Ефективні ліки при панкреатиті: схеми лікування

Однією зі складових комплексного лікування запалення підшлункової залози є медикаментозна терапія, і своєчасно застосовані ефективні ліки від панкреатиту відіграють ключову роль у припиненні патологічного процесу і збереження функцій всієї гастро-ентеро-панкреатичної ендокринної системи.

Оскільки гострий і хронічний панкреатит мають деякі етіологічні і морфологічні відмінності, а їх клінічні прояви можуть видозмінюватися залежно від ступеня порушення секреторних функцій залози, існують певні проблеми з вибором правильної лікувальної тактики та застосуванням фармакологічних засобів.

Лікування панкреатиту ліками

Слід мати на увазі, що гострий панкреатит відноситься до ургентними станам, і його лікування проводиться тільки в умовах клінічного стаціонару, куди пацієнти, в більшості випадків, терміново госпіталізуються бригадою швидкої допомоги. При тяжкому перебігу, яке буває у 20-25% хворих, може спостерігатися стан, близький до абдоминальному больового шоку, а при обумовленої рвотами різкої втрати рідини - і гіповолемії.

Тому ліки при гострому панкреатиті, в першу чергу, повинні зняти гострий біль, супроводжувану нудотою, блювотою, почастішанням пульсу і падінням артеріального тиску, а також відновити водно-електролітний баланс в організмі. Біль купируют парентеральним введенням анальгетиків (Новокаїну з глюкозою, Анальгіну, Кетанова) або спазмолітичних засобів: Но-шпи, Папаверина гідрохлориду, Платифіліну гідроартата, метацин або Ганглефена гідрохлориду.

Одночасно проводиться відновлення рідини і стабілізація гемодинаміки: неодноразово ставиться крапельниця при панкреатиті - з фізіологічним розчином, глюкозою та іншими компонентами, що підтримують роботу різних систем і органів. Синдром системної запальної відповіді, сепсис і множинна органна недостатність розвиваються при важкому гострому панкреатиті у пацієнтів з-за того, що активовані ферменти підшлункової залози перетравлюють мембрани її власних клітин.

Тому заходи інтенсивної терапії поєднують з профілактикою інфікування уражених тканин підшлункової залози або боротьбою з уже наявною бактеріальною інфекцією, і для вирішення цього завдання в гастроентерології використовують антибіотики (частіше за все, це Амоксиклав або цефалоспорини третього покоління). Про особливості їх використання в педіатричній гастроентерології см. -  Гострий панкреатит у дітей

Ще одне завдання - придушити секреторні функції залози, щоб не тільки максимально обмежити її навантаження, але і зупинити незворотне руйнування клітин, що веде до панкреонекрозу. Для цього є препарати, інгібуючі синтез панкреатичних ферментів. Їх основні назви:

• Апротинін (синоніми - контрикал, гордокс, Трасколан);
• Октретид (Octrid, Octerex, Sandostatin, Serrazal).

Як правило, вони використовуються тільки при  гострому панкреатиті у дорослих. Детальніше про них - далі.

Ліки при хронічному панкреатиті

Найважливіший пункт, який включає схема лікування панкреатиту ліками, полягає в тому, щоб загальмувати функціональну активність підшлункової залози, тобто знизити вироблення її ферментів. Загальновизнано, що клітини паренхіми залози пошкоджуються синтезуються нею протеазами, і пошкодження ініціюється в ацинарних клітинах після передчасної внутрішньоклітинної активації травних ферментів.

При хронічній формі захворювання для зниження вироблення протеолітичних ферментів може застосовуватися Пірензепін (Гастроцепін) або Пріфінія бромід (Ріабал). Також призначаються дані ліки при загостренні панкреатиту: якщо пацієнта госпіталізують - Пірензепін застосовують парентерально.

