Хронічна серцева недостатність під час вагітності

Згідно з визначенням ВООЗ, серцева недостатність під час вагітності – це нездатність серця постачати кров до тканин організму відповідно до метаболічних потреб у стані спокою та/або під час помірної фізичної активності. Основними проявами серцевої недостатності є зниження толерантності до фізичного навантаження та затримка рідини в організмі.

Серцева недостатність (СН) є природним і найтяжчим ускладненням різних захворювань серцево-судинної системи (вроджених та набутих вад серця, ішемічної хвороби серця, гострого міокардиту та кардіоміопатії, інфекційного ендокардиту, артеріальної гіпертензії, порушень серцевого ритму та провідності).

Розвиток і прогресування серцевої недостатності під час вагітності базуються на двох взаємопов'язаних патофізіологічних механізмах: ремоделювання серця (під яким розуміють сукупність змін форми та розмірів порожнини та маси шлуночків, а також структури, ультраструктури та метаболізму міокарда) та активація нейрогуморальних систем, насамперед симпатоадреналової (САС), ренін-ангіотензинової (РАС), ендотеліну та вазопресину.

Вагітність сприяє розвитку та прогресуванню серцевої недостатності, що зумовлено значними змінами гемодинаміки (збільшення ОЦК, ЧСС, загального периферичного опору, поява додаткового плацентарного кровообігу), прискоренням метаболічних процесів, вираженими ендокринними та нейрогуморальними зрушеннями. Найчастіше початок та наростання серцевої недостатності відбуваються на 26-32 тижні вагітності, тобто в період максимального гемодинамічного навантаження, а також у післяпологовому періоді.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Симптоми серцевої недостатності під час вагітності

Клінічні симптоми серцевої недостатності під час вагітності різноманітні. Вони включають ознаки, що вказують на зниження толерантності до фізичного навантаження та затримку рідини в організмі. Задишка, акроціаноз, серцева астма свідчать про застій у легеневому колі; у великому колі – збільшення печінки, набряк та пульсація яремних вен, асцит, набряки, ніктурія.

Гостра серцева недостатність - набряк легень

Гостра серцева недостатність під час вагітності є серйозною загрозою для життя вагітної та породіллі. Найчастіше вона розвивається як лівошлуночкова недостатність – серцева астма або набряк легень.

Набряк легень – це гостре збільшення гідратації легень внаслідок проникнення рідини з капілярів в інтерстиціальну тканину та альвеоли, що призводить до порушення їх вентиляції.

Патофізіологічні механізми розвитку набряку легень:

• підвищення гідростатичного тиску в легеневих капілярах;
• зниження онкотичного тиску крові;
• підвищена проникність альвеолярно-капілярних мембран;
• порушення лімфатичного дренажу легеневої тканини.

Перший механізм розвиває кардіогенний набряк легень (тобто власне лівошлуночкову серцеву недостатність), інші три характерні для некардіогенного набряку легень.

Вагітність у хворих жінок значно підвищує ризик набряку легень, що пов'язано з особливостями гемодинаміки (значне збільшення ОЦК) та нейрогуморальних механізмів регуляції, схильністю до затримки рідини та натрію, порушенням функції клітинних мембран, постійним психоемоційним стресом, відносною гіпопротеїнемією, що призводить до зниження онкотичного тиску крові, та недостатнім лімфовідтоком, пов'язаним з механічними факторами, зокрема з високим положенням діафрагми.

Кардіогенний набряк легень – найпоширеніший варіант, який є результатом гострої недостатності лівого серця, що виникає при різних серцевих патологіях, набутих та вроджених вадах серця, гострому міокардиті, кардіоміопатії, великовогнищевому кардіосклерозі, артеріальній гіпертензії тощо. Найчастіше набряк легень у вагітних розвивається при мітральному стенозі, основним патогенетичним фактором розвитку якого є гіперволемія.

