Маткові кровотечі пубертатного періоду

Пубертатна маткова кровотеча (ПМК) – це патологічна кровотеча, спричинена порушеннями відторгнення ендометрію у дівчаток-підлітків з порушеною циклічною продукцією статевих стероїдних гормонів з моменту першої менструації до 18 років.

Епідеміологія

Частота маткових кровотеч у період статевого дозрівання у структурі гінекологічних захворювань у дитячому та підлітковому віці коливається від 10 до 37,3%. Понад 50% усіх звернень до гінеколога дівчатами-підлітками пов'язані з матковими кровотечами в період статевого дозрівання. Майже 95% усіх вагінальних кровотеч у період статевого дозрівання зумовлені МКПП. Маткові кровотечі найчастіше виникають у дівчат-підлітків протягом перших 3 років після менархе.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Причини маткових кровотеч пубертатного періоду

Основною причиною маткових кровотеч у період статевого дозрівання є незрілість репродуктивної системи у віці, близькому до менархе (до 3 років). У дівчаток-підлітків з матковими кровотечами спостерігається дефект негативного зворотного зв'язку яєчників та гіпоталамо-гіпофізарної області центральної нервової системи. Характерне для статевого дозрівання підвищення рівня естрогенів не призводить до зниження секреції ФСГ, що, у свою чергу, стимулює ріст і розвиток багатьох фолікулів одночасно. Підтримка вищої за норму секреції ФСГ служить фактором, що гальмує відбір і розвиток домінантного фолікула з багатьох одночасно дозріваючих кістозних фолікулів.

Відсутність овуляції та подальшого вироблення прогестерону жовтим тілом призводить до постійного впливу естрогенів на органи-мішені, включаючи ендометрій. Коли проліферуючий ендометрій переповнює порожнину матки, виникають трофічні порушення в певних ділянках з подальшим місцевим відторгненням та кровотечею. Кровотеча підтримується за рахунок посиленого утворення простагландинів у довго проліферуючому ендометрії. Тривала відсутність овуляції та вплив прогестерону значно підвищує ризик маткових кровотеч у період статевого дозрівання, тоді як навіть однієї випадкової овуляції достатньо для тимчасової стабілізації ендометрію та його більш повного відторгнення без кровотечі.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Симптоми маткових кровотеч пубертатного періоду

Виділяють такі критерії маткових кровотеч у період статевого дозрівання.

• Тривалість вагінальної кровотечі менше 2 або більше 7 днів на тлі скорочення (менше 21–24 днів) або подовження (більше 35 днів) менструального циклу.
• Крововтрата перевищує 80 мл або суб'єктивно більш виражена порівняно зі звичайною менструацією.
• Наявність міжменструальних або посткоїтальних кровотеч.
• Відсутність структурної патології ендометрію.
• Підтвердження ановуляторного менструального циклу в період маткової кровотечі (концентрація прогестерону у венозній крові на 21-25-й день менструального циклу менше 9,5 нмоль/л, монофазна базальна температура, відсутність преовуляторного фолікула за даними ехографії).

Форми

Офіційно прийнятої міжнародної класифікації маткових кровотеч у пубертатному періоді немає. При визначенні типу маткової кровотечі у дівчаток-підлітків, а також у жінок репродуктивного віку враховуються клінічні особливості маткових кровотеч (поліменорея, метрорагія та менометрорагія).

• Менорагія (гіперменорея) – це маткова кровотеча у пацієнток зі збереженим менструальним ритмом, у яких тривалість кров'яних виділень перевищує 7 днів, крововтрата становить понад 80 мл і є невелика кількість кров'яних згустків у рясних кров'яних виділеннях, поява гіповолемічних розладів у дні менструації та наявність помірної та тяжкої залізодефіцитної анемії.
• Поліменорея – це маткова кровотеча, що виникає на тлі регулярного скороченого менструального циклу (менше 21 дня).
• Метрорагія та менометрорагія – це маткові кровотечі, що не мають ритму, часто виникають після періодів олігоменореї та характеризуються періодичним посиленням кровотеч на тлі мізерних або помірних кров'яних виділень.

[ 8 ]

Діагностика маткових кровотеч пубертатного періоду

Діагноз маткової кровотечі в період статевого дозрівання ставиться після виключення захворювань, перелічених нижче.

