Геморой і гемороїдальні вузли

Геморой являє собою розширення вен гемороїдального сплетення нижнього відділу прямої кишки, найпоширеніше проктологічне захворювання. Симптоми геморою включають роздратування і кровотеча. При тромбозі гемороїдальних вен виражений больовий синдром. Діагноз встановлюється при огляді і аноскопии. Лікування геморою симптоматичне або, за показаннями, проводяться ендоскопічне лігування, склеротерапія або іноді хірургічне лікування.

[1], [2], [3], [4]

Епідеміологія

Вважається, що на нього страждає 10% населення, серед проктологічних захворювань на його частку припадає 40%. Із загальної кількості пацієнтів, які пройшли проктологічне обстеження в клініці Мейо, геморой був виявлений в 52% випадків.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини геморою

У великій літературі, присвяченій геморою, погляди дослідників на причини геморою вельми суперечливі. Якщо Гіппократ причину виникнення геморою приписував жовчі і слизу, то в наступні століття висувалося і було оскаржено безліч найрізноманітніших теорій. Як причинний фактор згадували вроджену недостатність венозної системи, венозний застій, запор, порушення механізму ректального сфінктера. У той же час жодна з гіпотез, що грунтуються на патології венозної системи, не могла пояснити походження основного, характерного для геморою симптоми - виділення червоної крові. Відповідь на це питання була дана патологами порівняно недавно. У 1963 р F. Sterling описав судинні тільця, розташовані в підслизовому шарі каудальної частини прямої кишки і пов'язані з ректальної артерією. Результати п'ятирічних (1969-1973) досліджень Л. Л. Капуллер дозволили йому прийти до висновку, що гемороїдальних вузол - це гіперпластичні зміна кавернозної тканини прямої кишки, обумовлене посиленим припливом артеріальної крові в кавернозні тільця по артерії равликів з утрудненим відтоком її по відводить венулам.

У 1975 р W. Thomson довів експериментально існування артеріальних і венозних компонентів гемороїдального вузла і його артеріовенозних структур. Їм також була вивчена гладка м'яз підслизового шару анального каналу і показана її роль як подушки «прокладки» по колу заднього проходу. На підставі отриманих даних W. Thomson сформулював причину геморою як первинну слабкість епітелію анального каналу, що веде до зісковзуванню, зрушення з місця описаних анальних подушок, що може статися при хронічних закрепах або тривалому напруженні під час дефекації. Крім того, як показали Р. А. Haas, Т. A. Fox, G. Haas (1984), з віком слабкість сполучної тканини збільшується, що підтримує подальшу венозну дилатацію.

Зовнішні гемороїдальні вузли локалізуються нижче зубчастої лінії і покриті плоским епітелієм. Внутрішній геморой розташований вище зубчастої лінії і покритий слизовою оболонкою прямої кишки. Гемороїдальні вузли зазвичай локалізуються в правій передній, правій задній і лівої латеральної зонах. Геморой зустрічається у дорослих і дітей.

[12],

Симптоми геморою

Ранніми провісниками геморою протягом декількох місяців або навіть років можуть бути симптоми геморою - неприємні відчуття в області заднього проходу і анальний свербіж. Перший і основний, характерним для геморою симптом - аноректальну кровотеча різної інтенсивності - від убогих кров'яних слідів на туалетному папері і калових масах до масивних кровотеч, які призводять до 1 % випадків до анемії. Кров, як правило, має яскраво-червоний колір, але може бути і темної, якщо вона накопичується в ампулі прямої кишки. На самому початку акту дефекації скупчилася в прямій кишці кров може виділятися у вигляді згустків. Найчастіше ж пацієнти відзначають виділення крові у вигляді крапель або бризжущей струменя. Зрідка кровотеча спостерігається і поза актом дефекації.

Зовнішній геморой може ускладнюватися тромбозом, викликаючи больовий синдром, і зовні являє собою синюшно-багрового припухлість. Рідко вузли виразкуються, викликаючи невелике кровотеча. У зв'язку з цим туалет анальної області може бути утруднений.

Внутрішній геморой зазвичай супроводжується кровотечею після дефекації; кров визначається на туалетному папері і іноді в унітазі. Ректальні кровотеча як наслідок геморою слід розглядати тільки після виключення більш серйозної патології. Внутрішній геморой може викликати певні незручності, але його прояви менш болючі, ніж тромбірованние зовнішні гемороїдальні вузли. Внутрішній геморой іноді викликає виділення слизу і відчуття неповного випорожнення.

