Міопатичний синдром: причини, симптоми, діагностика

Термін міопатія в широкому сенсі розуміється як захворювання скелетних м'язів. Згідно з однією із сучасних класифікацій, міопатії поділяються на м'язові дистрофії, вроджені (конгенітальні) міопатії, мембранні міопатії, запальні міопатії та метаболічні міопатії. Клініцисти використовують термін «міопатичний синдром» як суто клінічне поняття, яке позначає специфічне зниження або втрату здатності виконувати певні рухові функції через слабкість певних м'язів.

«М’язові дистрофії»

Мембранні міопатії

Запальні міопатії

Метаболічні міопатії

Токсичні міопатії

Алкогольна міопатія

Паранеопластична міопатія

Діагностика міопатій

Основні форми міопатії:

• I. Спадкові прогресуючі м'язові дистрофії: м'язова дистрофія Дюшена та Беккера, дистрофія Емері-Дрейфуса, фаціо-плечолопаткова, скапулоперонеальна, кінцівково-поясна, дистальна форма, окулофарингеальна, прогресуюча зовнішня офтальмоплегія. Вроджена м'язова дистрофія.
• II. Міопатії з міотонічним синдромом (мембранні міопатії).
• III. Запальні міопатії: поліміозит, СНІД, колагенози та ін.
• IV. Метаболічні міопатії (включаючи ендокринні та мітохондріальні міопатії; міоглобулінемію тощо).
• V. Ятрогенні та токсичні міопатії.
• VI. Алкогольна міопатія.
• VII. Паранеопластична міопатія.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

«М’язові дистрофії»

М'язові дистрофії – це термін, що використовується для опису спадкових форм міопатії, що супроводжуються м'язовою дегенерацією. Це ціла група захворювань, більшість з яких починаються в дитячому або підлітковому віці, мають неухильно прогресуючий перебіг і рано чи пізно призводять до тяжкої інвалідності. Було запропоновано кілька детальних класифікацій м'язових дистрофій, заснованих на різних принципах (генетичних, біохімічних, клінічних), але єдиної класифікації немає.

Дистрофії, спричинені дефіцитом дистрофіну, в основному включають дві форми: м'язову дистрофію Дюшена та м'язову дистрофію Беккера.

М'язова дистрофія Дюшена, або псевдогіпертрофічна м'язова дистрофія Дюшена, є найзлоякіснішою та найпоширенішою формою Х-зчепленої м'язової дистрофії. Ферментемія КФК виявляється вже в неонатальному періоді, але клінічні симптоми з'являються у віці 2-4 років. Ці діти пізно починають ходити, їм важко або неможливо бігати та стрибати, вони часто падають (особливо при спробі бігу), мають труднощі з підйомом сходами або по похилій підлозі (слабкість проксимальних м'язів) та ходять на великих пальцях ніг (ходьба на пальцях) через контрактуру сухожиль стопи. Можливе зниження інтелекту. Характерна псевдогіпертрофія литкових м'язів. Поступово процес набуває висхідного напрямку. Формуються гіперлордоз та кіфосколіоз. До 8-10 років хода сильно порушується. Пацієнт встає з підлоги за допомогою характерних «міопатичних» прийомів. До 14-15 років пацієнти зазвичай повністю знерухомлюються та помирають до 15-17 років від слабкості дихальних м'язів грудної клітки. ЕКГ виявляє порушення майже у 90% випадків (кардіоміопатія). Рівень КФК різко підвищений. ЕМГ показує м'язовий рівень ураження. Біопсія м'язів виявляє неспецифічні, хоча й характерні, гістопатологічні порушення.

М'язова дистрофія Беккера є другою за поширеністю, але доброякісною формою псевдогіпертрофічної міодистрофії. Початок захворювання припадає на вік від 5 до 15 років. Характер ураження м'язів такий самий, як і при формі Дюшена. Характерна слабкість м'язів тазового пояса та проксимальних відділів ніг. Змінюється хода, виникають труднощі при вставанні з низького стільця, при підйомі сходами. Розвивається виражена псевдогіпертрофія литкових м'язів; процес повільно поширюється вгору на м'язи плечового пояса та проксимальних відділів рук. Рівень креатинфосфорної кисню (КФК) підвищений.

Перебіг захворювання сприятливіший та повільніший з пізнішим порушенням працездатності.

