Персевераціі

Розумова персеверация полягає в багаторазових повторах однакових дій, словосполучень тощо. Такі повтори відображають своєрідну «зачіпку» всередині свідомості певних думок або діяльних відрізків, які продовжують своє існування за межами теперішнього часу, що не залежать від спрямованості діяльності та продовжують свою активність в свідомості людини. Патологічна персеверация часто відзначається у пацієнтів з органічними мозковими ушкодженнями, церебральним атеросклерозом, на шизофренію, старечим недоумством, хворобою Альцгеймера, хворобою Піка. [1], [2]

Однак подібна проблема характерна не тільки для психіатрії, але і для інших медичних напрямків - зокрема, логопедії та нейропсихології.

Епідеміологія

Спеціальна статистика появи персеверацій не ведеться. Імовірно, частота народження порушення варіюється від 11 до 65 випадків на сотню тисяч населення.

Персевераціі переважно зустрічаються в дитячому і літньому віці, у жінок дещо частіше, ніж у чоловіків. Ризик появи подібних розладів зростає після 50 років, а пік захворюваності припадає на літній і старечий вік (після 65 років).

Переважна кількість персеверацій є идиопатическими (причина залишається нез'ясованою). Лише в 10-30% випадків вдається виявити фактори, що привертають розвитку патології: черепно-мозкові травми, неврози, деменції та ін. 

Причини персеверацій

Основна причина персеверацій полягає у втраті здатності «перемикати» головний мозок між окремими процесами або діями, за принципом пріоритету. Розлад може бути пов'язано з функціональним збоєм мозкової активності - наприклад, внаслідок стресової ситуації, перевтоми, становлення нервової системи, невротичних патологій. Стійкі і грубі порушення відзначаються на тлі органічного ушкодження мозку, особливо, якщо пошкоджені підкіркові структури, третинні коркові зони, премоторні і префронтальні відділи кори. В цілому, причини можна виділити в три категорії факторів, що включають в себе фізіологію, психопатологію і неврологію. [3]

Багато людей, в залежності від того чи іншого життєвого періоду, схильні до появи персеверацій. Подібне порушення може проявитися при зниженій контролюючої функції, при відсутності чіткої схеми діяльності, що може обумовлюватися емоційно-фізичною перевтомою, тривалим стресом, загальною втомою і «вигоранням». Такі персевераціі відрізняються непостійністю, їх протягом легке. Вони виражаються в основному розумовими порушеннями, емоційними проявами, і набагато рідше - змінами моторики. [4]

Більш поширеними причинами порушення стають явні органічні ушкодження головного мозку. Так, персевераціі рухів з'являються при розладі в передніх відділах великих півкуль. Якщо проблема зачіпає премоторні ділянки і підлягають підкіркові структури, то розвивається елементарна рухова персеверация, яка супроводжується множинними повторними програмованими діями. При ушкодженні нижніх зон премоторних ділянок кори лівої півкулі відзначаються персеверации мови. 

Порушення з боку розумової діяльності виникають на тлі ушкодження лобових часток мозкової кори: патологія супроводжується погіршенням контролювання функцій інтелекту, неправильним плануванням дій. Чутливі зміни обумовлюються органічним ушкодженням коркових аналізаторів зон - тобто, ділянок інформаційної обробки даних, одержуваних від органів почуттів. [5]

Психіатри розглядають персевераціі як ознака слабкої адаптації психічних актів або емоційно-вольової діяльності. Порушення характерно для лиць з інертними особистісними особливостями - наприклад, персевераціі часто виявляються у людей з  «синдромом відмінника» . 

Не можна забувати і про те, що персевератівной епізоди можуть спостерігатися і при надмірному стомленні, тривалому недосипанні, а також у лиць, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. У подібних ситуаціях порушення завжди епізодичні, минущі, короткочасні. [6]

Фактори ризику

Фактори, здатні вплинути на розвиток персеверацій, можуть бути наступними:

