Герпетиформний дерматит Дюринга

Герпетиформний дерматит Дюрінга (синоніми: хвороба Дюрінга, герпетичний пемфігоїд тощо) належить до групи герпетиформних дерматозів.

До цієї групи захворювань належать дерматози, різні за етіологією та патогенезом, але схожі за клінічними та морфологічними проявами висипань, які характеризуються герпетиформним угрупованням висипань. Крім герпетиформного дерматиту Дюринга, до цієї групи також належать герпес вагітності та субкорнеальний пустульоз.

Назву цьому захворюванню дав філадельфійський дерматолог Дюрінг у 1884 році. Наразі захворювання не є рідкістю та зустрічається у людей будь-якої вікової групи. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Причини та патогенез герпетиформного дерматиту Дюрінга

Причини та патогенез захворювання залишаються нез'ясованими донині. Герпетиформний дерматит Дюринга вважається полісистемним захворюванням аутоімунного походження. Полісистемний характер захворювання підтверджується тим, що ознаки ентеропатії зумовлені підвищеною чутливістю до глютену, зокрема до глютену, що міститься в білках злаків. У зв'язку з цим призначення безглютенової дієти з терапевтичною метою призводить як до клінічного покращення, так і до нормалізації стану слизової оболонки тонкої кишки. Виявлення антитіл IgA у папілярному шарі дерми або вздовж базальної мембрани циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові свідчить про аутоімунну природу дерматозу. Деякі дерматологи вважають, що велике значення у розвитку дерматозу мають спадкова схильність, підвищена чутливість до йоду, зниження антиоксидантної активності, зокрема SH-груп тощо. У деяких випадках хворобу Дюринга вважають паранеопластичним процесом.

Більшість авторів класифікують герпетиформний дерматит Дюринга як аутоімунне захворювання з наявністю антитіл IgA проти структурних компонентів сосочків дерми поблизу базальної мембрани. В. В. Сєров (1982) вважає герпетиформний дерматит імунокомплексним захворюванням, що викликається різними екзогенними антигенами. Опосередковано імунну природу герпетиформного дерматиту підтверджує його поєднання з іншими аутоімунними процесами. Вказується роль глютенової ентеропатії у розвитку захворювання. Залежно від характеру відкладення IgA (зернисте або фібрилярне) на кінчиках сосочків дерми або лінійне вздовж базальної мембрани, розрізняють два варіанти цього дерматозу. Переважають зернисті відкладення, що зустрічаються у 85-95% випадків. За даними С. Яблонської та Т. Чорзельського (1979), зернистий тип відкладення IgA характерний для пацієнтів, які страждають на глютенову ентеропатію.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Гістопатологія герпетиформного дерматиту Дюрінга

Під епідермісом відзначається пухир, який утворюється в результаті відшарування епідермісу від дерми під впливом набряку ТТГ у верхній частині власне шкіри. Епідерміс над пухирем не змінений. Пухир округлої форми містить значну кількість еозинофілів. IgA виявляється в дермо-епідермальній зоні або в сосочковому шарі дерми.

Патоморфологія герпетиформного дерматиту Дюрінга

Типова картина герпетиформного дерматиту спостерігається в еритематозних елементах висипу на ранніх стадіях процесу, що виражається в накопиченні нейтрофільних гранулоцитів з домішкою еозинофільних в області верхівки дермальних сосочків, зі збільшенням кількості яких утворюються мікроабсцеси. В останніх, крім нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, накопичується фібрин; тканина сосочків у цих ділянках зазнає некрозу. Міжсосочкові вирости епідермісу залишаються прикріпленими до дерми, внаслідок чого пухирі стають багатокамерними. Через кілька днів зв'язок епідермальних виростів з дермою порушується, пухирі збільшуються, стають однокамерними та клінічно вираженими. Дуже часто гістологічно по периферії однокамерного пухиря можна побачити папілярні мікроабсцеси, характерні для цього захворювання. Іноді в тривало існуючих вогнищах, внаслідок регенерації епідермісу, поступово покриваючи дно пухирів, вони піднімаються вище, стаючи внутрішньоепідермальними та можуть розташовуватися в остистому та роговому шарах. У субепідермальних відділах дерми видно помірний запальний інфільтрат з нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, серед них багато зруйнованих ядер, що утворюють так званий ядерний пил. У нижніх відділах дерми – периваскулярні інфільтрати, що складаються з мононуклеарних елементів з домішкою нейтрофільних гранулоцитів. Вищезазначені ознаки не завжди виявляються в біопсійних зразках. Так, за даними Б. Коннора та ін. (1972), папілярні абсцеси зустрічаються в 50%, субепідермальні пухирі – у 61%, «ядерний пил» у верхніх відділах дерми – у 77% випадків.