З хронічним запаленням і пошкодженням секреторних клітин підшлункової залози пов'язано стан дефіциту травних панкреатичних ферментів. Для його покриття гастроентерологи призначають ферментні препарати, що містять протеази (розщеплюють білки), амілазу (для гідролізу складних вуглеводів) і ліпазу (щоб організм міг засвоювати жири). До них відноситься Панкреатин, який має безліч торгових назв: Панцитрат, Пангрол, панкреаз, Пензітал, Мікразім, Креон, Мезим, Гастенорм форте, Вестал, Ерміталь і ін. Крім панкреатиту, показання до застосування ферментів включають проблеми з роботою травної системи різної етіології, диспепсію , метеоризм, муковісцидоз, похибки харчування.

З метою придушення вироблення соляної кислоти в шлунку, підвищене вироблення якої активізує і синтез панкреатичного соку, в схему лікування  хронічного панкреатиту  вводяться препарати ще трьох фармакологічних груп:

• антисекреторні Н2-антигістамінні засоби: Ранитидин (Ранігаст, Ацілок, Зантак і т.д.) або Фамотидин (Пепсідін, Квамател, гастросідін);
• інгібітори ферменту воднево-калієвої АТФази (протонної помпи): Омепрпазол (Омез, Гастрозол, Промез), Рабепразол або Лансопрол (Ланзол, Клатинол і ін.);
• антациди з гідроокисами алюмінію і магнію - Алмагель (Алюмаг, Гастрацід, Маалокс), що нейтралізує кислоту в шлунку.

Механізм дії, форма випуску, спосіб застосування і дози і інші фармакологічні характеристики препаратів цих трьох груп детально описані в матеріалі -  Таблетки від виразки шлунка

Про те, які потрібні ліки при панкреатиті дітям, і про особливості їх застосування в дитячому віці читайте в публікації -  Лікування хронічного панкреатиту

А ліки при панкреатиті, які гальмують вироблення панкреатичних ферментів (Апротинін, Октреотід, Пірензепін, Пріфінія бромід) і заповнюють їх недолік, що виникає згодом (Панкреатин), детально розглянуті нижче.

Форма випуску

Антиферментні засіб Апротинін випускається у формі розчину для ін'єкцій (в ампулах по 10 мл) і порошку для його приготування (у флаконах різної ємності, до яких додається ізотонічний розчин NaCl).

Форма випуску контрикал - ліофілізат в ампулах (по 2 мл) для приготування розчину (розчинник також додається). А Гордокс і Трасколан - готові ін'єкційні розчини (в ампулах по 10 мл).

Препарат Октреотід (Сандостатин) має форму розчину для інфузій та підшкірних ін'єкцій (в ампулах по 1 мл або флаконах по 5 мл); Серакстал - в одноразових шприцах.

Пірензепін (Гастроцепін) можуть бути як у формі розчину для парентерального введення (в ампулах по 2 мл), так і у вигляді таблеток (по 25 мг).

Пріфінія бромід - розчин для перорального прийому (флакони по 50 мл), а Риабал має ще й форму сиропу (флакони по 60 мл).

Панкреатин - таблетки, але деякі з його дженериків мають форму капсул або драже.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Фармакодинаміка

Інгібітор протеолітичних ферментів Апротинін (і ін. Препарати-синоніми) нейтралізує їх активність, в тому числі і синтезованих підшлунковою залозою трипсину і хімотрипсину, які при панкреатиті взаємодіють з позаклітинним матриксом паренхіми залози, викликаючи незворотний фіброз її структур.

Октреотід є синтезованим аналогом ендогенного пептидного гормону соматостатину (виробляється підшлунковою залозою і гіпоталамусом), і його фармакодинаміка базується на функції даного гормону - придушенні соматотропного гормону; шлункового ферменту гастрину; Ентерокиназа, секретину і холецистокініну тонкого кишечника, а також протеазних проферментов підшлункової залози (тріпсіно- і хімотріпсіногенов, калікреїногену і ін.). Це відбувається завдяки зв'язуванню октреотиду з соматостатінових рецепторами (SRIF) підшлункової залози, локалізованими в її екзокринної частини.

Фармакологічна дія препаратів-холінолітиків Пірензепін (похідного бензодіазепіну) і Пріфінія броміду - виборче вплив на рецептори ацетилхоліну, яке проводить до блокування їх порушення і парасимпатичної іннервації залоз травної системи, в число яких входить і підшлункова залоза. В результаті скорочується не тільки вироблення панкреатичних ферментів, але і синтез соляної кислоти, пепсину та химозина в шлунку.