• Інертні процеси в нервовій системі. У окремих пацієнтів відзначається гальмування перемикання процесів в головному мозку, що пояснюється фізіологічними особливостями. Таким людям складно переходити від одного завдання до іншого, вони повільно адаптуються до обставин і мають схильність до розвитку легких форм персеверацій - наприклад, їх думки немов «застряють» в процесі спілкування.
• Надмірне стомлення. Якщо людина фізично або морально виснажений, то у нього відбувається порушення мозкових процесів гальмування і збудження, а момент завершення певного дії запізнюється. Саме з цих причин на тлі сильного стомлення набагато легше дотримуватися монотонність дій, ніж перемикатися на інші завдання.
• Незріла нервова система. У дитячому віці в силу фізіологічних особливостей процес збудження домінує і залишається активним навіть після завершення дії дратівної фактора. Реакція дитини може супроводжуватися виникненням повторюваних рухів або вигуків.
• Атеросклеротичні процеси. При церебральному атеросклерозі в судинах відбувається відкладення холестеринових бляшок, що звужує артеріальний просвіт, порушує кровообіг, перешкоджає харчуванню клітин головного мозку. У даній ситуації персевераціі найчастіше проявляються мовними порушеннями.
• Старече слабоумство, хвороба Паркінсона та інші деменції. Захворювання, які супроводжуються атрофічними процесами, що відбуваються в корі лобно-скроневих і лобових мозкових відділів і підкіркових структурах, призводять до грубих інтелектуальним розладам, мовним персеверациям, праксису. [7]
• Травми голови, ЧМТ. Персевераціі відзначаються після мозкових травм, особливо при пошкодженні бічних орбито-фронтальних областей, префронтальної корковою опуклості. У хворого спостерігаються мимовільні повтори словосполучень або окремих слів, а ось дієві повторення виявляються частіше у вигляді віддалених наслідків.
• Порушення мозкового кровообігу. Інсульт найчастіше призводить до різного роду неврологічних порушень: у пацієнтів втрачається чутливість і активна моторика, порушується мова, дихання, утруднюється ковтання. Можливі проблеми з мовним підбором, втрачається контроль над сказаним.
• Пухлинні процеси в головному мозку. При мозкових онкології, що вражають лобові частки, базальні відділи, підкіркові рухові вузли, часто спостерігаються зміни в цільовому поведінці, осмисленні дій, діяльної вибірковості. Найчастіше відзначаються моторні або моторно-мовні персевераціі.
• Аутизм. У пацієнтів з аутизмом відзначається зміна чутливої функціональності, гальмування моторних і психічних реакцій, поведінкова стереотипність. Персевераціі у хворих виявляються повторними фразами і діями, позбавленими будь-якого сенсу, а також цільовим нав'язливим поведінковим розладом.
• Неврози нав'язливих станів. Обсесивно-компульсивні порушення проявляються нав'язливими думками і діями. Відзначаються повторювані мимовільні моторні акти, в супроводі нав'язливих ідей, образів, уявлень.
• Шизофренія і розумова відсталість. При неправильної роботи процесів перенаправлення і збудження у хворих з'являється інертність, ускладнюється формування умовно-рефлекторної зв'язку. У пацієнтів в шизофренію відзначається ідейне об'єднання, спроби заповнення прогалин застарілими уявленнями, автоматизація мовної і розумової активності. Зокрема, на тлі кататонії спостерігаються повторення слів і словосполучень, незв'язність мови.

Патогенез

Неврологічне походження - найбільш поширене серед персеверацій. Для нього характерний великий діапазон нетипової поведінки людини, що пов'язано з ушкодженням мозкових півкуль. Саме цим обумовлюється порушена функція переходу з одного виду діяльності до іншого, зміна спрямованості думок і послідовності дій: персевератівной компонент займає домінуючу щабель над розумовою діяльністю і об'єктивним становищем.

Персевераціі в нейропсихології це, частіше, за все, наслідок черепно-мозкових травм, афазії (після пухлинних і запальних процесів, травм), перенесених локальних захворювань з ушкодженням лобових часток мозкової кори.

Персеверация в психології і психіатрії це патологічні психологічні ознаки за типом циклічного відтворення моторних дій, персевірірующіх асоціацій, мовних повторень. Патологія відображає наслідок психологічних дисфункціональних станів і найчастіше виступає як додатковий ознака і компонент багатоскладних синдромів і фобічних розладів. [8]

Поява персеверацій у пацієнта без попередніх черепно-мозкових травм або глибоких стресових впливів здатне вказувати на наявність і психологічних, і психічних проблем.

Базові патогенетичні фактори розвитку порушення найчастіше бувають наступними:

• типовість вибірковості і нав'язливості інтересів, що найчастіше зустрічається у пацієнтів зі схильністю до аутизму;
• почуття дефіциту уваги в сукупності з гіперактивністю, що стимулює появу персеверацій за типом захисної реакції, спрямованої на залучення до себе уваги;
• надмірне завзяте прагнення до навчання, наявність додаткових можливостей можуть привести до зациклення людини на будь-якої діяльності;
• ознаки обсесивно-компульсивного порушення можуть співіснувати з персевератівной розладами.

Якщо людина одержима якою-небудь ідеєю, це може змушувати його виконувати певні дії абсолютно неусвідомлено. Яскравий приклад - це обсесивно-компульсивні порушення, зокрема, нав'язливе миття рук, постійний прийом медикаментів нібито в цілях профілактики і ін. В даній ситуації дуже важливо диференціювати персевераціі від інших патологій, незалежно від етіології захворювання. [9]

Фізіологічні причини появи проблеми:

• функціональний розлад кори головного мозку в зоні лобових часток;
• травми голови в зоні префронтальної опуклості;
• наростаюча афазія.

Психологічні чинники появи проблеми:

• тривалі стреси;
• фобічні стани;
• аутизм;
• гостра гіперактивність.

Вербальні персевераціі часто виникають у наукових фахівців, які протягом тривалого часу вивчають будь-якої один і той же питання. У складних випадках розлад може посилюватися аж до появи обсесивно-компульсивного порушення, за типом нав'язливого проходження однієї ідеї.

Симптоми персеверацій

Якщо персевераціі викликані будь-яким захворюванням, то у пацієнта будуть відзначатися відповідні симптоми цього захворювання. Далі розглянемо ознаки, типові для деяких патологій, що супроводжуються персеверациями.

При мозковому крововиливі, порушення мозкового кровообігу людина може відчувати запаморочення, слабкість, порушення мови, відзначати втрату м'язової чутливості. Порушується рухова координація, погіршується зір.

При неврозах можливі перепади настрою, втрата орієнтації, болі в голові.

