Множинні ендокринопатії аутоімунної природи

У клінічній практиці найбільші труднощі для діагностики представляють ендокринні захворювання з симптомами порушення функцій декількох залоз внутрішньої секреції. У більшості випадків клінічні особливості такого роду виявляються при гіпоталамо-гіпофізарних порушень. Однак відомі, але мало вивчені ендокринні синдроми, при яких первинно порушуються функції відразу декількох периферичних залоз внутрішньої секреції. Найбільш частою причиною такої патології є аутоімунні ураження або пухлини двох і більше периферичних ендокринних органів.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Форми

В даний час відомі два основних імунно-ендокринних синдрому I і II типів.

[8], [9], [10]

Аутоімунний полігландулярна синдром I типу

Аутоімунний полігландулярна синдром I типу (АПГСI) характеризується класичної тріадою: надниркової недостатністю в поєднанні зі слизисто-шкірним кандидозом і гіпопаратиреозом. Захворювання носить сімейний характер, але зазвичай вражає одну генерацію, більшість сіблінгов. Виявляється частіше в дитячому віці і відоме під назвою ювенільний сімейна поліендокрінопатіі. Причина захворювання неясна. Можливий аутосомно-рецесивний тип спадкування.

Першим проявом аутоімунного полігландулярного синдрому I зазвичай є хронічний слизисто-шкірний кандидоз, найчастіше в поєднанні з гіпопаратиреозом; пізніше з'являються ознаки надниркової недостатності. Іноді проходять десятиліття між першими і подальшими симптомами захворювання у одного і того ж хворого. Класичною тріаді захворювання часто супроводжує і патологія інших органів і систем. Близько 2/3 хворих з аутоімунним полігландулярна синдромом I страждають алопецією, приблизно 1/3 - синдромоммальабсорбції, недостатністю статевих залоз; дещо рідше у них є хронічний активний гепатит, захворювання щитовидної залози, перніціозна анемія, і приблизно у 4% розвивається інсулінозалежний цукровий діабет.

У хворих часто виявляються антіадреналовие і антіпаратіреоідние антитіла. У багатьох з них спостерігається гіперчутливість до будь-яких агентам, у частині - має місце гіперчутливість вибірково до грибків, при цьому кандидоз рідко спостерігається у хворих з аутоімунним полігландулярна синдромом I, розвиваючим в дорослому періоді. У дорослих він найчастіше супроводжує імунологічні порушення, викликані Тімом. У хворих з аутоімунним полігландулярна синдромом I описані також зміни Т-лімфоцитів.

Лікування надниркової недостатності і гипопаратиреоза описані у відповідних розділах. Терапію кандидозу досить успішно проводять кетоконазолом, але для реабілітації потрібно не менше 1 року. Разом з тим припинення вживання препарату і навіть зниження дози кетоконазолу часто призводять до рецидиву кандидозу.

[11]

Аутоімунний полігландулярна синдром II типу

Аутоімунний полігландулярна синдром II типу - найбільш частий варіант аутоімунного полігландулярного синдрому, характеризується ураженням 2 або більше ендокринних органів з розвитком надниркової недостатності, гіпер- або первинного гіпотиреозу, інсулінозалежного цукрового діабету, первинного гіпогонадизму, міастенії і стеатореї. Цим проявам нерідко супроводжують вітіліго, алопеція, перніціозна анемія. Причини аутоімунного полігландулярного синдрому II типу невідома.

Однак при цих захворюваннях завжди виявляються певні иммуногенетические та імунологічні прояви, що мають відношення до патогенезу основних компонентів захворювання. Очевидно, його пусковим механізмом є аномальна експресія антигенів система HLA на клітинних мембранах ендокринних залоз. Обумовлена HLA схильність до аутоімунному полігландулярна синдром реалізується під впливом якихось зовнішніх чинників.

Всі захворювання, що зустрічаються в комбінації при аутоімунному Полігландулярна синдромі II типу, пов'язані головним чином з антигеном гістосумісності HLA-B8. Наследуемость захворювання часто пов'язана з переходом від покоління до покоління загального гаплотипу HLA-AI, B8. Навіть у хворих з симптомами порушення функції 1-2 залоз внутрішньої секреції в крові можуть виявлятися органоспецифічні антитіла, в тому числі і до антигенів тих органів, які залучені в патологічний процес, але клінічні прояви його не виявляються.

При мікроскопічному дослідженні цих органів виявляється масивна лимфоидная інфільтрація з формуванням лімфоїдних фолікулів. Відбувається значне заміщення паренхіми органу лімфоїдної тканиною з наступним фіброзом і атрофією органу. Приблизно в 3-5% випадків в щитовидній залозі розвивається не аутоімунний тиреоїдит, а інша аутоімунна патологія: хвороба Грейвса з клінічною картиною тиреотоксикозу і характерною патологією в щитовидній залозі з незначною лімфоїдної інфільтрацією. У крові цих хворих виявляються тиреоидстимулирующих антитіла.

