Хронічний панкреатит - Лікування

Цілі лікування хронічного панкреатиту:

• Зменшення клінічних проявів захворювання (больового синдрому, синдрому зовнішньосекреторноїнедостатності і ін.).
• Попередження розвитку ускладнень.
• Профілактика рецидиву.

У період загострення хронічного панкреатиту основні лікувальні заходи спрямовані на зняття гостроти запального процесу і інактивацію панкреатичних ферментів. У період ремісії лікування в основному зводиться до симптоматичної і замісної терапії.

У період вираженого загострення хронічного панкреатиту лікування, як і при гострому панкреатиті, проводиться обов'язково в стаціонарі (у палаті інтенсивної терапії, в хірургічному або гастроентерологічному відділеннях). Отже, при перших досить чіткі ознаки загострення захворювання хворого слід обов'язково госпіталізувати, оскільки передбачити подальший розвиток хвороби в умовах перебування хворого вдома, без постійного лікарського контролю і своєчасної корекції лікувальних заходів, вкрай важко, т. Е. Прогноз непередбачуваний.

Зазвичай призначають холод на епігастральній ділянці і зону лівого підребер'я (гумовий «бульбашка» з льодом) або ж проводять так звану локальну шлункову гіпотермію протягом декількох годин.

У перші 2-3 дні необхідний «функціональний спокій» для підшлункової залози. З цією метою хворим призначають голод і дозволяють приймати тільки рідина в кількості 1 -1,5 л / добу (по 200-250 мл 5-6 разів на день) у вигляді мінеральної води боржомі, Джермук і ін., Близьких за складом, в теплому вигляді, без газу, дрібними ковтками, а також неміцного чаю, відвару шипшини (1-2 склянки на добу). Нерідко доводиться вдаватися до постійної чреззондовой (краще використовувати тонкий чрезназально введений зонд) аспірації шлункового соку (особливо при відсутності ефекту в перші години від інших лікувальних заходів і наявності анамнестичних вказівок на шлункову гиперсекрецию при попередніх обстеженнях), оскільки соляна кислота шлункового соку, вступаючи в дванадцятипалу кишку і діючи на її слизову оболонку через виділення секретину, стимулює панкреатичну секрецію, т. Е. Умови «функціонального по оя »підшлункової залози, незважаючи на утримання хворого від прийому їжі, не дотримуються. З огляду на, що при положенні хворого лежачи на спині шлунковий сік в основному накопичується в області тіла і дна шлунка, саме в цих його відділах і слід встановлювати аспіраційні отвори зонда. Контроль правильності установки зонда здійснюється за оцінкою довжини введеної частини зонда або рентгенологічно (бажано з цією метою використовувати рентгеноконтрастні зонди), а також по «успішності» аспірації кислого шлункового вмісту. Незалежно від того, проводиться аспірація шлункового соку чи ні, хворим 5-6 разів на день призначають антациди (мікстура Бурже, алмагель, антацидний-в'язка суміш, що має наступний склад: каолін - 10 г, карбонат кальцію, окис магнію і субнітрат вісмуту по 0 , 5 г - порошок приймають у вигляді суспензії в теплій воді - 50-80 мл - або вводять через зонд або дають випити хворому повільно, маленькими ковтками) або інші препарати, що зв'язують хлористоводородную кислоту шлункового соку. Якщо хворому проводиться постійна аспірація шлункового соку, її на час прийому антациду і ще на 20-30 хв тимчасово припиняють.

Останнім часом з метою придушення шлункової секреції використовують блокатори Н2-рецепторів, що володіють потужним антисекреторним дією: циметидин (беломет, гістоділ, тагамет, цінамет і ін.) І більш нові препарати - ранітидин (зантак) і фамотидин.

Циметидин (і його аналоги) призначають всередину по 200 мг 3 рази на день і 400 мг на ніч, так що добова його доза дорівнює 1 г для людини з масою тіла близько 65-70 кг. Є форми цих препаратів для внутрішньом'язового і внутрішньовенного введення, що при загостренні панкреатиту краще (наприклад, ампули гістоділа по 2 мл 10% розчину). Ранітидин призначають по 150 мг 2 рази на день або одноразово 300 мг на ніч, фамотидин по 20 мг 2 рази на день або одноразово на ніч; при гострому панкреатиті і загостренні хронічного краще їх парентеральневведення. Вважається перспективним використання соматостатина при лікуванні загострень хронічного панкреатиту, проте в цьому напрямку необхідні подальші дослідження.

Використовують наступні схеми комбінованого лікування при панкреатичної зовнішньосекреторної недостатності ферментними, антацидними, антихолінергічними засобами та блокаторами H2-рецепторів.

• I. Ферментний + антацидний препарат.
• II. Ферментний препарат + блокатор Н2-рецепторів (циметидин, ранітидин або ін.).
• III. Ферментний + антациднийпрепарат + блокатор Н2-рецепторів.
• IV. Ферментний препарат + блокатор Н2-рецепторів + антихолинергический препарат.

