Хронічна серцева недостатність при вагітності

Відповідно до визначення ВООЗ, серцева недостатність при вагітності - неможливість серця забезпечити кров'ю тканини організму відповідно до метаболічними потребами в стані спокою і / або при помірних фізичних навантаженнях. Головними проявами серцевої недостатності є зниження переносимості фізичного навантаження і затримка в організмі рідини.

Серцева недостатність (СН) - закономірне і найбільш важке ускладнення різних захворювань серцево-судинної системи (вроджених та набутих вад серця, ішемічної хвороби серця, гострого міокардиту і кардіоміопатій, інфекційного ендокардиту, артеріальної гіпертензії, порушення серцевого ритму і провідності).

В основі виникнення та прогресування серцевої недостатності при вагітності лежать два взаємопов'язаних патофізіологічних механізму - ремоделирование серця (під яким розуміють сукупність змін форми і величини порожнини і маси шлуночків, а також структури, ультраструктури і метаболізму міокарда) і активація нейрогуморальних систем і, в першу чергу, симпатоадреналової (САС), ренінангіотензинової (РАС), ендотеліну і вазопресину.

Вагітність сприяє розвитку і прогресуванню серцевої недостатності, що обумовлено істотними змінами гемодинаміки (збільшення ОЦК, ЧСС, загального периферичного опору, поява додаткового плацентарного кола кровообігу), прискоренням процесів обміну речовин, вираженими ендокринними і нейрогуморальними зрушеннями. Найчастіше виникнення і наростання серцевої недостатності відбуваються в терміні 26-32 тижнів. Вагітності, тобто в період максимальної гемодинамической навантаження, а також в післяпологовому періоді.

[1], [2], [3], [4]

Симптоми серцевої недостатності при вагітності

Клінічні симптоми серцевої недостатності при вагітності різноманітні Вони включають ознаки, що свідчать про зниження переносимості фізичних навантажень і затримки в організмі рідини. Про застійних явищах в малому колі кровообігу свідчать задишка, акроціаноз, серцева астма; у великому колі - збільшення печінки, набухання і пульсація яремних вен, асцит, набряки, ніктурія.

Гостра серцева недостатність - набряк легенів

Гостра серцева недостатність при вагітності становить серйозну загрозу для життя вагітної і породіллі. Найчастіше вона розвивається за типом лівошлуночкової недостатності - кардіальної астми або набряку легенів.

Набряк легень - це гостре підвищення гідратації легких внаслідок проникнення рідини з капілярів в інтерстиціальну тканину і альвеоли, що приводить до порушення їх вентиляції.

Патофизиологическими механізмами розвитку набряку легенів є:

• наростання гідростатичного тиску в легеневих капілярах;
• зниження онкотичного тиску крові;
• підвищена проникність альвеолярно-капілярних мембран;
• порушення лімфатичного дренажу легеневої тканини.

За перші механізму розвивається кардіогенний набряк легенів (тобто власне левосердечной недостатність), три інших характерні для некардіогенного набряку легенів.

Вагітність у хворих жінок значно збільшує ризик виникнення набряку легенів, що пов'язано з особливостями гемодинаміки (значне збільшення ОЦК) і нейро-гуморальних механізмів регуляції, тенденцією до затримки рідини і натрію, дисфункцією клітинних мембран, постійним психоемоційним стресом, відносної гипопротеинемией, що приводить до зниження онкотичного тиску крові, і недостатнім відтоком лімфи, пов'язаних з механічними факторами, зокрема з високим стоянням діафрагми.

Кардіогенний набряк легенів - найбільш частий варіант, який є результатом гострої недостатності лівих відділів серця, що виникає при різній серцевої патології, набутих і вроджених вадах серця, гострому міокардиті, кардіоміопатії, великовогнищевий кардіосклероз, артеріальної гіпертензії та ін. Найчастіше у вагітних набряк легенів розвивається при мітральному стенозі, основним патогенетичним фактором розвитку якого є гіперволемія.