Найбільш частим варіантом аутоімунного полігландулярного синдрому II типу є синдром Шмідта, при якому аутоімунним процесом вражені надниркові залози і щитовидна залоза; при цьому в ній розвивається  аутоімунний тиреоїдит. Основними клінічними проявами синдрому є симптоми хронічної недостатності кори надниркових залоз і гіпотиреозу, хоча в ряді випадків функція залози не порушується, особливо на ранніх етапах захворювання. 

Гіпотиреоз  у цих хворих може бути прихованим. У 30% хворих синдром поєднується з інсулінозалежний цукровий діабет, у 38% виявляються антитіла до мікросомах щитовидної залози, у 11% - до тиреоглобуліну, у 7% - до острівцевих клітинам, а у 17% - до стероідпродуцірующім клітинам. Перераховані антитіла можуть виявлятися у родичів хворих і під час відсутності клінічних проявів захворювання. У них можуть визначатися і антіпаріетальние антитіла.

Аутоімунний полігландулярна синдром II нерідко супроводжується атрофією зорових нервів, ліподистрофією, аутоімунної тромбоцитопенічна пурпура, идиопатическим нецукровий діабет з аутоантителами до вазопрессінпродуцірующім клітинам, синдромом множинних ендокринних пухлин, гіпофізітом, псевдолімфома, ізольованим дефіцитом АКТГ, пухлинами гіпофіза, склередемой.

[12], [13], [14], [15]

Діагностика множинних ендокрінопатій аутоімунної природи

Для діагностики захворювання, особливо у осіб з ураженням лише одного ендокринного органа, наприклад наднирників, слід визначати вміст Т ₄  і ТТГ в крові, рівень глюкози натще; звертати увагу на наявність ознак пернициозной анемії, гонадальній недостатності і інші ендокринні симптоми.

Скринінг в сім'ях з хворими з аутоімунним полігландулярна синдромом II типу проводиться серед її членів у віці від 20 до 60 років кожні 3-5 років; обстежуються вони на предмет виявлення ознак захворювання. Крім того, у них визначають глюкозу натще, антитіла до цитоплазми острівцевих клітин, вміст Т ₄  і ТТГ в крові, рівень екскреції з сечею 17-кето і 17-оксикортикостероїдів в базальних умовах і в умовах проби з АКТГ.

[16], [17], [18]

Лікування множинних ендокрінопатій аутоімунної природи

Лікування синдрому складне, зводиться до лікування складових його захворювань. Його методи описані у відповідних розділах. Слід зазначити, що терапія надниркової недостатності кортикостероїдами може супроводжуватися поліпшенням функціональних порушень, викликаних на аутоімунний тиреоїдит. Ці особливості перебігу поєднаних аутоімунних захворювань ендокринних органів дозволяють диференціювати, наприклад, синдром Шмідта від хвороби Аддісона із вторинним зниженням функції щитовидної залози. Цікаво відзначити, що в ряді випадків хвороби Аддісона туберкульозної етіології в щитовидній залозі розвивається лімфоматозний тиреоїдит, і, навпаки, при зобі Хашимото наднирники уражаються аутоімунним процесом досить рідко.

Необхідно також пам'ятати, що зниження потреби в інсуліні у хворих з інсулінозалежним цукровим діабетом може бути першим проявом наявності у них надниркової недостатності ще до прояву електролітних порушень і появи гіперпігментації. Цукровий діабет при аутоімунному Полігландулярна синдромі II нерідко потребує імунотерапії. Однак при цьому можливі і побічні явища. Так, циклоспорин викликає нефротоксікоз, гепатотоксікоз, зниження рівня гемоглобіну, гірсутизм, гіпертрофію ясен, розвиток лімфом. Антилімфоцитарну глобулін викликає анафілаксію, підвищення температури тіла, шкірні висипання, транзиторну, неважку тромбоцитопенії та ін. Цитотоксичні засоби і азатіапрін сприяють гальмуванню мієлопоез, розвитку злоякісних новоутворень.

До синдромам полигландулярной недостатності відносять таке поєднання, як псевдогіпопаратиреоз і ізольований дефіцит ТВТ, причина яких неясна; ця асоціація, очевидно, генетичного походження. Інша комбінація захворювань (цукровий і нецукровий діабет, атрофія зорового нерва) розглядається як генетична аномалія з аутосомнорецессівний спадкуванням. Полігландулярна недостатність може розвинутися при гемохроматозі, коли відкладення заліза спостерігається на тільки в підшлунковій залозі, печінці, шкірі, як при класичному варіанті гемохроматоза, але і в паренхіматозних клітинах щитовидної і паращитовидних залоз, гіпофіза і надниркових залоз.

«Бронзовий» діабет, часто спостерігається при гемохроматозі, обумовлений не тільки відкладенням заліза в шкірі, але і супутнім гіпокортицизмом. До випадання функції багатьох ендокринних залоз можуть привести ураження гіпофіза, надниркових залоз, щитовидної залози та інших ендокринних органів гігантоклітинним гранулематозом неясної етіології (нетуберкульозної, несаркоідозной, несифілітичних). Він найчастіше розвивається у жінок 45-60 років. Не можна виключити аутоімунних природу процесу, оскільки постійним компонентом гранульом є лімфоїдні елементи.