Лімбально-поясова м'язова дистрофія (Ерба-Рота) – спадкове захворювання з аутосомно-домінантним типом успадкування. Початок захворювання припадає на вік 14-16 років. З'являється м'язова слабкість, а потім атрофія м'язів тазового пояса та проксимальних відділів ніг, рідше уражаються також м'язи плечового пояса. Виявляється м'язова гіпотонія та «розхитаність» суглобів. Як правило, залучаються м'язи спини та живота («качина» хода, труднощі з вставанням з положення лежачи, виражений лордоз у поперековій ділянці та випинання живота вперед, «крилаті лопатки»). Пацієнт починає використовувати спеціальні прийоми в процесі самообслуговування. У запущених випадках можна виявити термінальну атрофію, м'язові та сухожильні ретракції та навіть контрактури. У більшості випадків мімічні м'язи не уражаються. Тут також розвивається псевдогіпертрофія литкових м'язів. Рівень КФК у крові підвищений. ЕМГ показує м'язовий рівень ураження.

Фаціо-скапуломеральна м'язова дистрофія (фаціо-скапуломеральна м'язова дистрофія Ландузі-Дежерина) – відносно доброякісна аутосомно-домінантна форма, яка починає проявлятися у віці 20-25 років із симптомів м'язової слабкості та атрофії в області обличчя («міопатичне обличчя»), плечового пояса, спини та проксимальних відділів рук. Ураження лише верхньої половини тіла може тривати до 10-15 років. Потім спостерігається тенденція до поширення атрофії вниз. Сухожильні рефлекси тривалий час залишаються збереженими. Характерна асиметрія симптомів. Рівень ферментів у крові нормальний або незначно підвищений.

Окулофарингеальна м'язова дистрофія характеризується пізнім початком (на 4-6 десятилітті життя) та проявляється ураженням екстраокулярних м'язів, а також м'язів глотки з порушеннями ковтання. Існує також форма з ізольованим ураженням лише екстраокулярних м'язів, яка, поступово прогресуючи, зрештою призводить до повної зовнішньої офтальмоплегії. Остання зазвичай протікає без двоїння (окулярна міопатія, або прогресуюча зовнішня офтальмоплегія Грефе). Діагноз підтверджується за допомогою ЕМГ-дослідження. Рівень КФК рідко підвищується (якщо процес поширюється на інші поперечно-смугасті м'язи).

Скапулоперонеальна (скапулоперонеальна) аміотрофія Давиденкова характеризується прогресуючою атрофією та слабкістю в малогомілкових групах м'язів, а потім і в м'язах плечового пояса. Деякі дослідники вважають, що синдром скапулоперонеальної атрофії є варіантом розвитку м'язової дистрофії Ландузі-Дежерина.

Дистальна м'язова дистрофія є винятком з усієї групи міодистрофій, оскільки вона вражає спочатку дистальні м'язи гомілок та стоп, а потім рук. Сухожильні рефлекси втрачаються в тій самій послідовності. Рідко процес поширюється на проксимальні м'язи. Для діагностики необхідно зберегти чутливість та нормальну швидкість проведення збудження по нервах. Рівень КФК нормальний або незначно підвищений. ЕМГ підтверджує м'язовий рівень ураження.

Існують варіанти дистальної м'язової дистрофії з початком у немовлячому віці, у дитячому віці, з пізнім початком (тип Веландера), з накопиченням включень десміну.

М'язова дистрофія Емері-Дрейфуса має Х-зчеплений тип успадкування, починається у віці 4-5 років з характерного плечово-маломілкового розподілу атрофії та слабкості (дистальні відділи залишаються неушкодженими навіть у запущених випадках). Типовим є раннє формування контрактур у ліктьових суглобах, шиї та ахіллових сухожиллях. Іншою типовою ознакою є відсутність псевдогіпертрофії. Характерні порушення серцевого ритму, дефекти провідності (іноді повна блокада з раптовою смертю пацієнта). Рівень КФК у сироватці крові залишається нормальним протягом тривалого часу. ЕМГ показує як нейрогенний, так і м'язовий рівні ураження.

Особлива група – вроджені міопатії – об’єднує кілька захворювань, які зазвичай виявляються з народження або в ранньому дитинстві та характеризуються доброякісним перебігом: вони часто залишаються стабільними протягом усього життя; іноді навіть починають регресувати; якщо в деяких випадках і відзначається прогресування, то воно дуже незначне.

Розпізнати ці захворювання за клінічною картиною практично неможливо. Для цього використовуються гістохімічні, електронно-мікроскопічні та тонкохімічні дослідження. Зазвичай це картина «млявої дитини» («Floppy baby») з генералізованою або проксимальною м’язовою слабкістю, атрофією та гіпотонією, зниженими або відсутніми сухожильними рефлексами. Іноді розвиваються контрактури.