З цією ж метою, а також для зняття болю хворим нерідко призначають антихолінергічні засоби (сульфат атропіну по 0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно, метацин по 1-2 мл 0,1% розчину підшкірно, платифілін по 1 мл 0 , 2% розчину кілька разів на день підшкірно, гастроцепін або Піренцепін - 1 ампула внутрішньом'язово або внутрішньовенно та ін.). З метою «зняття набряку» підшлункової залози в гострий період захворювання нерідко рекомендують призначати діуретичні препарати, і, хоча досить переконливі дані з цього питання в літературі відсутні (публікується багато суперечливих повідомлень), ці рекомендації все ж, на наш погляд, заслуговують на увагу. П. Бенкс (1982), відомий американський фахівець із захворювань підшлункової залози, при набряку панкреатиту особливо рекомендує застосовувати диакарб не тільки як діуретик, а й препарат, до того ж понижуючий шлункову секрецію.

Усунення болю при загостренні панкреатиту досягається призначенням в першу чергу знову-таки антихолінергічні засоби і міотропну спазмолітиків (но-шпа, гідрохлорид папаверину) з метою розслабити сфінктер печінково-підшлункової ампули, знизити тиск в протоковой системі і полегшити надходження панкреатичного соку і жовчі з проток в дванадцятипалу кишку. Деякі гастроентерологи рекомендують застосування нітрогліцерину та інших нитропрепаратов, які також розслаблюють сфінктер печінково-підшлункової ампули. Слід зазначити, що нітрогліцерином вже порівняно давно і нерідко з успіхом користуються лікарі «швидкої допомоги» для зняття нападу (хоча б на час) жовчнокам'яної хвороби. Непогано знижує тонус сфінктера печінково-підшлункової ампули еуфілін при внутрішньом'язовому (1 мл 24% розчину) або внутрішньовенному (10 мл 2,4% розчину в 10 мл 20% розчину глюкози) введенні.

При наполегливих і досить сильних болях додатково вводять анальгін (2 мл 50% розчину) або баралгін (5 мл), нерідко комбінуючи їх з введенням антигістамінних препаратів: димедролу 2 мл 1% розчину, супрастину 1-2 мл 2% розчину, тавегіл 2 мл 0,1% розчину або іншими препаратами цієї групи. Антигістамінні препарати, крім основного свого дії, багатодітній родині і седативний, легкий снодійний (особливо димедрол) і протиблювотний ефект, що в даному випадку дуже корисно. Тільки при відсутності ефекту вдаються до допомоги наркотичних анальгетиків (промедол), але ні в якому разі не вводять морфін, так як він посилює спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули.

З метою детоксикації внутрішньовенно вводять гемодез; при сильній, важко піддається купированию блювоті виникають гипогидратация, гіповолемія, що в свою чергу погіршує кровопостачання підшлункової залози і сприяє прогресуванню захворювання. У цих випадках, крім гемодеза, також вводять розчини альбуміну, плазму та інші плазмозамещающие рідини.

Антибіотики широкого спектра дії в досить великих дозах (ампіцилін по 1 г 6 разів на день всередину, гентаміцин по 0,4-0,8 мг / кг 2-4 рази на день внутрішньом'язово і ін.) Широко застосовують при загостренні хронічного панкреатиту. Однак, на думку багатьох гастроентерологів, антибактеріальна терапія при гострому панкреатиті і загостренні хронічного в більшості випадків не покращує клінічний перебіг захворювання і, призначаючи їх, можна розраховувати лише на попередження інфікування некротичних мас і профілактику утворення абсцесів.

При деструктивному панкреатиті рекомендують також цитостатики (5-фторурацил, циклофосфан та ін.), Особливо при регионарном введенні в черевний стовбур. При тотальному панкреонекроз і гнійних ускладненнях їх введення протипоказано.

Нарешті, останній напрямок лікувальних заходів при панкреатиті - це придушення активності панкреатичних ферментів за допомогою вводяться внутрішньовенно АНТИФЕРМЕНТНИХ препаратів: трасилола, контрікала або гордокса. В даний час їх ефективність багатьма заперечується, хоча, можливо, з часом при більш чіткому визначенні показань до їх застосування вони виявляться корисними при певних формах захворювання і на ранніх його стадіях. Деякі автори повідомляють про успішне застосування перитонеального діалізу у особливо важких випадках з метою видалення з черевної порожнини активованих панкреатичних ферментів і токсичних речовин.

Деякі гастроентерологи при загостренні хронічного панкреатиту з успіхом проводили лікування гепарином (по 10 000 ОД щодня) або амінокапронової кислотою (150-200 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно, на курс 10-20 вливань), проте ці дані потребують додаткової перевірки. Застосування кортикостероїдних гормонів, рекомендований деякими гастроентеролога, на думку багатьох інших, навряд чи виправдано.

Всі ці заходи виконуються в перші години загострення захворювання, при відсутності ефекту лікаря доводиться шукати пояснення цьому, виключати можливі ускладнення, вирішувати питання про доцільність вже хірургічного лікування захворювання.

