Хронічний панкреатит: лікарське та хірургічне лікування

Цілі лікування хронічного панкреатиту:

• Зменшення клінічних проявів захворювання (больовий синдром, синдром екзокринної недостатності тощо).
• Профілактика ускладнень.
• Профілактика рецидивів.

Під час загострення хронічного панкреатиту основні лікувальні заходи спрямовані на полегшення тяжкості запального процесу та інактивацію панкреатичних ферментів. Під час ремісії лікування переважно обмежується симптоматичною та замісною терапією. [ 1 ]

Під час тяжкого загострення хронічного панкреатиту лікування, як і при гострому панкреатиті, обов'язково проводиться в умовах стаціонару (у відділенні інтенсивної терапії, хірургічному або гастроентерологічному відділеннях). Тому при перших досить чітких ознаках загострення захворювання пацієнта необхідно госпіталізувати, оскільки передбачити подальший розвиток захворювання, поки пацієнт перебуває вдома, без постійного лікарського нагляду та своєчасної корекції лікувальних заходів, вкрай важко, тобто прогноз непередбачуваний. [ 2 ]

Зазвичай призначають холод на епігастральну область та ліве підребер'я (гумова «міхур» з льодом) або проводять так звану локальну гіпотермію шлунка протягом кількох годин.

У перші 2-3 дні підшлунковій залозі потрібен «функціональний відпочинок». Для цього пацієнтам призначають голодування та дозволяють пити лише рідину в кількості 1-1,5 л/добу (200-250 мл 5-6 разів на день) у вигляді мінеральної води «Боржомі», «Джермук» тощо, подібної за складом, теплої, без газу, невеликими ковтками, а також неміцний чай, відвар шипшини (1-2 склянки на день). Часто доводиться вдаватися до постійної трансзондової (краще використовувати тонкий трансназальний зонд) аспірації шлункового соку (особливо якщо немає ефекту в перші години від інших терапевтичних заходів і є анамнестичні вказівки на гіперсекрецію шлунка при попередніх обстеженнях), оскільки соляна кислота шлункового соку, потрапляючи в дванадцятипалу кишку та діючи на її слизову оболонку через виділення секретину, стимулює панкреатичну секрецію, тобто умови «функціонального спокою» підшлункової залози, незважаючи на утримання пацієнта від прийому їжі, не спостерігаються. Враховуючи, що коли пацієнт лежить на спині, шлунковий сік переважно накопичується в тілі та дні шлунка, саме в цих частинах слід встановлювати аспіраційні отвори зонда. Контроль правильності встановлення зонда здійснюється шляхом оцінки довжини введеної частини зонда або рентгенологічно (для цієї мети доцільно використовувати рентгеноконтрастні зонди), а також за «успішністю» аспірації кислого шлункового вмісту. Незалежно від того, аспірується шлунковий сік чи ні, пацієнтам призначають антациди 5-6 разів на день (суміш Берджа, Альмагель, антацидно-в'яжуча суміш наступного складу: каолін - 10 г, карбонат кальцію, оксид магнію та субнітрат вісмуту по 0,5 г кожного - порошок приймають у вигляді суспензії в теплій воді - 50-80 мл - або вводять через зонд, або дають пацієнту пити повільно, невеликими ковтками) або інші препарати, що зв'язують соляну кислоту шлункового соку. Якщо пацієнт постійно піддається аспірації шлункового соку, її тимчасово припиняють на час прийому антациду та ще на 20-30 хвилин. [ 3 ]

Останнім часом для пригнічення шлункової секреції використовуються блокатори H2-рецепторів, які мають потужну антисекреторну дію: циметидин (беломет, гістодил, тагамет, цинамет тощо) та новіші препарати – ранітидин (зантак) та фамотидин.

Циметидин (та його аналоги) призначають перорально по 200 мг 3 рази на день та 400 мг на ніч, так що його добова доза становить 1 г для людини вагою близько 65-70 кг. Існують форми цих препаратів для внутрішньом'язового та внутрішньовенного введення, що краще при загостренні панкреатиту (наприклад, ампули гістодилу з 2 мл 10% розчину). Ранітидин призначають по 150 мг 2 рази на день або одноразово 300 мг на ніч, фамотидин по 20 мг 2 рази на день або одноразово на ніч; при гострому панкреатиті та загостренні хронічного панкреатиту краще їх парентеральне введення. Використання соматостатину в лікуванні загострень хронічного панкреатиту вважається перспективним, але необхідні подальші дослідження в цьому напрямку.

Для екзокринної недостатності підшлункової залози використовуються такі комбіновані схеми лікування: ферменти, антациди, антихолінергічні засоби та блокатори H2-рецепторів. [ 4 ]

• I. Ферментний + антацидний препарат.
• II. Ферментний препарат + блокатор H2-рецепторів (циметидин, ранітидин тощо).
• III. Фермент + антацидний препарат + блокатор H2-рецепторів.
• IV. Ферментний препарат + блокатор H2-рецепторів + антихолінергічний препарат.

