Генітальна інфекція, спричинена вірусом простого герпесу: причини, симптоми, діагностика, лікування

Генітальний герпес - рецидивирующее вірусне захворювання, яке виліковується повністю. Ідентифіковано два серотипу вірусу простого герпесу. ВПГ-1 і ВПГ-2; причиною більшості випадків рецидивуючого генітального герпесу є ВПГ-2. За даними серологічних досліджень, близько 45 млн осіб в США інфіковані ВПГ-2.

У більшості осіб, інфікованих ВПГ-2, діагноз генітального герпесу не встановлено; вони мають слабко, або безсимптомний перебіг захворювання, але, тим не менш, у таких осіб час від часу вірус з'являється в генітальному тракті. У деяких випадках перший клінічний епізод генітального герпесу проявляється як важке захворювання, яке потребує госпіталізації. У більшості випадків зараження відбувається від осіб, які не знають, що у них генитальная інфекція, викликана ВПГ, або у яких в момент статевого контакту немає симптомів.

Застосування противірусних препаратів забезпечує частковий контроль симптомів і ознак герпетичних рецидивів, якщо використовується для лікування першого клінічного епізоду, рецидивуючих епізодів або в якості щоденної супресивної терапії. Однак, ці препарати не знищують латентний вірус і не впливають на ризик, частоту і тяжкість рецидивів після припинення лікування. Рандомізовані дослідження показують, що існують три антивірусних препарату, що забезпечують клінічне благополуччя при генітальний герпес: Ацикловір, валацикловір і фамцикловір. Валацикловір є валіновим ефіром ацикловіру зі збільшеною абсорбцією після орального застосування. Фамцикловір, попередник пенцикловіру, також має високу біодоступність при оральному застосуванні. Місцева терапія ацикловіром значно менш ефективна, ніж пероральна, і її застосування не рекомендується. При епізодах ВПГ-інфекції у ВІЛ-інфікованих пацієнтів може знадобитися більш агресивна терапія. У осіб з порушеннями імунного статусу епізоди захворювання можуть бути більш тривалими і важкими. Кілька нижчеописаних режимів дозування ацикловіру як для першого, так і для повторних епізодів, рекомендуються з урахуванням значного клінічного досвіду, думки фахівців, і дозувань препаратів, схвалених FDA.

Перший клінічний епізод генітального герпесу

Ведення пацієнтів з першим клінічним епізодом генітального герпесу включає призначення противірусних препаратів і консультування щодо особливостей цієї інфекції, можливості статевої і внутрішньоутробної передачі, а також методах, що сприяють зниженню ризику такої передачі. Від 5 до 30% перших епізодів генітального герпесу викликаються ВПГ-1, проте рецидивуючий перебіг більш характерно для інфекції, викликаної ВПГ-2. Тому, ідентифікація типу герпетичної інфекції має прогностичне значення і може бути корисна при консультуванні пацієнта з приводу даного захворювання.

Рекомендовані схеми лікування

Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів,

Або Ацикловір 200 мг перорально 5 разів на день протягом 7-10 днів,

Або Фамцикловір 250 мг перорально 3 рази на день протягом 7-10 днів,

Або Валацикловір 1,0 г перорально 2 рази в день протягом 7-10 днів.

ПРИМІТКА: лікування може бути продовжено, якщо не відбулося повне загоєння після 10-денного лікування.

Більш високі дози ацикловіру (400 мг перорально 5 разів на день) були використані в дослідженнях з вивчення їх дії при лікуванні перших епізодів герпетичного проктиту і оральної інфекції (стоматит або фарингіт). Не ясно, чи потрібні при цих видах інфекції слизових більш високі дозування ацикловіру, ніж використовувані при генітальний герпес. Валацикловір і фамцикловір, ймовірно, також ефективні при лікуванні гострого герпетичного проктиту або оральної інфекції, але клінічний досвід по використанню цих препаратів поки що недостатній.

Оскільки генітальний герпес є рецидивуючої і невиліковною інфекцією, консультування є важливою частиною ведення хворого. Хоча консультування може бути забезпечено під час першого візиту, багато пацієнтів використовують знання про хронічні аспектах даного захворювання після стихання гострого періоду інфекції.

