Менінгококова інфекція у дітей

Менінгококова інфекція – гостре інфекційне захворювання з клінічними проявами від назофарингіту та безсимптомного носійства до генералізованих форм – гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту та менінгококцемії з ураженням різних органів та систем.

Код МКХ-10

• A39.0 Менінгококовий менінгіт.
• A39.1 Синдром Вотерхауса-Фрідеріхсена (менінгококовий геморагічний адреналіт, менінгококовий адренальний синдром).
• A39.2 Гостра менінгококцемія.
• A39.3 Хронічна менінгококцемія.
• A39.4 Менінгококцемія, неуточнена (менінгококова бактеріємія).
• A39.5 Менінгококова хвороба серця (менінгококовий кардит, ендокардит, міокардит, перикардит).
• A39.8 Інші менінгококові інфекції (менінгококовий артрит, кон'юнктивіт, енцефаліт, оптичний неврит, постменінгококовий артрит).
• A39.9 Менінгококова інфекція, неуточнена (менінгококова хвороба).

Епідеміологія

Джерелом інфекції є хворі та бактеріоносії. Хвора людина найбільш заразна на початку захворювання, особливо при катаральних явищах у носоглотці. Здорові носії без гострих запальних явищ носоглотки менш небезпечні, частота носійства перевищує частоту захворювань у 1000 разів і більше.

Інфекція передається повітряно-крапельним шляхом (аерозолями). Сприйнятливість низька. Індекс заразності становить 10-15%. Існує сімейна схильність до менінгококової інфекції. Періодичне зростання захворюваності відзначається кожні 8-30 років, що зазвичай пояснюється зміною збудника (більшість великих епідемій були пов'язані з менінгококом групи А; в останні роки зростання захворюваності часто зумовлене менінгококами групи В і С). Передвісником зростання захворюваності є збільшення кількості менінгококових носіїв.

Пік захворюваності припадає на лютий-травень; 70-80% усіх випадків припадає на дітей віком до 14 років, і серед них найбільша кількість випадків припадає на дітей віком до 5 років. Діти в перші 3 місяці життя хворіють рідко. Описані випадки захворювання також у неонатальному періоді. Можливе внутрішньоутробне інфікування.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Причини менінгококової інфекції

Збудником менінгококової інфекції є менінгокок з роду Neisseria - Neisseria meningitidis, грамнегативний диплокок, що володіє ендотоксином та алергенною речовиною. Серологічні властивості окремих штамів менінгокока неоднорідні. За реакцією аглютинації менінгококи поділяються на серогрупи N, X, Y та Z, 29E та W135.

Найбільш вірулентними штамами менінгокока є штами із серогрупи А, які є особливо інвазивними. Доведено здатність менінгококів утворювати L-форми, що може спричинити затяжний перебіг менінгококового менінгіту.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенез

У патогенезі менінгококової інфекції певну роль відіграють збудник, його ендотоксин та алергенна речовина.

Вхідними воротами для менінгококів є слизові оболонки носоглотки та ротоглотки. У більшості випадків у місці проникнення менінгокока патологічних явищ не виникає. Це так зване здорове носійство. В інших випадках виникають запальні зміни слизової оболонки носоглотки – менінгококовий неофарингіт. У деяких пацієнтів менінгококи долають місцеві бар'єри та потрапляють у кров. Це може бути тимчасова бактеріємія, що не супроводжується клінічними проявами, або виникає менінгококцемія (менінгококовий сепсис). У цих випадках менінгокок переноситься кровотоком до різних органів і тканин: шкіри, суглобів, надниркових залоз, судинної оболонки, нирок, ендокарда, легень тощо. Менінгокок може подолати гематоенцефалічний бар'єр та спричинити пошкодження мозкових оболонок та тканин мозку з розвитком клінічної картини гнійного менінгіту або менінгоенцефаліту.

Симптоми менінгококової інфекції

Інкубаційний період становить від 2-4 до 10 днів.