Гістогенез

Механізм утворення пухирів незрозумілий. Прямий імунофлуоресцентний тест при цьому захворюванні виявляє відкладення IgA в дермоепідермальному з'єднанні неураженої шкіри та в еритематозних вогнищах на початку процесу, переважно на верхівці дермальних сосочків, а також всередині них. У деяких випадках спостерігається відкладення IgG, рідше - IgM. Також виявлено антитиреоїдні антитіла, антитіла проти парієтальних клітин шлунка та IgA-нефропатію. В останні роки вивчається значення антитіл проти гліадину, ретикуліну та гладком'язового ендомізію. Показана специфічність IgA до гліадину, проте їх частота при герпетиформному дерматиті низька, тому вони не мають діагностичної цінності. Встановлено чутливість та специфічність антиретикулінових антитіл та антитіл проти ендомізію. У більшості пацієнтів вироблення антитіл (IgA) провокується глютеновим антигеном, який міститься в глютені борошняних та зернових продуктів, що надходить з їжею; він також викликає характерну для захворювання ентеропатію. Спостерігається асоціація захворювання з деякими антигенами системи HLA: HLA-B8, DR3 тощо. Гаплотип HLA-B8/D3 виявляється у пацієнтів з герпетиформним дерматитом Дюринга в кілька разів частіше, ніж у контролі.

У 25-35% пацієнтів з герпетиформним дерматитом Дюринга виявляються циркулюючі імунні комплекси, що дає підстави класифікувати це захворювання як імунокомплексне захворювання.

Симптоми герпетиформного дерматиту Дюрінга

Хворіють переважно люди середнього та літнього віку, рідше діти.

Клінічні прояви захворювання поліморфні, спостерігаються еритемато-набрякові (уртикарієподібні), папульозні, папуловезикулярні, везикулярні та рідше (переважно у людей похилого віку) бульозні висипання, що супроводжуються печінням та свербінням. Висипання частіше розташовуються симетрично на шкірі кінцівок, переважно в ділянці великих суглобів, плечей, сідниць. Характерна схильність до групування, типовим є розвиток гіперпігментації в місцях регресованого висипу. Описані атипові (екзематоїдний, трихофітоїдний, строфулоїдний тощо), змішані (з ознаками герпетиформного дерматиту Дюринга та пемфігоїду) клінічні варіанти, можлива також петехіально-екхімотична пурпура, локалізована на шкірі долонь. В атипових випадках, а також при розвитку процесу у людей похилого віку, необхідно виключити паранеоплазію. Симптом Нікольського негативний, підвищена чутливість до препаратів йоду. У крові та вмісті пухирів виявляється багато еозинофілів. Перебіг захворювання тривалий, циклічний, з ремісіями та пароксизмальними загостреннями. Слизові оболонки уражаються рідше, ніж при пухирчатці, переважно при IgA-лінійному бульозному дерматиті, який вважається подібним процесом до класичного герпетиформного дерматиту Дюринга. Особливістю випадків з лінійним розташуванням IgA є наявність клінічних та морфологічних ознак герпетиформного дерматиту Дюринга та бульозного пемфігоїду. У дітей подібні прояви позначаються як ювенільна форма IgA-лінійного дерматозу, яка, за даними М. Меурера та ін. (1984), ймовірно, ідентична раніше описаному доброякісному бульозному дерматозу дітей.

Перед початком висипу у деяких пацієнтів спостерігаються продромальні симптоми (загальне нездужання, лихоманка, поколювання шкіри). Захворювання характеризується справжнім поліморфізмом і представлене еритематозними плямами, уртикарними папулами, везикулами, пухирями та пустулами. Залежно від переважання елементів в осередках ураження розрізняють везикулярний, еритематозний, бульозний та пустульозний типи клінічного перебігу герпетиформного дерматиту Дюринга. Але іноді висип буває мономорфним.