• Самовільне переривання вагітності (у дівчат, які ведуть статеве життя).
• Захворювання матки (міома, поліпи ендометрію, ендометрит, артеріовенозні анастомози, ендометріоз, наявність внутрішньоматкового контрацептиву, дуже рідко аденокарцинома та саркома матки).
• Патологія піхви та шийки матки (травма, стороннє тіло, неопластичні процеси, екзофітні кондиломи, поліпи, вагініт).
• Захворювання яєчників (полікістоз яєчників, передчасне згасання, пухлини та пухлиноподібні утворення).
• Захворювання крові [хвороба фон Віллебранда та дефіцит інших факторів плазмового гемостазу, хвороба Верльгофа (ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура), тромбастенія Гланцмана-Нагелі, хвороба Бернара-Сульє, Гоше, лейкемія, апластична анемія, залізодефіцитна анемія].
• Ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпертиреоз, хвороба Аддісона або Кушинга, гіперпролактинемія, постпубертатна форма вродженої гіперплазії надниркових залоз, пухлини надниркових залоз, синдром порожнього турецького сідла, мозаїчний варіант синдрому Тернера).
• Системні захворювання (захворювання печінки, хронічна ниркова недостатність, гіперспленізм).
• Ятрогенні причини – помилки застосування: недотримання дозування та режиму прийому, необґрунтоване призначення препаратів, що містять жіночі статеві стероїди, та тривале застосування високих доз нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗЗ), антиагрегантів та антикоагулянтів, психотропних препаратів, протисудомних препаратів та варфарину, хіміотерапія.

[ 9 ], [ 10 ]

Анамнез та фізикальне обстеження

• Збір анамнезу.
• Фізикальний огляд.
  • Порівняння ступеня фізичного розвитку та статевого дозрівання за Таннером з віковими стандартами.
  • Дані вагіноскопії та огляду дозволяють виключити наявність стороннього тіла у піхві, кондилом, червоного плоского лишаю, новоутворень піхви та шийки матки. Оцінюється стан слизової оболонки піхви та насичення естрогенами.
    • Ознаки гіперестрогенії: виражена складчастість слизової оболонки піхви, соковита дівоча пліва, циліндрична форма шийки матки, позитивний симптом «зіниці», рясні прожилки слизу в кров'яних виділеннях.
    • Гіпоестрогенемія характеризується блідо-рожевою слизовою оболонкою піхви; її складчастість виражена слабо, дівоча пліва тонка, шийка матки субконічної або конічної форми, кров'янисті виділення не змішані зі слизом.
• Оцінка менструального календаря (меноциклограма).
• З'ясування психологічних особливостей пацієнта.

[ 11 ]

Лабораторні дослідження

• Загальний аналіз крові для визначення концентрації гемоглобіну та кількості тромбоцитів проводиться всім пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання.
• Біохімічний аналіз крові: дослідження концентрації глюкози, креатиніну, білірубіну, сечовини, сироваткового заліза, транс-ферину в крові.
• Гемостаз (визначення активованого часткового тромбопластинового часу, протромбінового індексу, активованого часу рекальцифікації) та оцінка часу кровотечі дозволяють виключити грубу патологію системи згортання крові.
• Визначення β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну людини в крові сексуально активних дівчат.
• Дослідження концентрації гормонів у крові: ТТГ та вільний Т для уточнення функції щитовидної залози; естрадіол, тестостерон, дегідроепіандростерон сульфат, ЛГ, ФСГ, інсулін, С-пептид для виключення СПКЯ; 17-гідроксипрогестерон, тестостерон, дегідроепіандростерон сульфат, циркадний ритм секреції кортизолу для виключення вродженої гіперплазії надниркових залоз; пролактин (не менше 3 разів) для виключення гіперпролактинемії; рівень прогестерону в сироватці крові на 21-й день (при 28-денному менструальному циклі) або на 25-й день (при 32-денному менструальному циклі) для підтвердження ановуляторного характеру маткової кровотечі.
• Тест на толерантність до вуглеводів при СПКЯ та надмірній вазі (індекс маси тіла 25 кг/м2 ^і вище).