Такий небезпечний джерело персеверацій, як пухлинний процес в головному мозку, характеризується поступовим посиленням нападів запаморочення, сильними болями в голові, розвитком односторонньої сліпоти або глухоти, загальним виснаженням організму.

Для черепно-мозкових травм можуть бути характерними загальна слабкість, нудота, головний біль, порушення зору і слуху, вестибулярні розлади.

При аутизмі спостерігається відсутність емоційного контакту (в тому числі і з батьками), спостерігаються труднощі з соціалізацією, слабкий інтерес до ігор. Можливі напади істерик і агресій.

При шизофренії хворі відчувають маячні стану, галюцинації.

Для синдрому нав'язливих станів характерні нав'язливі думки, фобії, компульсии. Перші ознаки порушення проявляються наступним чином: людина втрачає впевненість в собі, постійно сумнівається в своїх діях і вчинках. У багатьох пацієнтів відзначається неадекватна перфекціонізм: такі люди прагнуть розвішувати білизну за кольорами і на однаковому рівні, розставляти каструлі ручками в одну сторону, розкладати шкарпетки за кольором і ін. При цьому мова не йде про звичайний прагненні до порядку: хворий відчуває «позамежний» дискомфорт від уявного «безладу» і може намагатися поправляти «порушене» навіть в гостях.

Персеверация у дитини

Персевераціі часто з'являються саме в дитячому віці, що обумовлено особливостями психології, фізіології дітей, а також активними трансформаціями життєвих пріоритетів в різні періоди дорослішання. Фахівцям часом буває досить складно відрізнити справжні персевератівной ознаки від навмисних, а також від таких, які вказують на наявність більш складних психопатологий. [10]

Велику роль у виявленні патологій у дітей відіграють батьки: їм рекомендується уважно спостерігати за дитиною, фіксувати будь-які прояви персеверацій - наприклад, таких:

• періодичні повтори однакових фраз, незалежно від обставин і поставлених питань, а також персевераціі слів;
• регулярні повтори окремих дій - наприклад, дотик до якого-небудь місця на тілі, постукування і ін.;
• відтворення однакових об'єктів (зображення, фрази, питання та ін.);
• повтори прохань, не придатних під конкретні ситуації.

Важливо відрізняти патологічні порушення від ігрової діяльності і звичайних дитячих звичок. Обов'язково необхідно ненав'язливо і спокійно говорити з дитиною, а при необхідності - звернутися до фахівців. [11]

Форми

Залежно від проявів персеверацій, лікарі виділяють моторний і розумовий (інтелектуальний) вид порушення. [12]

Моторні персевераціі є постійне повторення одного і того ж руху, або цілої зв'язки повітряних рухів. Подібні дії мають певного алгоритму, що залишаються незмінним протягом тривалого часу. Наприклад, при марних спробах включити телевізор людина починає стукати по ньому кулаком. Подібна дія не призводить ні до чого, але, розуміючи це, людина знову і знову повторює його. У дітей може виникати і інші прояви: дитина цілеспрямовано шукає іграшку там, де її бути не може.

Інтелектуальні персевераціі виявляють себе ненормальним «застрявання» уявлень, висловлювань, умовиводів. Вони проявляються постійним повтором слів або словосполучень. Подібна патологія відносно легко виявляється: лікар задає ряд питань, а людина на все відповідає, використовуючи найперший відповідь. Трапляються і легкі форми порушення, при яких пацієнт регулярно намагається обговорювати давно вирішене питання або тему розмови.

Рухові персевераціі

Види рухових персеверацій поділяються за наступним принципом:

• елементарні персевераціі полягають в повторі якого-небудь одного дії;
• системні персеверации припускають повторення людиною цілого комплексу дій.

В окрему категорію винесено мовне персевератівной порушення, яке проявляється відтворенням одного і того ж слова (словосполучення), як усне, так і письмове.

В цілому, моторні, вони ж - рухові персеверации обумовлюються ушкодженням рухових мозкових відділів. У хворих відзначаються множинні повтори елементів будь-якого руху або дій.

Персеверация мислення

Подібний тип порушень характеризується «заклинюванням» в людській свідомості певної думки або будь-якого подання, найчастіше проявляється в процесі вербального спілкування. Однаковим словом або словосполученням пацієнт може відповідати на практично будь-які прохання або питання, навіть не пов'язані між собою. Можливо промовляння певних слів вголос без будь-якої їх спрямованості (розмова з самим собою). Одна з характерних рис розумових персеверацій: людина постійно намагається повернутися до давно закритої розмовної теми, говорить про питання, більше актуальних. Друга назва розумових персеверацій - інтелектуальні.

Парафазії і персевераціі

Парафазия є мовленнєвий порушення, коли правильні слова або букви змінюються іншими, невідповідними і незрозумілими для конкретного моменту. Людина, що страждає парафаза, неприродно висловлюється, його мова неправильна, часто містить неіснуючі слова. Крім цього, мова може не тільки спотворюватися, а й прискорюватися або сповільнюватися, що ще більше ускладнює розуміння з боку. Порушення часто супроводжується злиттям слів, невірним їх вживанням і змішанням, персеверациями. Основні причини патології - це травми голови, порушення кровообігу в головному мозку, важкі інфекції з мозковими ускладненнями, тромбоемболії, пухлинні і кістозні процеси головного мозку, розтин аневризми. Стратегія лікування патології індивідуальна.