У випадках успішності терапії і стихання симптомів загострення шлунковий аспіраційний зонд може бути видалений через 1 -1,5-2 добу, проте лікування антацидними препаратами та блокаторами Н2-рецепторів продовжують. Дозволяють прийом їжі дуже маленькими порціями 5-6 разів на день (дієта типу 5п, що включає слизові круп'яні супи, протерті каші на воді, невелика кількість білкового омлету, свіжоприготованого сиру, м'ясного суфле з нежирного м'яса і ін.). Ця дієта низькокалорійна, з різким обмеженням жиру, механічно і хімічно щадна. У наступні дні дієту поступово і потроху розширюють з урахуванням подальшої динаміки хвороби, однак забороняються жирні, смажені, гострі страви і продукти, що викликають сильну стимуляцію секреції травних соків. У найближчі дні зменшують дози вводяться лікарських препаратів, деякі з них скасовують, залишаючи на 2-3 тижнів, а при показаннях і на більш тривалий термін лише антациди і блокатори Н2-рецепторів. У більшості випадків стабілізація стану хворих досягається через 1-1,5-2 тижнів від початку лікування.

Основною метою всіх лікувальних заходів при хронічному панкреатиті в стадії ремісії є прагнення домогтися повного лікування від захворювання (що не завжди можливо при довгостроково протікає хвороби - 5-10 років і більше), запобігання рецидивам хвороби, і якщо неможливо повне вилікування, то усунення (по міру можливості) його симптомів, що заподіюють страждання хворим.

Найважливіше значення має усунення етіологічного фактора захворювання. При алкогольних панкреатитах це настійні, аргументовані рекомендації припинити вживання алкоголю, роз'яснення хворим його шкоди, в необхідних випадках - лікування від алкоголізму. При так званих холецистопанкреатитах консервативне або оперативне лікування холециститу, жовчнокам'яної хвороби.

Найважливіше значення мають регулювання харчування і дотримання певної дієти - обмеження або повне виключення з їжі продуктів, які різко стимулюють функції підшлункової залози (виключення з харчового раціону тваринних жирів, особливо свинячого, баранячого жиру, смажених, гострих страв, міцних м'ясних супів, бульйонів і ін .).

Методи патогенетичного лікування в даний час недостатньо добре розроблені. До рекомендацій застосовувати з цією метою кортикостероїдні препарати слід поставитися дуже обережно, в основному їх призначення виправдане при недостатності функції надниркових залоз.

У період ремісії хронічного панкреатиту деякі хворі відчувають себе цілком задовільно (частина хворих з I стадією захворювання і окремі хворі з II стадією); у багатьох же хворих зберігаються ті чи інші симптоми страждання (болі, диспепсичні розлади, прогресуюче падіння маси тіла і ін.). В одних випадках відзначаються лише суб'єктивні ознаки хвороби, в інших - і зміни, які виявляються лікарем або при спеціальних методах дослідження (в основному це хворі з II і особливо з III стадією захворювання). У всіх випадках необхідний диференційований, індивідуалізований вибір лікувальних заходів.

До порад, періодично зустрічається в медичній літературі, застосовувати при хронічному панкреатиті так звані імуномодулятори (деякі автори рекомендують левамизол, тактовно і ін.), По-видимому, слід поставитися також дуже обережно. По-перше, далеко не завжди ясно то «імунологічне ланка» патогенезу хронічного панкреатиту, на яке (і як) слід впливати. По-друге, в цих випадках необхідні максимально можливі в даний час імунологічні дослідження і динамічний імунологічний контроль - все це на практиці поки вельми важко здійсненне.

У період ремісії захворювання, незважаючи на відносно добре загальне самопочуття ряду хворих, а в деяких випадках - навіть повне або майже повна відсутність симптомів захворювання, хворим на хронічний панкреатит необхідно чітко дотримуватися режиму прийому їжі (5-6 разів на день). Бажано приймати їжу точно «за розкладом» в одні і ті ж години, з приблизно рівними інтервалами часу між кожним прийомом їжі. Необхідно настійно попереджати хворих про необхідність ретельного пережовування їжі. Деякі порівняно тверді продукти харчування (жорсткі сорти яблук, жорстке відварне м'ясо і ін.) Слід рекомендувати приймати в їжу в подрібненому (протертому або провернути через м'ясорубку) вигляді.

З огляду на, що при хронічному панкреатиті нерідко виникає інкреторна недостатність підшлункової залози (вторинний цукровий діабет), з профілактичною метою хворим на хронічний панкреатит слід рекомендувати в харчовому раціоні обмежити (або найкраще виключити) «найбільш прості» вуглеводи - моно- і дисахариди, в першу чергу цукор.

При відсутності симптомів хвороби і гарне самопочуття хворих спеціальної лікарської терапії не потрібно.