Виділяють чотири стадії розвитку набряку легенів:

• I стадія - зазначається лише перибронхіальних набряк;
• II стадія - рідина накопичується в міжальвеолярних перегородках;
• II (стадія - рідина пропотіває в альвеоли;
• IV (фінальна) стадія - обсяг інтерстиціальної рідини зростає більш ніж на 30% від початкового рівня і вона з'являється в великих бронхах і трахеї.

Відповідно до цих стадій діагностують інтерстиційний (клінічно проявляється кардіальної астмою) і альвеолярний набряк легенів. Швидке і масивне пропотеваніе рідини в альвеоли призводить до «блискавичного» набряку легенів, який супроводжується асфіксією і нерідко закінчується смертю. За етіологією розрізняють ревматичні і неревматичних міокардиту; останні можуть бути інфекційними - бактеріальними, вірусними, паразитарними та при інших хворобах.

Неревматичних міокардити є наслідком прямого або опосередкованого дії інфекції за механізмом алергії або аутоиммунизации інфекційного або неінфекційного фактора (ліки, сироватка, харчові продукти та ін.) На міокард.

Кардіосклероз (міокардіофіброз) - це кінцева стадія різних хвороб серця: міокардиту (міокардитичний кардіосклероз), атеросклерозу коронарних судин (атеросклеротичний кардіосклероз), інфаркту міокарда (постінфарктний кардіосклероз). У вагітних зустрічається переважно Міокардитичний кардіосклероз (міокардіофіброз).

Діагноз міокардиту у вагітних встановлюють на підставі клінічних даних (задишка, серцебиття, біль в області серця, обмеження фізичної активності, аритмія, визнають СН), електро- і ехокардіографічних досліджень.

Показаннями до переривання вагітності є:

• гострий міокардит;
• кардіосклероз з важкими порушеннями ритму;
• СН IIA стадії і вище;
• III-IV ФК;
• ознаки коронарної патології.

Обсяг лікувальних заходів при міокардиті: санація вогнищ хронічної інфекції, нестероїдні протизапальні засоби, антибіотики, глюкокортикоїди (при відсутності ефекту від нестероїдних протизапальних засобів), десенсибілізуючі засоби, препарати метаболічної дії, бета-адреноблокатори.

[5], [6], [7]

Класифікація серцевої недостатності при вагітності

Класифікація серцевої недостатності при вагітності, затверджена VI Національним конгресом кардіологів України (2000), включає визначення клінічної стадії, функціонального класу і варіанти.

Клінічні стадії серцевої недостатності (відповідає стадії хронічної недостатності кровообігу за класифікацією М.Д. Стражеска, В X. Василенко):

• СН I - латентна, або початкова;
• СН II - виражена (ділиться на II А - початок тривалої стадії і IIБ - кінець цієї стадії);
• СН III - кінцева, дистрофічна.

Стадія серцевої недостатності при вагітності відображає етап клінічної еволюції даного процесу, в той час як функціональний клас пацієнта є динамічною характеристикою, яка може змінюватися під впливом лікування.

За критеріями NYНА виділяють чотири функціональних класу (ФК) хворого:

• I ФК - пацієнт із захворюванням серця переносить звичайні фізичні навантаження без задишки, втомився осту або серцебиття;
• II ФК - хворий з помірним обмеженням фізичної активності, у якого задишка, втома, серцебиття спостерігаються при виконанні звичайних фізичних навантажень;
• III ФК - має місце значне обмеження фізичної активності, в стані спокою скарги відсутні, але навіть при незначних фізичних навантаженнях виникають задишка, втома, серцебиття;
• IV ФК - при будь-якому рівні фізичної активності і в стані спокою виникають зазначені суб'єктивні симптоми.

Більшість вагітних з патологією серця відносяться до I та II ФК, менше 20% пацієнток - III і IV ФК.

Варіанти серцевої недостатності: з систолічною дисфункцією - систолічна СН (фракція викиду, ФВ <40%), зі збереженою систолічною функцією - діастолічна СН (ФВ> 40%).