Персевераціі при афазії

Персевераціі характерні і для амнестической  афазії . Пацієнт називає перший демонстрований йому об'єкт, після чого і всі інші об'єкти називає такими ж термінами. Наприклад, при вигляді чайника хворий може сказати: «Це для води, для кип'ятіння, щоб потім пити». Після цього йому демонструють ножиці, і він каже: «Це чайник, щоб різати, у мене такий був».

Примітно, що самі пацієнти не відзначають у себе персеверацій, якщо одночасно уражається аналізатор мовного сприйняття, що трапляється при сенсорно-рухової афазії.

В межах синдрому афазії персевераціі виступають своєрідним структурним елементом, тому довго зберігаються, навіть при зникненні базових афатических ознак. Порушення відзначаються і на фоні неочагових органічних мозкових патологій - наприклад, у хворих на церебральний атеросклероз,  олігофренію .

Персевераціі букв або слів

Персевераціі на листі або усні являють собою відтворення тільки що написаної або сказаної букви або складу замість наступних необхідних. Приклад:  за вузлом  - замість  за рогом; жіжотние  - замість  тварини. [13]

Специфічне спотворення фонетичного складу слів може з'являтися і в усній, і в письмовій мові, і несе характер прогресивної і регресивної ассісілляціі.

Персеверация складів або букв є одним з варіантів моторних персевератівной порушень, так як полягає у відтворенні фізичної діяльності - наприклад, написання слів. [14]

А ось персеверация в логопедії це стійке буквене змішання, що знижує загальну якість мовлення. У дитини відбувається як би «застрявання» букв - частіше приголосних, за типом заміни їх в слові. Приклади логопедичних персеверватівних симптомів:

• в одному слові або словосполученні: «додога» замість «дорога», «під постом» замість «під мостом» та ін.;
• на тлі ослабленого дифференцировочного гальмування: «пограгралі» пограли, «сказкалі» сказали, «багаті буди» багаті люди.

Можливо одночасно можуть фіксуватися і контамінації - змішання складів і частин слів - наприклад «догазін» суміщення  будинок + магазин.

Як і контамінація персеверация відноситься до частих порушень складової структури в дитячому віці. [15]

Персеверация і вербігерація

Термін персевераціі бере своє походження від латинського слова  perseverа tio, що означає  завзятість, наполегливість. У мовному процесі симптом проявляється у вигляді неодноразового відтворення однакових звуків, слів, словосполучень.

Свідомість пацієнта як би «загальмовується» на одному слові або думки, що призводить до багаторазового і монотонного їх повторення. При цьому зазвичай повтори ніяк не пов'язані з темою бесіди або з ситуацією. Подібне порушення може виявлятися і в письмовій формі, тому що являє собою наслідок асоціації діяльності. Його не можна порівнювати з нав'язливими явищами, оскільки такі включають в себе елемент нав'язливості, а сама людина свідомо сприймає неправильність своїх дій. [16]

Поряд з персеверациями, при шизофренії часто виявляються і Вербигерации. Йдеться про психічні неполадки, при яких хворий голосно і монотонно повторює однакові склади, слова, словосполучення. Але такі повтори мають автоматизмом, позбавлені змісту, можуть тривати по кілька годин і навіть діб.

Хворий з певною ритмічністю, а іноді і в риму, промовляє звукосполучення або слова, повністю позбавлені сенсу. Важливо відрізняти Вербигерации від персевератівной проявів, оскільки при останніх епізоди повторів пов'язані з нервово-психічним станом людини і усуваються з нормалізацією цього стану.

Особливістю вербігерація є те, що людина повторює вигуки і звуки без ознак афекту. Зазвичай вимова супроводжується активною мімічної роботою і моторними розладами. У більшості випадків проблема зустрічається у хворих деменціями і кататонической на шизофренію. 

Персевераціі і ситуаційне поведінку

В ході дорослішання дитина обов'язково стикається з фактом, що грає важливу роль в розвитку його розумової діяльності. Спостерігаючи за навколишнім світом, він зауважує регулярність проходження окремих явищ: наприклад, якщо мама дістає з шафи взуття, то буде прогулянка, а якщо розставляє тарілки на столі - то далі йде прийом їжі. Діти не відразу усвідомлюють ту чи іншу зв'язок між явищами: спочатку вони підкреслюють звичну ланцюжок обстежень. Наступ одного події тягне за собою очікування наступного. Така послідовність не завжди вказує на взаємозалежність явищ, але зароджує практичний досвід малюка, який починає спостерігати зміни, що відбуваються в його власній шиї і навколишньому середовищу.

Важливо зрозуміти, що мова йде не про автоматичні повторах однакових подій в одній і тій же послідовності, а про зміни, що мають місце в дитячому оточенні в результаті яких-небудь дій.

Якщо звична послідовність порушується, то це привертає увагу дитини, викликає нерозуміння, народжує необхідність в поясненні. Що повинні відчувати діти в такій ситуації? Це почуття подиву, цікавості, незрозумілості. Якщо ж порушення звичайного порядку сприймається дитиною болісно (малюк постійно повертає все на свої місця, незважаючи на пояснення дорослих), то слід задуматися про наявність певних персевератівной проблем.