Странгуляція гемороїдальних вузлів виникає при порушенні кровотоку при їх випаданні і здавленні. Виникає сильний біль, яка іноді супроводжується некрозом і виразкою вузлів.

Для геморою також характерна біль в задньому проході, що виникає під час дефекації, при ходьбі, порушення дієти (прийом гострих страв, спиртних напоїв). Геморой симптоми можуть проявлятися у вигляді больових відчуттів можуть бути зміни в періанальної області при зовнішньому геморої або приєдналися ускладнення (тріщина заднього проходу, тромбоз зовнішніх гемороїдальних сплетінь).

Анальний свербіж розвивається при геморої досить часто і є наслідком рясного виділення слизу, забруднення анальної області кров'ю і частинками калу. Це завжди викликає відчуття зволоження навколо ануса, забруднення нижньої білизни. В результаті з'являються расчеси, відбувається екскоріація періанальної шкіри.

Випадання вузлів розглядається як другий етап розвитку геморою. Розрізняють 3 стадії випадання:

• I стадія - вузли випадають під час акту дефекації і вправляються самостійно;
• II стадія - випадіння вузлів вимагає допомоги при вправленні;
• III стадія - вузли випадають при найменшій фізичному навантаженні.

[13], [14], [15]

Діагностика геморою

Найбільш виражений больовий синдром виникає при тромбозі з виразкою або без нього і дане ускладнення виявляється при огляді заднього проходу і прямої кишки. Аноскопія доцільна при оцінці геморою, що протікає без больового синдрому або ускладненого кровотечею.

Обстеження при підозрі на геморой починають з огляду області заднього проходу, що дозволяє виявити запалені гемороїдальні вузли, визначати стан періанальної зони. Випадають внутрішні гемороїдальні вузли пролабіруют з заднього проходу при напруженні. Тому хворого необхідно попросити тугіше. Про це важливий момент проктологічного дослідження не слід забувати.

Пальцеве дослідження і огляд в дзеркалах дають достатню інформацію про геморої. Проте сигмоскопію необхідно здійснювати (тільки не в гострий період) з метою виключення інших проктологічних захворювань, що супроводжуються кровотечею (аденокарцинома, ворсинчасті пухлини, неспецифічний виразковий коліт, аденоматозні поліпи, варикозне розширення вен прямої кишки при портальної гіпертензії, гемангіоми прямої кишки і заднього проходу ).

[16], [17], [18], [19], [20]

Лікування геморою

Найчастіше лікування геморою симптоматичне. Воно включає размягчители стільця (напр., Докузат, псілліум), теплі сидячі ванночки (тобто в тазі з досить гарячою водою протягом 10 хвилин) після кожної дефекації і при необхідності мазі з анестетиками, що містять лідокаїн або компреси з гамамелис [Hamamelis Gronov, їх заспокійливий механізм невідомий).

На початкових стадіях геморою проводять консервативне лікування. Велику увагу приділяють харчуванню. З їжею щодня пацієнт повинен отримувати не менше 15 г клітковини. При цьому її кількість слід збільшувати поступово, щоб не викликати підвищеного газоутворення. Включення в раціон харчування харчових волокон вимагає споживання води до 8 склянок на день, так як харчові волокна при нестачі води можуть посилити запор. Алкогольні напої, дратує їжа сприяють посиленню гемороїдальних кровотеч, тому алкоголь, приправи, гострі і солоні страви з їжі слід виключити. Після дефекації і туалету ануса в задній прохід вводять свічки на м'якій основі наступного складу: Extr. Belladonnae 0,015, Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. При кровотечі в зазначений вище складу додають S. Adrenalini 1: 1000 gtt. IV.

При больовому синдромі, викликаному тромбозом вузлів, можна використовувати НПЗП. Іноді просте розтин і евакуація згустку може швидко зменшити біль; після інфільтрації 1% розчином лідокаїну гемороїдальних вузол розкривається і згусток видавлюється або витягується затискачем. При кровоточить геморої можна використовувати склеротерапію 5% розчином фенолу на рослинному маслі. Кровотеча повинна зупинитися, принаймні, тимчасово.

При невеликому внутрішньому геморої, неефективності лигатурного методу і підвищеної чутливості до болю для видалення вузлів може використовуватися інфрачервона фотокоагуляція. Лазерна деструкція, кріотерапія і різні способи електродеструкція не мають доведеної ефективності. Хірургічна гемороїдектомія показана пацієнтам при неефективності інших способів лікування.