Гострий неозофарингіт

Гострий неофарингіт є найпоширенішою формою менінгококової інфекції, що становить до 80% усіх випадків менінгококової інфекції. Захворювання починається гостро, найчастіше з підвищення температури тіла до 37,5-38,0 °C. Дитина скаржиться на головний біль, іноді запаморочення, біль у горлі, біль під час ковтання, закладеність носа. Відзначаються млявість, адинамія, блідість. При огляді глотки виявляється гіперемія та набряк задньої стінки глотки, її зернистість - гіперплазія лімфоїдних фолікулів, набряк латеральних гребенів. На задній стінці глотки може бути невелика кількість слизу.

Часто захворювання протікає з нормальною температурою тіла, задовільним загальним станом та дуже слабкими катаральними симптомами в носоглотці. У периферичній крові іноді відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз. У половині випадків картина крові не змінюється.

[ 11 ], [ 12 ]

Менінгококцемія

Менінгококцемія (менінгококова бактеріємія, менінгококовий сепсис) – клінічна форма менінгококової інфекції, при якій, крім шкіри, можуть уражатися різні органи (суглоби, очі, селезінка, легені, нирки, надниркові залози).

Захворювання починається гостро, часто раптово, з підвищення температури тіла до високих цифр. Можуть бути озноб, багаторазове блювання, сильний головний біль, який у маленьких дітей проявляється пронизливим криком. У більш важких випадках можлива втрата свідомості, у маленьких дітей - судоми. Всі клінічні симптоми наростають протягом 1-2 днів. В кінці 1-го - початку 2-го дня захворювання на шкірі з'являється геморагічний висип. Він з'являється по всьому тілу одночасно, але рясніше на ногах і сідницях. Розмір елементів висипу варіюється від точкових крововиливів до великих крововиливів неправильної зіркоподібної форми з некрозом у центрі. У місцях великих уражень некроз згодом відторгається та утворюються дефекти та рубці. В особливо важких випадках можлива гангрена кінчиків пальців, стоп, вух. У цих випадках загоєння відбувається повільно. Спостерігаються крововиливи в склері, кон'юнктиві, слизових оболонках ротової порожнини. Часто геморагічний висип поєднується з розеолою або розеоло-папульозним висипом.

Можливе ураження суглобів у вигляді синовіту або артриту.

В судинній оболонці ока розвивається увеїт та іридоциклохороїдит. При увеїті судинна оболонка ока набуває коричневого (іржавого) кольору. Процес зазвичай односторонній. Описано випадки панофтальміту. У рідкісних випадках менінгококцемія може спричиняти плеврит, пієліт, тромбофлебіт, гнійні ураження печінки, ендо-, міо- та перикардит. При ураженні серця з'являються задишка, ціаноз, приглушені серцеві тони, розширення його меж тощо.

Також виявляється ниркова патологія у вигляді вогнищевого гломерулонефриту аж до розвитку ниркової недостатності; чітко визначається гепатоспленічний синдром.

Зміни периферичної крові при менінгококцемії проявляються високим лейкоцитозом, нейтрофільним зсувом до молодих та мієлоцитів, анеозинофілією та збільшенням ШОЕ.

Розрізняють легку, середньої та тяжкої форми захворювання. Особливо тяжкою є так звана фульмінантна форма менінгокоцемії (надгострий менінгококовий сепсис).

Менінгококовий менінгіт

Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 39-40 °C, сильного ознобу. Старші діти скаржаться на сильний головний біль, зазвичай розлитий, без чіткої локалізації, але біль може бути особливо сильним у лобі, скронях, потилиці. Діти стогнуть, хапаються за голову, стають дуже неспокійними, кричать, їхній сон повністю порушується. Головний біль посилюється при русі, повороті голови, сильних світлових і звукових подразниках. У деяких пацієнтів збудження змінюється загальмованістю, байдужістю до навколишнього середовища. Можливі больові відчуття вздовж хребта, особливо виразні при натисканні вздовж нервових стовбурів і нервових корінців. Будь-який, навіть легкий дотик викликає у пацієнта різке занепокоєння та посилення болю. Гіперестезія є одним з провідних симптомів гнійного менінгіту.