Існує чотири стадії розвитку набряку легень:

• I стадія – спостерігається лише перибронхіальний набряк;
• II стадія – рідина накопичується в міжальвеолярних перегородках;
• II (стадія – рідина просочується в альвеоли;
• IV (заключна) стадія – об’єм міжклітинної рідини збільшується більш ніж на 30% від початкового рівня і вона з’являється у великих бронхах і трахеї.

Відповідно до цих стадій діагностують інтерстиціальний (клінічно проявляється серцевою астмою) та альвеолярний набряк легень. Швидке та масивне витікання рідини в альвеоли призводить до «блискавичного» набряку легень, який супроводжується асфіксією та часто закінчується смертю. За етіологією розрізняють ревматичний та неревматичний міокардит; останній може бути інфекційним – бактеріальним, вірусним, паразитарним та з іншими захворюваннями.

Неревматичний міокардит є наслідком прямої або непрямої дії інфекції через механізм алергії або аутоімунізацію інфекційного або неінфекційного фактора (ліків, сироватки, харчових продуктів тощо) на міокард.

Кардіосклероз (міокардіальний фіброз) є кінцевою стадією різних захворювань серця: міокардиту (міокардитного кардіосклерозу), атеросклерозу коронарних судин (атеросклеротичного кардіосклерозу), інфаркту міокарда (постінфарктного кардіосклерозу). Міокардитний кардіосклероз (міокардіальний фіброз) переважно зустрічається у вагітних жінок.

Діагноз міокардиту у вагітних встановлюється на підставі клінічних даних (задишка, серцебиття, біль у серці, обмеження фізичної активності, розпізнається аритмія, серцева недостатність), електро- та ехокардіографічних досліджень.

Показаннями для переривання вагітності є:

• гострий міокардит;
• кардіосклероз з важкими порушеннями ритму;
• ХГ стадії IIA та вище;
• III-IV ФК;
• ознаки коронарної патології.

Обсяг лікувальних заходів при міокардиті: лікування вогнищ хронічної інфекції, НПЗЗ, антибіотики, глюкокортикостероїди (якщо немає ефекту від НПЗЗ), десенсибілізуючі засоби, метаболічні препарати, бета-адреноблокатори.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Класифікація серцевої недостатності під час вагітності

Класифікація серцевої недостатності під час вагітності, затверджена VI Національним конгресом кардіологів України (2000), включає визначення клінічної стадії, функціонального класу та варіанту.

Клінічні стадії серцевої недостатності (відповідає стадії хронічної недостатності кровообігу за класифікацією Н.Д. Стражеско, В.Х. Василенко):

• CH I – латентний, або початковий;
• CH II – яскраво виражена (поділяється на IIA – початок затяжної стадії та IIB – кінець цієї стадії);
• СН III – термінальна, дистрофічна.

Стадія серцевої недостатності під час вагітності відображає етап клінічної еволюції цього процесу, тоді як функціональний клас пацієнтки є динамічною характеристикою, яка може змінюватися під впливом лікування.

Згідно з критеріями NYHA, виділяють чотири функціональні класи (ФК) пацієнта:

• I ФК – пацієнт із захворюванням серця переносить нормальне фізичне навантаження без задишки, втоми чи серцебиття;
• II ФК – пацієнт з помірним обмеженням фізичної активності, який відчуває задишку, втому та серцебиття під час виконання звичайної фізичної активності;
• III ФК – спостерігається значне обмеження фізичної активності, скарги у стані спокою відсутні, але навіть при незначному фізичному навантаженні виникають задишка, втома, серцебиття;
• IV ФК – при будь-якому рівні фізичного навантаження та у стані спокою виникають зазначені суб’єктивні симптоми.

Більшість вагітних жінок із захворюваннями серця належать до I та II ФК, менше 20% пацієнток належать до III та IV ФК.

