Герпетиформний дерматит Дюринга

Герпетиформний дерматит Дюринга (синоніми: хвороба Дюринга, пемфігоїдна герпес і ін.) Відноситься до групи гсрпетіформних дерматозів.

У цю групу захворювань входять різні за етіологією і патогенезом, але подібні за клініко-морфологічними проявами висипань дерматози, для яких характерна герпетиформна угруповання висипу. Крім герпетиформного дерматиту Дюринга в цю групу входять також герпес вагітних і субкорнеально пустульоз.

Назва цього захворювання дав філадельфійський дерматолог Duhring в 1884 р В даний час захворювання не є рідкісним, зустрічається у осіб будь-якої вікової групи. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Причини і патогенез герпетиформного дерматиту Дюринга

Причини і патогенез хвороби до теперішнього часу залишаються до кінця не вивченими. Вважають, що герпетиформний дерматит Дюринга є полісистемним захворюванням аутоімунної природи. Полисистемность захворювання підтверджується тим, що ознаки ентеропатії обумовлені підвищеною чутливістю до клейковини, зокрема до глютену, що знаходиться в білках злаків. У зв'язку з цим призначення в лікувальних цілях аглютеновой дієти призводить як до клінічного поліпшення, так і до нормалізації слизової оболонки тонкої кишки. Виявлення IgA антитіл в сосочковом шарі дерми або уздовж базальної мембрани циркулюючих імунних комплексів в сироватці крові свідчить про аутоиммунной природі дерматозу. Деякі дерматологи вважають, що в розвитку дерматозу велике значення мають спадкова схильність, підвищена чутливість до йоду, зниження антиоксидантної активності, зокрема SH-груп, і ін. В ряді випадків хвороба Дюринга розглядають як паранеопластический процес.

Більшість авторів відносять герпетиформний дерматит Дюринга до аутоімунних захворювань з наявністю IgA-антитіл проти структурних компонентів дермальних сосочків поблизу базальної мембрани. В.В. Сєров (1982) вважає герпетиформний дерматит іммунокомплексним захворюванням, що викликається різними екзогенними антигенами. Побічно імунну природу герпетиформного дерматиту підтверджує поєднання його з іншими аутоімунними процесами. Вказують на роль глютеновой ентеропатії в розвитку захворювання. Залежно від характеру відкладення IgA (гранулярного чи фибриллярного) на верхівках сосочків дерми або лінійного уздовж базальної мембрани виділяють два варіанти цього дерматозу. Гранулярні відкладення переважають, зустрічаючись в 85 95% випадків. За даними S. Jablonska і Т. Chorzelsky (1979), гранулярний тип відкладення IgA властивий хворим, страждаючим одночасно глютеновой ентеропатію.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Гістопатологія герпетиформного дерматиту Дюринга

Під епідермісом відзначається міхур, який утворюється в результаті відділення епідермісу від дерми під впливом набряку тш ні в верхній частині власне шкіри. Епідерміс над міхуром не змінений. Бульбашки мають округлу форму і містять значну кількість еозинофілів. Виявляють IgA в дермо-епідермальної зоні або в сосочковом шарі дерми.

Патоморфологія герпетиформного дерматиту Дюринга

Типова картина герпетиформного дерматиту спостерігається в еритематозних елементах висипу на ранніх стадіях процесу, що виражається в скупченні нейтрофілів з домішкою еозинофільних в області верхівок сосочків дерми, зі збільшенням числа яких формуються мікроабсцеси. В останніх, крім нейтрофільних і еозинофільних гранулоцитів, накопичується фібрин; тканину сосочків в цих ділянках піддається некрозу. Межпапіллярние вирости епідермісу при цьому залишаються прикріпленими до дерми, в результаті чого бульбашки є багатокамерними. Через кілька днів зв'язок епідермальних виростів з дермою порушується, бульбашки збільшуються, стають однокамерними і клінічно вираженими. Дуже часто по периферії однокамерного міхура гістологічно можна бачити характерні для цього захворювання папілярні мікроабсцеси. Іноді в довгоіснуючих осередках в зв'язку з регенерацією епідермісу, поступово покриває дно міхурів, вони піднімаються вище, стаючи внутріепідермальних і можуть перебувати в шиповатом і рогова шарах. У субепідермальной відділах дерми видно помірний запальний інфільтрат з нейтрофільних та еозинофільних гранулоцитів, серед них багато зруйнованих ядер, що утворюють так звану ядерну пил. У нижніх відділах дерми - периваскулярні інфільтрати, що складаються з мононуклеарних елементів з домішкою нейтрофілів. Перераховані вище ознаки в біоптатах виявляють не завжди. Так, за даними В. Connor і соагл. (1972), папілярні абсцеси зустрічаються в 50%, субепідермальной бульбашки - в 61%, "ядерна пил" в верхніх відділах дерми - в 77% випадків.