Не менш характерним початковим симптомом менінгіту є блювання. Воно починається в перший день і не пов'язане з прийомом їжі. Більшість пацієнтів відчувають повторне блювання, іноді багаторазове, частіше в перші дні захворювання. Блювання є першою маніфестною ознакою менінгіту, що починається.

Важливим симптомом менінгококового менінгіту у дітей раннього віку є судоми. Вони зазвичай клоніко-тонічні та часто виникають у перший день хвороби.

Менінгеальні симптоми відзначаються на 2-3-й день, але можуть бути відмінними від 1-го дня захворювання. Найчастіше визначається ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга та верхній симптом Брудзінського.

Сухожильні рефлекси часто підвищені, але при тяжкій інтоксикації вони можуть бути відсутніми, часто визначається клонус стоп, позитивний симптом Бабінського, м'язова гіпотонія. Можливе швидкоминуче ураження черепних нервів (зазвичай III, VI, VII, VIII пар). Поява вогнищевих симптомів свідчить про набряк та набряк мозку.

Зміни спинномозкової рідини мають велике значення для діагностики. У перший день хвороби рідина може бути ще прозорою або злегка опалесцентною, але швидко каламутніє та гнійне через високий вміст нейтрофілів. Плеоцитоз досягає кількох тисяч в 1 мкл. Однак бувають випадки, коли плеоцитоз невеликий, кількість білка підвищена, а вміст цукру та хлоридів знижений.

Менінгококовий менінгоенцефаліт

Менінгококовий менінгоенцефаліт зустрічається переважно у дітей раннього віку. При цій формі енцефалітичні симптоми з'являються та переважають з перших днів захворювання: рухове збудження, порушення свідомості, судоми, ураження III, VI, V, VIII та рідше інших черепних нервів. Можливі гемі- та монопарези. Можуть виникати бульбарний параліч, мозочкова атаксія, окорухові розлади та інші неврологічні симптоми. Менінгеальні явища при менінгоенцефалітичній формі не завжди чітко виражені. Захворювання протікає особливо важко і часто закінчується несприятливо.

Менінгококовий менінгіт та менінгокоцемія

У більшості пацієнтів спостерігається комбінована форма менінгококової інфекції – менінгіт з менінгокоцемією. У клінічній симптоматиці змішаних форм можуть домінувати прояви як менінгіту, так і менінгоенцефаліту, а також менінгокоцемії.

Форми

Розрізняють такі форми:

• локалізована форма – гострий неозофарингіт;
• генералізовані форми – менінгококцемія, менінгіт;
• змішана форма – менінгіт, поєднаний з менінгококцемією;
• рідкісні форми – менінгококовий ендокардит, менінгококова пневмонія, менінгококовий іридоцикліт тощо.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Діагностика менінгококової інфекції

У типових випадках вона не представляє жодних труднощів. Менінгококова інфекція характеризується гострим початком, високою температурою тіла, головним болем, блюванням, гіперестезією, симптомами подразнення мозкових оболонок, геморагічним зірчастим висипом.

Спинномозкова пункція має вирішальне значення в діагностиці менінгококового менінгіту. Однак рідина може бути прозорою або злегка опалесцентною, плеоцитоз у межах від 50 до 200 клітин з переважанням лімфоцитів. Це так звані серозні форми менінгококового менінгіту, вони зазвичай виникають при ранньому лікуванні. У цих випадках антибіотикотерапія перериває процес на стадії серозного запалення.

