Множинні ендокринопатії аутоімунної природи

У клінічній практиці найбільші діагностичні труднощі становлять ендокринні захворювання із симптомами дисфункції кількох ендокринних залоз. У більшості випадків клінічні особливості такого роду проявляються при гіпоталамо-гіпофізарних порушеннях. Однак відомі, але мало вивчені ендокринні синдроми, при яких переважно порушуються функції кількох периферичних ендокринних залоз. Найчастішою причиною такої патології є аутоімунні ураження або пухлини двох або більше периферичних ендокринних органів.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Форми

Наразі відомі два основні імуно-ендокринні синдроми: I та II типи.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Аутоімунний полігландулярний синдром I типу

Аутоімунний полігландулярний синдром I типу (АПГСІ) характеризується класичною тріадою: надниркова недостатність у поєднанні з шкірно-слизовим кандидозом та гіпопаратиреозом. Захворювання є сімейним, але зазвичай вражає одне покоління, більшість братів і сестер. Воно частіше проявляється в дитинстві та відоме як ювенільна сімейна поліендокринопатія. Причина захворювання незрозуміла. Можливе аутосомно-рецесивне успадкування.

Першим проявом аутоімунного полігландулярного синдрому I зазвичай є хронічний шкірно-слизовий кандидоз, найчастіше в поєднанні з гіпопаратиреозом; ознаки надниркової недостатності з'являються пізніше. Іноді між першими та наступними симптомами захворювання у одного й того ж пацієнта проходять десятиліття. Класична тріада захворювання часто супроводжується патологією інших органів і систем. Близько 2/3 пацієнтів з аутоімунним полігландулярним синдромом I страждають на алопецію, близько 1/3 - на синдром мальабсорбції, недостатність статевих залоз; дещо рідше у них спостерігається хронічний активний гепатит, захворювання щитовидної залози, перніциозна анемія, а близько 4% розвивається інсулінозалежний цукровий діабет.

У пацієнтів часто виявляються антиадреналові та антипаратиреоїдні антитіла. Багато з них мають гіперчутливість до будь-яких агентів, деякі мають селективну гіперчутливість до грибів, тоді як кандидоз рідко спостерігається у пацієнтів з аутоімунним полігландулярним синдромом I, що розвинувся у дорослому віці. У дорослих він найчастіше супроводжує імунологічні порушення, спричинені тимомою. Зміни Т-лімфоцитів також були описані у пацієнтів з аутоімунним полігландулярним синдромом I.

Лікування надниркової недостатності та гіпопаратиреозу описано у відповідних розділах. Кандидоз досить успішно лікується кетоконазолом, але реабілітація потребує щонайменше 1 року. Однак припинення прийому препарату та навіть зменшення дози кетоконазолу часто призводить до рецидиву кандидозу.

[ 11 ]

Аутоімунний полігландулярний синдром II типу

Аутоімунний полігландулярний синдром II типу є найпоширенішим варіантом аутоімунного полігландулярного синдрому, що характеризується ураженням 2 або більше ендокринних органів з розвитком надниркової недостатності, гіпер- або первинного гіпотиреозу, інсулінозалежного цукрового діабету, первинного гіпогонадизму, міастенії та стеатореї. Ці прояви часто супроводжуються вітиліго, алопецією, перніциозною анемією. Причини аутоімунного полігландулярного синдрому II типу невідомі.

Однак ці захворювання завжди виявляють певні імуногенетичні та імунологічні прояви, пов'язані з патогенезом основних компонентів захворювання. Очевидно, його пусковим механізмом є аномальна експресія антигенів системи HLA на клітинних мембранах ендокринних залоз. HLA-індукована схильність до аутоімунного полігландулярного синдрому реалізується під впливом деяких зовнішніх факторів.

Усі захворювання, що виникають у поєднанні при аутоімунному полігландулярному синдромі II типу, пов'язані переважно з антигеном гістосумісності HLA-B8. Спадковість захворювання часто пов'язана з переходом від покоління до покоління спільного гаплотипу HLA-AI, B8. Навіть у пацієнтів із симптомами дисфункції 1-2 ендокринних залоз у крові можуть бути виявлені органоспецифічні антитіла, в тому числі до антигенів тих органів, які залучені до патологічного процесу, але клінічні прояви його не виявляються.

Мікроскопічне дослідження цих органів виявляє масивну лімфоїдну інфільтрацію з утворенням лімфоїдних фолікулів. Спостерігається значне заміщення паренхіми органу лімфоїдною тканиною з подальшим фіброзом та атрофією органу. Приблизно у 3-5% випадків у щитоподібній залозі розвивається не аутоімунний тиреоїдит, а інша аутоімунна патологія: хвороба Грейвса з клінічною картиною тиреотоксикозу та характерною патологією в щитоподібній залозі з незначною лімфоїдною інфільтрацією. У крові цих пацієнтів виявляються тиреостимулюючі антитіла.

