

Під час розмови з пацієнтом аналізують, як він розуміє звернене до нього мовлення (сенсорна частина мови) та відтворює його (моторна частина мови). Розлади мовлення є однією зі складних проблем клінічної неврології, її вивчають не лише неврологи, а й нейропсихологи, логопеди. Нижче ми розглянемо лише основні питання мовленнєвих порушень, що допомагають актуальній діагностиці.

Мова може страждати відносно ізольовано від інших вищих функцій мозку при вогнищевих ураженнях мозку або одночасно з іншими порушеннями в когнітивній сфері при деменціях. Афазія – це розлад вже сформованого мовлення, що виникає при вогнищевих ураженнях кори та прилеглої підкіркової області домінантної півкулі (лівої у правшів) і являє собою системне порушення різних форм мовленнєвої діяльності зі збереженням елементарних форм слуху та рухів мовленнєвого апарату (тобто без парезу мовленнєвих м’язів – язичних, гортанних, дихальних).

Класична моторна афазія (афазія Брока) виникає при ураженні задніх відділів нижньої лобової звивини домінантної півкулі, а сенсорна афазія (афазія Верніке) – при ураженні середнього та заднього відділів верхньої скроневої звивини домінантної півкулі. При моторній афазії порушуються всі види усного мовлення (спонтанне мовлення, повторення, автоматизоване мовлення), а також письмо, але розуміння усного та письмового мовлення відносно збережене. При сенсорній афазії Верніке порушується як розуміння усного та письмового мовлення, так і власне усне та письмове мовлення пацієнта.

У неврологічній практиці діагностика мовленнєвих розладів здійснюється шляхом оцінки спонтанного та автоматизованого мовлення, повторення, називання предметів, розуміння мовлення, читання та письма. Ці дослідження проводяться на пацієнтах з мовленнєвими розладами. Під час обстеження пацієнта важливо визначити домінування його півкуль, тобто з'ясувати, чи є він правшою чи лівшею. Тут можна згадати, що, на думку нейрофізіологів, ліва півкуля забезпечує функції абстрактного мислення, мовлення, логічні та аналітичні функції, опосередковані словом. Люди, у яких переважають функції лівої півкулі (правші), тягнуться до теорії, цілеспрямовані, здатні передбачати події, рухово активні. У пацієнтів з функціональним домінуванням правої півкулі мозку (лівші) переважають конкретне мислення, повільність і небагатослівність, схильність до споглядання та спогадів, емоційне забарвлення мовлення, музичний слух. Для визначення домінування півкулі використовуються такі тести: визначення домінантного ока за допомогою бінокулярного зору, змикання кистей рук разом, визначення сили стискання кулака динамометром, схрещування рук на грудях («поза Наполеона»), оплески, штовхання ноги тощо. У правшів домінантним оком є праве, великий палець правої руки знаходиться зверху при змиканні рук разом, права рука сильніша, вона також активніша при оплесках, при схрещуванні рук на грудях зверху знаходиться праве передпліччя, права нога – штовхаюча нога, а у лівшів все навпаки. Часто спостерігається збіжність функціональних можливостей правої та лівої рук (амбідекстрія).

