Фарингомікоз

Фарингомікоз (тонзиломікоз, грибкова інфекція ротової порожнини, грибковий фарингіт, грибковий тонзиліт, грибкова інфекція глотки, молочниця) – це фарингіт (тонзиліт), спричинений грибками. Фарингіт – це запалення слизової оболонки ротоглотки. Тонзиліт – це запалення одного або кількох лімфоїдних утворень глоткової товстої кишки, найчастіше піднебінних мигдаликів. У більшості випадків захворювання викликається дріжджоподібними грибками, рідше – пліснявими грибками.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Епідеміологія

Захворюваність на фарингомікоз різко зросла за останні 10 років і становить 30-45% інфекційних уражень глотки та мигдаликів. Збільшення кількості пацієнтів з цією патологією зумовлене значним збільшенням кількості факторів ризику їх розвитку, серед яких провідні позиції займають ятрогенні імунодефіцитні стани, що виникають внаслідок масивної антибактеріальної терапії, тривалого застосування глюкокортикоїдних та імуносупресивних препаратів при онкологічних захворюваннях, захворюваннях крові, ВІЛ-інфекції, ендокринопатіях. У таких ситуаціях є всі передумови для розвитку фарингомікозу, оскільки збудниками захворювання є умовно-патогенні гриби, що сапрофітують на слизовій оболонці ротоглотки та в навколишньому середовищі.

Проблема фарингомікозу набуває важливого соціального значення не лише через його постійно зростаючу поширеність, але й тому, що грибкова інфекція ротоглотки протікає важче, ніж інші запальні процеси цієї локалізації. Грибкова інфекція ротоглотки може стати первинним вогнищем дисемінованого вісцерального мікозу або причиною грибкового сепсису.

У дитячому віці спостерігається висока захворюваність на фарингомікоз. Кандидоз слизової оболонки рота особливо часто зустрічається у новонароджених (молочниця). Виникнення кандидозу пов'язане з неповним формуванням імунного захисту у новонароджених від впливу мікотичної інфекції. Старші діти частіше хворіють на фарингомікоз. У багатьох з них початок захворювання пов'язаний з грибковою інфекцією в ранньому віці та неповним виведенням збудника з джерела інфекції.

У дорослому населенні мікоз глотки діагностується з однаковою частотою у віці від 16 до 70 років, а в деяких випадках і в старшому віці.

Причини фарингомікозу

Основними збудниками фарингомікозу вважаються різні види дріжджоподібних грибів роду Candida (у 93% випадків): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake та ін. Основним збудником вважається C. albicans (у 50% випадків), на другому місці за частотою зустрічальності знаходиться C. stellatoidea. Цей вид близький до C. albicans за своїми морфологічними та біохімічними властивостями, і багато авторів ототожнюють їх.

У 5% випадків грибкові інфекції ротоглотки викликані пліснявими грибами родів Geotrichum, Aspergillus, Penicillium тощо.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Фактори ризику

Розвитку захворювання сприяє тривалий прийом антибіотиків, кортикостероїдів, цитостатиків, травми та хронічні запальні процеси в горлі, цукровий діабет, туберкульоз, гіпо- та авітаміноз.

[ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

Основними збудниками фарингомікозу вважаються різні види дріжджоподібних грибів роду Candida (у 93% випадків): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake та ін. Основним збудником вважається C. albicans (у 50% випадків), на другому місці за частотою зустрічальності знаходиться C. stellatoidea. Цей вид близький до C. albicans за своїми морфологічними та біохімічними властивостями, і багато авторів ототожнюють їх.

У 5% випадків грибкові інфекції ротоглотки викликані пліснявими грибами родів Geotrichum, Aspergillus, Penicillium тощо.

Симптоми фарингомікозу

При фарингомікозі пацієнти скаржаться на дискомфорт у горлі, відчуття печіння, сухість, біль та подразнення, які виражені сильніше, ніж при бактеріальній інфекції глотки. Біль помірної інтенсивності, посилюється при ковтанні та вживанні подразнюючої їжі. Пацієнти відзначають біль, що іррадіює в підщелепну область, передню поверхню шиї та вухо. До специфічних ознак фарингомікозу належать виявлення нальоту, набряк слизової оболонки та виражена інтоксикація. Фарингомікоз також характеризується частими загостреннями (2-10 разів на рік) та розвитком захворювання в будь-якому віці.