З цією ж метою, а також для знеболення, пацієнтам часто призначають антихолінергічні препарати (атропіну сульфат 0,5-1 мл 0,1% розчину підшкірно, метацин 1-2 мл 0,1% розчину підшкірно, платифілін 1 мл 0,2% розчину кілька разів на день підшкірно, гастроцепін або пірензепін - 1 ампула внутрішньом'язово або внутрішньовенно тощо). З метою «зняття набряку» підшлункової залози в гострий період захворювання часто рекомендується призначати сечогінні засоби, і хоча в літературі немає достатньо переконливих даних з цього питання (публікується багато суперечливих повідомлень), ці рекомендації все ж, на нашу думку, заслуговують на увагу. П. Бенкс (1982), відомий американський спеціаліст із захворювань підшлункової залози, особливо рекомендує використовувати діакарб при набряковому панкреатиті не тільки як сечогінний засіб, але й як препарат, що також знижує шлункову секрецію.

Знеболення під час загострення панкреатиту досягається призначенням переважно антихолінергічних та міотропних спазмолітиків (но-шпа, папаверину гідрохлорид) з метою розслаблення сфінктера гепатопанкреатичної ампули, зниження тиску в системі проток та полегшення відтоку панкреатичного соку та жовчі з проток у дванадцятипалу кишку. Деякі гастроентерологи рекомендують використовувати нітрогліцерин та інші нітропрепарати, які також розслаблюють сфінктер гепатопанкреатичної ампули. Слід зазначити, що нітрогліцерин відносно давно і часто успішно застосовується лікарями швидкої допомоги для купірування нападу (хоча б тимчасового) жовчнокам'яної хвороби. Еуфілін ефективно знижує тонус сфінктера гепатопанкреатичної ампули при внутрішньом'язовому (1 мл 24% розчину) або внутрішньовенному введенні (10 мл 2,4% розчину в 10 мл 20% розчину глюкози).

При стійкому та досить сильному болю додатково призначають анальгін (2 мл 50% розчину) або баралгін (5 мл), часто в поєднанні з прийомом антигістамінних препаратів: дифенгідрамін 2 мл 1% розчину, супрастин 1-2 мл 2% розчину, тавегіл 2 мл 0,1% розчину або інші препарати цієї групи. Антигістамінні препарати, крім основної дії, мають також седативний, легкий снодійний (особливо дифенгідрамін) та протиблювотний ефект, що дуже корисно в цьому випадку. Тільки за відсутності ефекту вдаються до допомоги наркотичних анальгетиків (промедол), але ні в якому разі не призначають морфін, оскільки він посилює спазм сфінктера гепатопанкреатичної ампули.

З метою детоксикації внутрішньовенно вводять гемодез; при сильному, важко зупиняємому блювоті виникають гіпогідратація та гіповолемія, що, в свою чергу, погіршує кровопостачання підшлункової залози та сприяє прогресуванню захворювання. У цих випадках, крім гемодезу, також вводять розчини альбуміну, плазму та інші плазмозамінні рідини.

Антибіотики широкого спектру дії у досить великих дозах (ампіцилін 1 г 6 разів на день перорально, гентаміцин 0,4-0,8 мг/кг 2-4 рази на день внутрішньом'язово тощо) широко використовуються при загостреннях хронічного панкреатиту. Однак, на думку багатьох гастроентерологів, антибактеріальна терапія гострого панкреатиту та загострень хронічного панкреатиту в більшості випадків не покращує клінічний перебіг захворювання і, призначаючи їх, можна розраховувати лише на запобігання інфікуванню некротичних мас та запобігання утворенню абсцесів. [ 5 ], [ 6 ]

При деструктивному панкреатиті також рекомендується застосування цитостатиків (5-фторурацил, циклофосфамід тощо), особливо при регіонарному введенні в черевний стовбур. У випадках тотального панкреонекрозу та гнійних ускладнень їх застосування протипоказане. [ 7 ]

Нарешті, останньою лінією лікування панкреатиту є пригнічення активності панкреатичних ферментів за допомогою внутрішньовенно введених антиферментних препаратів: трасілолу, контрикалу або гордоксу. Наразі їх ефективність багато хто заперечує, хоча, можливо, з часом, при чіткішому визначенні показань до їх застосування, вони виявляться корисними при певних формах захворювання та на його ранніх стадіях. Деякі автори повідомляють про успішне застосування перитонеального діалізу в особливо важких випадках з метою видалення активованих панкреатичних ферментів та токсичних речовин з черевної порожнини.

Деякі гастроентерологи успішно лікують загострення хронічного панкреатиту гепарином (10 000 МО щодня) або амінокапроновою кислотою (150-200 мл 5% розчину внутрішньовенно крапельно, курсом 10-20 інфузій), але ці дані потребують додаткової перевірки. Застосування кортикостероїдних гормонів, рекомендоване деякими гастроентерологами, навряд чи виправдане на думку багатьох інших.