Консультування пацієнтів з генітальним герпесом має включати наступні позиції:

• Пацієнтам з генітальним герпесом слід розповісти про природному перебігу даного захворювання, підкресливши можливість потенційного ризику повторних епізодів, асимптомного вирусоносительства і статевої передачі інфекції.
• Пацієнтам слід радити утримуватися від статевих контактів під час появи герпетичних висипань або продромальних явищ і рекомендувати їм повідомляти їх статевим партнерам про те, що вони інфіковані генітальним герпесом. Слід заохочувати використання презервативів під час усіх статевих контактів з новим або з неінфікованим статевим партнером.
• Статева передача ВПГ може відбуватися під час безсимптомного періоду захворювання, коли генітальні ураження відсутні. Безсимптомний вірус-носійство найбільш характерно для пацієнтів, інфікованих ВПГ-2, ніж ВПГ-1, а також для хворих з тривалістю захворювання менше 12 місяців. Таких пацієнтів слід консультувати з метою запобігання подальшому поширенню інфекції.
• Ризик неонатального інфікування слід роз'яснити всім пацієнтам, включаючи чоловіків. Жінкам дітородного віку, які мають генітальний герпес, слід дати раду проінформувати своїх лікарів, які будуть спостерігати за ними під час вагітності про наявної у них інфекції.
• Пацієнтів з першим епізодом генітапьного герпесу слід проінформувати, що епізодична противірусна терапія рецидивів може вкоротити тривалість існування герпетичних уражень, а супрессивная противірусна терапія може покращити перебіг або запобігти повторним спалаху захворювання.

Рецидиви генітального герпесу

Більшість пацієнтів з першим епізодом генітапьного герпесу будуть в подальшому мати повторні епізоди генітальних уражень. Епізодична супрессивная противірусна терапія може вкоротити тривалість або поліпшити протягом рецидивів. Оскільки ефективність противірусної терапії досить висока, вибір режиму лікування повинен бути обговорений з усіма пацієнтами.

Якщо лікування починається під час продромального періоду або протягом першого дня появи поразок, воно має виражений ефект у багатьох пацієнтів. Якщо обрана епізодична терапія, пацієнта слід забезпечити противірусними препаратами або інструкцією, де вказується, що необхідно починати лікування при перших ознаках продромального періоду або генітальних уражень.

Щоденна супрессивная терапія зменшує частоту рецидивів генітапьного герпесу принаймні у 75% пацієнтів з частими рецидивами (т. Е. 6 або більше рецидивів на рік). Безпека і ефективність підтверджена у пацієнтів, які отримували щоденну терапію ацикловіром протягом б років, а валацикловіром і фамцикловіром - протягом одного року. Супресивна терапія не асоціюється з появою клінічно-значущої стійкості до ацикловіру серед імунокомпетентних пацієнтів. Після 1 року безперервної супресивної терапії слід обговорити з пацієнтом доцільність переривання лікування для оцінки психологічної підготовленості пацієнта до проявів герпетичної інфекції і частоті рецидивів, так як з часом вона у більшості пацієнтів знижується. З огляду на недостатній досвід застосування фамцикловіру і валацикловіру, не рекомендується використовувати ці препарати більш одного року.

Супресивна терапія ацикловіром знижує, але не запобігає асимптоматичне виділення вірусу. Тому не відомо, в якій мірі супрессивная терапія може запобігти передачі ВПГ.

Рекомендовані схеми лікування рецидивуючої інфекції

Ацикловір 400 мг перорально 3 рази на день протягом 5 днів,

Або Ацикловір 200 мг перорально 5 разів на день протягом 5 днів,

Або Ацикловір 800 мг перорально 2 рази в день протягом 5 днів,

Або Фамцикловір 125 мг перорально 2 рази в день протягом 5 днів,

Або Валацикловір 500 мг перорально 2 рази в день протягом 5 днів.

Рекомендовані схеми для щоденної супресивної терапії

Ацикловір 400 мг перорально 2 рази в день,

Або Фамцикловір 250 мг перорально 2 рази в день,

Або Валацикловір 250 мг перорально 1 раз в день,

Або Валацикловір 500 мг перорально 1 раз в день,

Або Валацикловір 1000 мг перорально 1 раз в день,

Застосування валацикловіру в щоденній дозі 500 мг в порівнянні з його застосуванням в інших дозуваннях виявилося менш ефективним у пацієнтів з дуже високою частотою рецидивів (більше 10 епізодів на рік). Кілька проведених порівняльних досліджень валацикловіру і фамцикловіру в порівнянні з ацикловіром, продемонстрували порівняно однакову клінічну ефективність новіших препаратів і ацикловіру. Однак, валацикловір і фамцикловір більш зручні в застосуванні, що особливо важливо при тривалому лікуванні.