Варіанти серцевої недостатності: із систолічною дисфункцією – систолічна СН (фракція викиду, ФВ<40%), зі збереженою систолічною функцією – діастолічна СН (ФВ>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Діагностика серцевої недостатності під час вагітності

Діагностика серцевої недостатності під час вагітності ґрунтується на клінічних ознаках, даних інструментальних методів дослідження, що дозволяють об'єктивувати дисфункцію міокарда та ремоделювання серця (ехокардіографія з доплером, ЕКГ та рентгенографія), а також позитивних результатах лікування, спрямованого на усунення порушень кровообігу.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Пологи вагітних із серцевою недостатністю

Наявність серцевої недостатності IIA стадії та вище, III та IV ФК, незалежно від характеру захворювання серця, зумовлює необхідність щадного методу розродження: у неускладнених випадках – зупинка потуг за допомогою операції з накладання акушерських щипців, а в несприятливій акушерській ситуації (тазове передлежання, вузький таз) – розродження шляхом кесаревого розтину.

У разі CH IIB та CH III стадії обов'язкове припинення лактації; у разі CH IIA нічне годування зазвичай виключається.

[ 18 ], [ 19 ]

Лікування серцевої недостатності під час вагітності

Лікування хронічної серцевої недостатності у вагітних включає:

• обмеження навантаження: при серцевій недостатності IIA – напівпостільний режим та помірна фізична активність («комфортні» рухові режими); при серцевій недостатності IIB та серцевій недостатності III – постільний режим та дихальні вправи в ліжку;
• терапія основного захворювання, яке спричинило серцеву недостатність;
• дієта з обмеженим споживанням рідини та хлориду натрію (менше 3 г/день для I-II ФК та менше 1,5 г/день для III-IV ФК).

Медикаментозна терапія

Під час вагітності найпоширеніші інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, що використовуються в кардіологічних клініках для лікування серцевої недостатності, суворо протипоказані. Препарати цієї групи викликають затримку росту, контрактури кінцівок, травми черепа та літотрипсію, гіпоплазію легень, олігогідрамніон і навіть антенатальну смерть плода. Окрім прямого негативного впливу на плід, вони призводять до спазму матково-плацентарних судин, що ще більше посилює страждання плода.

Блокатори рецепторів ангіотензину II також суворо протипоказані протягом усієї вагітності.

Для лікування ХСН у вагітних жінок використовуються препарати з різних груп:

• діуретики при явних клінічних ознаках затримки рідини в організмі; препаратом вибору є фуросемід (40 мг/добу 2-3 рази на тиждень);
• серцеві глікозиди (дигоксин 0,25-0,50 мг/добу) призначають при тахістолічній фібриляції передсердь. Серцева недостатність IIA стадії та вище, ФК III-IV;
• При серцевій недостатності з ознаками легеневої конгестиї застосовують периферичні вазодилататори: молсидомін 3-8 мг 3 рази на день (протипоказаний у першому триместрі);
• Бета-адреноблокатори призначають усім пацієнткам із ХСН II-IV ФК, починаючи з мінімальної дози, поступово збільшуючи її щотижня до цільової дози: метопролол або атенолол (від 6,25 до 50 мг), карведілол (від 3,125 до 25 мг), бісопролол (від 1,25 до 10 мг), небіволол (від 1,25 до 10 мг). При призначенні бета-адреноблокаторів слід пам'ятати, що вони підвищують тонус матки та у разі загрози переривання вагітності можуть спричинити викидень; вони також зменшують матково-плацентарний кровотік. Одним із доведених негативних наслідків застосування бета-адреноблокаторів під час вагітності є затримка розвитку плода. Враховуючи, що бета-адреноблокатори можуть викликати брадикардію та гіпотензію у новонародженого, їх прийом слід припинити за 48 годин до пологів;
• засоби, що нормалізують метаболізм міокарда: рибоксин (0,2 г 3 рази на день), вітаміни, оротат калію (0,25-0,5 г 3 рази на день), триметазидин (20 мг 3 рази на день).

При лікуванні серцевої недостатності у вагітних з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка використовуються верапаміл та бета-адреноблокатори. Слід уникати (або використовувати дуже економно) серцевих глікозидів, діуретиків та нітратів (призначаються при систолічному варіанті серцевої недостатності).