Всі ці заходи проводяться в перші години загострення захворювання; якщо ефекту немає, лікар повинен шукати цьому пояснення, виключати можливі ускладнення та вирішувати питання про доцільність хірургічного лікування захворювання. [ 8 ], [ 9 ]

У випадках успішної терапії та стихання симптомів загострення, зонд для шлункової аспірації можна видалити через 1-1,5-2 дні, але лікування антацидами та блокаторами H2-рецепторів продовжують. Прийом їжі дозволяється дуже малими порціями 5-6 разів на день (дієта типу 5п, що включає слизові злакові супи, проціджену кашу на воді, невелику кількість білкового омлету, свіжоприготований сир, м'ясне суфле з нежирного м'яса тощо). Ця дієта низькокалорійна, з різким обмеженням жирів, механічно та хімічно щадна. У наступні дні дієту поступово та потроху розширюють з урахуванням подальшої динаміки захворювання, але забороняють жирні, смажені, гострі страви та продукти, що викликають сильну стимуляцію секреції травних соків. У наступні дні дози введених ліків зменшують, деякі з них скасовують, залишаючи лише антациди та блокатори H2-рецепторів на 2-3 тижні, а за показаннями - і на триваліший термін. У більшості випадків стабілізація стану пацієнта досягається протягом 1-1,5-2 тижнів від початку лікування.

Головною метою всіх лікувальних заходів при хронічному панкреатиті в стадії ремісії є досягнення повного вилікування захворювання (що не завжди можливо при тривалому перебігу хвороби – 5-10 років і більше), запобігання рецидивам захворювання, а якщо повне вилікування неможливе, то усунення (наскільки це можливо) його симптомів, що завдають страждань пацієнтам.

Першочергове значення має усунення етіологічного фактора захворювання. При алкогольному панкреатиті це термінові, аргументовані рекомендації щодо припинення вживання алкоголю, роз'яснення пацієнтам його шкоди та, за необхідності, лікування алкоголізму. При так званому холецистопанкреатиті – консервативне або хірургічне лікування холециститу, жовчнокам'яної хвороби. [ 10 ]

Першочергове значення має регулювання харчування та дотримання певної дієти – обмеження або повне виключення з їжі продуктів, які різко стимулюють функції підшлункової залози (виключення з раціону тваринних жирів, особливо свинячого, баранячого сала, смажених, гострих страв, міцних м’ясних супів, бульйонів тощо).

Патогенетичні методи лікування наразі недостатньо розроблені. Рекомендації щодо використання кортикостероїдів для цієї мети слід розглядати з обережністю; їх застосування переважно виправдане у випадках надниркової недостатності.

У період ремісії хронічного панкреатиту деякі пацієнти почуваються цілком задовільно (деякі пацієнти з I стадією захворювання та окремі пацієнти з II стадією); у багатьох пацієнтів все ще зберігаються деякі симптоми страждання (біль, диспепсичні розлади, прогресуюча втрата ваги тощо). В одних випадках відзначаються лише суб'єктивні ознаки захворювання, в інших - зміни, виявлені лікарем або спеціальними методами дослідження (переважно це пацієнти з II та особливо з III стадією захворювання). У всіх випадках необхідний диференційований, індивідуалізований вибір лікувальних заходів.

До порад, що періодично зустрічаються в медичній літературі, щодо використання так званих імуномодуляторів при хронічному панкреатиті (деякі автори рекомендують левамізол, тактивін тощо), мабуть, також слід ставитися з великою обережністю. По-перше, далеко не завжди зрозуміло, на яку «імунологічну ланку» в патогенезі хронічного панкреатиту слід впливати (і як). По-друге, у цих випадках наразі необхідні максимально можливі імунологічні дослідження та динамічний імунологічний контроль – все це поки що дуже важко реалізувати на практиці.

У період ремісії захворювання, незважаючи на відносно добрий загальний стан здоров'я низки пацієнтів, а в деяких випадках навіть на повну або майже повну відсутність симптомів захворювання, пацієнти з хронічним панкреатитом повинні суворо дотримуватися режиму прийому їжі (5-6 разів на день). Бажано харчуватися точно «за розкладом» в один і той самий час, з приблизно рівними часовими проміжками між кожним прийомом їжі. Необхідно рішуче попередити пацієнтів про необхідність дуже ретельно пережовувати їжу. Деякі відносно тверді продукти (тверді яблука, круто зварене м'ясо тощо) слід рекомендувати вживати подрібненими (розім'ятими або подрібненими).

Враховуючи, що хронічний панкреатит часто спричиняє ендокринну недостатність підшлункової залози (вторинний цукровий діабет), з профілактичною метою пацієнтам із хронічним панкреатитом слід рекомендувати обмежувати (а ще краще, виключати) у своєму раціоні «найпростіші» вуглеводи – моно- та дисахариди, насамперед цукор. [ 11 ]

Якщо немає симптомів захворювання і пацієнт почувається добре, спеціальна медикаментозна терапія не потрібна.