При лікарської терапії хронічного панкреатиту прагнуть досягти наступних основних цілей:

1. купірування панкреатичних болів, в ряді випадків - досить болісних;
2. нормалізації травних процесів в тонкій кишці, порушених внаслідок нестачі панкреатичних ферментів;
3. нормалізації або принаймні деякого поліпшення процесів всмоктування в тонкій кишці;
4. компенсації недостатності кишкового всмоктування внутрішньовенним (краплинним) введенням альбуміну, плазми або спеціальних комплексних лікарських препаратів для парентерального харчування (що містять незамінні амінокислоти, моносахариди, жирні кислоти, основні іони і вітаміни);
5. компенсації инкреторной недостатності підшлункової залози (при її виникненні).

При набряку хронічного панкреатиту в комплекс лікувальних заходів включають сечогінні засоби (діакарб, фуросемід, гіпотіазид - у звичайних дозах), верошпирон. Курс лікування - 2-3 тижнів.

У випадках, коли хворі на хронічний панкреатит скаржаться на болі в лівому підребер'ї (імовірно обумовлені ураженням підшлункової залози), слід спробувати встановити, обумовлені вони набряком (і, отже, збільшенням) підшлункової залози, розтягуванням її капсули, хронічним періневральним запаленням, солярита або ж закупоркою головного протока каменем. Залежно від причини підбираються і відповідні лікарські препарати. У разі закупорки головного протока конкрементом або ж спазму сфінктера печінково-підшлункової ампули призначають антихолінергічні і міотропні спазмолітичні препарати (сульфат атропіну всередину по 0,00025-0,001 г 2-3 рази на день, підшкірні ін'єкції по 0,25 1 мл 0,1 % розчину; метацин всередину по 0,002-0.004 г 2-3 рази на день, гастроцепін або пірензепін по 50 мг 2 рази на день за 30 хв до прийому їжі всередину або парентерально - внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 5-10 мг 2 рази на день, но-шпу по 0,04-0,08 г 2-3 рази на день всередину або по 2-4 мл 2% розчину внутрішньовенно, повільно і інші препарати цих груп). При досить сильних і постійних болях, обумовлених періневральним запаленням або ж солярита, можна рекомендувати ненаркотичні анальгетики (анальгін внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 1-2 мл 25% або 50% розчину 2-3 рази на день, баралгін по 1 - 2 таблетки всередину 2 3 рази на день або в разі особливо сильних болів внутрішньовенно повільно по 1 ампулі - 5 мл - 2-3 рази на день). В крайньому випадку і на короткий термін можна призначати промедол (всередину по 6,025-0,05 г 2-3 рази на день або по 1 - 2 мл 1% або 2% розчину підшкірно також 2-3 рази на день). Морфін призначати не слід навіть при дуже сильних болях, перш за все тому, що він викликає спазм сфінктера печінково-підшлункової ампули і погіршує відтік панкреатичного соку і жовчі, тим самим він може сприяти прогресуванню патологічного процесу в підшлунковій залозі.

У деяких хворих сильні болі вдавалося купірувати паранефральной або паравертебральной новокаїнової блокадою. В окремих випадках вдавалося знімати нестерпний біль за допомогою методу рефлексотерапії (мабуть, внаслідок психотерапевтичного ефекту?). Непоганий ефект дають деякі фізіотерапевтичні процедури. Протягом більше 4 років в нашій клініці при хронічному панкреатиті (больовий формі) з успіхом використовується з цією метою електродрегінга (варіант методики електрофорезу) контрикала - 5000 ОД контрикала в 2 мл 50% розчину димексиду. Застосовують також УВЧ в атерміческоі дозуванні і деякі інші фізіотерапевтичні методи.

При нестерпно сильних болях в окремих випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування.

При солярите і соляргіі можуть виявитися досить ефективними гангліоблокатори і спазмолітики (ганглерон по 1-2-3 мл 1> 5% розчину підшкірно або внутрішньом'язово, бензогексоній по 1 -1,5 мл 2,5% розчину підшкірно або внутрішньом'язово або інші препарати цієї групи ).

Якщо у хворих на хронічний панкреатит з'являються ознаки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози (недостатній вміст в панкреатическом соку ферментів - ліпази, трипсину, амілази та ін.), Про що можна судити при виникненні у хворих диспепсичних явищ, «панкреатогенних» проносів, характерних змін результатів копрологіческіх досліджень : стійко відзначається стеаторея, в меншій мірі - креато- і амілорея - необхідно призначення лікарських препаратів, що містять ці ферменти і полегшують перетравивши ня в тонкому кишечнику харчових речовин.

Рекомендуючи хворим на хронічний панкреатит ті чи інші препарати, що містять ферменти підшлункової залози, слід враховувати, що вони важко піддаються стандартизації, навіть препарати однієї і тієї ж фірми, випущені з певним інтервалом часу, можуть дещо відрізнятися за своєю активністю. Тому не у всіх випадках стійкий ефект від застосування цих препаратів. Слід також враховувати індивідуальні особливості організму хворого: одним пацієнтам краще допомагають одні препарати, іншим - інші. Тому, призначаючи ті чи інші ферментні препарати, слід обов'язково запитати у хворого, які з цих ліків краще допомагали і краще переносилися при застосуванні в минулому.