Гістогенез

Механізм утворення міхурів неясний. Тестом прямий іммунофлкюресіенііі при цьому захворюванні виявляють депозити IgA в дермоепідермальном з'єднанні непораженной шкіри і в зрітематозних осередках на початку процесу, головним чином на вершині сосочків дерми, а також всередині них. У деяких випадках спостерігається відкладення IgG, рідше - IgM. Виявлено також антитиреоїдні антитіла, антитіла проти парієтальних клітин шлунка і IgA-нефропатія. В останні роки вивчається значення антитіл проти гліадин. Ретикулін і гладеньком'язового ендомізія. Показана специфічність IgA до гліадину, проте їх частота при герпетиформний дерматит низька, тому не має діагностичної цінності. Встановлено чутливість і специфічність антіретікулінових антитіл і антитіл проти енломізіума. У більшості хворих вироблення антитіл (IgA) провокує надходить з їжею антиген глютен, який міститься в клейковиною борошняних і зернових продуктів харчування; він же викликає характерну для захворювання ентеропатією. Простежується асоціація захворювання з деякими антигенами системи HLA: HLА-В8, DR3 і ін. Гаплотип HLА-B8 / DЗ зустрічається у хворих герпетиформним дерматитом Дюринга в кілька разів частіше, ніж в контролі.

У 25-35% хворих герпетиформним дерматитом Дюринга виявляють циркулюючі імунні комплекси, що дає підставу відносити це захворювання до імунокомплексний.

Симптоми герпетиформного дерматиту Дюринга

Хворіють в основному лиця середнього та похилого віку, рідше діти.

Клінічні прояви захворювання поліморфні, зустрічаються ерітемато-набряклі (уртикарии подібні), папульозні, папуловезикульозний, везікулезние і рідше (головним чином у літніх) бульозні висипання, що супроводжуються палінням і свербінням. Висип частіше розташована симетрично на шкірі кінцівок, переважно в області великих суглобів, плечей, сідниць. Характерна схильність до угрупованню, типово розвиток гіперпігментації на місцях регресувати висипу. Описуються атипові (екзематоідние, тріхофітоідние, строфулоідние і ін.), Змішані (що мають ознаки герпетиформного дерматиту Дюринга і пемфігоіда) клінічні варіанти, також можлива петехиально-екхімозная пурпура з локалізацією на шкірі долонь. У атипових випадках, а також при розвитку процесу у літніх осіб необхідно виключити паранеоплазіі. Симптом Нікольського негативний, підвищена чутливість до препаратів йоду. У крові та вмісті пухирів виявляють багато еозинофілів. Перебіг захворювання тривалий, циклічне, з ремісіями і нападоподібними загостреннями. Слизові оболонки уражаються рідше, ніж при пухирчатці, головним чином при IgA-лінійному бульозної дерматит, який розглядається як подібний процес з класичним герпетиформним дерматитом Дюринга. Особливістю випадків з лінійним розташуванням IgA вважають наявність клініко-морфологічних ознак герпетиформного дерматиту Дюринга і буллезного пемфігоіда. У дітей подібні прояви позначаються як ювенільний форма lgA-лінійного дерматозу, яка, на думку М. Meurer і співавт. (1984), ймовірно, ідентична описаного раніше доброякісному бульозні дерматози дітей.

До початку висипань у деяких хворих відзначаються продромальний ознаки (загальне нездужання, підвищення температури тіла, поколювання шкіри). Захворювання характеризується істинним поліморфізмом і представлено еритематозний плямами, уртікароподобнимі папулами, бульбашками, бульбашками і пустулами. Залежно від переважання елементів в осередках ураження розрізняють везикулезной, еритематозний, бульозний і пустульозний типи клінічного перебігу герпетиформного дерматиту Дюринга. Але іноді висип буває мономорфной.