При медикаментозній терапії хронічного панкреатиту прагнуть досягти таких основних цілей:

1. полегшення болю в підшлунковій залозі, який у деяких випадках буває досить нестерпним;
2. нормалізація травних процесів у тонкому кишечнику, порушених через брак панкреатичних ферментів;
3. нормалізація або хоча б деяке покращення процесів всмоктування в тонкому кишечнику;
4. компенсація недостатнього кишкового всмоктування шляхом внутрішньовенного (крапельного) введення альбуміну, плазми або спеціальних комплексних препаратів для парентерального харчування (що містять незамінні амінокислоти, моносахариди, жирні кислоти, незамінні іони та вітаміни);
5. компенсація ендокринної недостатності підшлункової залози (якщо вона має місце).

При набряковому вигляді хронічного панкреатиту до комплексу терапевтичних заходів включають сечогінні засоби (діакарб, фуросемід, гіпотіазид – у звичайних дозах), верошпірон. Курс лікування становить 2-3 тижні.

У випадках, коли пацієнти з хронічним панкреатитом скаржаться на біль у лівому підребер'ї (ймовірно, спричинений ураженням підшлункової залози), слід спробувати встановити, чи не викликаний він набряком (а отже, збільшенням) підшлункової залози, розтягненням її капсули, хронічним периневральним запаленням, сонячним випотом або закупоркою головної протоки каменем. Залежно від причини підбираються відповідні ліки. У разі закупорки головної протоки каменем або спазму сфінктера гепатопанкреатичної ампули призначають антихолінергічні та міотропні спазмолітичні препарати (атропіну сульфат перорально по 0,00025-0,001 г 2-3 рази на день, підшкірні ін'єкції 0,25-1 мл 0,1% розчину; метацин перорально по 0,002-0,004 г 2-3 рази на день, гастроцепін або пірензепін по 50 мг 2 рази на день за 30 хвилин до їди перорально або парентерально - внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 5-10 мг 2 рази на день, но-шпа по 0,04-0,08 г 2-3 рази на день перорально або 2-4 мл 2% розчину внутрішньовенно, повільно та інші препарати з цих груп). У разі сильного та стійкого болю, спричиненого периневральним запаленням або сонячним випотом, можна рекомендувати ненаркотичні анальгетики (анальгін внутрішньом'язово або внутрішньовенно 1-2 мл 25% або 50% розчину 2-3 рази на день, баралгін 1-2 таблетки перорально 2-3 рази на день або при особливо сильному болю внутрішньовенно повільно 1 ампула - 5 мл - 2-3 рази на день). У крайніх випадках і на короткий період можна призначити промедол (перорально 6,025-0,05 г 2-3 рази на день або 1-2 мл 1% або 2% розчину підшкірно також 2-3 рази на день). Морфін не слід призначати навіть при дуже сильному болю, перш за все тому, що він викликає спазм сфінктера гепатопанкреатичної ампули та погіршує відтік панкреатичного соку та жовчі, тим самим може сприяти прогресуванню патологічного процесу в підшлунковій залозі. [ 12 ], [ 13 ]

У деяких пацієнтів сильний біль знімався паранефральною або паравертебральною новокаїновою блокадою. У деяких випадках нестерпний біль знімався рефлексотерапією (мабуть, завдяки психотерапевтичному ефекту?). Деякі фізіотерапевтичні процедури мають хороший ефект. Вже понад 4 роки наша клініка успішно використовує для цієї мети контрикальну електрорегуляцію (варіант методу електрофорезу) при хронічному панкреатиті (больова форма) - 5000 ОД контрикалу в 2 мл 50% розчину диметилсульфоксиду. Також використовується УВЧ в атермальному дозуванні та деякі інші фізіотерапевтичні методи. [ 14 ]

У випадках нестерпно сильного болю, в деяких випадках доводиться вдаватися до хірургічного лікування.

При соляриті та соляргії досить ефективними можуть бути гангліоблокатори та спазмолітики (ганглерон 1-2-3 мл 1>5% розчину підшкірно або внутрішньом'язово, бензогексоній 1-1,5 мл 2,5% розчину підшкірно або внутрішньом'язово або інші препарати цієї групи).

Якщо у пацієнтів із хронічним панкреатитом спостерігаються ознаки екзокринної панкреатичної недостатності (недостатній вміст ферментів у панкреатичному соку – ліпази, трипсину, амілази тощо), про що можна судити за виникненням диспептичних явищ, «панкреатогенної» діареї, характерних змін у результатах копрологічних досліджень: стійко відзначається стеаторея, меншою мірою – креато- та амілорея – необхідно призначити препарати, що містять ці ферменти та сприяють перетравленню поживних речовин у тонкому кишечнику.

При рекомендації пацієнтам із хронічним панкреатитом певних препаратів, що містять панкреатичні ферменти, слід враховувати, що їх важко стандартизувати; навіть препарати однієї компанії, що випускаються з певним інтервалом, можуть дещо відрізнятися за своєю активністю. Тому ефект від застосування цих препаратів не є стабільним у всіх випадках. Також необхідно враховувати індивідуальні особливості організму пацієнта: одним пацієнтам краще допомагають одні препарати, іншим – інші. Тому, при призначенні певних ферментних препаратів, необхідно поцікавитися у пацієнта, які з цих препаратів допомагали краще та краще переносилися при застосуванні в минулому.

