Миопатический синдром: причини, симптоми, діагностика

Термін міопатія в широкому сенсі розуміється як хвороба скелетних м'язів. За однією з сучасних класифікацій міопатії підрозділяються на м'язові дистрофії, вроджені (конгенітальной) міопатії, мембранні міопатії, запальні міопатії і метаболічні міопатії. Клініцисти ж використовують термін «миопатический синдром» в якості суто клінічного поняття, яке позначає специфічне зниження або втрату можливості виконувати ті чи інші рухові функції через слабкість певних м'язів.

«М'язові дистрофії»

Мембранні міопатії

Запальні міопатії

Метаболічні міопатії

Токсичні міопатії

Алкогольна міопатія

Паранеопластична міопатія

Діагностика міопатії

Основні форми міопатії:

• I. Спадкові прогресуючі м'язові дистрофії: М'язова дистрофія Дюшенна і Беккера (Duchenne-strongecker), дистрофія Емері-Дрейфуса (Emery-Dreifuss), Фаціо-скапуло-хумеральная, скапулоперонеальная, конечностно-поясна, дистальна форма, окулофарінгеальная, прогресуюча зовнішня офтальмоплегия. Конгенітальной м'язова дистрофія.
• II. Міопатії з міотоніческім синдромом (мембранні міопатії).
• III. Запальні міопатії: поліміозит, СНІД, колагенози та ін.
• IV. Метаболічні міопатії (в тому числі ендокринні та мітохондріальні міопатії; міоглобулінемія і ін.).
• V. Ятрогенні і токсичні міопатії.
• VI. Алкогольна міопатія.
• VII. Паранеопластична міопатія.

[1], [2], [3]

«М'язові дистрофії»

М'язові дистрофії - термін, який застосовують для позначення спадкових форм міопатії, що супроводжуються дегенерацією м'язів. Це - ціла група захворювань, більшість з яких починається в дитячому або юнацькому віці, має неухильно прогресуючий перебіг і рано чи пізно призводить до важкої інвалідизації. Запропоновано декілька докладних класифікацій м'язової дистрофії, побудованих на різних принципах (генетичних, біохімічних, клінічних), але уніфіцірованнной класифікації немає.

Дистрофин-дефіцитні дистрофії об'єднують в основному дві форми: м'язову дистрофію Дюшенна (Duchenn) і м'язову дистрофію Беккера (strongecker).

М'язова дистрофія Дюшенна, або псевдогіпертрофічна м'язова дистрофія Дюшенна - найбільш злоякісну і найпоширеніша форма Х-зчеплених міодистрофії. Ферментеміі (КФК) виявляється вже в неонатальному періоді, але клінічні симптоми з'являються у віці 2-4 років. Ці діти пізно починають ходити, їм важко або неможливо бігати і стрибати, вони часто падають (особливо при спробі втекти), насилу піднімаються сходами або по похилому підлозі (слабкість проксимальних м'язів) і ходять на великих пальцях (toe-walking) з- за контрактури сухожиль стопи. Можливе зниження інтелекту. Характерна псевдогіпертрофія литкових м'язів. Поступово процес приймає у порядку зменшення. Формується гіперлордоз і кіфосколіоз. До 8-10 років грубо порушується хода. Хворий встає з підлоги за допомогою характерних «Міопатичні« прийомів. До 14 - 15 років хворі, як правило, повністю знерухомлені і вмирають до 15-17 років від слабкості дихальних м'язів грудної клітки. ЕКГ виявляє порушення майже в 90% випадків (кардіоміопатія). Рівень КФК різко підвищений. На ЕМГ - м'язовий рівень ураження. У біоптаті м'язів неспецифічні, хоча і характерні гістопатологічні порушення.