До цієї групи належать такі захворювання, як захворювання центрального ядра, багатоядерне захворювання, немалінова міопатія, центронуклеарна міопатія, вроджена міопатія з диспропорцією типу волокон, міопатія редукуючих тілець, міопатія відбиткових тілець, міопатія цитоплазматичних тілець, міопатія з трубчастими агрегатами, переважання міофібрил I типу.

ЕМГ виявляє неспецифічні міопатичні зміни при цих формах. Рівень м'язових ферментів у крові або нормальний, або незначно підвищений. Діагноз ставиться на основі електронно-мікроскопічного дослідження.

Мембранні міопатії

Так звані мембранні міопатії, до яких належать міотонічні синдроми.

Запальні міопатії

До групи запальних міопатій належать такі захворювання, як поліоміозит та дерматоміозит; міозит та міопатія з тільцями включень; міозит при захворюваннях сполучної тканини; саркоїдна міопатія; міозит при інфекційних захворюваннях.

Поліміозит

Зустрічається в будь-якому віці, але найчастіше у дорослих. Жінки уражаються частіше, ніж чоловіки. Захворювання починається поступово та прогресує протягом кількох тижнів або місяців. Можливі спонтанні ремісії та рецидиви. Слабкість є одним з основних клінічних проявів і найбільш помітна в проксимальних відділах рук та згиначів шиї (симптом «гребеня», симптом «шини» та інші подібні прояви). Уражені м’язи часто болючі та пастоподібні. Відсутність міалгії вважається рідкісним винятком. Дисфагія – ще один типовий симптом, який відображає залучення м’язів глотки та стравоходу. Серцевий м’яз також часто залучається, що підтверджується даними ЕКГ. Порушення дихальної функції може виникнути внаслідок поєднання ураження дихальних м’язів та паренхіми легень (у 10% пацієнтів). Рівень КФК у крові підвищений, іноді значно. Але приблизно у 1% пацієнтів рівень КФК залишається нормальним. Міоглобулінурія може спостерігатися як при поліміозиті, так і при дерматоміозиті. ШОЕ підвищена, але безпосередньо не корелює з активністю процесу. ЕМГ виявляє фібриляції та короткі поліфазні потенціали малої амплітуди. Біопсія показує варіабельну кількість некротичних міофібрил та запальні зміни.

Наявність змін шкіри (еритема, порушення пігментації, телеангіектазії) є основною відмінністю між дерматоміозитом та поліміозитом. Поліоміозит може бути первинним та вторинним (при злоякісному новоутворенні).

"Міозит з включеними тільцями"

Найчастіше вражає пацієнтів середнього або літнього віку (переважають чоловіки) та проявляється як повільно прогресуюча симетрична слабкість у кінцівках. На відміну від інших запальних міопатій, характеризується як проксимальною, так і дистальною вираженою м'язовою слабкістю, що залучає розгиначі стопи та згиначі пальців. Біль нетиповий. Іноді міозит з тільцями включень поєднується із захворюваннями сполучної тканини або імунними порушеннями (хвороба Шегрена, тромбоцитопенія). Рівень КФК помірно підвищений. ЕМГ виявляє змішані нейрогенні та міопатичні зміни характеру біоелектричної активності. Біопсія м'язів виявляє дрібні вакуолі з гранулами включень.

Міозит, пов'язаний із захворюванням сполучної тканини

Таке поєднання особливо характерне для випадків змішаного захворювання сполучної тканини. Воно характеризується високими титрами антирибонуклеопротеїнових антитіл; вовчакоподібними шкірними висипаннями; змінами сполучної тканини, що нагадують склеродермію; артритом та запальною міопатією. Клінічно міопатія проявляється слабкістю згиначів шиї та м'язів проксимальних відділів кінцівок. Гістологічно ця запальна міопатія нагадує дерматоміозит.

Запальна міопатія може спостерігатися при склеродермії, ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку та синдромі Шегрена.

Саркоїдна міопатія

Може спостерігатися при саркоїдозі (багатосистемному гранулематозному захворюванні невідомої етіології). Гранулематозні зміни виявляються в мозкових оболонках, головному мозку, гіпофізі, спинному мозку та периферичних нервах (а також у тканинах ока, шкіри, легень, кісток, лімфатичних вузлів та слинних залоз). Діагностика ґрунтується на виявленні мультисистемного ураження та біопсії м'язів.