Важкий перебіг захворювання

Призначення внутрішньовенного методу лікування рекомендовано пацієнтам з важким перебігом захворювання або ускладненнями, які вимагають госпіталізації (дис-семінірованная інфекція, пневмонія, гепатит) або з ускладненнями з боку центральної нервової системи (менінгіт, енцефаліт).

Рекомендована схема

Ацикловір 5-10 мг / кг маси тіла в / в кожні 8 годин протягом 5-7 днів або до дозволу клінічних симптомів.

Ведення статевих партнерів

Статевих партнерів пацієнтів з генітальним герпесом необхідно обстежити і консультувати. Статевих партнерів з симптомами необхідно обстежити так само, як будь-якого пацієнта з генітальними ураженнями і призначати відповідне лікування. Однак, у більшості осіб, інфікованих ВПГ, в анамнезі відсутні типові ураження; таким пацієнтам і їхнім майбутнім статевим партнерам можуть бути корисні обстеження і консультування. Таким чином, навіть у асимптоматических партнерів необхідно дізнатися, чи не було у них ознак типових і нетипових поразок геніталій, порадити їм проводити самообстеження для виявлення таких поразок в майбутньому і, в разі появи подібних поразок, негайно звернутися за медичною допомогою.

Більшість доступних в даний час тестів на визначення антитіл до ВПГ не дозволяють диференціювати антитіла до ВПГ-1 і ВПГ-2 і тому їх використання в даний час не рекомендується. Розробка і впровадження чутливих і типоспецифічних комерційних тест-систем для виявлення антитіл може сприяти визначенню подальшої тактики ведення пацієнтів.

Особливі зауваження

Алергія, непереносимість і побічні реакції

Алергічних або інших побічних реакцій на ацикловір, валацикловір або фамцикловір зазвичай не буває. Описана десенсибілізація до ацикловіру.

ВІЛ інфекція

Особи зі зниженим імунітетом можуть мати тривалі епізоди генітального або перианального герпесу з вираженими симптомами захворювання.

Ураження, викликані ВПГ, досить поширені серед пацієнтів, інфікованих ВІЛ, вони можуть бути важкими, болісними і такими атиповими. Періодична або супрессивная терапія пероральними противірусними засобами часто виявляється успішною.

Дози противірусних препаратів для ВІЛ-інфікованим пацієнтам, поки не уточнені, але клінічний досвід ясно показує, що у пацієнтів з ослабленою імунною системою лікування буває успішним при підвищених дозах противірусних препаратів. У цьому випадку застосовують ацикловір в дозі 400 мг перорально 3-5 разів на день, як і при лікуванні інших пацієнтів зі зниженим імунітетом. Лікування необхідно продовжувати до дозволу клінічних проявів. Була продемонстрована ефективність фамцікловіра, 500 мг 2 рази на день, у ВІЛ-інфікованих осіб, яка проявилася в зниженні рівня рецидивів і субклінічних проявів. У осіб з імунодефіцитом валацикловир, в дозі 8 г в день, іноді асоціювався з синдромом, схожим на гемолітичний уремічний синдром або на тромботичну тромбоцитопенічна пурпура. Однак, в дозах, рекомендованих для лікування генітапьного герпесу, валацикловір, а також ацикловір і фамцикловір, безпечні для імунодефіцитних пацієнтів. При важких формах захворювання може знадобитися внутрішньовенне введення Ацик-ловіра в дозі 5 мг / кг через кожні 8 годин.

Якщо, незважаючи на лікування ацикловіром, герпетичні ураження у пацієнта персистируют, слід припустити, що штам ВПГ, наявний у даного пацієнта, стійкий до ацикловіру; таких пацієнтів необхідно направляти на консультацію до фахівців. При важких формах захворювання, викликаних штамами з доведеною або передбачуваної стійкістю до ацікловіру.следует призначати альтернативне лікування. Все ацикловір-резистентні штами також стійкі до валацикловіру і, в більшості випадків, до фамцикловіру. Для лікування ацикловір-резистентного генітального герпесу, призначення фоскарнет, 40 мг / кг маси тіла в / в через кожні 8 годин до дозволу клінічних проявів, часто виявляється ефективним. Аплікації 1% -го цидофовир-гелю на герпетичні ураження, також виявляється ефективним у багатьох пацієнтів.