Інструментальні дослідження

• Для діагностики хламідіозу, гонореї та мікоплазмозу проводиться мікроскопія вагінального мазка (забарвлення за Грамом) та ПЛР матеріалу, отриманого шляхом зіскрібка зі стінок піхви.
• УЗД органів малого тазу дозволяє уточнити розміри матки та стан ендометрію для виключення вагітності, дефектів матки (дворога, сідлоподібна матка), патологій тіла матки та ендометрію (аденоміоз, міома матки, поліпи або гіперплазія, аденоматоз та рак ендометрію, ендометрит, рецепторні дефекти ендометрію та внутрішньоматкові спайки), оцінити розміри, структуру та об'єм яєчників, виключити функціональні кісти (фолікулярні, кісти жовтого тіла, що провокують порушення менструального циклу, такі як маткові кровотечі як на тлі скороченого менструального циклу, так і на тлі попередньої затримки менструації до 2-4 тижнів при кістах жовтого тіла) та об'ємні утворення в придатках матки.
• Діагностична гістероскопія та вишкрібання порожнини матки у підлітків використовуються рідко та застосовуються для уточнення стану ендометрію при виявленні ультразвукових ознак поліпів ендометрію або цервікального каналу.

Показання для консультації з іншими спеціалістами

• Консультація ендокринолога показана при підозрі на патологію щитовидної залози (клінічні симптоми гіпотиреозу або гіпертиреозу, дифузне збільшення або вузлуваті утворення щитовидної залози при пальпації).
• Консультація гематолога необхідна при виникненні маткових кровотеч у пубертатному періоді з менархе, вказівках на часті носові кровотечі, виникненні петехій та гематом, підвищеній кровотечі з порізів, ран та хірургічних маніпуляцій, а також при виявленні збільшення часу кровотечі.
• Консультація фтизіатра показана у випадках маткових кровотеч у період статевого дозрівання на тлі тривалої стійкої субфебрильної температури, ациклічного характеру кровотеч, що часто супроводжуються больовим синдромом, за відсутності патогенного інфекційного агента у виділеннях сечостатевого тракту, відносного або абсолютного лімфоцитозу в загальному аналізі крові, позитивних туберкулінових проб.
• Консультацію терапевта слід провести у разі маткової кровотечі в період статевого дозрівання на тлі хронічних системних захворювань, включаючи захворювання нирок, печінки, легень, серцево-судинної системи тощо.

Диференціальна діагностика

Головною метою диференціальної діагностики маткових кровотеч у період статевого дозрівання є з'ясування основних етіологічних факторів, що провокують розвиток захворювання. Нижче перелічені захворювання, від яких слід диференціювати маткові кровотечі в період статевого дозрівання.

