Епіфізеоліз великогомілкової кістки

Пошкодження епіфізарного хряща або епіфізарної пластинки в місці з'єднання метафіза і епіфіза великогомілкової кістки - з відшаруванням (відшаруванням) хрящової тканини - визначається як епіфізеоліз великогомілкової кістки.[1]

Епідеміологія

Відомо, що переломи ростових пластинок і епіфізеоліз зустрічаються вдвічі частіше у хлопчиків, ніж у дівчаток, тому що дівчата раніше припиняють ріст і у більшості з них ростові пластинки трансформуються в мінералізовану кісткову тканину до 13-15 років (а хлопчиків до 15-18 років). ).

Згідно з клінічною статистикою, після дистального відділу променевої кістки передпліччя дистальний відділ великогомілкової кістки займає друге місце за частотою перелому пластини росту. Майже половина випадків пов’язана з переломом великогомілкової кістки типу II за Солтером-Гаррісом, де лінія перелому проходить через тіло кістки та виходить через метафіз.

Пошкодження проксимального епіфіза великогомілкової кістки зустрічаються рідко (0,5-3% від усіх випадків), і це пов'язано з тим, що цей епіфіз захищений зв'язками коліна.

Причини епіфізеолізу великогомілкової кістки

Епіфіз — це потовщений кінець трубчастих кісток, а метафіз, що прилягає до епіфізарної пластинки (lamina epiphysialis), — це частина кістки, де відбувається поздовжнє зростання за рахунок епіфізарного гіалінового хряща. Епіфізеоліз великогомілкової кістки є патологією незрілого скелета, тому що до 14-17 років відбувається епіфізарне закриття, тобто окостеніння пластинки росту. У дорослих на його місці залишається лише рудиментарна епіфізарна лінія.

Причини епіфізеолізу великогомілкової кістки ортопеди пояснюють епіфізарними переломами її проксимального (верхнього) або дистального (нижнього) відділів.

Через підвищені напруги зсуву та згинання у молодих людей існують особливі форми переломів кісток, переломи Солтера-Харріса кількох типів, які залучають ростові пластини та пошкоджують їх, утворюючи розрив, що порушує структуру та функцію епіфізарного хряща в процесі ендохондрального окостеніння.

Таким чином, дистальний епіфізеоліз великогомілкової кістки в більшості випадків є результатом переломів IV типу, які перетинають тіло кістки майже вертикально, поширюючись від метафіза до епіфіза. У таких випадках уражається медіальна (внутрішня) щиколотка, при цьому перелом поширюється на нижній метафіз великогомілкової кістки.

А епіфізеоліз горбистості великогомілкової кістки (tuberositas tibiae) може виникнути в результаті перелому верхньої частини великогомілкової кістки - в проксимальному відділі великогомілкової кістки.

Відрив хрящової пластинки супроводжується також так званим переломом Тійо — переломом передньобокового епіфіза великогомілкової кістки, який зазвичай спостерігається у підлітків при зовнішній травмі стопи з ротацією відносно великогомілкової кістки.

Крім того, епіфізеоліз цієї кістки може спостерігатися при інверсії та розтрощеннях верхньої та нижньої частини великогомілкової кістки.

Читайте також - Травми кісток і суглобів у дітей

Фактори ризику

Крім дитячого та підліткового віку, переломів і ожиріння, експерти відзначають фактори ризику, так чи інакше пов'язані з пошкодженням і можливим відшаруванням епіфізарного хряща, такі як:

• Фіброзний остит посттравматичного або інфекційного походження;
• ураження кісткової тканини і окістя інфекційно-запального характеру - остеомієліт ;
• руйнування горбистості великогомілкової кістки та діафізарного ядра її окостеніння внаслідок перевантаження (повторних стресових ушкоджень) нижніх кінцівок – у вигляді остеохондропатії Шлаттера ;
• метафізарний дизостоз (дисплазія) у вигляді рідкісної генетичної хвороби Пайла - з потовщенням кінців довгих кісток і звуженням їх діафізів, що підвищує ймовірність переломів.

Крім того, підвищується ризик переломів, в тому числі кісток гомілки при:

• дегенеративно-дистрофічні зміни кісткової тканини;
• вторинний гіперпаратиреоз , оскільки надмірна продукція ПТГ (паратгормону) не тільки знижує мінеральну щільність кісткової тканини, але і активує остеокласти, викликаючи резорбцію кісткової тканини і ерозивні ураження тканин епіфізів трубчастих кісток;
• гіпокальціємія , пов'язана з дефіцитом вітаміну D в організмі або нирковою недостатністю і гіперфосфатемією.