При гострому геморої, коли симптоми геморою яскраво виражені, спочатку проводять консервативну терапію, спрямовану на усунення запального процесу і регуляцію стільця. У першу добу холод на область промежини, в наступні дні - теплі сидячі ванночки зі слабким розчином марганцю після стільця і ректальні свічки зазначеного складу або свічки з красавкой, анестезином, новокаїном, мазь і свічки «Проктолівенол», «Проктоседил», «Ультрапрокт». Кишечник очищають легкими проносними засобами (вазелінове масло 1 столова ложка перед сном, стакан морквяного соку або свіжа кисле молоко і одноденний кефір). Сольові проносні протипоказані.

При випаданні вузлів, частих загостреннях, що не піддаються консервативної терапії, і рясних повторних кровотечах показано хірургічне лікування геморою.

У випадках, де геморой проявляється тільки кровотечею і немає випадання вузлів, при таких симптомах призначають ін'єкції склерозирующих речовин. Склеротерапія геморою відома з XIX в. У 1879 р Е. Andrews вилікував за допомогою цього методу 1000 хворих гемороєм з 3295. В останні роки деякі клініки США стали застосовувати склеротерапію. У той же час не можна не визнати, що ставлення до цього виду геморой симптоми і лікування завжди неоднозначне. Так, в клініці Мейо склеротерапія при геморої не використовується протягом 10 останніх років через великої кількості протипоказань (хвороби передміхурової залози, запальні захворювання анальної області та прямої кишки, гіпертонічна хвороба). Там, де метод застосовується, використовуються склерозуючі суміші різного складу. На думку В. Д. Федорова і Ю. В. Дульцева (1984), найбільш безпечно і ефективно введення карболової кислоти, новокаїну і рафінованої соняшникової олії: карболова кислота (кристалічна) 5,0 г; новокаїн (підстава) в порошку 5,0 г; олія соняшникова рафінована 100,0 мл. Ж. М. Юхвідова (1984) рекомендує для цих цілей ін'єкційний розчин (100 мл 5% розчину новокаїну-основи в персиковому маслі, 5 г кристалічної карболової кислоти і 0,5 г ментолу).

Лігування вузлів латексними кільцями використовується при великих внутрішніх гемороїдальних вузлах або при неефективності склеротерапії. При змішаному типі геморою латексними кільцями лігуються тільки внутрішні гемороїдальні вузли. Внутрішні гемороїдальні вузли захоплюються і простягаються через розтягнуте кільце діаметром 1/4 дюйма, яке, стискаючись, ЛІГІР гемороїдальних вузол, приводячи до його некрозу і відторгнення.

Слід згадати і ще про один метод лікування геморою - лигирование вузлів латексної шайбою, який вперше був описаний J. Barron в 1958 р і став широко застосовуватися після впровадження в практику лігатора, запропонованого P. Jeffery в 1963 р Суть методу: передавлювання гумовим кільцем неіннервірованного ділянки слизової оболонки над гемороїдальних вузлом. Тканини під гумовою шайбою некротизируются і через 4-5 днів вузол і сама шайба відпадають. Ускладнень на відміну від склеротерапії при цьому методі менше. Кровотечі відзначаються приблизно у 1% хворих.

Один вузол лигируется кожні 2 тижні; може знадобитися до 3-6 процедур. Іноді множинні гемороїдальні вузли лігуються одночасно.

Оглядові роботи, представлені D. Wrobleski і співавт. (1980), P. Jeffery і співавт. (1980), показують, що після лігування вузлів виліковуються 70% хворих.

Геморроїдектомія ефективна при виразки, некротизований геморої або геморої, ускладненому тріщиною заднього проходу. Прямим показанням для цієї операції є випадання гемороїдальних вузлів.

З інших методів лікування, що застосовуються при геморої, можна назвати ще кріотерапію і фотокоагуляцію.

Кріотерапія призводить до холодної деструкції гемороїдальних вузлів. Про задовільних результатах лікування цим методом повідомляють O'Connor J. (1976), S. Savin (1974). Однак дискомфорт в анальної області (50% випадків), значні терміни загоєння можна віднести до недоліків методу.

Фотокоагуляція - метод коагуляції гемороїдальних вузлів за допомогою інфрачервоного опромінення - описана в 1979 р A. Neiger. За повідомленням N. Ambrose (1983) і співавт. І J. Templeton (1983), фотокоагуляція і перев'язка вузлів дають приблизно однакові результати.

За загальним даними клініки Мейо, найбільш задовільні результати ними були отримані при лигирование вузлів латексної шайбою і геморроідектоміі.