• Ускладнення вагітності у сексуально активних підлітків. Перш за все, уточнюються скарги та дані анамнезу, що дозволяють виключити перервану вагітність або кровотечу після аборту, у тому числі у дівчат, які заперечують статеві контакти. Кровотеча частіше виникає після короткочасної затримки менструації понад 35 днів, рідше при скороченому менструальному циклі менше 21 дня або в терміни, близькі до очікуваної менструації. В анамнезі, як правило, вказуються статеві контакти в попередньому менструальному циклі. Пацієнтки відзначають скарги на нагрубання молочних залоз, нудоту. Кров'янисті виділення, зазвичай рясні, зі згустками, з шматочками тканини, часто болючі. Тести на вагітність позитивні (визначення β-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в крові пацієнтки).
• Дефекти системи згортання крові. Для виключення дефектів системи згортання крові отримують дані сімейного анамнезу (схильність батьків до кровотеч) та дані життєвого анамнезу (носові кровотечі, тривалий час кровотечі під час хірургічних процедур, часта та незрозуміла поява петехій та гематом). Маткові кровотечі, як правило, мають характер менорагії, починаючи з менархе. Дані огляду (блідість шкіри, синці, петехії, пожовтіння долонь та верхнього піднебіння, гірсутизм, стрії, акне, вітиліго, множинні родимі плями тощо) та лабораторні методи дослідження (коагулограма, загальний аналіз крові, тромбоеластограма, визначення концентрації основних факторів згортання крові) дозволяють підтвердити патологію системи гемостазу.
• Поліпи шийки матки та тіла матки. Маткові кровотечі зазвичай ациклічні, з короткими, незначними інтервалами; виділення помірні, часто зі слизовими тяжами. На УЗД часто виявляють гіперплазію ендометрію (товщина ендометрію на тлі кровотечі становить 10-15 мм) з гіперехогенними утвореннями різних розмірів. Діагноз підтверджується гістероскопією та подальшим гістологічним дослідженням видаленого утворення ендометрію.
• Аденоміоз. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання на тлі аденоміозу характеризуються вираженою дисменореєю, тривалими кров'янистими виділеннями з характерним коричневим відтінком до та після менструації. Діагноз підтверджується результатами УЗД у 1-й та 2-й фазах менструального циклу та гістероскопії (у пацієнток з вираженим больовим синдромом та за відсутності ефекту від медикаментозної терапії).
• Запальні захворювання органів малого тазу. Як правило, маткові кровотечі носять ациклічний характер, виникають після переохолодження, незахищених, особливо випадкових або безладних (проміскуїтетних) статевих актів у сексуально активних підлітків, на тлі загострення хронічного тазового болю. Викликають занепокоєння біль внизу живота, дизурія, гіпертермія, рясні патологічні білі поза менструацією, що набувають різкого, неприємного запаху на тлі кровотечі. Ректоабдомінальне дослідження виявляє збільшену розм'якшену матку, пастозність тканин у ділянці придатків матки; проведене обстеження зазвичай болісне. Дані бактеріологічного дослідження (мікроскопія мазків із забарвленням за Грамом, дослідження вагінальних виділень на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом, за допомогою ПЛР, бактеріологічне дослідження матеріалу із заднього склепіння піхви) допомагають уточнити діагноз.
• Травма зовнішніх статевих органів або стороннє тіло у піхві. Для постановки діагнозу необхідні дані анамнезу та результати вульвовагіноскопії.
• Синдром полікістозних яєчників. У пацієнток з розвитком СПКЯ, матковими кровотечами в період статевого дозрівання, поряд зі скаргами на затримку менструації, надмірний ріст волосся, вугрі на обличчі, грудях, плечах, спині, сідницях і стегнах, спостерігаються ознаки пізньої менархе з прогресуючими порушеннями менструального циклу, такими як олігоменорея.
• Гормонопродуцюючи утворення яєчників. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання можуть бути першим симптомом естрогенпродуцюючих пухлин або пухлиноподібних утворень яєчників. Більш точний діагноз можливий після ультразвукового дослідження статевих органів з визначенням об'єму та структури яєчників і концентрації естрогенів у венозній крові.
• Дисфункція щитовидної залози. Маткові кровотечі в період статевого дозрівання зазвичай виникають у пацієнток із субклінічним або клінічним гіпотиреозом. Пацієнтки скаржаться на озноб, набряки, збільшення ваги, погіршення пам'яті, сонливість та депресію. При гіпотиреозі пальпація та ультразвукове дослідження з визначенням об'єму та структурних особливостей щитовидної залози дозволяють виявити її збільшення, а обстеження пацієнток - наявність сухості субіктеричної шкіри, пастозності тканин, набряклості обличчя, збільшення язика, брадикардії та збільшення часу релаксації глибоких сухожильних рефлексів. Визначення вмісту ТТГ та вільного Т4 у крові дозволяє уточнити функціональний стан щитовидної залози.
• Гіперпролактинемія. Для виключення гіперпролактинемії як причини маткових кровотеч у пубертатному періоді показані огляд та пальпація молочних залоз з уточненням характеру виділень із сосків, визначення вмісту пролактину в крові, рентгенографія кісток черепа з цілеспрямованим дослідженням розмірів та конфігурації турецького сідла або МРТ головного мозку. Проведення пробного лікування дофаміноміметичними препаратами у пацієнток з матковими кровотечами у пубертатному періоді, спричиненими гіперпролактинемією, сприяє відновленню ритму та характеру менструацій протягом 4 місяців.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Лікування маткових кровотеч пубертатного періоду

Показання до госпіталізації:

• Рясна (профузна) маткова кровотеча, яка не купірується медикаментозною терапією.
• Загрожуюче життю зниження концентрації гемоглобіну (нижче 70–80 г/л) та гематокриту (нижче 20%).
• Необхідність хірургічного лікування та переливання крові.

