Гострий ларинготрахеобронхіт дітей молодшого віку

Гострий ларинготрахеобронхіт у дітей раннього віку (1-2 роки) є одним із найважчих захворювань, що ускладнюють грипозну інфекцію, часто закінчуючи смертю, незважаючи на всі вжиті заходи. У дітей старшого віку це захворювання зустрічається рідше. Гострий ларинготрахеобронхіт може виникати спорадично, але особливо часто він зустрічається під час епідемій грипу. Етіологічним фактором найчастіше виступає група міксовірусів парагрипу в асоціації з коковою інфекцією. Гострий ларинготрахеобронхіт, спричинений гемолітичним стрептококом, є найважчим.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Патологічна анатомія

Слизова оболонка дихальних шляхів гіперемована, яскраво-червона, вкрита рясним гнійним ексудатом, на початку захворювання рідка, потім потовщується та утворює псевдомембранозні фібринозні плівки, що зрощені з підлеглою тканиною. В інших випадках, при позеленілому стрептококу та стафілококу, утворюються жовтувато-зелені кірки, які заповнюють дихальні шляхи та викликають обструкцію. Зазначені патологічні зміни часто тягнуть за собою більш-менш поширений набряк легень та ателектаз.

Симптоми та клінічний перебіг гострого ларинготрахеобронхіту у дітей

Захворювання дебютує з підвищення температури тіла до 38-39°C, що супроводжується ознобом та ознаками тяжкої ендогенної інтоксикації. Одночасно прогресує дихальна недостатність. Ці явища проявляються попелястим кольором обличчя, прискореним диханням та розширенням крил носа в такт дихальним рухам грудної клітки. Дихальні шуми, що чуються над, на та під грудиною, свідчать про те, що стеноз уражає як гортань, так і підлеглі дихальні шляхи. Основною причиною обструкції дихальних шляхів є рясна ексудація та утруднення відхаркування (видиху), що сприяє накопиченню патологічного вмісту в просвіті гортані, трахеї та бронхів та неможливості його відкашляти та відхаркнути. Під час ларинготрахеоскопії трубка ларингоскопа «потопає» в рясних слизисто-гнійних виділеннях, а її кінець покривається гнійними кірками, що ускладнює обстеження. Початкова стадія збудження швидко змінюється станом прострації, і дитина часто помирає через 24-48 годин після початку захворювання. Причинами смерті є бронхопневмонія, гіпоксія та токсичний міокардит.

Діагноз ставиться на підставі гострого початку, швидко наростаючих симптомів апное, гіпоксії, ознак порушення функції серця та тяжкого загального стану.

Гострий ларинготрахеобронхіт слід диференціювати від підголосового ларингіту, дифтерії, банальної бронхопневмонії, астматичних станів і особливо від рентгеноконтрастних сторонніх тіл рослинного походження, які часто ускладнюються гострим трахеобронхітом.

Лікування гострого ларинготрахеобронхіту у дітей

Лікування гострого ларинготрахеобронхіту у дітей проводиться в спеціалізованому педіатричному відділенні та у відділенні інтенсивної терапії. З самого початку, виходячи з описаної вище клінічної картини, призначаються масивні дози антибіотиків широкого спектру дії, з переходом після отримання антибіограми до «цілеспрямованого» застосування відповідних антибіотичних препаратів. Антибіотикотерапію доповнюють призначенням підвищених доз кортикостероїдів в ін'єкціях та per os. Також призначаються аерозольні інгаляції муколітичних засобів у суміші з гідрокортизоном та антибіотиками під «прикриттям» інгаляції кисню або карбогену. Одночасно використовуються препарати для нормалізації серцевої та дихальної діяльності, а також антигістамінні, деконгестанти та інші препарати, спрямовані на боротьбу з токсикозом. У зв'язку з цим використовуються принципи інтенсивної та детоксикаційної терапії.

Інтенсивна терапія – це вид спеціалізованого лікування хворих та постраждалих, у яких внаслідок тяжкого захворювання, травми, хірургічного втручання чи інтоксикації розвиваються або можуть розвиватися небезпечні для життя функціональні чи метаболічні порушення серцево-судинної, дихальної, видільної та інших систем організму. Одним із завдань догляду за хворими у відділенні інтенсивної терапії є профілактика ускладнень, які можуть розвинутися у тяжкохворої людини через нерухоме положення (пролежні, набряк), неможливість самостійно їсти, випорожнюватися та сечовипускатися, наявність свищів тощо. Інтенсивна терапія включає інтенсивне спостереження та застосування комплексу лікувальних заходів за показаннями. Інтенсивне спостереження полягає в постійному контролі свідомості пацієнта, найважливіших гемодинамічних параметрів, кількості вдихів, швидкості внутрішньовенних інфузій, дотримання порядку лікувальних призначень, а також інших процесів, що мають значення для здійснення інтенсивної терапії. Інтенсивний моніторинг є більш ефективним при використанні моніторів, що забезпечують автоматичну візуальну та сигнально-акустичну реєстрацію життєво важливих параметрів пацієнта. До власне терапевтичних заходів інтенсивної терапії належать внутрішньовенні інфузії, включаючи пункційну катетеризацію вен, таких як підключична, тривала штучна вентиляція легень, методи відновлення та підтримки прохідності дихальних шляхів (інтубація трахеї), киснева терапія та баротерапія.