Персевераціі і стереотипии

Під стереотипиями увазі тенденцію до повтору однакових дій. Можливо стереотипне повторення окремих слів, або стереотипне мислення (зациклення).

Процеси стереотипии відрізняються і ступенем автоматизації. Наприклад, Вербигерации - стереотипические прояви в розмовній мові пацієнтів з шизофренією - характеризуються позбавленим сенсу, автоматизованим, неусвідомленим повторенням однакових слів або словосполучень. Такими ж автоматичними вважаються рухові або галюцинаторні стереотипии. Галюцинації найчастіше проявляються на тлі недостатньо ясного свідомості - наприклад, при гострих отруєннях або інфекціях. Більш довільними є уявні стереотипии, але і в даній ситуації провідна роль належить станам психічного автоматизму.

Стереотипії - НЕ персевераціі. При персеверация вже завершене дію повністю або частково потрапляє в наступну дію, в нову задачу, зовсім не пов'язану з попередньою. Для стереотипий же характерна втрата сенсу діяльності (розумової, рухової, мовної), без зв'язку з рішенням будь-якої задачі. Втрачається можливість уловлювання взаємозв'язку стереотипних оборотів (розумових або мовних).

Стереотипії мають тривалий характер, не змінюючись під впливом зміни діяльності. Персевераціі ж залежні від ступеня складності наступної задачі, вони легше виявляються, мають спільне з попередньою діяльністю. На відміну від стереотипів, хворий намагається протидіяти персеверациям.

Стереотипії характерні не тільки для шизофренії. Їх діагностують також при органічних психозах.

Персевераціі і антиципації

Деякі мовні порушення розглядаються як фонологические, або такі, які відносяться до звукового мовною строю. Найбільш поширені такі фонологічні порушення, як персевераціі і антиципації (передбачення).

При персеверация звуки з першого слова потрапляють в наступні слова - наприклад, «сніжний сужноб» замість «сніговий замет», «болить Боловен» замість «болить голова».

Якщо говорити про антиципації, то мова йде про процеси, протилежних персеверациям. Наприклад, людина помилково називає звук з будь-якого подальшого слова:

• на собі світить сонце (замість «на небі»);
• я буду сотреть серіал (замість «дивитися серіал»).

У персевератівной варіанті можна припустити, що людина просто заплутався і випадково вимовив звук з попереднього слова, хоча це не так.

Ехопраксія і персеверация

Ехопраксія, ехокінезіі або ехокінези - це так званий луна-симптом, при якому відзначається мимовільне повторення або імітація будь-яких рухових актів, жестів, положень тіла та ін. Для більшості випадків ехопраксія характерні повторення відносно простих рухів, які здійснюються перед людиною. Це можуть бути оплески, прикурювання ока або помахи руками. Ушкодження конвекситальной префронтальної кори попереду премоторних зон супроводжується префронтальної апраксией з ехопраксіческімі симптомами.

Подібні симптоми зазвичай відносять до тиковим порушень. Такі спостерігаються при аутизмі,  синдромі Туретта , шизофренії (переважно кататонического типу), при фенилпировиноградной олігофренії,  хвороби Піка , клінічному депресивному стані і інших невропатолога. Кататонічний тип шизофренії, крім ехопраксія, може сопровождатся  ехолалія  (мовні повтори за оточуючими) і ехоміміей (мімічні повтори за оточуючими). [17]

Поведінкова персеверация

Фахівці називають персевераціі поведінковими розладами, при цьому повторення можуть стосуватися практично будь-яких дій, фраз, рухів, питань, прохань тощо. Персеверация в поведінці є проявом дисфункції передній моторної кори, коли утруднюється перехід від уже зробленого дії до подальшої дії: в результаті перша дія не переходить на наступний, а повторюється, що не дозволяє досягти первісної мети.

Тенденцію до персевератівной актам використовують на різних щаблях соціалізації дітей, які страждають еферентної моторної алалією і аутизмом - патологіями з різнорівневими порушеннями функцій лобової кори. Грамотне застосування такої тенденції допомагає ефективно закріплювати взаємозв'язку в дитячому віці. Таким чином, поведінкові персевераціі в деяких випадках можуть виступати не як патологічного перешкоди, а й союзника в корекційній роботі. [18]

Окорухових персевераціі

Про окорухових персеверация кажуть, коли у людини відзначається «зациклення» погляду на попередньому предмет. Не завжди можна відразу відповісти на питання про патологічному походження такого симптому, проте у багатьох пацієнтів психічні і когнітивні розлади можуть передувати руховим.

Для постановки діагнозу рекомендується:

• оцінити наявність у людини можливих когнітивних порушень;
• оцінити наявність психічних розладів;
• уточнить інформацію про стабільність нервової системи, про відсутність неврологічних і системних захворювань.

Когнітивні порушення оцінюються за певними нейропсихологическим тестів. Психічні розлади найчастіше проявляються тривогою і / або депресією. Крім цього, у хворих може відзначатися дратівливість, нестабільність настрою, апатія, агресія, розумові і / або рухові персеверации, обсесивно-компульсивні розлади, рідше - психози. Остаточний діагноз встановлюється на підставі даних діагностичних досліджень.