Міозит при інфекційних захворюваннях

Бактеріальний та грибковий міозит зустрічаються рідко та зазвичай є компонентом системного захворювання. Паразитарний міозит (токсоплазмоз, трихінельоз, цистицеркоз) також зустрічається рідко. При цистицеркозі описана псевдогіпертрофічна міопатія. Вірусний міозит може проявлятися різним ступенем тяжкості від міалгії до рабдоміолізу. Один із типів такої запальної міопатії характерний для ускладнень ВІЛ-інфекції та зазвичай спостерігається на тлі інших неврологічних та соматичних проявів СНІДу.

Метаболічні міопатії

Метаболічні міопатії включають вуглеводні міопатії, ліпідні міопатії, мітохондріальні міопатії, ендокринні міопатії, міалгічні синдроми, міоглобулінурію та токсичні міопатії.

Вуглеводні міопатії називають хворобами накопичення глікогену. Вони пов'язані з дефіцитом певних ферментів. Дефіцит м'язової фосфорилази (хвороба Мак-Ардла) та інших ферментів, а також ліпідні міопатії. Серед цих захворювань залишається поза увагою лізосомна хвороба накопичення глікогену (хвороба Помпе-Ротре), яка проявляється в перші місяці життя (швидко прогресуюча м'язова слабкість та масивна кардіомегалія) та призводить до смерті в перший рік життя.

Синдром Кірнса-Сейра характеризується прогресуючою зовнішньою офтальмоплегією. Це спорадичне захворювання (але існує також сімейний варіант прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії) і зазвичай супроводжується ураженням багатьох органів і систем. Захворювання починається до 20 років і характеризується пігментною дегенерацією сітківки. Обов'язковими ознаками цього захворювання є: зовнішня офтальмоплегія, порушення серцевої провідності та вищезгадана пігментна дегенерація сітківки. Інші додаткові симптоми включають атаксію, втрату слуху, множинні ендокринопатії, підвищений вміст білка в спинномозковій рідині та інші прояви. При сімейному варіанті прогресуючої зовнішньої офтальмоплегії можливі прояви слабкості в м'язах шиї та кінцівок.

Ендокринні міопатії виникають при широкому спектрі ендокринних розладів. Міопатія досить поширена при гіпертиреозі. Слабкість виявляється переважно в проксимальних відділах кінцівок (рідко в дистальних та бульбарних м'язах) і підлягає регресуванню під час лікування гіпертиреозу. Рівень КФК зазвичай не підвищений. ЕМГ та біопсія м'язів показують неспецифічні міопатичні зміни.

Однак трапляються випадки тяжкого тиреотоксикозу, особливо при його швидкому прогресуванні, що супроводжується рабдоміолізом, міоглобінурією та нирковою недостатністю. Слабкість дихальних м’язів, що потребує штучної вентиляції легень, зустрічається рідко.

Гіпотиреоз часто супроводжується слабкістю проксимальних м’язів, судомами, болем та скутістю (хоча об’єктивне вимірювання слабкості рідко є остаточним). Ці симптоми зникають при успішному лікуванні гіпотиреозу. Гіпертрофія м’язів рідко зустрічається при гіпотиреозі, але її наявність у дорослих називається синдромом Гофмана.

Синдром Кохера-Дебре-Семелаєна спостерігається у дітей (гіпотиреоз із генералізованим м'язовим напруженням та гіпертрофією литкових м'язів). Рівень КФК підвищений у 90% пацієнтів з гіпотиреозом, хоча явний рабдоміоліз зустрічається дуже рідко. Міопатичні зміни на ЕМГ варіюються від 8% до 70%. При біопсії м'язів спостерігаються слабкі ознаки міопатії. Гіпотиреоз погіршує глікогеноліз у м'язах та окислювальну здатність мітохондрій.

Ми не обговорюємо тут дистиреоїдну орбітопатію, яка також пов'язана з пошкодженням орбітального м'язового апарату.

М'язова слабкість, втома та судоми дуже поширені при хворобі Аддісона. Іноді слабкість може бути епізодичною. Може виникати періодичний параліч з квадриплегією та гіперкаліємією.

У пацієнтів з гіперальдостеронізмом іноді виникають напади періодичного паралічу з гіпокаліємією. 70% цих пацієнтів скаржаться на слабкість.

Пацієнти із синдромом Іценко-Кушинга та пацієнти, які отримують тривале лікування глюкокортикоїдами, часто скаржаться на м’язову слабкість. Стероїдна міопатія часто розвивається повільно під час тривалого лікування таких захворювань, як системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, бронхіальна астма, поліміозит, і вражає переважно проксимальні м’язи. Рівень КФК зазвичай не змінюється; ЕМГ показує мінімальні ознаки міопатії.