Немедикаментозне лікування маткових кровотеч у період статевого дозрівання

Немає даних, що підтверджують використання немедикаментозної терапії у пацієнток з матковими кровотечами під час статевого дозрівання, за винятком ситуацій, що потребують хірургічного втручання.

Медикаментозна терапія маткових кровотеч у період статевого дозрівання

Загальні цілі медикаментозного лікування маткових кровотеч у період статевого дозрівання:

• Зупинка кровотечі для запобігання гострому геморагічному синдрому.
• Стабілізація та корекція менструального циклу та стану ендометрію.
• Антианемічна терапія.

Використовуються такі препарати:

На першому етапі лікування доцільно використовувати інгібітори перетворення плазміногену в плазмін (транексамова та амінокапронова кислоти). Інтенсивність кровотечі зменшується через зниження фібринолітичної активності плазми крові. Транексамову кислоту призначають перорально в дозі 5 г 3-4 рази на день при профузних кровотечах до повної зупинки кровотечі. Можливе внутрішньовенне введення 4-5 г препарату протягом першої години, потім крапельне введення препаратів у дозі 1 г/год протягом 8 годин. Загальна добова доза не повинна перевищувати 30 г. При великих дозах підвищується ризик розвитку синдрому внутрішньосудинного згортання крові, а при одночасному застосуванні естрогенів висока ймовірність тромбоемболічних ускладнень. Можливе застосування препарату в дозі 1 г 4 рази на день з 1-го по 4-й день менструації, що зменшує об'єм крововтрати на 50%.

Значне зменшення крововтрати у пацієнток з менорагією спостерігається при застосуванні НПЗЗ, монофазних КОК та даназолу.