Тактика використання ферментних препаратів, рекомендована різними школами гастроентерологів, дещо відрізняється. Так, препарати панкреатичних ферментів можна призначати до їди (приблизно за 20-30 хвилин) або під час їжі, на кожному прийомі їжі. Пацієнтам з підвищеною або нормальною шлунковою секрецією краще призначати панкреатичні ферменти до їди та в поєднанні з антацидами, бажано рідкими або гелеподібними, включаючи «лужну» мінеральну воду, таку як «Боржомі», «Смирновська», «Слов'янівська», «Джермук» тощо. Ця рекомендація зумовлена тим, що панкреатичні ферменти найбільш активні при нейтральній або слаболужній реакції середовища pH 7,8-8-9. При pH нижче 3,5 активність ліпази втрачається, трипсин і хімотрипсин інактивуються пепсином шлункового соку. При гіпохлоргідрії та особливо ахілії шлунка доцільно призначати препарати панкреатичних ферментів під час їжі. [ 15 ]

Останнім часом рекомендується приймати препарати, що містять панкреатичні ферменти, у поєднанні з блокаторами H2-рецепторів (циметидин, ранітидин або фамотидин), які найсильніше пригнічують шлункову секрецію.

Кожному пацієнту слід призначати індивідуальну дозу ферментних препаратів, враховуючи тяжкість захворювання (1-2 таблетки або капсули 3-4-5-6 разів на день до 20-24 таблеток на день). У деяких випадках, за нашими спостереженнями, комбінація стандартного препарату (панзинорм, фестал тощо), що містить три основні ферменти, з панкреатином є ефективнішою, ніж подвоєння дози цього препарату. Очевидно, це пояснюється тим, що панкреатин, крім основних – ліпази, трипсину та амілази, містить також інші панкреатичні ферменти – хімотрипсин, екзопептидази, карбоксипептидази А та В, еластазу, колагеназу, дезоксирибонуклеазу, рибонуклеазу, лактазу, сахаразу, мальтазу, естерази, лужну фосфатазу та ряд інших. [ 16 ]

Питання про те, яка лікарська форма панкреатичних ферментів є найефективнішою — у таблетках (пігулках) чи в капсулах — широко обговорюється в літературі. Мабуть, використання препаратів підшлункової залози у вигляді порошку або дрібних гранул, укладених у капсулу, що розчиняється в тонкому кишечнику, є більш виправданим, ніж у вигляді таблеток чи драже (апріорі), оскільки немає достатньої впевненості в тому, що таблетовані препарати достатньо швидко та оперативно розчиняються у дванадцятипалій або порожній кишці, і не «прослизнуть» у нерозчинній формі в більш проксимальні відділи тонкого кишечника, не беручи участі в процесах травлення.

Деякі гастроентерологи в особливо важких випадках хронічного панкреатиту рекомендують призначати препарати панкреатичних ферментів у великих дозах щогодини (крім ночі), незалежно від прийому їжі – 16-26-30 таблеток або капсул на день. Можливо, така тактика має деякі переваги – рівномірне надходження панкреатичних ферментів у кишечник (адже, враховуючи досить тривалу затримку їжі у шлунку та її порційне надходження в кишечник, травні процеси в тонкому кишечнику відбуваються майже безперервно, тому потреба в панкреатичних ферментах існує майже постійно – тонкий кишечник майже ніколи не буває без хімусу).

Ефективність ферментної терапії посилюється у випадках, коли це необхідно, шляхом паралельного призначення препаратів, що пригнічують шлункову секрецію (звичайно, не у випадках, коли виникає ахілія шлунка). Найбільш ефективним для цієї мети є поєднання блокаторів H2-рецепторів (ранітидин або фамотидин тощо) з антихолінергічними засобами (атропінсульфат, метацин, гастроцепін).

Застосування антихолінергічних засобів, окрім їхнього гальмівного впливу на секрецію шлункового соку (нагадаємо, що кислий активний шлунковий сік перешкоджає дії панкреатичних ферментів, для яких оптимальною є нейтральна або слаболужна реакція середовища, і він інактивує або руйнує деякі з них), також уповільнює проходження поживних речовин через тонкий кишечник. Ця остання дія антихолінергічних засобів збільшує час перебування хімусу в тонкому кишечнику, що сприяє процесам травлення та всмоктуванню (таким чином, подовження часу контакту кінцевих продуктів травлення зі слизовою оболонкою тонкого кишечника значно збільшує їх всмоктування). [ 17 ]

Ефективність лікування препаратами панкреатичних ферментів та контроль правильності та адекватності підібраної дози препаратів здійснюється, орієнтуючись на динаміку суб'єктивних відчуттів пацієнтів та деякі об'єктивні показники: зменшення або зникнення диспептичних явищ, метеоризму, поява тенденції до нормалізації або повна нормалізація частоти випорожнень та характеру дефекації, результати повторних копрологічних мікроскопічних досліджень, уповільнення зниження або поява тенденції до позитивної динаміки маси тіла пацієнта. [ 18 ]

Слід вкрай обережно (якщо не сказати відверто негативно) ставитися до рекомендацій деяких гастроентерологів використовувати гормони секретин та панкреозимін для стимуляції функції підшлункової залози у випадках екзокринної панкреатичної недостатності. По-перше, їхня дія дуже короткочасна (кілька десятків хвилин), а по-друге – і це, мабуть, головне – спроба стимулювати функцію підшлункової залози може спричинити загострення панкреатиту.