М'язова дистрофія Беккера - друга за частотою, але доброякісна форма псевдогіпертрофічна міодистрофії. Початок захворювання між 5 і 15 роками. Патерн залучення м'язів такий же як при формі Дюшенна. Характерна слабкість м'язів тазового пояса і проксимальних відділів ніг. Змінюється хода, з'являються труднощі при вставанні з низького стільця, при підйомі по сходах. Розвивається виражена псевдогіпертрофія литкових м'язів; процес повільно поширюється вгору на м'язи плечового пояса і проксимальних відділів рук. Рівень КФК підвищено

Перебіг захворювання більш сприятливий і повільне з більш пізнім порушенням працездатності.

Конечностно-поясна м'язова дистрофія (Ерба-Рота) - спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Початок хвороби припадає на вік 14-16 років. З'являється м'язова слабкість а потім атрофії м'язів тазового пояса і проксимальних відділів ніг, рідше одночасно страждають і м'язи плечового пояса. Виявляється м'язова гіпотонія, «розхитаність» суглобів. Як правило залучаються м'язи спини і живота ( «качина» хода, утруднені вставання з положення лежачи, виражений лордоз в поперековій області і випинання живота вперед, «крилоподібні лопатки»). Хворий починає застосовувати спеціальні прийоми в процесі самообслуговування. В деяких випадках можна виявити кінцеві атрофії, ретракції м'язів і сухожиль і навіть контрактури. М'язи обличчя в більшості випадків не страждають. Тут також розвиваються псевдогіпертрофії литкових м'язів. Рівень КФК в крові підвищений. На ЕМГ - м'язовий рівень ураження.

Фаціо-скапуло-хумеральная м'язова дистрофія (лице-лопатка-плечова миодистрофия Ландузі-Дежерина) - порівняно доброякісна аутосомно-домінантна форма, яка починає проявлятися у віці 20-25 років з симптомів м'язової слабкості та атрофії в області лиця ( «Міопатичні лице») , плечового пояса, спини і проксимальних відділів рук. Ураження тільки верхньої половини тулуба може тривати до 10-15 років. Потім з'являється тенденція до низхідного поширенню атрофії. Сухожильнірефлекси залишаються збереженими тривалий час. Характерна асиметрія симптомів. Рівень ферментів в крові нормальний або підвищений незначно.

Окулофарінгеальная м'язова дистрофія характеризується пізнім початком (на 4-6 декаді життя) і проявляється ураженням окорухових м'язів, а також м'язів глотки з порушенням ковтання. Існує і форма з ізольованим ураженням тільки окорухових м'язів, яка, поступово прогресуючи, призводить врешті-решт до повної зовнішньої офтальмоплегии. Остання зазвичай протікає без двоїння (окулярна міопатія, або прогресуюча зовнішня офтальмоплегия Грефе). Діагноз підтверджується ЕМГ-дослідженням. Рівень КФК піднімається рідко (якщо процес поширюється на інші поперечносмугасті м'язи).

Скапулоперонеальная (для лопатки перонеальная) аміогрофія Давиденкова характеризується прогресуючою атрофією і слабкістю в Перонеальная групах м'язів, а потім і в м'язах плечового пояса. Деякі дослідники вважають, що синдром для лопатки Перонеальная атрофії є варіантом розвитку міодистрофія Ландузі-Дежерина.

Дистальна м'язова дистрофія є винятком з усієї групи міодистрофія, так як вражає дистальну мускулатуру спочатку гомілок і стоп, потім - рук. Сухожильнірефлекси випадають в тій же послідовності Рідко процес поширюється на проксимальну мускулатуру. Для діагнозу необхідна збереження чутливості і нормальна швидкість проведення збудження по нервах. Рівень КФК нормальний або слабо підвищений. ЕМГ підтверджує м'язовий рівень ураження.

Існують варіанти дистальної м'язової дистрофії з початком в дитинстві, в дитячому віці, з пізнім початком (тип Веландер), з накопиченням десмінових включень.