Для дерматозу характерна поява висипань на еритематозному тлі, але іноді і на клінічно незміненій шкірі. Елементи висипу (плями, уртікароподобние папули, пухирці, бульбашки і пустули) відрізняються від аналогічних висипань при інших дерматозах. Округлі еритематозні плями мають невелику величину, гладку поверхню, чіткі межі. Уртікароподобние елементи і папули мають химерні і фестончатие обриси з чіткими кордонами рожево-червоного забарвлення. Нa поверхні плям, уртікароподобних елементів і папул видно екскоріації. Геморагічні кірочки і лусочки. Бульбашки невеликих розмірів (0,2-0,5 см в діаметрі) з'являються на набряковому еритематозному підставі і мають виражену тенденцію до герпетиформному розташуванню (друга характерна риса), напружену покришку і прозоре вміст, яке з часом каламутніє і може стати гнійним. Зустрічається міхурна форма дерматозу. Розміри бульбашок від 0,5 до 2 см і більше. Покришка бульбашок щільна і товста, тому вони не так швидко лопаються. Вони зазвичай виникають на еритематозному, злегка набряковому тлі, але можуть розвиватися на зовні незміненій шкірі. Вміст бульбашок зазвичай прозоре, рідко - геморагічний, а при інфікуванні - гнійне. Часто відзначається сполучення бульозної і везикулезной форм захворювання. Розкриваючись, бульбашки утворюють ерозії з мокрої поверхнею, по периферії яких видно обривки покришок бульбашок і бульбашок. Бульбашки зазвичай не мають тенденції до периферичної росту. На поверхні ерозії утворюються корки, під якими швидко настає епітелізація, залишаючи ділянки гіперпігментації. Симптом Нікольського негативний.

Третьою характерною рисою герпетиформного дерматиту Дюринга є наявність інтенсивного свербіння і печіння, особливо на початку хвороби.

Захворювання протікає нападами, т. Е. Рецидивує через різні проміжки часу. Іноді в найбільш важких випадках висипання існують тривалий час перманентно, зникаючи навіть під впливом проведеної терапії. Переважна локалізація висипу - разгібагельние поверхні кінцівок, область лопаток, сідниці, крижі, але процес може захоплювати і будь-яку частину тіла.

Ураження слизових оболонок не характерно. У рідкісних випадках спостерігаються везикулобульозний бульозні елементи. При цьому видно поверхневі ерозії неправильної форми, по колу яких є уривки покришок бульбашок.

Для хвороби Дюрінга важливу діагностичну цінність має нашкірних і внутрішня проба з йодистим калієм (проба Яддасона). У крові і міхурово рідини виявляють еозинофілію. Акантолітіческіе клітини завжди відсутні.

Герпетиформний дерматит у вагітних (herpes gestationis, герпес вагітності) починається зазвичай на 3-4 місяці вагітності, але іноді і після пологів. На шкірі тулуба і кінцівок на тлі ерітемозно-уртикарних плям з'являються дрібні конусоподібні бульбашкові або пустульозні елементи. Зазвичай спостерігаються генералізований свербіж і поширені еритематозно-везікулезние висипання, що супроводжується більш-менш вираженими загальними явищами. Бульбашки зливаються між собою, розкриваються, їх вміст зсихається в кірки. Іноді можуть зустрічатися бульбашки з щільною покришкою. Слизові оболонки уражаються рідко. Рецидив захворювання відзначається під час наступної вагітності.

У клінічній практиці рідко відзначається локалізований герпетиформний дерматит або герпетиформний дерматит типу Cottini. Шкірно-патологічний процес розташовується в області ліктів і колін, іноді і в сакральної області.

Діагностика герпетиформного дерматиту Дюринга

Захворювання слід відрізнити від бульозної різновиди багатоформна еритема, бульозної пемфігоіда, раз особистих форм акантолітіческой пухирчатки, бульозної токсідерміі, везикулезной різновиди відцентрової еритеми Дарії та ін.

[14], [15], [16]

Лікування герпетиформного дерматиту Дюринга

По-перше, необхідно дотримуватися дієти: виключити з раціону продукти, багаті глютеном. Лікування залежить від тяжкості перебігу захворювання. Призначають всередину препарати діаміно-діфенілсульфона (дапсон, диуцифон) по 0,05-0,1 г 2 рази на добу протягом 5-6 днів з триденним інтервалом. При важких випадках рекомендують глюкокортикостероїди всередину. Доза залежить від стану хворого і клінічної картини дерматозу (в середньому призначають 40 60 мг / сут.). Зовнішньо використовують анілінові барвники, кортикостероїдні мазі.