Результатом запалення підшлункової залози є її часткова або повна секреторна дисфункція, яка унеможливлює нормальне переварювання їжі. Саме для забезпечення травлення застосовую такі ліки при хронічному панкреатиті, як Панкреатин, що містить ферменти підшлункової залози свиней і корів (протеазу, амілазу та ліпазу), які замінять ендогенні компоненти панкреатичного соку.

[8], [9], [10], [11], [12],

Фармакокінетика

Поліпетідное речовина апротинин (активний компонент апротиніну, контрикал і гордокс) після попадання в системний кровотік доходить до тканин і залишається в їх позаклітковому матриксе, найбільше - в шлунково-кишковому тракті і печінці. З плазми крові повністю виводиться в середньому через п'ять годин після введення. Біотрансформація частини препарату протікає в печінці, але місце його основного метаболізму - нирки, звідки з сечею він виводиться приблизно за 48 годин.

Фармакокінетика октреотиду відрізняється швидкої абсорбцією з досягненням максимального плазмового рівня через півгодини після введення препарату під шкіру, а зв'язування октреотида ацетату з протеїнами крові доходить до 65%. Так само швидко - протягом 1,5 годин - половина введеної дози виводиться з організму. Дві третини препарату елімінується кишечником (з калом), інша частина в первісному вигляді виводиться з сечею.

Абсорбція Пірензепін не перевищує 50%, і в плазмі крові найвищий рівень активної речовини відзначається через 120 хвилин. Метаболізм відбувається за допомогою ферментів печінки, половина препарат не валиться розщепленню; метаболіти виводяться через нирки і кишечник.

Ферменти панкреатин вивільняються на початку тонкого кишечника, забезпечуючи травний процес і розщеплення споживаних з їжею білків, вуглеводів і жирів. Ферменти починають діяти приблизно через півгодини після прийому препарату.

[13], [14], [15]

Спосіб застосування та дози

Апротинін застосовується внутрішньовенно; доза розраховується індивідуально. Найчастіше крапельниця при панкреатиті в гострій формі ставиться в дозуванні 300000-500000 ОД / добу. З поступовим зниженням протягом 10-15 днів. Максимальна добова доза для дітей -14000 ОД на кожен кілограм маси тіла.

Спосіб застосування октреотиду також парентеральний, але він вводиться підшкірно: по 0,1-0,25 мг тричі протягом доби.

Пірензепін в розчині застосовується ін'єкційно, в таблетках - приймають всередину за півгодини до їжі: дорослі - по 50 мг (по дві таблетки) двічі на день; діти старше шести років - по одній таблетці три рази на день.

Добова доза розчину Пріфінія броміду визначається за вагою тіла: на кожен кілограм - 1 мг; отримане кількість ділиться на три прийоми протягом 24-х годин.

Ці ліки при загостренні панкреатиту (після консультації з гастроентерологом) можуть прийматися в підвищеному дозуванні.

А дозування панкреатин, прийнятого перорально під час їжі, обчислюється лікарем за рівнем дефіциту панкреатичних ферментів у конкретного пацієнта. Для дорослих добова доза може коливатися в діапазоні 50000-150000 ОД (по ліпазі). Максимально допустима доза (якщо підшлункова зовсім не виробляє ферментів) - 400000 ОД / добу.

[26], [27], [28]

Використання ліків при панкреатиті під час вагітності

Згідно з інструкціями до вказаних препаратів, використання під час вагітності

Апротиніну заборонено в першому і третьому триместрах, а протягом другого триместру допустимо тільки в разі загрози життю пацієнтки.

Октреотід при вагітності і в період лактації протипоказаний.

Використання Пірензепін і Пріфінія бромида заборонено в перші три місяці вагітності; далі допускається, якщо результати їх застосування переважують можливі негативні наслідки для розвитку плода.