Наступним напрямком терапевтичних заходів при хронічному панкреатиті, особливо для пацієнтів з II або III стадією захворювання, є компенсація порушених процесів всмоктування в тонкому кишечнику. Як встановлено, недостатнє всмоктування кінцевих продуктів гідролізу поживних речовин (амінокислот, моносахаридів, жирних кислот тощо) при хронічному панкреатиті відбувається переважно через дію двох факторів: порушення процесів травлення та вторинне запальне ураження слизової оболонки тонкого кишечника. Якщо перший фактор у більшості випадків можна компенсувати адекватною дозою панкреатичних ферментів, то зменшити запальні процеси в слизовій оболонці можливо, використовуючи препарати, що мають місцеву захисну (обволікаючу та в'яжучу) дію на слизову оболонку. Для цього зазвичай використовуються ті ж засоби, що й при хронічному ентериті та ентероколіті - основний нітрат вісмуту 0,5 г, каолін (біла глина) 4-10-20 г на прийом, карбонат кальцію 0,5 г. Кожен із цих препаратів можна приймати як окремо 5-6 разів на день, бажано у вигляді суспензії в невеликій кількості теплої води, так і, що краще, разом (можна пити цю комбінацію у зазначених дозах на один прийом у вигляді порошку) також 4-5-6 разів на день. Можна також використовувати деякі лікарські рослини, настої або відвари яких мають в'яжучу дію: настій кореня алтеї (5 г на 200 мл води), відвар кореневища перстачу (15 г на 200 мл води), кореневище з корінням синьоголової (15 г на 200 мл води), настій або відвар плодів черемхи (10 г на 200 мл води), настій плодів вільхи (10 г на 200 мл води), настій звіробою (10 г на 200 мл води), настій квіток ромашки аптечної (10-20 г на 200 мл води) тощо.

Хворим на хронічний панкреатит з більш вираженою екзокринною недостатністю (II-III ступенів) та симптомами мальабсорбції призначають спеціальні поживні суміші (енпіти) або, за їх відсутності, дитячі поживні суміші на додаток до звичайних дієтичних рекомендацій (дієта № 5п) з метою збільшення споживання легкозасвоюваних поживних речовин, необхідних для покриття енергетичних витрат та відновлення маси тіла. Особливо корисними є суміші для парентерального харчування, збагачені вітамінами та незамінними іонами (наприклад, препарат Vivonex, що виробляється за кордоном). Оскільки не всі поживні суміші мають достатньо приємний смак, і, крім того, у пацієнтів може бути знижений апетит, ці поживні суміші можна вводити в шлунок через зонд 1-2-3 рази на день між прийомами їжі.

У ще більш важких випадках, при виражених явищах мальабсорбції та значній втраті ваги пацієнтів, додатково призначають спеціальні препарати для парентерального харчування (гідролізат казеїну, амінокровін, фібринозол, амікін, поліамін, ліпофундин тощо). Всі ці препарати вводяться внутрішньовенно, дуже повільно (починаючи з 10-15-20 крапель на хвилину, потім через 25-30 хвилин дещо швидше - до 40-60 крапель на хвилину) по 400-450 мл 1-2 рази на день; тривалість кожного прийому - 3-4 години, інтервали між введенням цих препаратів - 2-5 днів, на курс 5-6 інфузій. Звичайно, ці інфузії можна проводити лише в умовах стаціонару. Для усунення гіпопротеїнемії може бути використана також плазма крові.

Пацієнтам зі значною втратою ваги для покращення засвоєння білка організмом призначають анаболічні стероїдні гормони: метандростенолон (діанабол, неробол) 0,005-0,01 г (1-2 таблетки по 5 мг) 2-3 рази на день до їди, ретаболіл (внутрішньом'язово у вигляді олійного розчину) 0,025-0,05 г вводять один раз на 2-3 тижні, курсом 6-8-10 ін'єкцій. Клінічно лікування цими препаратами проявляється покращенням апетиту, поступовим збільшенням ваги пацієнтів, покращенням їхнього загального стану, а у випадках з дефіцитом кальцію та остеопорозом також у прискореній кальцифікації кісток (при додатковому надходженні солей кальцію в організм).