М'язова дистрофія Емері-Дрейфуса має Х-зчеплений тип успадкування, починається в 4-5-річному віці з характерним плече-Перонеальная розподілом атрофії і слабкості (дистальні відділи залишаються збереженими навіть в деяких випадках). Характерно раннє формування контрактур в ліктьових суглобах, шиї і в області ахіллове сухожилля. Інша типова особливість - відсутність псевдогіпертрофії. Характерні порушення ритму серця, дефекти проведення (іноді повна блокада з раптовою смертю хворого). Рівень КФК в сироватці залишається довгий час нормальним. ЕМГ показує як нейрогенний, так і м'язовий рівень ураження.

Особлива група - конгенітальной міопатії об'єднує кілька захворювань, які виявляються зазвичай з народження або в ранньому дитячому віці і відрізняються доброякісним перебігом: часто вони залишаються стабільними протягом усього життя; іноді вони навіть починають регресувати; якщо ж відзначається в ряді випадків прогресування, то воно дуже незначне.

Розпізнати ці захворювання по клінічній картині практично неможливо. Для цього використовують гістохімічні, електронно-мікроскопічні та тонкі біохімічні дослідження. Зазвичай це картина «млявого дитини» (@Floppy baby ") з генералізованою або проксимальної м'язовою слабкістю, атрофією і гіпотонією, зниженням або відсутністю сухожильних рефлексів. Іноді розвиваються контрактури.

У цю групу входять такі хвороби як хвороба центрального стрижня (central core disease), мультістержневая хвороба (multicore disease), нeмaлінoвaя міопатія (nemaline myopathy), центронуклеарная міопатія (centronuclear myopathy), міопатія з вродженою диспропорцією типів волокон (congenital fiber type disproportion), міопатія скорочених тілець (reducing body myopathy), міопатія з включеннями «відбитків пальців» (fingerprint body myopathy), міопатія з цитоплазматичними включеннями (cytoplasmic body myopathy), міопатія з тубулярна агрегатами (базофільними включеннями) (myopathy with tubular aggregates), міопатія з переважанням м'язової х волокон першого типу (type I myofiber predominance).

ЕМГ виявляє при цих формах неспецифічні міопатичні зміни. М'язові ферми в крові або нормальні або злегка підвищені. Діагноз ставиться на підставі електронно-мікроскопічного дослідження.

Мембранні міопатії

Так звані мембранні міопатії, куди відносяться міотоніческіе синдроми.

Запальні міопатії

У групу запальних міопатій включені такі захворювання як поліоміозіт і дерматоміозит; міозит і міопатія з тільцями включення; міозит при захворюваннях сполучної тканини; саркоідние міопатія; міозит при інфекційних захворюваннях.

Поліміозит

Зустрічається в будь-якому віці, але частіше за все у дорослих, Жінки хворіють частіше за чоловіків. Хвороба починається поступово і прогресує протягом декількох тижнів або місяців. Можливі спонтанні ремісії і рецидиви. Слабкість відноситься до головних клінічних проявів і більш за все вона помітна в проксимальних відділах рук і згиначів шиї (симптом «гребінця», симптом «автобуса» та інші аналогічні прояви). Уражені м'язи часто болючі і пастозна. Відсутність міалгії вважається рідкісним винятком. Дисфагія є іншим типовим симптомом, який відображає залучення м'язів глотки і стравоходу. М'яз серця також нерідко втягується, що підтверджується даними ЕКГ. Респіраторна дисфункція може бути результатом комбінації ураження дихальних м'язів і паренхіми легенів (у 10% хворих) .Рівень КФК в крові підвищений, іноді значно. Але приблизно у 1% хворих рівень КФК залишається нормальним. Міоглобулінурія може спостерігатися як при поліміозиті, так і дерматомиозите. ШОЕ підвищена, але прямо не корелює з активністю процесу. ЕМГ виявляє фібриляції і короткі поліфазний потенціали малої амплітуди. Біопсія показує вариабельное число некротизованих мімофібрілл і запальні зміни.