• Спонтанне мовлення досліджують під час зустрічі з пацієнтом, ставлячи йому запитання: «Як вас звати?», «Ким ви заробляєте на життя?», «Що вас турбує?» тощо. Необхідно звернути увагу на наступні порушення.
  • Зміни швидкості та ритму мовлення, що проявляється в уповільненні, переривчастості мовлення або, навпаки, в його прискоренні та утрудненому зупиненні.
  • Порушення мелодії мовлення (диспрозодія): воно може бути монотонним, невиразним або набувати «псевдочужого» акценту.
  • Пригнічення мовлення (повна відсутність мовленнєвого мовлення та спроб вербального спілкування).
  • Наявність автоматизмів («вербальних емболій») – часто, мимоволі та недоречно вживаних простих слів або виразів (окликів, вітань, імен тощо), які найбільш стійкі до елімінації.
• Персеверації («застрягання», повторення складу або слова, яке вже було вимовлено, що виникає під час спроби усного спілкування).
• Труднощі з підбором слів при називанні предметів. Мова пацієнта невпевнена, повна пауз, містить багато описових фраз та слів замісного характеру (типу «ну, як там...»).
• Парафазії, тобто помилки у вимові слів. Розрізняють фонетичні парафазії (недостатнє продукування фонем мови через спрощення артикуляційних рухів: наприклад, замість слова «магазин» пацієнт вимовляє «зізімін»); буквальні парафазії (заміна одних звуків іншими, подібними за звучанням або місцем походження, наприклад «шишка» - «брунька»); вербальні парафазії (заміна одного слова в реченні іншим, що нагадує його за значенням).
• Неологізми (лінгвістичні утворення, що використовуються пацієнтом як слова, хоча таких слів немає в мові, якою він розмовляє).
• Аграматизми та параграматизми. Аграматизми – це порушення граматичних правил у реченні. Слова в реченні не узгоджуються між собою, синтаксичні структури (допоміжні слова, сполучники тощо) скорочуються та спрощуються, але загальний зміст повідомлення, що передається, залишається зрозумілим. За допомогою параграматизмів слова в реченні формально узгоджуються правильно, синтаксичних структур достатньо, але загальний зміст речення не відображає реальних зв'язків між речами та подіями (наприклад, «Сіно сушить селян у червні»), в результаті неможливо зрозуміти інформацію, що передається.
• Ехолалія (спонтанне повторення слів або сполучень слів, сказаних лікарем).
• Для оцінки автоматизованого мовлення пацієнта просять порахувати від одного до десяти, перерахувати дні тижня, місяці тощо.
  • Для оцінки здатності повторювати мовлення пацієнта просять повторювати за лікарем голосні та приголосні (а, о, и, у, б, д, к, с тощо), опозиційні фонеми (губні - б/п, передньоязичні - т/д, з/с), слова (будинок, вікно, кіт; стогін, слон; полковник, шанувальник, ополоник; корабельна аварія, кооператив тощо), ряди слів (будинок, ліс, дуб; олівець, хліб, дерево), фрази (дівчинка п'є чай; хлопчик грається), скоромовки (на дворі трава, на траві дрова).
  • Здатність називати предмети оцінюється після того, як пацієнт назве показані йому предмети (годинник, ручка, камертон, ліхтарик, аркуш паперу, частини тіла).
• Для оцінки розуміння усного мовлення використовуються наступні тести.
  • Розуміння значення слів: називають предмет (молоток, вікно, двері) і просять пацієнта вказати на нього в кімнаті або на малюнку.
  • Розуміння словесних інструкцій: пацієнта просять послідовно виконувати одно-, дво- та трикомпонентні завдання («Покажи мені ліву руку», «Підніми ліву руку та торкнися правого вуха пальцями цієї руки», «Підніми ліву руку, торкнися правого вуха пальцями цієї руки та одночасно висунь язика»). Інструкції не слід підкріплювати мімікою та жестами. Оцінюється правильність виконання команд. Якщо у випробуваного виникають труднощі, інструкції повторюються, супроводжуючись мімікою та жестами.
  • Розуміння логічних та граматичних структур: пацієнта просять виконати низку інструкцій, що містять конструкції родового відмінка, порівняльні та зворотні форми дієслів або просторових прислівників і прийменників: наприклад, показати ключ з олівцем, олівець з ключем; покласти книгу під зошит, зошит під книгу; показати, який предмет легший, а який легший; пояснити, про кого йдеться у виразах «мамина дочка» та «дочкіна мама» тощо.
• Для оцінки функції письма пацієнта просять (надавши йому ручку та аркуш паперу) написати своє ім'я та адресу, потім записати кілька простих слів («кіт», «будинок»); речення («Дівчинка та хлопчик граються з собакою») під диктовку та скопіювати текст зі зразка, надрукованого на папері. У більшості випадків пацієнти з афазією також страждають від письма (тобто присутня аграфія - втрата здатності правильно писати зі збереженням рухової функції руки). Якщо пацієнт може писати, але не говорить, у нього, найімовірніше, мутизм, але не афазія. Мутизм може розвиватися при найрізноманітніших захворюваннях: при вираженій спастичності, паралічі голосових зв'язок, двосторонньому ураженні кортикобульбарних шляхів, а також можливий при психічних захворюваннях (істерія, шизофренія ).
• Для оцінки читання пацієнта просять прочитати абзац з книги чи газети або прочитати та виконати інструкції, написані на папері (наприклад, «Піди до дверей, постукай у них тричі, повернися»), а потім оцінити правильність їх виконання.