Клінічний перебіг фарингомікозу може бути гострим і хронічним. Процес локалізується переважно на піднебінних мигдаликах, піднебінних дужках та задній стінці глотки. Хворі відчувають відчуття подряпин, печіння та дискомфорту в горлі, нездужання, головний біль та субфебрильну температуру тіла. При фарингомікозі, спричиненому дріжджоподібними грибами, у горлі виявляються білуваті бляшки різного розміру, які легко видаляються, оголюючи гіперемовані ділянки слизової оболонки, рідше кровоточиві виразки. Фарингомікоз, спричинений пліснявими грибами, характеризується тим, що бляшки мають жовтуватий колір і їх важко видаляти, що може викликати підозру на дифтерію глотки. Грибки можуть поширюватися на гортань, стравохід та утворювати паратонзилярні абсцеси.

[ 11 ], [ 12 ]

Форми

Залежно від локалізації мікотичного ураження розрізняють:

• хейліт;
• глосит;
• стоматит;
• гінгівіт;
• тонзиліт;
• фарингіт.

За клінічним перебігом розрізняють такі форми фарингомікозу:

• гострий:
• хронічний.

У багатьох випадках гострий процес переходить у хронічний через неправильну діагностику та нераціональне лікування.

Клініко-морфологічні варіанти фарингомікозу:

• псевдомембранозний. Характеризується білими, сирнистими відкладеннями, які відшаровуються, відкриваючи яскраво-червону основу, іноді з кровоточивою поверхнею:
• еритематозний (катаральний). Характеризується еритемою з гладкою «лакованою» поверхнею, при цьому пацієнти відзначають біль, печіння, сухість у ротовій порожнині;
• гіперпластичний. У ротовій порожнині виявляються білі плями та бляшки, які важко відокремити від підлеглого епітелію;
• ерозивно-виразковий.

[ 13 ], [ 14 ]

Діагностика фарингомікозу

Під час обстеження необхідно враховувати такі дані: час початку захворювання, особливості перебігу. Необхідно з'ясувати, чи був у пацієнта раніше паратонзиліт та паратонзилярні абсцеси, частоту, тривалість та характер загострень тонзиліту. Враховується раніше проведене лікування (місцеве чи загальне), його ефективність. Необхідно з'ясувати, чи лікувався пацієнт антибіотиками, глюкокортикоїдами, цитостатиками (тривалість та інтенсивність лікування), особливості виробничих та побутових умов, перенесені захворювання, алергологічний анамнез. Слід враховувати, що у пацієнтів з фарингомікозом спостерігаються часті загострення, відсутність або незначний ефект від стандартних методів лікування.

[ 15 ], [ 16 ]

Фізичний огляд

Під час обстеження виявляються такі морфологічні зміни: інфільтрація слизової оболонки, розширення та ін'єкція кровоносних судин, а також десквамація епітелію. Характерною клінічною ознакою хронічного фарингіту грибкової етіології вважається нерівномірна гіперемія та інфільтрація слизової оболонки задньої стінки глотки. На тлі субатрофії відзначається збільшення латеральних валиків. Часто на тлі описаних патологічних змін виявляються білуваті сирнисті легкознімні бляшки, під якими знаходяться ділянки ерозії слизової оболонки. При виразково-некротичній формі грибкового тонзиліту бляшки поширюються за межі піднебінних мигдаликів на піднебінні дужки та м'яке, а іноді й тверде піднебіння. Виявлення бляшок та одностороннього ураження вважаються патогномонічними діагностичними ознаками фарингомікозу.

При хронічному тонзиліті обстеження проводиться поза періодом загострення. Необхідно звернути увагу на колір слизової оболонки ротоглотки, мигдаликів, характер нальоту (їх колір, поширеність), розміри мигдаликів, ступінь набряку, консистенцію (щільна чи пухка), зрощення з дужками, наявність гнійного вмісту в лакунах. Необхідно оглянути язиковий мигдалик (звернути увагу на його колір, розмір, наявність нальоту), лімфатичні вузли.

[ 17 ]

Лабораторні дослідження

Грибкову інфекцію глотки можна запідозрити на основі даних ендоскопічного обстеження, але мікологічні лабораторні методи дослідження мають вирішальне значення для встановлення правильного діагнозу. Водночас, поодинокі негативні результати не свідчать про відсутність грибкового захворювання, тому в такій ситуації необхідно провести повторні дослідження патологічного виділення. Водночас, поодинокий ріст грибів у культурі не завжди свідчить про грибкову інфекцію.