Персевераціі при шизофренії

Досить часто доводиться спостерігати персевераціі у хворих  на шизофренію . Такі порушення охоплюють великий діапазон мовних проявів. В даному випадку персевераціі в мові це можуть бути окремі звуки і слова, обривки фраз, повні мовні звороти. Багато фахівців пов'язують виникнення персеверацій у шизофреніків з збіднінням уявлень і схильністю наповнювати утворилися розумові прогалини попередніми уявленнями. У патогенетичному аспекті важливу роль відіграє посилення автоматизації інтелектуально-мовленнєвої діяльності.

Шизофренічних порушень в цілому супроводжуються розладами мислення і сприйняття, неадекватним або зниженим афектом. У більшості випадків у пацієнтів збережено ясне свідомість і розумові здібності, хоча з роками можлива поява певних когнітивних проблем.

При шизофренії страждають фундаментальні функції, які надають нормальним людям відчуття власної індивідуальності, цільової спрямованості. Часто відзначаються слухові галюцинації, роз'яснювальний марення, порушується сприйняття кольорів або звуків. Мислення набуває нечіткість, неясність і уривчастість, а мова стає незрозумілою. Можливі кататонічні порушення. [19]

Ускладнення і наслідки

Поява ускладнень персеверацій можуть бути пов'язані з розвитком основного захворювання або з приєднанням психічних або інших порушень.

Наприклад, якщо персевератівной стану в протягом тривалого часу не піддаються або не піддаються корекції, то у пацієнта можливе виникнення депресивних розладів, тривожних патологій, і навіть суїцидальних думок. Це обумовлено багатьма причинами:

• неможливістю самостійного позбавлення від персеверацій;
• відчуттям власної неповноцінності, невпевненістю в собі;
• засудженням з боку близьких, друзів та ін.

Крім цього, нерідко мова йде про випадки зловживання седативними засобами, транквілізаторами, психотропними речовинами, спиртними напоями, що вкрай негативно впливає і на результати лікування, і на психічний стан хворого. При виражених нав'язливих станах, пухлинних процесах, деменція помітно страждає якість життя людей. Погіршується нормальна соціальна функція, знижується працездатність, порушуються комунікативні якості. 

Але важливо зауважити, що в усіх випадках потрібне проведення чіткою і глибокою диференціальної діагностики з різними психічними розладами, системними захворюваннями, інтоксикаціями та ін. Не можна виключати появу персеверацій лише епізодично, без будь-якої мотивації: в подібних ситуаціях люди часто лякаються, у них виникає складність із самореалізацією, так як вони відчувають активний тиск, нерозуміння і протидію з боку близьких людей.

При раптовому розвитку подібних порушень ймовірною є поява та інших спонукань, в тому числі і актів самоушкодження, агресії і т. П.

Діагностика персеверацій

Напередодні діагностичних заходів лікар проводить бесіду з пацієнтом, його батьками або родичами. [20] Прояснюються наступні питання:

• спадкові випадки патологій, в тому числі і психічних;
• вік, при якому з'явилися перші ознаки порушень;
• якість соціальної функції;
• супутні симптоми і захворювання, несприятливі фактори;
• особливості поведінки пацієнта в момент огляду та бесіди, орієнтація на місці, в часі та ін.;
• соматичне і неврологічне стан.

Оцінку психічного та неврологічного стану людини проводять шляхом розпитування і збору анамнезу, як у нього самого, так і у його близьких людей. Збираються скарги, візуально досліджується моторна функція, мімічні реакції, вісцеро-вегетативні розлади. [21]Зовні оцінюється рівень посидючості, занепокоєння, м'язової напруги хворого. Обов'язково з'ясовується наявність втоми, слабкості, метушливості, дратівливості, порушень сну. Серед вегетативних змін звертається увага на прискорене серцебиття, тремтіння в пальцях і кінцівках, підвищене потовиділення, нудоту, розлади сечовипускання і травлення. [22]

Для фізикального обстеження можливе залучення терапевта чи педіатра, психіатра, невропатолога. В ході неврологічного обстеження визначають:

• порушення роботи черепно-мозкових нервів;
• наявність і зміна рефлексів, присутність довільних рухів;
• екстрапірамідні порушення (гіпокінезія, гіперкінези, миоклонии);
• порушення рухової координації і чутливості;
• функціональні розлади вегетативної нервової системи.

Додаткова діагностика включає в себе:

• Клінічний і біохімічний аналізи крові (в тому числі рівень глюкози, АЛТ, АСТ, лужної фосфатази), тимолова проба.
• Реакція Вассермана, аналіз крові на ВІЛ.
• Клінічний аналіз сечі.
• Електрокардіограма.
• При необхідності: бактеріальний аналіз, мазок з носа і горла.

Якщо необхідно виключити органічну патологію центральної нервової системи, то проводиться інструментальна діагностика:

• електроенцефалографія;
• Магнітно-резонансна томографія;
• Комп'ютерна томографія.

Поширена процедура електроенцефалографії допомагає виявити епілептичну тенденцію, а також оцінити ступінь зрілості і функціональної активності головного мозку. [23]

Диференціальна діагностика

Незалежно від етіологічного походження персеверацій, їх необхідно відрізняти від таких патологій і станів:

• обсесивно-компульсивні порушення ;
• звичайні людські звички;
• склеротичні порушення пам'яті.

Дуже часто можна спостерігати, коли людина (особливо похилого віку) схильний повторювати одні й ті ж фрази, слова або дії всього лише через погану пам'яті або порушеною концентрації уваги.