Вагітність

Безпека системної терапії ацикловіром генітального герпесу у вагітних не встановлена. Компанія Глаксо Веллком спільно з CDC продовжують реєстрацію окремих випадків використання ацикловіру під час вагітності для оцінки його ефективності і побічних реакцій. Жінки, які отримують ацикловір або валацикловір під час вагітності підлягають реєстрації.

На сьогоднішній день за даними реєстрації не виявлено збільшення ризику серйозних вроджених дефектів або трапилися наслідків лікування ацикловіром в порівнянні з населенням в цілому. Ці дані дозволяють запевнити що консультуються жінок, які отримували ацикловір під час вагітності, в безпеки даного препарату. Необхідно накопичення даних для того, щоб зробити певні висновки про ризик використання ацикловіру для вагітних жінок і плоду. Випадки застосування валацикловіру і фамцикловіру занадто обмежені і не дозволяють зробити висновки про безпеку використання цих препаратів під час вагітності.

Якщо перший епізод генітального герпесу стався під час вагітності, можна призначати пероральний ацикловір. При наявності небезпечного перебігу ВПГ-інфекції у вагітної (наприклад, дисемінована інфекція, енцефаліт, пневмонія або гепатит) показано в / в введення ацикловіру. Дані досліджень застосування ацикловіру у вагітних жінок дозволяють зробити припущення, що ацикловір, при його використанні незадовго до пологів, може знизити кількість розроджень шляхом кесаревого розтину у жінок з часто рецидивуючим або знову придбаному генітальним герпесом, в результаті зменшення частоти появи активних поразок. Однак, на сьогоднішній день, не рекомендується рутинне призначення ацикловіру жінкам під час вагітності, у яких в анамнезі є вказівки на рецидиви генітального герпесу.

Перинатальна інфекція

У більшості матерів, діти яких заражаються герпесом в період новонародженості, в історії хвороби не відзначається клінічно виражених епізодів генітального герпесу. Ризик передачі інфекції новонародженому від інфікованої матері високий (30-50%), якщо жінка заразилася генітальним герпесом незадовго до пологів, і низький у жінок, що мали рецидиви генітальним герпесу під час вагітності та у жінок, які заразилися генітальним ВПГ в першій половині вагітності (~ 3%). Отже, з метою профілактики неонатально-го герпесу, важливо запобігти зараженню жінки ВПГ в пізні терміни вагітності. Необхідно рекомендувати вагітним, чиї партнери мають прояви герпесу на геніталіях або в порожнині рота, уникати незахищених генітальних або оральних статевих контактів в пізні терміни вагітності. Культуральні дослідження на вірус протягом вагітності не дають можливості передбачити виділення вірусу під час пологів, тому рутинне культуральне дослідження не показано.

На початок пологів все жінки повинні бути ретельно опитано щодо симптомів генітального герпесу і обстежені. Жінки без симптомів і ознак генітального герпесу (або продромальних ознак) можуть народжувати природним шляхом. Розродження шляхом кесаревого розтину повністю не ліквідує ризик інфікування ВПГ у новонародженого.

За немовлятами, інфікованими ВПГ під час народження (при підтвердженні виділенням вірусу в культурі клітин або виявленням герпетичних уражень), необхідно ретельне подальше спостереження. Деякі авторитетні фахівці рекомендують проводити таким новонародженим культуральне дослідження з поверхні слизових оболонок для виявлення ВПГ-інфекції ще до розвитку клінічної симптоматики. Застосування ацикловіру в рутинному порядку в якості профілактики у асимптоматических новонароджених, народжених через інфіковані родові шляхи, не рекомендується тому що ризик інфікування у більшості новонароджених досить невисокий. Однак, немовлята, матері яких заразилися генітальним герпесом під час вагітності, мають високий ризик неонатального інфікування ВПГ і деякі експерти рекомендують профілактичне лікування ацикловіром для таких новонароджених. Ведення таких вагітних і новонароджених повинно здійснюватися спільно з консультантом-фахівцем. Усі новонароджені з ознаками неонатального герпесу повинні бути негайно обстежені і проліковані системним ацикловіром. Рекомендована схема лікування: ацикловір 30-60 мг / кг / день, протягом 10-21 дня.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],