Мікологічне дослідження передбачає мікроскопію, а потім посів патологічного виділення на поживні середовища. Для точної діагностики важливо правильно зібрати патологічний матеріал для дослідження. Нальоти з поверхні мигдалин зазвичай легко видаляються. Великі, щільні нальоти знімають на предметне скло за допомогою вушного пінцета та, не розмазуючи, накривають іншим предметним скло. Мізерні нальоти видаляють за допомогою ложки Фолькмама, обережно, щоб не травмувати тканини.

При кандидозі мигдалин важливе значення мають мікроскопічні дослідження як нативних, так і забарвлених зразків. Забарвлення за Романовським-Гімзою виявляє спори дріжджоподібних грибів роду Candida. Клітини грибка округлої або видовженої форми, чітко видно відросток брунькування, а також нитки псевдоміцелію. Міцелій дріжджоподібних грибів роду Candida складається з пучків видовжених клітин, з'єднаних у ланцюжки, що нагадують справжній міцелій. Справжній міцелій являє собою довгу трубку, розділену поперечними перегородками з однією мембраною. Псевдоміцелій не має спільної мембрани. Морфологічні особливості псевдоміцелію гриба роду Candida вважаються однією з достовірних ознак, що відрізняють його від інших грибів.

На початковій стадії захворювання мікроскопічне дослідження нальоту виявляє скупчення грибкових бластоспор, а нитки псевдоміцелію поодинокі або відсутні. У розпал захворювання в мазку видно скупчення брунькуючих грибкових клітин та численні нитки псевдоміцелію. Таким чином, на основі даних мікроскопічного дослідження можна встановити точний діагноз.

Культуральні дослідження вважаються одним із важливих методів діагностики кандидозу. За допомогою цих методів не тільки підтверджується діагноз грибкового захворювання, але й визначається тип збудника, а також оцінюється ефективність лікування.

При посіві на елективні середовища у пацієнтів з фарингомікозом найчастіше виділяють дріжджоподібні гриби роду Candida. При посіві на тверде середовище Сабуро спостерігається рівномірний ріст дріжджоподібних грибів роду Candida в кожній точці посіву (щоб уникнути помилок, посів проводять у 2-4 пробірки).

При хронічному тонзиліті, коли немає нальоту, посів проводять наступним чином. Матеріал для посіву береться з обох мигдаликів та задньої стінки глотки стерильним ватним тампоном. Тампони поміщають у стерильні пробірки з рідким середовищем Сабуро, а потім у термостат на 24 години при температурі навколишнього середовища 27-28°C. Після цього матеріал пересівають на тверде середовище Сабуро одночасно в 3 пробірки. Після пересіву пробірки знову поміщають у термостат на 8-10 днів. Вже на 4-5-й день гриби Candida дають характерний ріст колоній, які мають округлу форму, білий або білувато-сірий колір, їхня поверхня опукла, гладка та блискуча, консистенція сирниста.

Якщо під час мікроскопічного дослідження в відкладеннях на мигдаликах виявлені грибки, їх також можна виділити шляхом посіву в чисту культуру. Як правило, відзначається безперервний ріст (30-45 тис. колоній в 1 мл).

Крім того, обов'язкові клінічні аналізи крові (в тому числі на ВІЛ-інфекцію, маркери гепатиту, сифіліс), аналізи сечі, визначення рівня глюкози в крові, показники імунограми.

Таким чином, діагноз грибкової інфекції глотки ставиться на підставі:

• клінічні дані;
• виявлення грибків за допомогою мікроскопії мазків зі слизової оболонки;
• позитивні результати при культивуванні на елективних поживних середовищах.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Скринінг

Скринінговим методом виявлення фарингомікозу є мікроскопія нативного та забарвленого мазка зі слизової оболонки глотки та поверхні мигдалин.

Диференціальна діагностика

Диференціальну діагностику слід проводити з гострим бактеріальним фарингітом та тонзилітом, скарлатиною, дифтерією, туберкульозом, сифілісом, ангінозною формою інфекційного мононуклеозу, ангіною Сімановського-Плаута-Венсана та злоякісними новоутвореннями.

[ 23 ], [ 24 ]

Показання для консультації з іншими спеціалістами

Для виявлення та корекції імунодефіцитних станів потрібна консультація імунолога; ендокринолога – для виявлення ендокринної патології, корекції ендокринопатій; онколога – для виключення новоутворень ротової порожнини та глотки; інфекціоніста – для виключення дифтерії та мононуклеозу.