Важливо помічати, коли у пацієнта є такі симптоми, як нав'язливі думки і компульсивні дії. Такі нав'язливості сприймаються самими пацієнтами, як щось незрозуміле в психологічному плані, чуже.

Під абсессівнимі думками маються на увазі тяжкі ідеї, уявлення, що виникають незалежно від волі людини. Вони мають вигляд стереотипий, і людина активно намагається їм протистояти. Епізодичні нав'язливі образи є незакінченими, з цілим набором альтернатив: вони обумовлені втратою здатності хворого прийняти будь-яке навіть просте рішення, по типу звичайних повсякденних справ.

Обов'язковою диференціальної діагностики вимагають компульсивні дії - стереотипи у вигляді повторних дій, іноді - ритуальних вчинків, що грають роль своєрідного захисту і способу для зняття надлишкового тривожного напруги. Переважна кількість компульсии має відношення до повторних перевірок - нібито для отримання гарантії подальшого виключення потенційно небезпечного моменту або ситуації. Часто основою такого порушення стає фобія небезпеки - уявне очікування непередбаченої негативної програми, як для самого хворого, так і для його оточення.

Лікування персеверацій

Основа усунення персеверацій - це застосування комплексного і поетапного підходу. Відразу слід зазначити, що стандартної відпрацьованої схеми лікування персевератівной відхилень не існує: терапія підбирається індивідуально. Якщо у пацієнта виявляються неврологічні захворювання головного мозку, то в лікувальну схему обов'язково включають лікарські препарати. Зокрема, доречно використання седативних препаратів центрального дії, а також полівітамінів і натрапив.

Психологічна допомога може включати в себе такі основні стратегічні моменти:

• Вичікувальна стратегія полягає в спостереженні і очікуванні певних змін в результаті будь-яких лікарських призначень (препаратів або процедур). Подібний захід дозволяє встановити ступінь стійкості патологічної симптоматики.
• Попереджувальна стратегія передбачає профілактику переходу розумових персеверацій в рухові порушення, а також їх поєднання. Метод зазвичай полягає в усуненні найбільш болючою фізичної діяльності для пацієнта.
• Перенаправлення стратегія полягає в зміні спрямованості фізичної або емоційної активності людини. При різкій зміні тематики розмови, зміні характеру діяльності пацієнт відволікається від нав'язливих станів.
• Лімітована стратегія допомагає зменшити ступінь персевератівной прихильності методом обмеження дій пацієнта. Нав'язлива діяльність мінімізується до певного обсягу: наприклад, виконувати деякі провокують дії дозволяється лише в строго певний період часу.
• Різко виключає стратегія спрямована на одномоментне припинення персеверацій за допомогою введення пацієнта в шоковий стан. Наприклад, подібний ефект можна очікувати від раптових гучних зойків, або від візуалізації прямої шкоди від патологічних проявів.
• Ігнорує стратегія передбачає повне ігнорування персеверацій. Подібний захід є ідеальною, якщо провокуючим фактором став дефіцит уваги. Коли пацієнт не отримує очікуваного ефекту, сенс його дій пропадає.
• Стратегія взаєморозуміння полягає в пошуку підходу до пацієнта, в налагодженні довірчого контакту з ним, що допомагає людині впорядкувати власні думки і дії.

Найчастіше виникає потреба в застосуванні антидепресивний терапії. Зокрема, при синдромі нав'язливих станів на початковому терапевтичному етапі призначають монотерапію антидепресантами. Якщо подібний підхід не приносить бажаного ефекту, то лікувальну схему розширюють препаратами інших груп і напрямків. У всіх випадках пацієнт повинен ретельно спостерігатися лікарем. У складних випадках хворого визначають в стаціонар, а при легкому перебігу патології кращим є амбулаторне ведення.

Одним з ефективних методів є психотерапія. На сьогоднішній день доведено позитивну дію когнітивно-поведінкової терапії в різних напрямках, що часом виявляється більш ефективним, ніж прийом лікарських препаратів. Крім цього, психотерапію часто використовують для посилення впливу медикаментів, що особливо актуально для пацієнтів з важкими розладами.

Допускається, як індивідуальна схема лікування, так і групова робота, а також сімейна психотерапія. У більшості випадків спостереження лікаря повинно бути тривалим, не менш 12 місяців. Навіть якщо патологічні ознаки вдається купірувати протягом декількох тижнів, зупиняти лікарський контроль неприпустимо.

Немедикаментозная методика доречна в якості психосоціальних втручань, когнітивно-поведінкової терапії.

Ліки

Застосування тих чи інших лікарських препаратів при персеверация обумовлено перебігом основного захворювання або стану. Таким чином, медикаменти призначаються строго індивідуально: загальний алгоритм консервативного лікування відсутня.