Діти з різними нервово-м'язовими розладами та міопатичним синдромом . мають ризик переломів кісток і епіфізарних вивихів.

Патогенез

Пояснюючи патогенез цього гострого кістково-хрящового ушкодження у дітей і підлітків, фахівці вказують на те, що пластинки росту є найбільш м’якими і слабкими частинами незрілого скелета і мають дуже специфічну будову.

При переломі в ділянці, що з’єднує епіфіз і метафіз кістки, виникають фіброзні зміни: хондроцити наростових хрящових стовпів втрачають міжклітинні зв’язки і частково заміщуються сполучною тканиною, яка зміщується під дією зсуву.

При переломах I-II типів - з горизонтальним і косим розщепленням епіфізарної зони - можливе мікроскопічне розтріскування епіфізарної пластинки, яка розділяє коміркові столи в поздовжньому напрямку. Внаслідок переломів III типу (з розщепленням губчастої кісткової тканини епіфіза з відхиленням у бік епіфізарної пластинки) частина наросткового хряща може повністю відійти зі свого місця.

Читайте також - Розвиток і ріст кісток

Симптоми епіфізеолізу великогомілкової кістки

Стадії зміщення пластини росту визначають як легку (кут зміщення ˂ 30°), середню (30-50°) і важку (при зміщенні ˃ 50°).

Перші ознаки проявляються локальним підвищенням температури, появою припухлості і гематоми на кінці кістки - біля колінного суглоба або гомілковостопного суглоба (залежно від місця пошкодження великогомілкової кістки).

Клінічні симптоми перелому ростової пластини можуть включати біль і болючість, особливо у відповідь на тиск на область росту; неможливість рухати ураженою кінцівкою та/або переносити на неї вагу тіла, тобто здійснювати тиск вниз. Різною мірою діапазон рухів обмежений і відчуваються труднощі при ходьбі.

Ускладнення і наслідки

Основні ускладнення та наслідки цієї травми дистального епіфіза пов’язані з передчасним частковим закриттям зон росту кісток і припиненням ендохондральної осифікації, тобто поздовжнього росту великогомілкової кістки, що призводить до асиметрії кінцівок – їх різної довжини, що супроводжується кульгавістю..

Ці ускладнення також виникають при епіфізіолізі проксимального відділу великогомілкової кістки, але зустрічаються рідше. І чим молодша дитина на момент травми, тим більша ймовірність розвитку вкорочення та кутової деформації, оскільки проксимальний епіфіз великогомілкової кістки зростає приблизно на 6 мм на рік до повноліття.

У випадках епіфізіолізу внаслідок вертикального перелому епіфіза і метафіза часто спостерігається фронтальне або сагітальне зміщення ушкодженої кінцівки з розвитком артриту.

Також може розвинутися хвороба Блаунта — захворювання верхнього (проксимального) метафіза великогомілкової кістки, що являє собою прогресуючу деформацію великогомілкової кістки з викривленням назовні, внутрішнім скручуванням гомілки та патологічними змінами в колінному суглобі.

Діагностика епіфізеолізу великогомілкової кістки

Це кістково-хондральне ураження можна виявити за допомогою інструментальної діагностики, що включає рентгенографію кісток гомілки (обох кінцівок), артрографію (рентгенографія міжреберних, колінних і гомілковостопних суглобів у двох проекціях), остеосцинтиграфію. Також для діагностики використовуються КТ і МРТ, що дозволяють візуалізувати м’які тканини.

Диференціальна діагностика

Проводять диференціальну діагностику з асептичним некрозом кістки та окістя, туберкульозом суглоба, остеогенною саркомою, розсікаючим остеохондритом та ін.

Лікування епіфізеолізу великогомілкової кістки

Для переломів ростової пластини лікування залежить від його тяжкості. Менш важкі переломи зазвичай вимагають лише гіпсової пов’язки або шинування.

Але коли епіфізарний перелом перетинає пластинку росту або входить у суглоб і погано вирівнюється, може знадобитися хірургічне лікування з черезшкірним епіфізеодезом/остеосинтезом трансфізарними гвинтами або остеотомією великогомілкової кістки та жорсткою фіксацією внутрішньою пластиною.

Після цього втручання необхідно періодично (протягом кількох років, поки пацієнт росте) робити рентген, щоб контролювати стан епіфізарних хрящів.

При належному лікуванні більшість переломів ростової пластини загоюються без ускладнень.

Детальніше у публікації – Переломи

Профілактика

Тільки профілактика переломів і лікування захворювань, що підвищують їх ризик, може запобігти епіфізіоліз великогомілкової кістки.

Прогноз

Якщо не лікувати, дитина або підліток може стати інвалідом.