Ідіопатичний фіброз легень

Ідіопатичний легеневий фіброз (криптогенний фіброзуючий альвеоліт) є найпоширенішою формою ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії, що відповідає прогресуючому легеневому фіброзу та переважно зустрічається у чоловіків-курців. Симптоми ідіопатичного легеневого фіброзу розвиваються протягом місяців або років і включають задишку при фізичному навантаженні, кашель та дрібне хрипіння.

Діагноз ставиться на основі анамнезу, фізикального огляду, рентгенографії грудної клітки та тестів на функцію легень, і підтверджується за допомогою комп'ютерної томографії високого рівня, біопсії легень або обох методів, коли це необхідно. Специфічне лікування ідіопатичного легеневого фіброзу не було доведено як ефективне, але часто використовуються глюкокортикоїди, циклофосфамід, азатіоприн або їх комбінації. Стан більшості пацієнтів погіршується, незважаючи на лікування; медіана виживання становить менше 3 років з моменту постановки діагнозу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Причини ідіопатичного легеневого фіброзу

Ідіопатичний легеневий фіброз, гістологічно визначений як звичайна інтерстиціальна пневмонія, становить 50% випадків ідіопатичної інтерстиціальної пневмонії та зустрічається як у чоловіків, так і у жінок віком від 50 до 60 років у співвідношенні 2:1. Куріння в даний час або в минулому тісно пов'язане з цим захворюванням. Існує певна генетична схильність: сімейний анамнез відзначається у 3% пацієнтів.

Хоча ідіопатичний легеневий фіброз називають пневмонією, запалення, ймовірно, відіграє відносно незначну роль. Вважається, що екологічні, генетичні або інші невідомі фактори спочатку викликають пошкодження альвеолярного епітелію, але проліферація специфічних та аберантних інтерстиціальних фібробластів і мезенхімальних клітин (з відкладенням колагену та фіброзом), ймовірно, лежить в основі клінічного розвитку захворювання. Ключовими гістологічними ознаками є субплевральний фіброз з вогнищами проліферації фібробластів та ділянками вираженого фіброзу, що чергуються з ділянками нормальної легеневої тканини. Поширене інтерстиціальне запалення супроводжується лімфоцитарною, плазмоцитарною та гістіоцитарною інфільтрацією. Кістозна дилатація периферичних альвеол («стільникоподібне утворення») виявляється у всіх пацієнтів і посилюється з прогресуванням захворювання. Ця гістологічна картина є рідкістю при IBLAR відомої етіології; термін «звичайна інтерстиціальна пневмонія» використовується для позначення ідіопатичних уражень без очевидної причини.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Симптоми ідіопатичного легеневого фіброзу

Симптоми ідіопатичного легеневого фіброзу зазвичай розвиваються протягом 6 місяців - кількох років і включають задишку при фізичному навантаженні та непродуктивний кашель. Системні симптоми ( субфебрильна температура та міалгія) зустрічаються рідко. Класичною ознакою ідіопатичного легеневого фіброзу є звучні, сухі, двосторонні базальні вдихові дрібнопухирчасті хрипи (схожі на звук розкриття липучки). Булочкоподібність кінцевих фаланг пальців присутня приблизно у 50% випадків. Решта показників обстеження залишаються нормальними до кінцевої стадії захворювання, коли можуть розвинутися прояви легеневої гіпертензії та систолічної дисфункції правого шлуночка.

Діагностика ідіопатичного легеневого фіброзу

Діагноз ставиться на основі анамнезу, візуалізації, тестів легеневої функції та біопсії. Ідіопатичний легеневий фіброз часто помилково діагностується як інші захворювання зі схожими клінічними проявами, такі як бронхіт, астма або серцева недостатність.

Рентгенографія грудної клітки зазвичай виявляє дифузне посилення легеневого малюнка в нижніх та периферичних зонах легені. Додатковими знахідками можуть бути дрібні кістозні просвітлення («стільникова легеня»), розширення дихальних шляхів внаслідок розвитку бронхоектазів.

Проби легеневої функції зазвичай показують рестриктивні зміни. Дифузійна здатність для чадного газу (DI_CO) також знижена. Дослідження газів артеріальної крові виявляє гіпоксемію, яка часто посилюється або виявляється при фізичному навантаженні та низькій концентрації CO в артеріальній крові.