Найважливішим є бактеріологічне дослідження спинномозкової рідини та мазків крові (товста крапля) на наявність менінгокока. З серологічних методів найбільш чутливими є РПГА та реакція зустрічного імуноелектроосмофореза. Ці реакції є високочутливими та дозволяють виявляти незначний рівень специфічних антитіл та мінімальні концентрації менінгококового токсину в крові пацієнтів.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференціальна діагностика

Менінгококову інфекцію, яка протікає як менінгококцемія, слід диференціювати від інфекційних захворювань, що супроводжуються висипом (кір, скарлатина, ієрсиніоз), геморагічного васкуліту, сепсису, тромбопенічних станів тощо.

Форми захворювання з ураженням центральної нервової системи диференціюють від токсичного грипу, інших гострих респіраторних вірусних інфекцій, що протікають з менінгеальними та енцефалітичними симптомами, а також інших інфекційних захворювань (важка дизентерія, сальмонельоз, черевний тиф тощо), що супроводжуються менінгеальними симптомами.

Лікування менінгококової інфекції

Усі пацієнти з менінгококовою інфекцією або з підозрою на неї підлягають обов'язковій та негайній госпіталізації до спеціалізованого відділення або діагностичного боксу. Комплексне лікування проводиться з урахуванням тяжкості захворювання.

Антибактеріальна терапія менінгококової інфекції

У разі генералізованої менінгококової інфекції терапія пеніциліном масивними дозами все ще ефективна. Бензилпеніцилін калієву сіль вводять внутрішньом’язово зі швидкістю 200 000-300 000 ОД/кг на добу. Для дітей віком до 3-6 місяців доза становить 300 000-400 000 ОД/кг на добу. Добову дозу вводять рівними частинами кожні 4 години без нічної перерви. Для дітей перших 3 місяців життя інтервали рекомендується скоротити до 3 годин.

При тяжкому менінгоенцефаліті, і особливо при епендиматиті, показане внутрішньовенне введення бензилпеніциліну. Виразний клінічний ефект визначається вже через 10-12 годин від початку лікування пеніциліном. Не рекомендується знижувати дозу пеніциліну до завершення повного курсу (5-8 днів). До цього часу загальний стан покращується, температура тіла нормалізується, менінгеальний синдром зникає.

Визнаючи ефективність лікування менінгококової інфекції пеніцилінами, все ж таки слід віддавати перевагу цефалоспориновому антибіотику цефтріаксону (роцефіну), який добре проникає в спинномозкову рідину та повільно виводиться з організму. Це дозволяє обмежити його прийом 1, максимум 2 рази на день у дозі 50-100 мг/кг на добу.

Для контролю ефективності лікування антибіотиками проводиться люмбальна пункція. Якщо цитоз рідини не перевищує 100 клітин на 1 мм3 ^і вона лімфоцитарна, лікування припиняють. Якщо плеоцитоз залишається нейтрофільним, прийом антибіотика слід продовжувати в тій самій дозі ще 2-3 дні.

Поєднання двох антибіотиків не рекомендується, оскільки це не підвищує ефективність лікування. Комбіноване застосування антибіотиків може застосовуватися лише при виникненні бактеріальної інфекції (стафілокок, протей тощо) та гнійних ускладнень – пневмонії, остеомієліту тощо.

За необхідності можна призначити левоміцетин натрію сукцинат у дозі 50-100 мг/кг на добу. Добову дозу вводять у 3-4 прийоми. Лікування триває 6-8 днів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Симптоматична терапія менінгококової інфекції

Одночасно з етіотропною терапією менінгококової інфекції проводиться комплекс патогенетичних заходів для боротьби з токсикозом та нормалізації обмінних процесів. Для цього пацієнтам забезпечують оптимальну кількість рідини у вигляді пиття та внутрішньовенних інфузій 1,5% розчину реамберину, реополіглюкінину, 5-10% розчину глюкози, плазми, альбуміну тощо. Рідина вводиться внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 50-100-200 мг/кг на добу залежно від віку, тяжкості стану, водно-електролітного балансу та функції нирок. Показано введення донорського імуноглобуліну, призначаються пробіотики (аципол тощо).