Детальніше див. -  Панкреатин при вагітності

Протипоказання

Розглянуті ліки при панкреатиті мають наступні протипоказання до застосування:

Апротинін - порушення згортання крові, період грудного вигодовування.

Октреотід - вік пацієнтів молодше 18-ти років.

Пірензепін і Пріфінія бромід - високий внутрішньоочний тиск і глаукома в анамнезі, збільшення простати будь-якої етіології, холецистит і / або холелітіаз, ниркові камені, дизурія в гострій формі, зниження кишкової перистальтики і запалення товстого кишечника.

Панкреатин - гострий панкреатит, загострення хронічного панкреатиту, ранній дитячий вік.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Побічна дія ліків при панкреатиті

Застосування апротиніну може викликати нудоту і блювоту, поява тромбу в місці введення; судинну гіпотонію і порушення ЧСС; м'язові болі; алергію із запаленням кон'юнктиви, слизової носа і спазмом бронхів; порушення свідомості (до появи галюцинацій і психозу).

Основні побічні дії препарату Октреотід виражаються головним болем і запамороченнями; погіршенням роботи печінки і підвищенням рівня білірубіну в крові; гіпер- або гіпоглікемією; зменшенням тіретропних гормонів; алергічними реакціями. При тривалому застосуванні октреотиду існує загроза розвитку жовчнокам'яної хвороби.

Можливі побічні ефекти лікування Пірензепін або Пріфінія бромидом включають: кропив'янку, сухість слизових ротоглотки, нудоту, погіршення роботи кишечника, артеріальну гіпертензію, підвищення внутрішньоочного тиску, розширення зіниць і зниження зору.

Оскільки при хронічній дисфункції підшлункової залози Панкреатин приймається тривало, то може виникати алергія і проблеми з роботою шлунково-кишкового тракту. Крім того, побічні дії ферментних препаратів можуть проявлятися підвищенням вмісту сечової кислоти в сечі (гіперурикозурії) і в крові (гіперурикемією).

[23], [24], [25]

Передозування

При перевищенні дози Пірензепін виникає запаморочення, почастішання пульсу, падіння артеріального тиску і загальна слабкість. Необхідно промити шлунок та прийняти проносний засіб. Значне передозування може викликати серйозне психотичний розлад і пригнічення дихальної функції. У таких випадках може знадобитися штучна вентиляція легенів.

Панкреатин при передозуванні дає більш виражені побічні дії, особливо що стосуються роботи кишечника і затримки сечокислих солей в нирках і плазмі крові.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

Взаємодія з іншими препаратами

Згідно з офіційною інструкції, інгібітору протеаз апротиніну властива практично повна несумісність з будь-якими іншими медпрепаратами.

Пірензепін і Пріфінія бромід потенціюють дію опіоїдних знеболюючих, м-холіноблокаторів, нейролептиків, а також препаратів для лікування хвороби Паркінсона (зокрема, агоністів дофаміну і антіхолінергіков).

Слід враховувати взаємодії з іншими препаратами панкреатин, який: знижує абсорбцію заліза; інактивує багато антацидні засоби; знижує терапевтичний ефект ацетилсаліцилової кислоти і підсилює впливом м-холіноблокаторів.

[35], [36], [37], [38], [39],

Які ліки не можна при панкреатиті?

До числа лікарських протипоказань при хронічній формі панкреатиту відносяться такі препарати:

• настойки на спирту;
• системні антибіотики групи пеніциліну, тетрацикліну, фторхінолонів;
• сульфаніламіди (сульфадимезин, сульфазолін і ін.);
• діуретичні засоби (петльові, тіазидні і салуретичних);
• Варфарин та інші непрямі антикоагулянти;
• препарати, що містять трансретіноевую кислоту;
• засоби на основі вальпроєвоїкислоти;
• глюкокортикостероїди;
• адренокортикотропного гормону
• будь-які гормональні засоби з естрогенами;
• атипові нейролептические препарати.

Крім того, потрібно мати на увазі, що при гострому панкреатиті і загостренні хронічного можна приймати засоби, які заміщають ферменти підшлункової залози, тобто Панкреатин (і будь-який з його синонімів).