Для неврологічної діагностики дуже важливо вміти відрізняти моторну афазію від дизартрії, яка характерна для двостороннього ураження кортико-ядерних шляхів або ядер черепних нервів бульбарної групи. При дизартрії пацієнти говорять усе, але погано вимовляють слова, особливо важко артикулювати мовні звуки «р», «л» та шиплячі звуки. Побудова речень та словниковий запас не уражаються. При моторній афазії порушена побудова фраз і слів, але водночас чітка артикуляція окремих членороздільних звуків. Афазія також відрізняється від алалії – недорозвинення всіх форм мовленнєвої діяльності, що проявляється порушенням мовлення в дитячому віці. Найважливіші ознаки різних афазичних розладів наведені нижче.

• При моторній афазії пацієнти зазвичай розуміють мову інших людей, але мають труднощі з вибором слів для вираження своїх думок і почуттів. Їхній словниковий запас дуже бідний і може обмежуватися лише кількома словами («емболічні слова»). Під час мовлення пацієнти роблять помилки – буквальні та вербальні парафазії, намагаються їх виправити та часто зляться на себе за те, що не можуть говорити правильно.
• До основних ознак сенсорної афазії належать труднощі з розумінням мовлення інших людей та поганий слуховий контроль власного мовлення. Хворі роблять багато буквальних та вербальних парафазій (помилок у звуках та словах), не помічають їх і зляться на співрозмовника, який їх не розуміє. При важких формах сенсорної афазії пацієнти зазвичай багатослівні, але їхні висловлювання не дуже зрозумілі для оточуючих («мовленнєвий салат»). Для виявлення сенсорної афазії можна використовувати експеримент Марі (хворому дають три аркуші паперу і просять один з них кинути на підлогу, інший покласти на ліжко або стіл, а третій повернути лікарю) або експеримент Геда (хворого просять покласти велику монету в маленьку чашку, а маленьку – у велику; експеримент можна ускладнити, помістивши чотири різні чашки, таку ж кількість монет різного розміру та попросивши пацієнта розставити їх).
• При вогнищах на стику скроневої, тім'яної та потиличної часток може виникнути один з варіантів сенсорної афазії – так звана семантична афазія, при якій пацієнти розуміють не значення окремих слів, а граматичні та семантичні зв'язки між ними. Такі пацієнти не можуть, наприклад, розрізнити вирази «брат батька» та «батько брата» або «кіт з'їв мишу» та «кіта з'їла миша».
• Багато авторів виділяють ще один тип афазії – амнестичну, при якій пацієнти утруднюються називати різні показані предмети, забуваючи їх назви, хоча можуть використовувати ці терміни у спонтанному мовленні. Зазвичай таким пацієнтам допомагають, якщо їм підказують перший склад слова, що позначає назву показаного предмета. Амнестичні порушення мовлення можливі при різних типах афазії, але найчастіше вони виникають при ураженні скроневої частки або тім'яно-потиличної області. Амнестичну афазію слід відрізняти від ширшого поняття – амнезії, тобто порушення пам'яті на раніше вироблені уявлення та поняття.

Праксіс

Праксис розуміється як здатність виконувати послідовні набори свідомих довільних рухів для виконання цілеспрямованих дій за планом, розробленим шляхом індивідуальної практики. Апраксія характеризується втратою навичок, вироблених завдяки індивідуальному досвіду, складних цілеспрямованих дій (повсякденних, виробничих, символічної жестикуляції тощо) без виражених ознак центрального парезу або порушень координації рухів. Залежно від локалізації ураження розрізняють кілька видів апраксії.