Тактика застосування ферментних препаратів, рекомендована різними школами гастроентерологів, дещо різниться. Так, можна призначати препарати панкреатичних ферментів до їжі (приблизно за 20-30 хв) або під час їжі, при кожному прийомі їжі. У хворих з підвищеною або нормальною шлунковою секрецією краще призначати панкреатичні ферменти до їжі і в поєднанні з антацидами, переважно рідкими або гелеобразную, в тому числі і «лужної» мінеральною водою типу боржомі, смирновська, славяновская, Джермук і ін. Ця рекомендація зумовлена тим, що панкреатичні ферменти найбільш активні при нейтральною або слаболужною реакції середовища рН 7,8-8-9. При рН нижче 3,5 активність ліпази втрачається, трипсин і хімотрипсин инактивируются пепсином шлункового соку. При гіпохлоргідрії і особливо шлункової ахілії доцільно призначати препарати ферментів підшлункової залози під час їди.

Останнім часом препарати, що містять ферменти підшлункової залози, рекомендують приймати, поєднуючи їх з блокаторами Н2-рецепторів (циметидин, ранітидин або фамотидин), які найбільш сильно пригнічують шлункову секрецію.

Кожному хворому з урахуванням тяжкості захворювання слід підібрати індивідуальну дозу ферментних препаратів (по 1-2 таблетки або капсулі 3-4-5-6 раз в день до 20-24 таблеток на добу). У деяких випадках, за нашими спостереженнями, виявляється ефективнішою комбінація стандартного препарату (панзинорм, фестал та ін.), Що містить три основних ферменту, з панкреатином, ніж подвійне збільшення дози цього препарату. Мабуть, це пояснюється тим, що панкреатин, крім основних - ліпази, трипсину та амілази, також містить і інші ферменти підшлункової залози - хімотрипсин, екзопептідази, карбоксипептидази А і В, еластазу, коллагеназу, дезоксірібонукулеазу, рибонуклеазу, лактази, сахараза, мальтазу , естерази, лужну фосфатазу та ряд інших.

У літературі широко дискутується питання, в якій лікарській формі панкреатичні ферменти найбільш ефективні - у вигляді таблеток (драже) або в капсулах? Мабуть, використання препаратів підшлункової залози у вигляді порошку або дрібних гранул, укладених в капсулу, растворяющуюся в тонкій кишці, більш виправдано, ніж у вигляді таблеток або драже (a priori), оскільки немає достатньої впевненості, що таблетовані препарати досить швидко і своєчасно розчиняються в дванадцятипалої або порожній кишці, а не «проскочать» в нерозчинному вигляді в більш проксимальні відділи тонкої кишки, не прийнявши участі в травних процесах.

Деякі гастроентерологи в особливо важких випадках хронічного панкреатиту рекомендують призначати препарати панкреатичного ферменту в великих дозах щогодини (крім нічного сну), незалежно від прийому їжі - 16-26-30 таблеток або капсул в день. Можливо, ця тактика має деякі переваги - рівномірне надходження ферментів підшлункової залози в кишечник (адже, враховуючи досить тривалу затримку їжі в шлунку і порційне її надходження в кишечник, травні процеси в тонкій кишці проходять майже безперервно, тому і потреба в панкреатичних ферментах існує майже постійно - тонка кишка практично не буває без хімусу).

Посилення ефективності ферментної терапії досягається в тих випадках, коли це необхідно, паралельним призначенням препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (звичайно, не в випадках, коли має місце шлункова ахілія). Найбільш ефективним з цією метою є комбінація блокаторів Н2-рецепторів (ранітидин або фамотидин та ін.) З антихолінергічними засобами (сульфат атропіну, метацин, гастроцепін).

Застосування антихолінергічних засобів, крім їх пригнічувала впливу на шлункову сокоотделение (нагадаємо, що кислий активний шлунковий сік перешкоджає дії панкреатичних ферментів, для яких оптимальною є нейтральна або слаболужна реакція середовища, а деякі з них він інактивує або руйнує), але і уповільнює пасаж харчових речовин по тонкій кишці. Це остання дія антихолінергічних засобів збільшує час перебування хімусу в тонкій кишці, що сприяє травним процесам і всмоктуванню (так, подовження часу контакту кінцевих продуктів травлення зі слизовою оболонкою тонкої кишки помітно підсилює і їх всмоктування).

Ефективність лікування препаратами панкреатичних ферментів і контроль правильності та адекватності підібраної дози препаратів здійснюється, орієнтуючись на динаміку суб'єктивних відчуттів хворих і деяких об'єктивних показників: зменшення або зникнення диспепсичних явищ, метеоризму, виникнення тенденції до нормалізації або повної нормалізації частоти стільця і характеру випорожнень, результатів повторних копрологіческіх мікроскопічних досліджень, уповільнення зниження або виникнення тенденції до позитив ної динаміці маси тіла хворого.