Наявність шкірних змін (еритеми, порушення пігментації, телеангіоектазії) є головною відмінністю дерматомиозита від поліміозіта. Поліоміозіт може бути первинним і вторинним (при злоякісному новоутворенні).

«Міозит з тільцями включення»

Вражає частіше хворих середнього або похилого віку (переважають чоловіки) і проявляється повільно прогресуючою симетричною слабкістю в кінцівках. На відміну від інших запальних міопатії тут характерна як проксимальная, так і дистальна виражена слабкість м'язів з залученням екстензоров стопи і флексоров пальців рук. Біль не характерна. Іноді міозит з тільцями включення поєднується із захворюваннями сполучної тканини або імунними порушеннями (хвороба Шегрена, тромбоцитопенія). Рівень КФК помірно підвищений. ЕМГ виявляє змішані нейрогенні і міопатичні зміни в характері біоелектричної активності. Біопсія м'язів виявляє маленькі вакуолі з гранулами включення.

Міозит, пов'язаний з заболеваніемі сполучної тканини

Таке поєднання особливо характерно для випадків змішаного (mixed) соединительнотканного захворювання. Воно характеризується високими титрами антірібонуклеопротеінових антитіл; волчаночно-подібними висипаннями на шкірі; змінами сполучної тканини, що нагадують склеродермію; артритом і запальної міопатією. Клінічно міопатія проявляється слабкістю згиначів шиї і м'язів проксимальних відділів кінцівок. Гістологічно ця запальна міопатія нагадує дерматоміозит.

Запальна міопатія може спостерігатися при склеродермії, ревматоїдному поліартриті, системний червоний вовчак, синдромі Шегрена.

Саркоидная міопатія

Може спостерігатися при саркаідозе (мультисистемні грануломатозний розлад невідомої етіології). Грануломатозний зміни знаходять в оболонках мозку, головному мозку, гіпофізі, спинному мозку і периферичних нервах (а також в тканинах ока, в шкірі, легенях, кістках, лімфатичних вузлах і слинних залозах) Діагноз ставиться на підстави виявлення мультисистемного ураження і біопсії м'язів.

Міозит при інфекційних захворюваннях

Бактеріальні та грибкові міозити зустрічаються рідко і зазвичай є компонентом системного захворювання. Паразитарні міозити (токсоплазмоз, трихінельоз, цистицеркоз) також зустрічаються нечасто. При цистицеркозі описана псевдогіпертрофічна міопатія. Вірусні міозити можуть проявлятися різним ступенем тяжкості від міалгії до рабдоміолізу. Різновид таких запальних міопатії характерна для ускладнень ВІЛ-інфекції та зазвичай спостерігається в контексті інших неврологічних і соматичних проявів СНІДу.

Метаболічні міопатії

Метаболічні міопатії включають карбогідратний міопатії, ліпідні міопатії, мітохондріальні міопатії, ендокринні міопатії, міалгіческій синдроми, міоглобулінурію і токсичні міопатії.

Карбогідратний міопатії позначають як хвороби накопичення глікогену. Вони пов'язані з недостатністю тих чи інших ферментів. Недостатність м'язової фосфорілази (хвороба Мак-Ардла) та інших ферментів, а також ліпідні міопатії. Серед цих захворювань не згадується лізосомного хвороба накопичення глікогену (хвороба Помпе - Ротру), що виявляється в перші місяці життя (швидко прогресуюча м'язова слабкість і масивна кардіомегалія) і призводить до смерті на першому році життя.