Гостра стероїдна міопатія розвивається рідше: часто після тижня лікування високими дозами кортикостероїдів. Така міопатія може вражати дихальні м'язи. Гостра стероїдна міопатія також може виникати при лікуванні пацієнтів з міастенією кортикостероїдами.

Токсичні міопатії

Токсичні міопатії можуть бути ятрогенними. Ліки можуть спричиняти: міалгію, м'язову скутість або судоми; міотонію (уповільнене розслаблення скелетних м'язів після довільного скорочення) - безболісну проксимальну міопатію з м'язовою слабкістю; міозит або запальну міопатію; вогнищеву міопатію в області пошкодження (ін'єкції); гіпокаліємічну мімопатію при введенні препаратів, що викликають гіпокаліємію; мітохондріальну міопатію внаслідок пригнічення мітохондріальної ДНК; рабдоміоліз (гострий м'язовий некроз з міоглобінурією та системними ускладненнями).

Некротизуюча міопатія була описана при застосуванні ловастатину (інгібітора синтезу холестерину), циклоспорину, амінокапронової кислоти, прокаїнаміду та фенциклідину. Розвиваються м'язова слабкість та біль (спонтанний та при пальпації м'язів); рівень креатинфосфокінази (КФК) підвищується; ЕМГ показує міопатичні зміни. Внутрішньом'язове введення антибіотиків доксорубіцину, хлорпромазину, фенітіону, лідокаїну та діазепаму може спричинити локальний некроз м'язів та фіброзну міопатію. Еметин викликає прогресуючу проксимальну міопатію. Така ж здатність була виявлена у клозапіну, D-пеніциламіну, гормону росту, інтерферону-альфа-2b та вінкристину.

Міалгію та м’язові судоми можуть бути спричинені: інгібіторами ангіотензинперетворюючого фактора, антихолінестеразними препаратами, бета-адренергічними агоністами, антагоністами кальцію, відміною кортикостероїдів, цитотоксичними препаратами, дексаметазоном, діуретиками, D-пеніциламіном, левамізолом, літієм, L-триптофаном, ніфедипіном, піндололом, прокаїнамідом, рифампіцином, сальбутамолом. Міалгія, викликана лікарськими засобами, без м’язової слабкості зазвичай швидко минає після відміни препарату.

Алкогольна міопатія

Існує кілька варіантів. Один тип характеризується безболісною, переважно проксимальною м’язовою слабкістю, яка розвивається протягом кількох днів або тижнів тривалого зловживання алкоголем, у поєднанні з тяжкою гіпокаліємією. Рівень печінкових та м’язових ферментів значно підвищений.

Інший тип алкогольної міопатії розвивається гостро на тлі тривалого вживання алкоголю та проявляється сильним болем і набряком м'язів кінцівок і тулуба, що супроводжується симптомами ниркової недостатності та гіперкаліємії. Міонекроз (рабдоміоліз) проявляється високим рівнем КФК та альдолази, а також міоглобінурією. Це може супроводжуватися іншими синдромами алкоголізму. Одужання відбувається досить повільно (тижні та місяці); типовими є рецидиви, пов'язані з алкоголізмом.

Існує варіант гострої алкогольної міопатії, що супроводжується сильними судомами та загальною слабкістю. Можлива хронічна алкогольна міопатія, що проявляється безболісною атрофією та слабкістю м'язів проксимальних відділів кінцівок, особливо ніг, з мінімально вираженими ознаками нейропатії.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Паранеопластична міопатія

Окреме місце слід зайняти міопатії з остеодистрофією та остеомаляцією, яка описана серед інших паранеопластичних синдромів.

Деякі рідкісні форми м'язових дистрофій тут не представлені, такі як м'язова дистрофія Мабрі, м'язова дистрофія Роттауфа-Морт'є-Байєра, м'язова дистрофія Лейдена-Мебіуса, м'язова дистрофія Бетлема та дистальна м'язова дистрофія Мійоші.

Діагностика міопатій

Діагностичні дослідження при підозрі на міопатію включають, окрім клінічного аналізу, електроміографію та електронейроміографію, аналіз крові на ферменти (креатинінфосфокіназу, альдолазу, АСТ, АЛТ, ЛДГ тощо). КФК у крові є найчутливішим і найнадійнішим показником міодистрофічного процесу. Сечу також досліджують на креатин і креатинін. Біопсія м'язів іноді незамінна для виявлення природи міопатії (наприклад, при вроджених міопатіях). Для точної діагностики типу міопатії можуть знадобитися молекулярно-генетичні, імунобіохімічні або імуногістохімічні дослідження.

[ 7 ], [ 8 ]