[8], [9], [10], [11], [12],

Діагностика серцевої недостатності при вагітності

Діагностика серцевої недостатності при вагітності базується на клінічних ознаках, даних інструментальних методів дослідження, що дозволяють об'єктивізувати дисфункцію міокарда і ремоделювання серця (ЕхоКГ з допплерометрией, ЕКГ і рентгенографія), а також на позитивних результатах лікування, спрямованого на ліквідацію порушень кровообігу.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Розродження вагітних при серцевій недостатності

Наявність СН IIА і вище стадії, III і IV ФК, незалежно від характеру захворювання серця, обумовлює необхідність щадного методу розродження: в неускладнених випадках - виключення потуг за допомогою операції накладення акушерських щипців, а при несприятливій акушерської ситуації (тазове передлежання, вузький таз) - розродження шляхом кесаревого розтину.

При СН IIБ і СН III стадії обов'язковим є припинення лактації, при СН IIА зазвичай виключають нічне годування.

[19], [20]

Лікування серцевої недостатності при вагітності

Лікування хронічної серцевої недостатності у вагітних передбачає:

• обмеження навантаження: при СН IIА - напівпостільний режим і помірна фізична активність ( «комфортні» рухові режими); при СН IIБ і СН III - постільний режим і дихальна гімнастика в ліжку;
• терапію основного захворювання, що викликало СН;
• дієту з обмеженням споживання рідини і натрію хлориду (менше 3 г / сут при III ФК і менш 1,5 г / сут при III-IV ФК).

Медикаментозна терапія

При вагітності категорично протипоказані найбільш застосовувані в кардіологічній клініці для лікування СН інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту. Препарати цієї групи викликають у плода затримку росту, контрактури кінцівок, деформацію черепа і літа, гіпоплазію легень, маловоддя і навіть антенатальную загибель. Крім безпосереднього негативного впливу на плід вони призводять до спазму судин матково-плацентарного басейну, ще більш посилюючи страждання плода.

Також категорично протипоказані протягом всієї вагітності блокатори рецепторів ангіотензину II.

Для лікування ХСН у вагітних використовують препарати різних груп:

• діуретики при явних клінічних ознаках затримки рідини в організмі; препаратом вибору є фуросемід (40 мг / суг 2-3 рази в тиждень);
• серцеві глікозиди (дигоксин 0,25-0,50 мг / добу) призначають при тахисистолической формі фібриляції передсердь. СН IIА і вище стадій, III-IV ФК;
• периферичні вазодилататори використовують при СН з ознаками легеневого застою: молсидомін по 3-8 мг 3 рази на добу (протипоказаний в I триместрі);
• бета-адреноблокатори призначають всім пацієнтам з ХСН II-IV ФК, починаючи з мінімальної дози, поступово підвищена її щотижня до цільової дози: метопролол або атенолол (з 6,25 до 50 мг), карведилол (з 3,125 до 25 мг), бісопролол ( з 1,25 до 10 мг), небіволол (з 1,25 до 10 мг). При призначенні бета-блокаторів слід пам'ятати, що вони підвищують тонус матки і при загрозі переривання вагітності можуть стати причиною невиношування; вони також знижують матково-плацентарний кровотік. Одним з доведених негативних наслідків застосування бета-блокаторів під час вагітності є затримка росту плода. З огляду на, що бета-адреноблокатори можуть викликати брадикардію і гіпотензію у новонародженого, слід припинити їх прийом за 48 годин до пологів;
• засоби, які нормалізують метаболізм міокарда: рибоксин (0,2 г 3 рази на добу), вітаміни, калію оротат (0,25 -0,5 г 3 рази на добу), триметазидин (20 мг 3 рази на добу).

При лікуванні серцевої недостатності у вагітних з діастолічної дисфункцією лівого шлуночка використовують верапаміл, бета-адреноблокатори, Слід відмовитися (або дуже обмежено використовувати) від серцевих глікозидів, діуретиків, нітратів (призначаються при систолічному варіанті СН).