Синдром Кірнс-Сейра (Kearns-Sayre) проявляється прогресуючою зовнішньої офтальмоплегией. Він відноситься до спорадичним захворювань (але існує і сімейний варіант прогресуючої зовнішньої офтальмоплегии) і, що характерно, супроводжується залученням багатьох органів і систем. Хвороба починається до 20-річного віку і проявляється пігментного дегенерацією сітківки. Облігатні ознаки цього захворювання: зовнішня офтальмоплегия, порушення провідності серця і згадана пігментна дегенерація сітківки. В якості інших додаткових симптомів відзначають атаксія, погіршення слуху, множинну Ендокринопатії, збільшення вміст білка в лікворі і інші прояви. При сімейному варіанті прогресуючої зовнішньої офтальмоплегии можливі прояви слабкості в м'язах шиї і кінцівок.

Ендокринні міопатії зустрічаються при найрізноманітніших ендокринних розладах. Досить часто міопатія спостерігається при гіпертиреозі. Слабкість виявляється переважно в проксимальних відділах кінцівок (рідко - в дистальній і бульбарної мускулатури) і має зворотний розвиток при лікуванні гіпертиреозу. Рівень КФК зазвичай не підвищений. На ЕМГ і в м'язовому биоптате - неспецифічні міопатичні зміни.

Однак трапляються випадки вираженого тиреотоксикозу, особливо при його швидкому прогресуванні, що супроводжуються рабдомиолизом, міоглобінурією і ниркової недостаточноcтью. Слабкість респіратори м'язів, що вимагає механічної вентиляції зустрічається рідко.

Гіпотиреоз часто супроводжується проксимальній м'язовою слабкістю, крамп, болем і відчуттям напруги (stiffness) м'язів (хоча при об'єктивному вимірі слабкість підтверджується нечасто). Ці симптоми зникають при успішному лікуванні гіпотиреозу. М'язові гіпертрофії рідко зустрічаються при гіпотиреозі, але їх наявність у дорослих носить назву синдрому Гофмана.

Кохер-Дебре-Семелайгна синдром спостерігається у дітей (гіпотиреоз на генералізований м'язовою напругою і гіпертрофією литкових м'язів). Рівень КФК підвищено у 90% хворих на гіпотиреоз, хоча явний рабдоміоліз спостерігається дуже рідко. Міопатичні зміни на ЕМГ варіюють від 8% до 70%. У м'язовому биоптате - слабо виражені ознаки міопатії. Гіпотиреоз погіршує глікогеноліз в м'язах і окислювальну здатність мітохондрій.

Ми не обговорюємо тут дістіреоідную орбітопатія, також пов'язану з ураженням м'язового апарату орбіти.

М'язова слабкість, стомлюваність і крамп дуже часто супроводжують хвороби Аддісона. Іноді слабкість може бути епізодичною. Тут може мати місце періодичний параліч з квадріплегіей і гіперкаліємією.

Хворі з гиперальдостеронизмом іноді відзначають напади періодичного паралічу з гіпокаліємією. 70% цих хворих скаржаться на слабкість.

На м'язову слабкість часто скаржаться хворі з синдромом Іценко-Кушинга та хворі, які отримують тривале лікування глюкокортикоїдами. Стреоідная міопатія частіше розвивається повільно при тривалому лікуванні таких, наприклад, захворювань, як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, бронхіальна астма, поліміозит, і вражає переважно проксимально розташовані м'язи. Рівень КФК зазвичай не змінюється; на ЕМГ - мінімальні ознаки міопатії.

Гостра стероїдна міопатія розвивається рідше: часто через тиждень від початку лікування високими дозами кортикостероїдами. Така міопатія може залучати респіраторні м'язи. Гостра стероїдна міопатія може виникати і при лікуванні кортікростероідамі хворих міастенією.

Токсичні міопатії

Токсичні міопатії можу носити ятрогенний характер. Лікарські препарати здатні викликати: міалгії, напруга м'язів (stiffness), або крамп; міотонію (затримку релаксації скелетних м'язів після довільного скорочення) - безболісну проксимальную міопатію з м'язовою слабкістю; міозит або запальну міопатію; фокальную міопатію в області пошкодження (ін'єкції); гипокалиемических мімопатію при введенні ліків, визивиающіх гипокалиемию; мітохондріальну міопатію в зв'язку з гальмуванням мітохондріальної ДНК; рабдоміоліз (гострий м'язовий некроз з міоглобінурією і системними ускладненнями).