КТ високого разрешения виявляє дифузне або вогнищеве субплевральне посилення легеневого малюнка з асиметричним потовщенням міжчасточкових перегородок та внутрішньочасточковим потовщенням; субплевральну стільникову утворену структуру та тракційні бронхоектази. Помутніння типу «матового скла», що охоплюють понад 30% легені, свідчать про альтернативний діагноз.

Лабораторні дослідження відіграють незначну роль у діагностиці. Підвищена ШОЕ, рівень С-реактивного білка та гіпергаммаглобулінемія є поширеними. Рівень антинуклеарних антитіл або ревматоїдного фактора підвищений у 30% пацієнтів і, залежно від конкретних значень, може виключати захворювання сполучної тканини.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування ідіопатичного легеневого фіброзу

Жоден специфічний варіант лікування не продемонстрував ефективності. Підтримуюча терапія при ідіопатичному легеневому фіброзі полягає у вдиханні кисню при гіпоксемії та антибіотиках при пневмонії. Термінальна стадія захворювання може вимагати трансплантації легень у окремих пацієнтів. Глюкокортикоїди та цитотоксичні агенти (циклофосфамід, азатіоприн) традиційно емпірично призначалися пацієнтам з ідіопатичним легеневим фіброзом у спробі зупинити прогресування запалення, але обмежені дані підтверджують їхню ефективність. Однак загальноприйнятою практикою є спроба преднізолону (перорально в дозі від 0,5 мг/кг до 1,0 мг/кг один раз на день протягом 3 місяців, потім зниження дози до 0,25 мг/кг один раз на день протягом наступних 3-6 місяців) у поєднанні з циклофосфамідом або азатіоприном (перорально в дозі від 1 мг/кг до 2 мг/кг один раз на день та N-ацетилцистеїном 600 мг 3 рази на день перорально як антиоксидант). Клінічні, рентгенологічні та фізикальні оцінки та коригування дози препаратів проводяться кожні 3 місяці до одного разу на рік. Лікування ідіопатичного легеневого фіброзу припиняють, якщо немає об'єктивної відповіді.

Пірфенідон, інгібітор синтезу колагену, може стабілізувати функцію легень та знизити ризик загострень. Ефективність інших антифібротичних засобів, зокрема тих, що пригнічують синтез колагену (релаксин), профібротичних факторів росту (сурамін) та ендотеліну-1 (блокатор рецепторів ангіотензину), була продемонстрована лише in vitro.

Інтерферон-γ-lb показав хороший ефект при застосуванні з преднізоном у невеликому дослідженні, але велике подвійне сліпе багатонаціональне рандомізоване дослідження не виявило впливу на виживання без захворювання, функцію легень або якість життя.

Трансплантація легень успішна у пацієнтів з термінальною стадією ідіопатичного легеневого фіброзу, які не страждають на супутню патологію та мають вік не старше 55 років (що становить <40% усіх пацієнтів з ідіопатичним легеневим фіброзом).

Прогноз

У більшості пацієнтів клінічні прояви захворювання на момент постановки діагнозу спостерігаються середньої або тяжкої тяжкості; ідіопатичний легеневий фіброз часто прогресує, незважаючи на лікування. Нормальні значення PaO2 на момент постановки діагнозу та менша кількість фібробластичних вогнищ, виявлених при гістологічному дослідженні біопсійного матеріалу, покращують прогноз захворювання. Навпаки, прогноз гірший у літньому віці та ще гірший у тих, хто має знижену функцію легень на момент постановки діагнозу та тяжку задишку. Медіана виживання становить менше 3 років з моменту постановки діагнозу. Збільшення частоти госпіталізацій з приводу раптових інфекцій дихальних шляхів та легеневої недостатності вказує на неминучий летальний результат у пацієнта, що вимагає планування лікування. Рак легень частіше зустрічається у пацієнтів з ідіопатичним легеневим фіброзом, але причиною смерті у них зазвичай є дихальна недостатність, інфекції дихальних шляхів або серцева недостатність з ішемією та аритмією.

[ 16 ], [ 17 ]