Вкрай обережно (якщо не взагалі негативно) слід поставитися до рекомендацій деяких гастроентерологів при зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози застосовувати з метою стимуляції її функції гормони секретин і панкреозимин. По-перше, їх дія дуже короткочасно (кілька десятків хвилин), а по-друге, - і, мабуть, це головне - намагаючись стимулювати функцію підшлункової залози, можна викликати загострення панкреатиту.

Наступний напрямок терапевтичних заходів при хронічному панкреатиті, особливо для хворих з II або III стадією захворювання, - компенсація порушених процесів всмоктування в тонкій кишці. Як встановлено, недостатнє всмоктування кінцевих продуктів гідролізу харчових речовин (амінокислоти, моносахариди, жирні кислоти та ін.) При хронічному панкреатиті виникає в основному внаслідок дії двох чинників: порушення травних процесів і вторинного запального ураження слизової оболонки тонкої кишки. Якщо перший фактор вдається в більшості випадків компенсувати адекватною дозою панкреатичних ферментів, то зменшити запальні процеси в слизовій оболонці буває можливо застосуванням лікарських засобів, що володіють місцевою захисним (обволакивающим і в'язким) дією на слизову оболонку. З цією метою зазвичай застосовують ті ж засоби, що і при хронічному ентериті, ентероколіту, - нітрат основний вісмуту по 0,5 г, каолін (глина біла) по 4-10-20 г на прийом, карбонат кальцію по 0,5 р кожен з цих препаратів можна приймати або окремо 5-6 разів на день, краще у вигляді суспензії в невеликій кількості теплої води, або, що краще, разом (можна випити цю комбінацію в зазначених дозах на один прийом у вигляді порошку) також 4-5 -6 раз в день. Можна використовувати також деякі лекаственние рослини, настої або відвари з яких мають в'язким дією: настій з кореня алтея (5 г на 200 мл води), відвар з кореневища перстачу (15 г на 200 мл води), кореневище з корінням синюхи (15 г на 200 мл води), настій або відвар плодів черемхи (10 г на 200 мл води), настій плодів вільхи (10 г на 200 мл води), настій трави звіробою (10 г на 200 мл води), настій квіток ромашки (10-20 г на 200 мл води) і ін.

Хворим на хронічний панкреатит з більш вираженою зовнішньосекреторної недостатністю (II-III ступеня) і симптомами мальабсорбції з метою збільшення надходження в організм необхідних для покриття енергійно витрат легкозасвоюваних харчових речовин і відновлення маси тіла призначають додатково до звичайних дієтичним рекомендаціям (дієта № 5п) спеціальні живильні суміші ( енпіти) або при їх відсутності - дитячі поживні суміші. Особливо корисні суміші для парентерального харчування, збагачені вітамінами і необхідними іонами (типу препарату вівонекс, що випускається за кордоном). Оскільки не всі поживні суміші мають досить приємний смак і, крім того, у хворих буває знижений апетит, ці поживні суміші можна вводити в шлунок через зонд 1-2-3 рази в день між прийомами їжі.

У ще більш важких випадках, при виражених явищах мальабсорбції і значному схудненні хворих призначають додатково спеціальні препарати для парентерального харчування (гідролізат казеїну, амінокровін, фібріносол, амікін, поліамін, ліпофундін і ін.). Всі ці препарати вводять внутрішньовенно, дуже повільно (починаючи з 10-15-20 крапель в хвилину, потім через 25-30 хв трохи швидше - до 40-60 крапель в хвилину) по 400-450 мл 1-2 рази на день; тривалість введення кожної дози 3-4 ч, інтервали між введеннями цих препаратів 2-5 днів, на курс 5-6 вливань. Звичайно, ці вливання можуть проводитися тільки в умовах стаціонару. З метою усунення гіпопротеїнемії можна використовувати і плазму крові.

Хворим із значним зниженням маси тіла з метою поліпшення засвоєння білка організмом призначають анаболічні стероїдні гормони: метандростенолон (дианабол, неробол) по 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 рази на день перед їжею, ретаболіл ( внутрішньом'язово у вигляді масляного розчину) по 0,025-0,05 г вводять 1 раз в 2-3 тижнів, на курс 6-8-10 ін'єкцій. Клінічно лікування цими препаратами проявляється в поліпшенні апетиту поступове наростання маси тіла хворих, поліпшення їх загального стану, а у випадках, що протікають з дефіцитом кальцію та остеопорозом, - і в прискоренні кальцифікації кісток (при забезпеченні додаткового надходження солей кальцію в організм).