Некротизуючий міопатія описана при використанні ловастатину (інгібітору синтезу холестеролу), циклоспорину, амінокапронової кислоти, прокаїнаміду, фенциклидина. Розвивається м'язова слабкість, болі (спонтанні і при пальпації м'язів); рівень КФК підвищується; на ЕМГ - картина Міопатичні змін. Внутрішньом'язове введення антибіотиків доксіна ботулізму, хлорпромазину, фенітіон, лідокаїну і діазепаму може бути причиною локального м'язового некрозу і фіброзної міопатії. Еметин викликає прогресуючу проксимальную міопатію. Такий же здатністю виявлена у клозапина, D-пеніциламін, гормону росту, інтерферон-альфа-2b, вінкристину.

Міалгію і м'язові крамп можуть викликати: інгібітори ангіотензин-конвертує фактора, антіхолінестераза, бета-адренергічні агоністи, антагоністи кальцію, скасувань кортикостероїдів, цитотоксичні препарати, дексаметазон, діуретики, D-пеніциламін, левамізол, літій, L-триптофан, ніфедипін, пиндолол, прокаїнамід , рифампіцин, сальбутамол. Лікарсько-індукована міалгія без м'язової слабкості зазвичай швидко проходить після відміни препарату.

Алкогольна міопатія

Зустрічається в декількох варіантах. Один тип характеризується безболісною, переважно проксимальної м'язовою слабкістю, що розвивається протягом декількох днів або тижнів тривалого зловживання алкоголем, що поєднується з вираженою гипокалиемией. Рівень печінкових і м'язових ферментів помітно підвищується.

Інший тип алкогольної міопатії розвивається гостро на тлі тривалого вживання алкоголю і проявляється вираженим болем і набряком м'язів кінцівок і тулуба, що супроводжується симптомами ниркової недостатності і гіперкаліємії. Мионекроз (рабдоміоліз) відбивається в високому рівні КФК і альдолази, а також міоглобінурією. Цьому можуть супроводжувати інші синдроми алкоголізму. Відновлення досить повільне (тижні і місяці); характерні рецидиви, пов'язані з алкоголізмом.

Зустрічається варіант гострої алкогольної міопатії, що супроводжується важкими крамп і генералізованої слабкістю. Можлива хронічна алкогольна міопатія, що виявляється безболісної атрофією і слабкістю м'язів проксимальних відділів кінцівок, особливо ніг, з мінімально вираженими знаками нейропатії.

[4], [5], [6]

Паранеопластична міопатія

Окрему позицію повинна займати міопатія з остеодистрофией і остеомаляцією, яка описана серед інших паранеопластических синдромів.

Тут не представлені деякі рідкісні форми м'язової дистрофії, такік як миодистрофия Мебрі, миодистрофия Роттауфа-Мортьє-Бейєра, тазово-стегнова миодистрофия Лейдена-Мебіуса, м'язова дистрофія бетлеми, дистальна миодистрофия Міоші.

Діагностика міопатії

Діагностичні дослідження при підозрі на міопатію включають, крім клінічного аналізу, електроміоргафіческое і електронейроміографіческіх дослідження, аналіз крові на ферменти (КФК, альдолаза, ACT, АЛТ, ЛДГ та ін.). КФК в крові - найбільш чутливий і достовірний показник міодістрофіческій процесу. Досліджують також сечу на креатин і креатинін. М'язова біопсія іноді незамінна для виявлення природи міопатії (наприклад, при конгенітальной міопатіях). Точна діагностика типу міопатії може зажадати проведення молекулярно-генетичних, імунобіохімічних або імуногістохімічних досліджень.

[7], [8]