• Моторна (кінетична, еферентна) апраксія проявляється тим, що порушується послідовне перемикання рухів і виникають розлади формування рухових ланок, що складають основу рухових навичок. Характерний розлад плавності рухів, «застрягання» на окремих фрагментах рухів і дій (моторні персеверації). Спостерігається при ураженні нижніх відділів премоторної області лобової частки лівої (у правшів) півкулі (при пошкодженні прецентральної звивини розвивається центральний парез або параліч, при якому апраксія не може бути виявлена). Для виявлення моторної апраксії пацієнту пропонують виконати тест «кулак-ребро-долоня», тобто вдарити по поверхні столу кулаком, потім ребром долоні, а потім долонею з випрямленими пальцями. Цю серію рухів просять повторити в досить швидкому темпі. Пацієнт з пошкодженням премоторної області лобової частки відчуває труднощі у виконанні такого завдання (втрачає послідовність рухів, не може виконати завдання в швидкому темпі).
• Ідеомоторна (кінестетична, аферентна) апраксія виникає при пошкодженні нижньої тім'яної частки в області надкрайової звивини, яка класифікується як вторинне поле кінестетичного аналізатора кори. У цьому випадку рука не отримує аферентних сигналів зворотного зв'язку та не здатна виконувати дрібні рухи (водночас ураження в області первинних полів постцентральної звивини викликає грубе порушення чутливості та аферентний парез, при якому повністю втрачається здатність керувати протилежною рукою, але це порушення не класифікується як апраксія). Апраксія проявляється порушенням дрібних диференційованих рухів на стороні, протилежній ураженню: рука не може прийняти позу, необхідну для виконання довільного руху, адаптуватися до характеру предмета, з яким виконуються зазначені маніпуляції (феномен "лопатової руки"). Характерним є пошук необхідної пози та помилки, особливо якщо відсутній зоровий контроль. Кінестетична апраксія виявляється при виконанні простих рухів (як з реальними предметами, так і при імітації цих дій). Щоб його виявити, слід попросити пацієнта висунути язика, свиснути, показати, як запалити сірник (налити води в склянку, користуватися молотком, тримати ручку, щоб писати нею тощо), набрати номер телефону, розчесати волосся. Можна також попросити його заплющити очі; скласти пальці в якусь просту фігуру (наприклад, «козу»), потім зруйнувати цю фігуру і попросити його самостійно її відновити.
• Конструктивна апраксія (просторова апраксія, апрактогнозія) проявляється порушенням координації рухів суглобів рук, труднощами у виконанні просторово-орієнтованих дій (труднощі із застеленням ліжка, одяганням тощо). Немає чіткої різниці між виконанням рухів з відкритими та закритими очима. До цього типу розладів також належить конструктивна апраксія, яка проявляється у складності побудови цілого з окремих елементів. Просторова апраксія виникає при локалізації ураження в зоні стику тім'яної, скроневої та потиличної областей (у кутовій звивині тім'яної частки) кори лівої (у правшів) або обох півкуль мозку. При пошкодженні цієї зони порушується синтез зорової, вестибулярної та шкірно-кінестетичної інформації та погіршується аналіз координат дій. Тести, що виявляють конструктивну апраксію, включають копіювання геометричних фігур, малювання циферблата годинника з розташуванням цифр і стрілок, побудову конструкцій з кубів. Пацієнта просять намалювати тривимірну геометричну фігуру (наприклад, куб); скопіювати геометричну фігуру; намалюйте коло та розташуйте в ньому цифри, як на циферблаті годинника. Якщо пацієнт виконав завдання, його просять розташувати стрілки так, щоб вони показували певний час (наприклад, «за чверть чотири»).
• Регуляторна («префронтальна», ідеаційна) апраксія включає розлади довільної регуляції діяльності, безпосередньо пов'язаної з руховою сферою. Регуляторна апраксія проявляється в тому, що порушується виконання складних рухів, включаючи виконання серії простих дій, хоча пацієнт може правильно виконувати кожну з них окремо. Здатність до імітації також зберігається (пацієнт може повторювати дії лікаря). Водночас пацієнт не здатний скласти план послідовних кроків, необхідних для виконання складної дії, і не здатний контролювати її виконання. Найбільшу складність представляє імітація дій з відсутніми предметами. Наприклад, пацієнту важко показати, як розмішати цукор у склянці чаю, як користуватися молотком, гребінцем тощо, тоді як з реальними предметами він виконує всі ці автоматичні дії правильно. Починаючи виконувати дію, пацієнт перемикається на випадкові операції, застрягаючи на фрагментах розпочатої діяльності. Характерні ехопраксія, персеверації та стереотипії. Хворих також відрізняє надмірна імпульсивність реакцій. Регуляторна апраксія виникає при пошкодженні префронтальної кори лобової частки домінантної півкулі. Щоб ідентифікувати це, пацієнтів просять вийняти сірник із сірникової коробки, запалити його, потім загасити та покласти назад у коробку; відкрити тюбик зубної пасти, видавити стовпчик пасти на зубну щітку та закрутити кришку на тюбику зубної пасти.