При довгостроково протікає панкреатиті внаслідок вторинного залучення в запальний процес тонкої кишки і порушення всмоктування в ній нерідко відзначаються ознаки вітамінної недостатності. Тому хворим показані полівітаміни (3-4 рази на день по 1-2 драже) і окремі вітаміни, особливо В2, Вб, B12, нікотинова і аскорбінова кислота, а також жиророзчинні вітаміни, в першу чергу А і D. При явних ознаках авітамінозу окремі , особливо необхідні, вітаміни можна вводити додатково у вигляді ін'єкцій. Слід пам'ятати, що при тривалому перебігу хронічного панкреатиту можуть спостерігатися дефіцит вітаміну Bi2 і зумовлена ним анемія. При нестачі в організмі іонів заліза також може виникати анемія, при одночасному нестачі і вітаміну B12, і іонів заліза - змішана, полідефіцитна анемія, при недостатньому всмоктуванні Са ²⁺ поступово розвивається остеопороз. Тому при зниженні цих іонів (Са ²⁺, Fe ² " ¹ ") в сироватці крові хворих, тим більше при виявленні клінічних ознак їх недостатності, слід забезпечити їх додаткове введення, краще - парентеральне. Так, хлорид кальцію вводять 5-10 мл 10% розчину в вену щодня або через день повільно, дуже обережно. Феррум Лек вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 0,1 г в день в відповідних ампулах для внутрішньом'язового (по 2 мл) або вутрівенного (по 5 мл) введення. Внутрішньовенно препарат вводять повільно.

Внутрішньосекреторна недостатність підшлункової залози вимагає відповідних корекцій дієтичних і лікувальних заходів - як при цукровому діабеті. На думку багатьох гастроентерологів, цукровий діабет зустрічається приблизно у 30-50% хворих некальціфіцірующім і у 70-90% хворих кальцифікуючий панкреатитом. При цьому вважається, що зниження толерантності до глюкози зустрічається навіть частіше і виникає раніше, ніж з'являється стеаторея. Слід мати на увазі, що цукровий діабет, що виникає на тлі хронічного панкреатиту, має свої особливості: ураження запально-склеротичних процесом панкреатичних острівців знижує продукцію не тільки інсуліну, але і глюкагону. Перебіг симптоматичного діабету при цьому захворюванні і гіперглікемія вельми лабільні. Зокрема, введення навіть невеликих доз інсуліну може супроводжуватися внаслідок недостатньої продукції глюкагону значним, неадекватним до дозі введеного інсуліну падінням вмісту глюкози крові. Недостатньою продукцією глюкагону пояснюється також відносно рідкісне виникнення у таких хворих діабетичного кетоацидозу, оскільки в цьому випадку знижується здатність тканини печінки перетворювати вільні жирні кислоти в ацетоуксусную і бета-оксимасляную кислоти. У літературі відзначається порівняно рідкісне виникнення деяких ускладнень цукрового діабету при хронічному панкреатиті - ретинопатії, нефропатії, микроангиопатии, судинних ускладнень. При лікуванні вторинного (симптоматичного) цукрового діабету у хворих на хронічний панкреатит, крім відповідної дієти, слід в основному використовувати пероральні цукрознижуючі препарати, що підвищують толерантність до глюкози.

Вважається, що хворим на хронічний панкреатит доцільно періодично, 3-4 рази на рік, проводити лікування препаратами, які мають стимулюючу дію на метаболічні процеси (пентоксил, який призначають по 0,2-0,4 г на прийом, або метилурацил по 0,5 1 г 3-4 рази на день). Курс лікування одним з цих препаратів 3-4 тижнів. Раніше одночасно з цими препаратами призначали так звані ліпотропні засоби - метіонін або липокаин, однак ефективність їх невелика.

Після зняття гострих явищ і з метою профілактики загострення в подальшому рекомендується курортне лікування в Боржомі, Єсентуках, Желєзноводську, П'ятигорську, Карлових Варах і в місцевих санаторіях гастроентерологічного профілю.

Хворим на хронічний панкреатит не показані види робіт, при яких неможливо дотримання чіткого режиму харчування; при тяжкому перебігу захворювання необхідно направлення пацієнтів на МСЕК для визначення групи інвалідності.

[1], [2], [3]

Показання до госпіталізації

Хронічний панкреатит в стадії загострення виступає показанням до стаціонарного лікування в зв'язку із загрозою життю пацієнта і необхідністю парентерального введення препаратів, проведення додаткових методів дослідження.

Виходячи з патогенезу хронічного панкреатиту, лікування слід спрямувати на вирішення наступних завдань:

• зменшення панкреатичної секреції;
• купірування больового синдрому;
• проведення замісної ферментної терапії.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту показано при важких больових формах хронічного панкреатиту, коли болю не купіруються ніякими терапевтичними заходами: при рубцево-запальному стенозировании загального жовчного і (або) головного проток, абсцедуванням або розвитку кісти залози. Характер операції в кожному випадку визначається особливостями перебігу запального процесу в підшлунковій залозі і характером виниклого ускладнення. Так, при нестерпно сильних болях виробляють спланхнектомію і ваготомию, перев'язку або обструкцію головного протока акриловим клеєм і ін. В інших, також важко протікають випадках виконують дистальну або проксимальну резекцію підшлункової залози (при псевдокисте, при рідко зустрічається обмеженому запальному процесі, переважно в області хвоста або головки підшлункової залози і ін.), панкреатодуоденальную резекцію, дренування головного протока і інші види оперативних втручань, характер яких визначається до нкретнимі особливостями кожного випадку захворювання. Природно, що в післяопераційному періоді проводяться дієтичні і лікувальні заходи, як при загостренні панкреатиту, а у віддалені терміни в залежності від особливостей і тяжкості перебігу - як при хронічній формі захворювання.