• Даназол дуже рідко застосовується у пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання через серйозні побічні ефекти (нудота, пониження голосу, випадіння волосся та підвищена жирність, акне та гірсутизм).
• НПЗЗ (ібупрофен, диклофенак, індометацин, німесулід тощо) впливають на метаболізм арахідонової кислоти, зменшують вироблення простагландинів і тромбоксанів в ендометрії, зменшуючи об'єм крововтрати під час менструації на 30-38%. Ібупрофен призначають у дозі 400 мг кожні 4-6 годин (добова доза 1200-3200 мг) у дні менорагії. Однак збільшення добової дози може спричинити небажане збільшення протромбінового часу та концентрації іонів літію в крові. Ефективність НПЗЗ порівнянна з ефективністю амінокапронової кислоти та КОК. З метою підвищення ефективності гемостатичної терапії виправдане спільне застосування НПЗЗ та гормональної терапії. Однак цей вид комбінованої терапії протипоказаний пацієнтам з гіперпролактинемією, структурними аномаліями статевих органів та патологією щитовидної залози.
• У пацієнток з профузними та ациклічними матковими кровотечами частіше використовуються пероральні низькодозовані контрацептиви із сучасними прогестогенами (дезогестрел у дозі 150 мкг, гестоден у дозі 75 мкг, дієногест у дозі 2 мг). Етинілестрадіол у складі КОК забезпечує гемостатичний ефект, а прогестогени – стабілізацію строми та базального шару ендометрію. Для зупинки кровотечі призначають лише монофазні КОК.
  • Існує багато схем застосування КОК з гемостатичною метою у пацієнток з матковими кровотечами. Часто рекомендується наступна схема: 1 таблетка 4 рази на день протягом 4 днів, потім 1 таблетка 3 рази на день протягом 3 днів, потім 1 таблетка 2 рази на день, потім 1 таблетка на день до закінчення 2-ї упаковки препарату. Поза кровотечею КОК призначають протягом 3-6 циклів для регуляції менструального циклу по 1 таблетці на день (21 день застосування, 7 днів відпочинку). Тривалість гормональної терапії залежить від тяжкості початкової залізодефіцитної анемії та швидкості відновлення вмісту гемоглобіну. Застосування КОК за цим режимом пов'язане з низкою серйозних побічних ефектів: підвищення артеріального тиску, тромбофлебіт, нудота та блювання, алергія. Крім того, виникають труднощі у виборі відповідної протианемічної терапії.
  • Альтернативою є використання низькодозованих монофазних КОК у дозі по половині таблетки кожні 4 години до повного гемостазу, оскільки максимальна концентрація препарату в крові досягається через 3-4 години після перорального прийому препарату та значно знижується протягом наступних 2-3 годин. Загальна доза ЕЕ в цьому випадку коливається від 60 до 90 мкг, що більш ніж у 3 рази менше, ніж при традиційно використовуваній схемі лікування. У наступні дні добову дозу КОК зменшують – по половині таблетки на добу. При зменшенні добової дози до 1 таблетки доцільно продовжувати прийом препарату, враховуючи концентрацію гемоглобіну. Як правило, тривалість першого циклу прийому КОК не повинна бути менше 21 дня, рахуючи з 1-го дня від початку гормонального гемостазу. У перші 5-7 днів прийому препарату можливе тимчасове збільшення товщини ендометрію, яке регресує без кровотечі при продовженні лікування.
  • Згодом, з метою регуляції менструального ритму та запобігання рецидивам маткових кровотеч, КОК призначають за стандартною схемою (21-денні курси з 7-денними перервами між ними). Усі пацієнтки, які приймали препарати за описаною схемою, відзначали припинення кровотечі протягом 12-18 годин від початку прийому та добру переносимість за відсутності побічних ефектів. Застосування КОК короткими курсами (10 днів у 2-й фазі модульованого циклу або за 21-денним режимом до 3 місяців) патогенетично не виправдане.
• Якщо потрібна швидка зупинка кровотечі, що загрожує життю, препаратами першого ряду вибору є кон'юговані естрогени, що вводяться внутрішньовенно в дозі 25 мг кожні 4–6 годин до повної зупинки кровотечі, що відбувається протягом перших 24 годин. Можливе застосування таблетованої форми кон'югованих естрогенів у дозі 0,625–3,75 мкг кожні 4–6 годин до повної зупинки кровотечі з поступовим зниженням дози протягом наступних 3 днів до дозування 0,675 мг/добу, або естрадіолу за аналогічною схемою з початковою дозою 4 мг/добу. Після зупинки кровотечі призначають прогестагени.
• Поза кровотечею, з метою регуляції менструального циклу, призначають кон'юговані естрогени перорально в дозі 0,675 мг/добу або естрадіол у дозі 2 мг/добу протягом 21 дня з обов'язковим додаванням прогестерону протягом 12–14 днів у 2-й фазі модульованого циклу.
• У деяких випадках, особливо у пацієнток з тяжкими побічними ефектами, непереносимістю або протипоказаннями до застосування естрогенів, може бути призначений лише прогестерон. Низька ефективність низьких доз прогестерону відзначена на тлі рясних маткових кровотеч, переважно у 2-й фазі менструального циклу з менорагією. Пацієнткам з рясними кровотечами призначають високі дози прогестерону (медроксипрогестерону ацетат у дозі 5-10 мг, мікронізований прогестерон у дозі 100 мг або дидрогестерон у дозі 10 мг) або кожні 2 години у разі кровотечі, що загрожує життю, або 3-4 рази на день у разі рясних, але не небезпечних для життя кровотеч до зупинки кровотечі. Після зупинки кровотечі препарати призначають 2 рази на день по 2 таблетки не більше 10 днів, оскільки тривале застосування може спричинити повторну кровотечу. Реакція відміни прогестерону зазвичай проявляється рясними кровотечами, що часто вимагає застосування симптоматичного гемостазу. З метою регуляції менструального циклу при менорагії можна призначати медроксипрогестерон у дозі 5-10-20 мг/добу, дидрогестерон у дозі 10-20 мг на добу, або мікронізований прогестерон у дозі 300 мг на добу у другій фазі (при недостатності лютеїнової фази), або в дозі 20, 20 та 300 мг/добу відповідно з 5-го по 25-й день менструального циклу (при овуляторній менорагії). Пацієнткам з ановуляторними матковими кровотечами прогестогени слід призначати у другій фазі менструального циклу на тлі постійного застосування естрогенів. Можливе застосування прогестерону в мікронізованій формі у добовій дозі 200 мг протягом 12 днів на місяць на тлі безперервної естрогенної терапії.

Триваюча кровотеча на тлі гормонального гемостазу служить показанням до гістероскопії для уточнення стану ендометрію.