ГБО, киснева терапія, перитонеальний та екстракорпоральний діаліз, використання штучної нирки, гемосорбція, кардіостимулятори, введення різних препаратів, парентеральне харчування. У процесі реалізації інтенсивного спостереження може знадобитися реанімація організму у разі раптової клінічної смерті, що характеризується оборотною фазою вмирання, при якій, незважаючи на відсутність кровообігу в організмі та припинення постачання кисню до його тканин, життєздатність усіх тканин та органів, насамперед головного мозку та його кори, ще зберігається протягом певного часу. Завдяки цьому зберігається можливість відновлення життєво важливих функцій організму за допомогою реанімаційних заходів та подальшої інтенсивної терапії. Тривалість клінічної смерті у людини залежить від причини термінального стану, тривалості вмирання, віку тощо. За нормальних температурних умов клінічна смерть триває 3-5 хвилин, після чого відновити нормальну діяльність ЦНС неможливо.

Детоксикаційна терапія – лікувальні заходи, спрямовані на припинення або зменшення впливу токсичних речовин на організм. Обсяг та методи детоксикаційної терапії визначаються причинами, тяжкістю та тривалістю інтоксикації. При екзогенних інтоксикаціях детоксикаційна терапія залежить від шляху надходження в організм, характеру дії та фізико-хімічних властивостей токсину, а також швидкості його нейтралізації в організмі та виведення з нього. При ендогенних інтоксикаціях, типових для всіх інфекційних захворювань, а також при накопиченні токсичних речовин (катаболітів) в організмі внаслідок печінкової або ниркової недостатності, детоксикаційна терапія необхідна як доповнення до лікування основного захворювання. Зниження концентрації токсинів у крові досягається введенням великої кількості рідини (1,5 літра і більше) у вигляді пиття, внутрішньовенного введення ізотонічного розчину натрію хлориду, 5% розчину глюкози. Одночасно призначають швидкодіючі сечогінні засоби (лазикс 80-100 мг внутрішньовенно). Щоб запобігти втраті іонів калію та інших речовин, обов'язкових для нормальних метаболічних процесів в організмі та функціонування життєво важливих органів, з сечею, після прийому сечогінних засобів необхідно ввести розчин електролітів (лактасол, 400-500 мл). Гемодез та реополіглюкін, що вводяться внутрішньовенно, мають значні антитоксичні властивості. Ефективним є пероральне застосування ентеродез (1 чайна ложка на 100 мл води 3-4 рази на день). Для детоксикації – виведення низькомолекулярних та середньомолекулярних токсичних сполук шляхом дифузії через спеціальні мембрани – також використовуються обмінне переливання крові та діаліз.

У деяких випадках для запобігання асфіксії дитині накладають трахеостому, через яку в наступні дні вводять різні препарати (муколітичні та фібринолітичні засоби, гідрокортизон, розчини антибіотиків) через трахеотомічну трубку. Перед трахеотомією доцільно провести бронхоскопію для відсмоктування патологічного вмісту з трахеї та бронхів та введення відповідних препаратів у нижні дихальні шляхи, після чого в більш-менш спокійних умовах проводять нижню трахеотомію. Деканюляцію пацієнта проводять через деякий час після нормалізації дихання та зникнення запальних явищ у всій дихальній системі. У комплексному лікуванні не слід нехтувати застосуванням імунопротекторів, оскільки гострий ларинготрахеобронхіт, як правило, виникає у ослаблених дітей, часто з ознаками вродженого імунодефіциту.

Прогноз гострого ларинготрахеобронхіту у дітей

Прогноз, навіть за умови найсучасніших методів лікування, залишається вкрай серйозним, оскільки найчастіше діти віком 1-2 років, які страждають на це захворювання, не мають набутого імунітету, а лише вроджений імунітет, інтенсивність якого недостатня для протистояння такому грізному захворюванню, як гострий ларинготрахеобронхіт. За даними відомого французького педіатра та отоларинголога Ж. Лемарі, прогноз значно погіршується ускладненнями, що виникають під час термінових втручань, проведених у випадках асфіксії, а також через вторинні ускладнення з боку легень та рубцевого стенозу гортані. За статистикою автора, рівень смертності при цьому захворюванні досягає 50% у дітей віком до 2 років.