Випадків самостійного лікування хронічного панкреатиту нам не доводилося спостерігати. Однак, як показує наш досвід, значне поліпшення перебігу захворювання під впливом систематично проведених лікувальних заходів у хворих, які перебувають на диспансерному спостереженні, і виникнення стійкої ремісії протягом тривалого періоду спостереження (протягом 5-7 років і більше) цілком можливо у більшості хворих.

Немедикаментозне лікування

Дієта не повинна стимулювати секрецію панкреатичного соку. При виражених загостреннях на перші 3-5 днів призначаються голод (стіл 0) і гідрокарбонатно-хлоридні води. При необхідності призначають парентеральне харчування: розчини білків (альбумін, протеїн, плазма), електроліти, глюкозу. Воно сприяє зменшенню інтоксикації і больового синдрому і попереджає розвиток гіповолемічного шоку.

При дуоденостазе проводять аспірацію шлункового вмісту тонким зондом.

Через 3-5 днів хворого переводять на пероральний харчування. Прийом їжі повинен бути частим, невеликими порціями. Обмежують прийом продуктів, здатних стимулювати секрецію підшлункової залози: жирів (особливо зазнали термічній обробці), кислих продуктів. Обмежують вживання молочних продуктів, багатих кальцієм (сиру, сиру).

У складі добового раціону повинно бути 80-120 г легкопереваріваемих білків (яєчного білка, відвареного м'яса нежирних сортів, риби), 50-75 г жирів, 300-400 г вуглеводів (переважно у вигляді полісахаридів). При гарній індивідуальної переносимості не виключають сирі овочі.

Заборонено вживання алкоголю, гострої їжі, консервів, газованих напоїв, кислих фруктів і ягід, кислих фруктових соків.

Замісна терапія екзокринної функції підшлункової залози

Легка стеаторея, що не супроводжується проносами і схудненням, може бути скоригована дієтою. Показанням для призначення ферментів виступає стеаторея з втратою більше 15 г жиру за добу, що поєднується з проносом і зниженням маси тіла.

Дози ферментних препаратів залежать від ступеня панкреатичної недостатності і бажання хворого дотримуватися дієти. Для забезпечення нормального процесу травлення при повноцінному харчуванні у хворих з вираженою зовнішньосекреторної недостатністю необхідний прийом 10 000-30 000 ОД ліпази з кожним прийомом їжі.

Використовувані ферментні препарати не повинні знижувати рН шлункового соку, стимулювати панкреатичну секрецію. Тому переважно призначення ферментів, що не містять жовчі і екстрактів слизової оболонки шлунка (панкреатин).

Ферментні препарати призначають довічно. Можливі зменшення доз при дотриманні суворої дієти з обмеженням жиру і білка і збільшення їх при розширенні дієти. Показниками правильно підібраної дози ферментів виступають стабілізація або збільшення маси тіла, припинення діареї, стеатореї і креатор.

При відсутності ефекту від призначення великих доз ферментів (30 000 ОД за ліпазою), подальше збільшення доз недоцільно. Причинами можуть бути супутні захворювання: мікробне забруднення дванадцятипалої кишки, глистяні інвазії тонкої кишки, преципитация жовчних кислот і інактивація ферментів у дванадцятипалій кишці в результаті зниження рН. Крім інактивації ферментів при низькому рН збільшується секреція жовчі і панкреатичного соку зі зниженим вмістом ферментів. Це призводить до зменшення концентрації ферментів. При низькому рН дуоденального вмісту рекомендують поєднувати прийом ферментів з антисекреторними препаратами (інгібітори протонного насоса, блокатори Н ₂ -рецепторів гістаміну).

Подальше ведення хворого

Після купірування загострення хронічного панкреатиту рекомендують дієту з низьким вмістом жиру, постійну замісну терапію ферментними препаратами.

Навчання хворого

Необхідно пояснити хворому, що прийом ферментних препаратів повинен бути постійним, дозу ферментів пацієнт може коригувати в залежності від складу і обсягу спожитої їжі.

Важливо пояснити, що тривалий прийом ферментних препаратів не призводить до розвитку вторинної зовнішньосекреторної недостатності.

Прогноз хронічного панкреатиту

Суворе дотримання дієти, відмова від вживання алкоголю, адекватність підтримуючої терапії істотно зменшують частоту і вираженість загострень у 70-80% хворих. Хворі хронічним алкогольним панкреатитом живуть до 10 років при повній відмові від вживання алкогольних напоїв. Якщо ж вони продовжують вживати алкоголь, то половина з них помирають раніше цього терміну. Стійка і тривала ремісія хронічного панкреатиту можлива лише при регулярної підтримуючої терапії.