Найпоширенішим варіантом аутоімунного полігландулярного синдрому II типу є синдром Шмідта, при якому аутоімунним процесом уражаються надниркові залози та щитовидна залоза; при ньому розвивається аутоімунний тиреоїдит. Основними клінічними проявами синдрому є симптоми хронічної недостатності кори надниркових залоз та гіпотиреозу, хоча в деяких випадках функція залози не порушується, особливо на ранніх стадіях захворювання.

Гіпотиреоз у цих пацієнтів може протікати латентно. У 30% пацієнтів синдром поєднується з інсулінозалежним цукровим діабетом, у 38% виявляються антитіла до мікросом щитовидної залози, в 11% - до тиреоглобуліну, у 7% - до клітин острівців та у 17% - до стероїдопродукуючих клітин. Перелічені антитіла можуть бути виявлені у родичів пацієнтів навіть за відсутності клінічних проявів захворювання. У них також можуть бути антипарієтальні антитіла.

Аутоімунний полігландулярний синдром II типу часто супроводжується атрофією зорового нерва, ліподистрофією, аутоімунною тромбоцитопенічною пурпурою, ідіопатичним нецукровим діабетом з аутоантитілами до клітин, що продукують вазопресин, синдромом множинних ендокринних пухлин, гіпофізитом, псевдолімфомою, ізольованим дефіцитом АКТГ, пухлинами гіпофіза, склередемою.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Діагностика множинних ендокринопатій аутоімунної природи

Для діагностики захворювання, особливо у осіб з ураженням лише одного ендокринного органу, такого як надниркові залози, необхідно визначити вміст Т4 _та ТТГ у крові, рівень глюкози натщесерце; звернути увагу на наявність ознак перніциозної анемії, недостатності гонад та інших ендокринних симптомів.

Скринінг сімей з пацієнтами з аутоімунним полігландулярним синдромом II типу проводиться серед їх членів віком від 20 до 60 років кожні 3-5 років; їх обстежують на наявність ознак захворювання. Крім того, визначають рівень глюкози натщесерце, антитіла до цитоплазми острівцевих клітин, рівень Т4 та ТТГ _у крові, а також рівень екскреції з сечею 17-кето- та 17-оксикортикостероїдів за базальних умов та за умов АКТГ-тесту.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Лікування множинних ендокринопатій аутоімунної природи

Лікування синдрому є комплексним і зводиться до лікування складових його захворювань. Його методи описані у відповідних розділах. Слід зазначити, що терапія надниркової недостатності кортикостероїдами може супроводжуватися покращенням функціональних порушень, спричинених аутоімунним тиреоїдитом. Ці особливості перебігу комбінованих аутоімунних захворювань ендокринних органів дозволяють диференціювати, наприклад, синдром Шмідта від хвороби Аддісона з вторинним зниженням функції щитоподібної залози. Цікаво відзначити, що в деяких випадках хвороби Аддісона туберкульозної етіології в щитоподібній залозі розвивається лімфоматозний тиреоїдит, а при зобі Хашимото наднирники уражаються аутоімунним процесом досить рідко.

Також необхідно пам'ятати, що зниження потреби в інсуліні у пацієнтів з інсулінозалежним цукровим діабетом може бути першим проявом надниркової недостатності ще до прояву електролітних порушень та появи гіперпігментації. Цукровий діабет при аутоімунному полігландулярному синдромі II часто потребує імунотерапії. Однак можливі й побічні ефекти. Так, циклоспорин викликає нефротоксикоз, гепатотоксикоз, зниження рівня гемоглобіну, гірсутизм, гіпертрофію ясен та розвиток лімфом. Антилімфоцитарний глобулін викликає анафілаксію, підвищення температури тіла, шкірні висипання, тимчасову, легку тромбоцитопенію тощо. Цитотоксичні засоби та азатіаприн сприяють пригніченню мієлопоезу та розвитку злоякісних новоутворень.

До синдромів полігландулярної недостатності належать таке поєднання, як псевдогіпопаратиреоз та ізольований дефіцит ТГТ, причина якого неясна; цей зв'язок, очевидно, має генетичне походження. Інше поєднання захворювань (цукровий діабет та нецукровий діабет, атрофія зорового нерва) вважається генетичною аномалією з аутосомно-рецесивним успадкуванням. Полігландулярна недостатність може розвиватися при гемохроматозі, коли відкладення заліза спостерігається не тільки в підшлунковій залозі, печінці, шкірі, як при класичному варіанті гемохроматозу, але й у паренхіматозних клітинах щитоподібної та паращитоподібних залоз, гіпофіза та надниркових залоз.

«Бронзовий» діабет, що часто спостерігається при гемохроматозі, зумовлений не лише відкладенням заліза в шкірі, а й супутнім гіпокортицизмом. Втрата функції багатьох ендокринних залоз може виникнути внаслідок ураження гіпофіза, надниркових залоз, щитовидної залози та інших ендокринних органів гігантоклітинним гранулематозом невідомої етіології (нетуберкульозним, несаркоїдозним, нефілітичним). Найчастіше він розвивається у жінок віком 45-60 років. Аутоімунну природу процесу не можна виключати, оскільки лімфоїдні елементи є постійним компонентом гранульом.