При тривалому панкреатиті, через вторинне залучення тонкої кишки до запального процесу та порушення всмоктування в ній, часто спостерігаються ознаки вітамінної недостатності. Тому пацієнтам призначають полівітаміни (по 1-2 таблетки 3-4 рази на день) та окремі вітаміни, особливо B2, B6, B12, нікотинову та аскорбінову кислоту, а також жиророзчинні вітаміни, насамперед A та D. При явних ознаках вітамінної недостатності додатково можна вводити окремі, особливо незамінні, вітаміни у вигляді ін'єкцій. Слід пам'ятати, що при тривалому перебігу хронічного панкреатиту може спостерігатися дефіцит вітаміну B12 та анемія, що виникає внаслідок цього. Анемія може виникати також при дефіциті іонів заліза в організмі; при одночасному дефіциті як вітаміну B12, так і іонів заліза - змішана, полідефіцитна анемія; при недостатньому всмоктуванні Ca2 ⁺ поступово розвивається остеопороз. Тому, коли ці іони (Ca2 ⁺, Fe2 ^" 1 ^" ) у сироватці крові пацієнтів зменшуються, особливо при виявленні клінічних ознак їх дефіциту, слід забезпечити їх додаткове введення, бажано парентеральне. Таким чином, хлорид кальцію вводять по 5-10 мл 10% розчину у вену щодня або через день повільно, дуже обережно. Феррум Лек вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно по 0,1 г на добу у відповідних ампулах для внутрішньом'язового (2 мл) або внутрішньовенного (5 мл) введення. Препарат вводять внутрішньовенно повільно. [ 19 ], [ 20 ]

Ендокринна недостатність підшлункової залози вимагає відповідної корекції дієтичних та терапевтичних заходів – як і при цукровому діабеті. За даними багатьох гастроентерологів, цукровий діабет зустрічається приблизно у 30-50% пацієнтів з некальцифікаційним та 70-90% пацієнтів з кальцифікаційним панкреатитом. Водночас вважається, що зниження толерантності до глюкози виникає ще частіше та виникає раніше, ніж стеаторея. Слід враховувати, що цукровий діабет, що виникає на тлі хронічного панкреатиту, має свої особливості: пошкодження острівців підшлункової залози запально-склеротичним процесом знижує вироблення не тільки інсуліну, але й глюкагону. Перебіг симптоматичного діабету при цьому захворюванні та гіперглікемія дуже лабільні. Зокрема, введення навіть невеликих доз інсуліну може супроводжуватися значним, неадекватним дозі введеного інсуліну, падінням рівня глюкози в крові через недостатнє вироблення глюкагону. Недостатнє вироблення глюкагону також пояснює відносно рідкісне виникнення діабетичного кетоацидозу у таких пацієнтів, оскільки в цьому випадку знижена здатність тканини печінки перетворювати вільні жирні кислоти на ацетооцтову та бета-гідроксимасляну кислоти. У літературі відзначається відносно рідкісне виникнення деяких ускладнень цукрового діабету при хронічному панкреатиті – ретинопатії, нефропатії, мікроангіопатії, судинних ускладнень. При лікуванні вторинного (симптоматичного) цукрового діабету у пацієнтів із хронічним панкреатитом, крім відповідної дієти, слід використовувати пероральні гіпоглікемічні засоби, що підвищують толерантність до глюкози.

Вважається, що пацієнтам із хронічним панкреатитом доцільно проходити періодичне лікування, 3-4 рази на рік, препаратами, що стимулюють обмінні процеси (пентоксил, який призначають по 0,2-0,4 г на прийом, або метилурацил по 0,5-1 г 3-4 рази на день). Курс лікування одним із цих препаратів становить 3-4 тижні. Раніше одночасно з цими препаратами призначали так звані ліпотропні засоби – метіонін або ліпокаїн, але їх ефективність низька.

Після стихання гострих симптомів та з метою запобігання подальшому загостренню рекомендується санаторно-курортне лікування в Боржомі, Єсентуках, Желєзноводську, П'ятигорську, Карлових Варах та місцевих гастроентерологічних санаторіях.

Пацієнтам із хронічним панкреатитом не рекомендується виконувати види робіт, що унеможливлюють дотримання суворої дієти; у важких випадках захворювання пацієнти повинні бути направлені на медико-соціальну експертну комісію для визначення групи інвалідності. h [ 21 ]

[ 22 ]

Показання до госпіталізації

Хронічний панкреатит у гострій стадії є показанням до стаціонарного лікування через загрозу життю пацієнта та необхідність парентерального введення препаратів та додаткових методів дослідження.

Виходячи з патогенезу хронічного панкреатиту, лікування має бути спрямоване на вирішення наступних проблем:

• зниження секреції підшлункової залози;
• знеболення;
• проведення ферментозамісної терапії.

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту

Хірургічне лікування хронічного панкреатиту показано при тяжких больових формах хронічного панкреатиту, коли біль не купірується жодними терапевтичними заходами: при рубцево-запальному стенозі загальної жовчної протоки та (або) головної жовчної протоки, абсцесуванні або розвитку кісти залози. Характер операції в кожному випадку визначається особливостями перебігу запального процесу в підшлунковій залозі та характером ускладнення, що виникло. Так, при нестерпно сильному болю проводять спланхектомію та ваготомію, лігування або закупорку головної протоки акриловим клеєм тощо. В інших, також важких випадках, проводять дистальну або проксимальну резекцію підшлункової залози (при псевдокісті, при рідкісному обмеженому запальному процесі, переважно в ділянці хвоста або головки підшлункової залози тощо), панкреатодуоденальну резекцію, дренування головної протоки та інші види хірургічних втручань, характер яких визначається специфічними особливостями кожного випадку захворювання. Природно, що в післяопераційному періоді проводяться дієтичні та лікувальні заходи, як у разі загострення панкреатиту, а в довгостроковій перспективі, залежно від особливостей та тяжкості перебігу – як при хронічній формі захворювання.