Лікування фарингомікозу

Лікування спрямоване на усунення грибка-збудника та корекцію імунодефіцитного стану.

Показання до госпіталізації

Ускладнені форми фарингомікозу.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Медикаментозне лікування фарингомікозу

Загальні принципи фармакотерапії грибкових інфекцій ротоглотки:

• Застосування системних протигрибкових препаратів необхідно поєднувати з місцевою дією на джерело інфекції;
• Терапія протигрибковими препаратами повинна базуватися на результатах лабораторного дослідження чутливості грибка до використовуваного препарату.

Лікування фарингомікозу полягає у призначенні таких медикаментів: ністатин у таблетках, які розжовують і отриману масу наносять на поверхню глотки рухами язика та ковтальними рухами. При неефективності – леворин, декамін. Вогнища ураження змащують 1% розчином генціанвіолетового, 10% розчином тетраборату натрію в гліцерині, розчином Люголя.

Якщо лікування стандартними дозами флуконазолу неефективне, призначають ітраконазол по 100 мг на добу або кетоконазол по 200 мг на добу протягом місяця. Ітраконазол діє не тільки на дріжджоподібні грибки роду Candida, але й на цвілеві гриби.

У разі фарингомікозу, стійкого до інших антимікотиків, амфотерицин В вводять внутрішньовенно по 0,3 мг/кг на добу протягом 3-7 днів. Лікування фарингомікозу амфотерицином В та кетоконазолом проводиться під контролем біохімічних показників функції печінки та нирок, оскільки ці препарати, особливо амфотерицин В, мають виражену нефро- та гепатотоксичну дію.

У системній терапії фарингомікозу використовуються препарати з наступних груп антимікотиків:

• полієни: амфотерицин B, ністатин, леворин, натаміцин:
• азоли: флуконазол, ітраконазол, кетоконазол;
• аліламіни: тербінафін.

Найефективнішим при фарингомікозі є флуконазол, який призначають один раз на день у дозі 50 або 100 мг, у важких випадках – 200 мг. Курс лікування становить 7-14 днів.

Альтернативними схемами лікування фарингомікозу, також тривалістю 7-14 днів, вважаються наступні:

• Суспензія Леворину (20 000 ОД/мл), 10-20 мл 3-4 рази на день; суспензія Натаміцину (2,5%), 1 мл 4-6 разів на день;
• Суспензія ністатину (100 000 ОД/мл), 5-10 мл 4 рази на день.

Якщо лікування стандартними дозами флуконазолу неефективне, призначають ітраконазол по 100 мг на добу або кетоконазол по 200 мг на добу протягом місяця. Ітраконазол діє не тільки на дріжджоподібні грибки роду Candida, але й на цвілеві гриби.

У разі фарингомікозу, стійкого до інших протигрибкових засобів, амфотерицин В вводять внутрішньовенно по 0,3 мг/кг на добу протягом 3-7 днів. Лікування амфотерицином В та кетоконазолом проводиться під контролем біохімічних показників функції печінки та нирок, оскільки ці препарати, особливо амфотерицин В, мають виражену нефро- та гепатотоксичну дію.

При пліснявих мікозах найефективнішими вважаються ітраконазол та тербінафін. Курс лікування ітраконазолом становить 14 днів по 100 мг один раз на добу, тербінафіном – 8-16 днів по 250 мг один раз на добу.

Для місцевого лікування використовуються антисептики та антимікотики (мірамістин, оксихінолін, клотримазол, бура в гліцерині, суспензія натаміцину) для змащування, полоскання, зрошення та промивання лакун мигдалин.

Протигрибкові препарати застосовуються на тлі усунення факторів ризику, таких як нейтропенія, ретельного ставлення до зубних протезів тощо.

Подальше управління

У разі загострення фарингомікозу азоли призначають перорально або місцево протягом 7-14 днів, враховуючи чутливість збудника до препарату. Необхідно усунути фактори ризику. Після досягнення ремісії проводиться протирецидивне лікування системними антимікотиками або протигрибковими препаратами для місцевого застосування.

Профілактика

Основні заходи профілактики фарингомікозу повинні бути спрямовані на усунення факторів, що сприяють активації грибкової флори, а саме: скасування антибіотиків, глюкокортикоїдів, корекція глікемічного профілю та загальнозміцнювальна терапія.

Прогноз

При своєчасному лікуванні та адекватній протигрибковій терапії прогноз сприятливий. Приблизний термін непрацездатності під час загострення фарингомікозу становить 7-14 днів.