Гнозис

Агнозія – це розлад розпізнавання об’єктів (предметів, облич) зі збереженням елементарних форм чутливості, зору та слуху. Існує кілька видів агнозії – зорова, слухова, нюхова тощо (залежно від того, в якому аналізаторі виникло порушення). У клінічній практиці найчастіше спостерігаються оптико-просторова агнозія та аутотопагнозія.

• Оптопросторова агнозія – це розлад здатності сприймати просторові ознаки навколишнього середовища та зображення об'єктів («далі-ближче», «більше-менше», «ліворуч-праворуч», «верх-низ») та здатності орієнтуватися у зовнішньому тривимірному просторі. Розвивається при ураженні верхніх тім'яних або тім'яно-потиличних ділянок обох півкуль або правої півкулі мозку. Для виявлення цієї форми агнозії пацієнта просять намалювати карту країни (у приблизному варіанті). Якщо він не може цього зробити, малюють карту самостійно та просять позначити на ній розташування п'яти великих, маловідомих міст. Пацієнта також можна попросити описати маршрут від дому до лікарні. Проявом оптопросторової агнозії вважається явище ігнорування однієї половини простору (одностороння зорово-просторова агнозія, одностороннє просторове нехтування, геміпросторове нехтування, геміпросторова сенсорна неуважність). Цей синдром проявляється утрудненим сприйняттям (ігноруванням) інформації, що надходить з однієї півкулі навколишнього простору, за відсутності у пацієнта первинного сенсорного або моторного дефіциту, включаючи геміанопсію. Наприклад, пацієнт їсть лише ту їжу, яка знаходиться з правого боку тарілки. Явище ігнорування пов'язане переважно з ураженням тім'яної частки, хоча можливе також при скроневій, лобовій та підкірковій локалізації патологічного процесу. Явище ігнорування лівої половини простору найчастіше зустрічається при ураженні правої півкулі мозку. Для виявлення синдрому ігнорування використовуються наступні тести (слід підкреслити, що вони застосовні лише за відсутності у пацієнта геміанопсії).
  • Пацієнту дають аркуш зошита в лінійку та просять розділити кожну лінію навпіл. У випадку синдрому нехтування правша розставлятиме позначки не посередині ліній, а на відстані трьох чвертей від їх лівого краю (тобто він ділить навпіл лише праву половину ліній, ігноруючи ліву).
  • Пацієнта просять прочитати абзац з книги. Якщо є ігнорування, він може прочитати лише текст, розташований у правій половині сторінки.
• Аутотопагнозія (азоматогнозія, агнозія схем тіла) – це розлад розпізнавання частин свого тіла та їх розташування відносно одне одного. Її варіанти включають пальцеву агнозию та розлад розпізнавання правої та лівої половин тіла. Пацієнт забуває одягнути ліві кінцівки та помити ліву сторону тіла. Синдром найчастіше розвивається при ураженні верхньо-тім'яної та тім'яно-потиличної ділянок однієї (зазвичай правої) або обох півкуль. Для виявлення аутотопагнозії пацієнта просять показати великий палець правої руки, вказівний палець лівої руки, доторкнутися правим вказівним пальцем до лівого вуха, а вказівним пальцем лівої руки – до правої брови.