При дуже тяжких формах менінгокоцемії, що протікають із синдромом гострої надниркової недостатності, одночасно із застосуванням антибіотиків лікування слід розпочинати з внутрішньовенного струминного введення рідини (гемодез, реополіглюкін, 10% розчин глюкози) до появи пульсу та введення гідрокортизону (20-50 мг). Добову дозу глюкокортикоїдів можна збільшити до 5-10 мг/кг преднізолону або 20-30 мг/кг гідрокортизону. Після появи пульсу необхідно перейти на крапельне введення рідини.

Профілактика

У системі профілактичних заходів вирішальне значення має рання ізоляція хворого або носія. Хворих на менінгококцемію та гнійний менінгіт негайно госпіталізують. Про кожен випадок захворювання до СЕС надсилається екстрене повідомлення. Групи, де виявлено випадки захворювання, не приймають нових людей протягом 10 днів та забороняють переведення дітей з однієї групи до іншої. Бактеріологічне дослідження контактних осіб проводиться двічі з інтервалом від 3 до 7 днів.

Госпіталізація пацієнтів з назофарингітом проводиться за клінічними та епідеміологічними показаннями. Лікування таких пацієнтів хлорамфеніколом триває 5 днів. Якщо пацієнт з назофарингітом не госпіталізований, то особи, які контактували з ним/нею, не допускаються до дошкільних закладів та інших закритих установ до отримання негативного результату бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки. Здорові носії менінгококу госпіталізації не підлягають. Особи, які контактували з хворим на генералізовану форму захворювання або назофарингіт у сім'ї чи квартирі, не допускаються до вищезазначених установ до отримання одноразового негативного результату бактеріологічного дослідження слизу з носоглотки.

Виписка реконвалесцентів після генералізованої менінгококової інфекції дозволяється за клінічного одужання та дворазового негативного результату бактеріологічного дослідження носоглоткового слизу. Бактеріологічне дослідження розпочинають після зникнення клінічних симптомів, не раніше ніж через 3 дні після закінчення лікування антибіотиками з інтервалом 1-2 дні. Хворих на назофарингіт виписують зі стаціонару після клінічного одужання та одноразового негативного результату бактеріологічного дослідження, проведеного не раніше ніж через 3 дні після закінчення лікування.

Велике профілактичне значення мають загальногігієнічні заходи: розформування дитячих груп, часте провітрювання приміщень, обробка предметів побуту хлорвмісними розчинами, ультрафіолетове опромінення приміщень, кип'ятіння іграшок, посуду тощо. Питання ефективності профілактики гамма-глобулінами потребує додаткового вивчення.

Для створення активного імунітету пропонуються убиті та полісахаридні вакцини. У нашій країні до застосування схвалено дві вакцини: менінгококова група А полісахаридна суха вакцина та полісахаридна менінгококова вакцина А+С від Sanofi Pasteur (Франція).

Вакцинація проти менінгококової інфекції застосовується для осіб старше 1 року в осередках інфекції, а також для масової вакцинації під час епідемії. Курс вакцинації складається з 1 ін'єкції. Отриманий імунітет забезпечує надійний захист щонайменше на 2 роки.

Для постконтактної профілактики менінгококової інфекції нормальний людський імуноглобулін можна використовувати одноразово дітям віком до 7 років з вогнища менінгококової інфекції не пізніше 7 днів після контакту в дозах 1,5 мл (дітям до 2 років) та 3 мл (старше 2 років). Носіям менінгокока проводять хіміопрофілактику ампіциліном або рифампіцином протягом 2-3 днів.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Прогноз

При своєчасному лікуванні прогноз при менінгококовій інфекції сприятливий. Однак навіть зараз смертність залишається високою і становить в середньому близько 5%. Прогноз залежить від віку дитини та форми захворювання. Чим молодша дитина, тим вища смертність. Прогноз погіршується при менінгококовому менінгоенцефаліті.

[ 32 ]