Випадків спонтанного одужання від хронічного панкреатиту ми не спостерігали. Однак, як показує наш досвід, значне покращення перебігу захворювання під впливом систематично проведених терапевтичних заходів у пацієнтів, що перебувають під диспансерним наглядом, та настання стійкої ремісії протягом тривалого періоду спостереження (понад 5-7 років і більше) цілком можливе у більшості пацієнтів.

Немедикаментозне лікування

Дієта не повинна стимулювати секрецію панкреатичного соку. При тяжких загостреннях призначають голодування (стіл 0) та гідрокарбонатно-хлоридні води протягом перших 3-5 днів. За необхідності призначають парентеральне харчування: білкові розчини (альбумін, білок, плазма), електроліти, глюкоза. Це сприяє зменшенню інтоксикації та больового синдрому та запобігає розвитку гіповолемічного шоку.

При дуоденостазі проводиться аспірація шлункового вмісту тонким зондом.

Через 3-5 днів пацієнта переводять на пероральне харчування. Прийом їжі має бути частим, невеликими порціями. Обмежте споживання продуктів, які можуть стимулювати секрецію підшлункової залози: жири (особливо ті, що пройшли термічну обробку), кислі продукти. Обмежте споживання молочних продуктів, багатих на кальцій (сир, сир).

Щоденний раціон повинен містити 80-120 г легкозасвоюваних білків (яєчні білки, варене нежирне м'ясо, риба), 50-75 г жирів, 300-400 г вуглеводів (бажано у формі полісахаридів). За наявності гарної індивідуальної переносимості не виключаються сирі овочі.

Заборонено вживати алкоголь, гостру їжу, консерви, газовані напої, кислі фрукти та ягоди, а також кислі фруктові соки.

Замісна терапія екзокринної функції підшлункової залози

Легку стеаторею, що не супроводжується діареєю та втратою ваги, можна скоригувати дієтою. Показанням до призначення ферментів є стеаторея з втратою понад 15 г жиру на добу, що поєднується з діареєю та втратою ваги. [ 23 ]

Дози ферментних препаратів залежать від ступеня панкреатичної недостатності та бажання пацієнта дотримуватися дієти. Для забезпечення нормального травлення при адекватному харчуванні пацієнтам з тяжкою екзокринною недостатністю необхідно приймати 10 000-30 000 ОД ліпази з кожним прийомом їжі.

Ферментні препарати, що використовуються, не повинні знижувати pH шлункового соку або стимулювати секрецію підшлункової залози. Тому бажано призначати ферменти, що не містять жовчі та екстрактів слизової оболонки шлунка (панкреатин).

Ферментні препарати призначають довічно. Дози можна зменшити, дотримуючись суворої дієти з обмеженням жирів і білків, і збільшити, розширюючи раціон. Показниками правильно підібраної дози ферментів є стабілізація або збільшення маси тіла, припинення діареї, стеатореї та креатореї. [ 24 ]

Якщо немає ефекту від введення великих доз ферментів (30 000 ОД для ліпази), подальше збільшення доз недоцільне. Причинами можуть бути супутні захворювання: мікробне обсіменіння дванадцятипалої кишки, глистяні інвазії тонкої кишки, випадання в осад жовчних кислот та інактивація ферментів у дванадцятипалій кишці в результаті зниження pH. Окрім інактивації ферментів, при низькому pH збільшується секреція жовчі та панкреатичного соку зі зниженим вмістом ферментів. Це призводить до зниження концентрації ферментів. При низькому pH дуоденального вмісту рекомендується поєднувати прийом ферментів з антисекреторними препаратами (інгібітори протонної помпи, блокатори H2-гістамінових рецепторів ₎.

Подальше ведення пацієнта

Після купірування загострення хронічного панкреатиту рекомендується дієта з низьким вмістом жирів та постійна замісна терапія ферментними препаратами.

Навчання пацієнтів

Необхідно пояснити пацієнту, що прийом ферментних препаратів має бути постійним; пацієнт може коригувати дозу ферментів залежно від складу та обсягу споживаної їжі.

Важливо пояснити, що тривале застосування ферментних препаратів не призводить до розвитку вторинної екзокринної недостатності.

Прогноз хронічного панкреатиту

Суворе дотримання дієти, відмова від вживання алкоголю та адекватна підтримуюча терапія значно знижують частоту та тяжкість загострень у 70-80% пацієнтів. Хворі на хронічний алкогольний панкреатит живуть до 10 років при повній відмові від вживання алкоголю. Якщо вони продовжують вживати алкоголь, половина з них помирає до цього терміну. Стійка та тривала ремісія хронічного панкреатиту можлива лише за умови регулярної підтримуючої терапії.