Усім пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання призначають препарати заліза для профілактики розвитку залізодефіцитної анемії. Доведено високу ефективність використання сульфату заліза в поєднанні з аскорбіновою кислотою в дозі 100 мг двовалентного заліза на добу. Добову дозу сульфату заліза підбирають з урахуванням концентрації гемоглобіну в крові. Критерієм правильного підбору препаратів заліза при залізодефіцитній анемії є розвиток ретикулоцитарної кризи (збільшення в 3 рази і більше кількості ретикулоцитів через 7-10 днів після початку прийому). Протианемічна терапія проводиться не менше 1-3 місяців. Солі заліза слід застосовувати з обережністю пацієнтам із супутньою шлунково-кишковою патологією.

Етамзилат натрію в рекомендованих дозах має низьку ефективність у зупинці рясних маткових кровотеч.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Хірургічне лікування

Вишкрібання тіла та шийки матки (роздільне) під контролем гістероскопа у дівчаток проводиться дуже рідко. Показаннями до хірургічного лікування є:

• гостра рясна маткова кровотеча, яка не зупиняється, незважаючи на медикаментозну терапію;
• наявність клінічних та ультразвукових ознак поліпів ендометрію та/або цервікального каналу.

За необхідності видалення кісти яєчника (ендометріоїдної, дермоїдної фолікулярної або кісти жовтого тіла, що зберігається більше 3 місяців) або уточнення діагнозу у пацієнток з об'ємним утворенням у ділянці придатків матки показана лікувальна та діагностична лапароскопія.

Навчання пацієнтів

• Пацієнтці слід забезпечити спокій, а у разі сильної кровотечі – постільний режим. Необхідно пояснити дівчинці-підлітку необхідність обов’язкового огляду акушером-гінекологом, а у разі сильної кровотечі – госпіталізації у гінекологічне відділення лікарні в перші дні кровотечі.
• Рекомендується інформувати пацієнтку та її найближчих родичів про можливі ускладнення та наслідки неуважного ставлення до захворювання.
• Доцільно проводити бесіди, під час яких пояснюються причини кровотечі, а також робиться спроба зняти відчуття страху та невпевненості щодо результату захворювання. Дівчині, враховуючи її вік, потрібно пояснити суть захворювання та навчити правильно виконувати лікарські вказівки.

Подальше ведення пацієнта

Пацієнткам з матковими кровотечами в період статевого дозрівання потрібен постійний динамічний контроль один раз на місяць до нормалізації менструального циклу, після чого частоту обстеження можна обмежити до одного разу на 3–6 місяців. УЗД органів малого тазу слід проводити не рідше одного разу на 6–12 місяців. Усіх пацієнток слід навчити правилам ведення менструального календаря та оцінки інтенсивності кровотеч, що дозволяє оцінити ефективність проведеної терапії.

Пацієнтів слід проінформувати про доцільність корекції та підтримки оптимальної маси тіла (як при дефіциті, так і при надлишку), нормалізації режимів праці та відпочинку.

Прогноз

Більшість дівчат-підлітків реагують на медикаментозну терапію та розвивають повноцінні овуляторні менструальні цикли та нормальну менструацію протягом першого року.

У пацієнток з матковими кровотечами в період статевого дозрівання, на тлі терапії, спрямованої на пригнічення формування СПКЯ протягом перших 3-5 років після менархе, рецидиви маткових кровотеч трапляються вкрай рідко. Прогноз при маткових кровотечах в період статевого дозрівання, пов'язаних з патологією системи гемостазу або системними хронічними захворюваннями, залежить від ступеня компенсації наявних порушень. Дівчат, які зберігають надмірну вагу та мають рецидиви маткових кровотеч у період статевого дозрівання у віці 15-19 років, слід віднести до групи ризику розвитку раку ендометрія.

Найважчими ускладненнями маткових кровотеч у період статевого дозрівання є синдром гострої крововтрати, який, однак, рідко призводить до летального результату у соматично здорових дівчат, та анемічний синдром, тяжкість якого залежить від його тривалості та інтенсивності маткової кровотечі в період статевого дозрівання. Смертність у дівчат-підлітків з матковими кровотечами в період статевого дозрівання частіше зумовлена гострою поліорганною дисфункцією в результаті тяжкої анемії та гіповолемії, ускладненнями переливання цільної крові та її компонентів, а також розвитком незворотних системних порушень на тлі хронічної залізодефіцитної анемії у дівчат із тривалими та рецидивуючими матковими кровотечами.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]