Дерматоз характеризується появою висипань на еритематозному фоні, але іноді на клінічно незміненій шкірі. Елементи висипу (плями, уртикарноподібні папули, везикули, пухирі та пустули) відрізняються від подібних висипань при інших дерматозах. Округлі еритематозні плями невеликі за розміром, мають гладку поверхню та чіткі межі. Уртикарноподібні елементи та папули мають химерні та фестончасті обриси з чіткими межами рожево-червоного кольору. На поверхні плям, уртикарноподібних елементів та папул видно екскоріації, геморагічні кірки та лусочки. Дрібні пухирі (0,2-0,5 см у діаметрі) з'являються на набряковій еритематозній основі та мають виражену схильність до герпетиформного розташування (друга характерна ознака), напружену оболонку та прозорий вміст, який з часом каламутніє та може нагноюватися. Існує везикулярна форма дерматозу. Розмір пухирів від 0,5 до 2 см і більше. Оболонка пухирів щільна та товста, тому вони не так швидко лопаються. Зазвичай вони з'являються на еритематозному, злегка набряковому фоні, але можуть розвиватися на зовні незміненій шкірі. Вміст пухирів зазвичай прозорий, рідко геморагічний, а за наявності інфекції – гнійний. Часто відзначається поєднання бульозної та везикулярної форм захворювання. При розтині пухирі утворюють ерозії з мокнучою поверхнею, по периферії яких видно обривки покривів пухирів та пухирів. Пухирі зазвичай не схильні до периферійного росту. На поверхні ерозії утворюються скоринки, під якими швидко відбувається епітелізація, залишаючи ділянки гіперпігментації. Симптом Нікольського негативний.

Третьою характерною ознакою герпетиформного дерматиту Дюринга є наявність інтенсивного свербіння та печіння, особливо на початку захворювання.

Захворювання протікає нападами, тобто рецидивує через різні проміжки часу. Іноді, в найважчих випадках, висипання існують постійно протягом тривалого часу, не зникаючи навіть під впливом проведеної терапії. Переважна локалізація висипань – розгинальні поверхні кінцівок, область лопаток, сідниць, крижів, але процес може торкнутися і будь-якої частини тіла.

Ураження слизової оболонки не є типовими. У рідкісних випадках спостерігаються везикулярно-бульозні елементи. У цьому випадку видно поверхневі ерозії неправильної форми, по колу яких є фрагменти везикулярних покривів.

При хворобі Дюринга велике діагностичне значення мають шкірні та внутрішні проби з йодидом калію (проба Джаддасона). Еозинофілію виявляють у крові та кістозній рідині. Акантолітичні клітини завжди відсутні.

Герпетиформний дерматит у вагітних (herpes gestationis, герпес вагітності) зазвичай починається на 3-4-му місяці вагітності, але іноді після пологів. На шкірі тулуба та кінцівок на тлі еритематозно-уртикарних плям з'являються дрібні конусоподібні везикулярні або пустульозні елементи. Зазвичай спостерігається генералізований свербіж та поширені еритематозно-везикулярні висипання, що супроводжуються більш-менш вираженими загальними симптомами. Пухирі зливаються один з одним, розкриваються, а їх вміст висихає у кірки. Іноді можна виявити пухирі з щільною оболонкою. Слизові оболонки уражаються рідко. Рецидив захворювання відзначається під час наступної вагітності.

У клінічній практиці рідко спостерігається локалізований герпетиформний дерматит або герпетиформний дерматит типу Коттіні. Шкірний патологічний процес локалізується в ділянці ліктів і колін, іноді в крижовій ділянці.

Діагностика герпетиформного дерматиту Дюрінга

Захворювання слід відрізняти від бульозної різновиди багатоформної ексудативної еритеми, бульозного пемфігоїду, різних форм акантолітичної пухирчатки, бульозної токсикодермії, везикулярної різновиди відцентрової еритеми Дар'є тощо.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Лікування герпетиформного дерматиту Дюрінга

Спочатку необхідно дотримуватися дієти: виключити з раціону продукти, багаті на глютен. Лікування залежить від тяжкості захворювання. Діаміно-дифенілсульфон (дапсон, діуцифон) призначають всередину по 0,05-0,1 г 2 рази на день протягом 5-6 днів з триденним інтервалом. У важких випадках рекомендують глюкокортикостероїди всередину. Доза залежить від стану пацієнта та клінічної картини дерматозу (в середньому призначають 40-60 мг/добу). Зовнішньо застосовують анілінові барвники та кортикостероїдні мазі.