При інволютивних процесах в головному мозку застосовують антидепресанти збалансованої дії з підвищеним тимолептическим потенціалом і анксиолитическими властивостями. Вибір медикаментів повинен здійснюватися з урахуванням їх побічних дій: краще призначати ліки з меншим ортостатическим дією (Нортриптилін, Доксепін) і малим антихолінергічний ефект (Тразодон, Дезипрамін). [24]

При хвороби Альцгеймера проводять:

• замісну терапію для поповнення холінергічної недостачі в системах нейронів;
• нейропротекторну терапію для посилення нейронної виживання і адаптації;
• вазоактивних і протизапальну терапію.
• Замісну терапію проводять з використанням інгібіторів ацетилхолінестерази:
• Екселон (Ривастигмін) - приймають двічі на добу, вранці і ввечері, починаючи з 1,5 мг. Подальша підтримуюча ефективна доза - від 3 до 6 мг двічі на добу. Можливі побічні ефекти: сплутаність свідомості, збудження, запаморочення, втрата апетиту, підвищене потовиділення.
• Наркоз (Донепезил) дорослим призначають по 5 мг щодня на ніч. Тривалість терапії визначається лікарем. Можливі побічні прояви: пронос, нудота, збудження, головний біль, підвищена втомлюваність.

На тлі лікування даними препаратами усунення персеверацій відбувається вже протягом перших 3-4 тижнів терапії.

Особливу роль в процесах підсилення центральної холінергічної активності грає Глиатилин - похідне холіну. Акатінол мемантін є модулятором глутаматергіческой системи - важливого елемента, що забезпечує процеси пам'яті і навчання. Відзначається хороший ефект від застосування цього препарату при м'якому і помірному прояві деменції. Крім цього, медикамент благотворно впливає на емоційний фон і рухові функції пацієнтів. 

Нейропротекторну терапія спрямовується на поліпшення життєздатності нервових клітин. Для цієї мети рекомендуються ноотропні препарати, антиоксиданти і нейротрофічні засоби- наприклад, Церебролізин, який містить біоактивні нейропептиди з малою молекулярною масою. Цей препарат має мультиспектрального органоспецифічних впливом на головний мозок: це стабілізує метаболічні процеси в головному мозку і забезпечує нейропротекторну дію. Церебролізин вводять внутрішньовенно або внутрішньом'язово, в індивідуально підібраних дозах. Можливі побічні ефекти: втрата апетиту, біль в голові, сонливість, тахікардія.

Нове покоління нейропротекторів представлено блокаторами кальцієвих каналів, антагоністами NMDA-рецепторів, антиоксидантами, лазароідамі, ферментними блокаторами. На даний момент триває вивчення аналогів подібних препаратів - зокрема, факторів росту, отриманих методом рекомбінантних ДНК.

У деяких випадках ефективним виявляється негормональна протизапальна терапія.

При судинних порушеннях терапію спрямовують на поліпшення кровообігу в головному мозку, оптимізацію трофічних процесів, що сприяє усуненню персеверацій. З метою поліпшення мозкового кровообігу застосовують Циннаризин, Актовегін, Церебролізин, Номодіпін, медикаменти на основі рослини Гінкго білоба. Циннаризин приймають по 1 таблетці тричі на 

Іноді показано застосування препаратів, що впливають на нейротрансміттерние системи:

• холиномиметики (Ривастигмін, Галантамін, Донепезил);
• стабілізатори функції глутаматергіческой системи (Мемантіл).

При періодичної сплутаність свідомості використовують малі дози галоперидолу, рисперидон. При депресивних порушеннях показані антидепресанти, а при галюцинаціях - нейролептики.

Фізіотерапевтичне лікування

У початковому періоді, при легких і середньо патологіях, при прогресуючих персеверация фізіотерапія застосовується в складі комплексного лікування, що включає в себе дієту, прийом певних медикаментів (наприклад, антидепресантів, засобів для поліпшення мозкового кровообігу та ін.).

Немедикаментозні методи сприяють:

• гальмування прогресування патології, поліпшення якості життя;
• корекції рухової активності;
• поліпшенню мозкового кровопостачання.

Позитивний вплив фізичних факторів відзначається по поліпшенню кровообігу в головному мозку, підвищенню вироблення дофаміну, посилення рецепторной чутливості до дофаміну, активації процесів вивільнення дофаміну з пресинаптичного простору, підвищенню функціональної активності. У деяких випадках застосування фізіотерапії дозволяє зменшити дозування медикаментів, що важливо при прогресуючих патологіях, схильних до ускладнень.

Найчастіше призначають електрофорез лікарських речовин для активації мозкового кровообігу і зниження патологічної симптоматики. Як медикаментів часто застосовують 0,5-1% нікотинову кислоту, 2-5% аскорбінову кислоту, 2-5% натрію і калію йодид, 1-2% дротаверин і ін. Електрофорез проводять по комірцевої або очноямково-потиличному методу. Електрофорез гепарину доречний при необхідності зниження згортання крові і рівня холестерину, а також для антисклеротичної і антигіпоксичної дії.

Синусоїдальні модульовані струми використовують для впливу на нейромоторний цереброспінальний апарат. По завершенню курсу ампліпульстерапії призначають сірководневі або радонові ванни, за показаннями.

Електросон у вигляді впливу імпульсів постійного струму на підкоркових стовбурові мозкові утворення дозволяє поліпшити кровообіг, змінити функціональний стан цих структур, підвищити синтез бета-ендорфінів. Процедури проводять по очноямково-потиличному методу, з курсовим прийомом 12 сеансів. Електросон особливо рекомендований пацієнтам з депресивними симптомами.

Дарсонвалізація використовується для стимуляції мозкових центрів, поліпшення трофіки. Вплив проводиться локально, щодня або через день, до 15 процедур на курс.

УВЧ-електричне поле володіє тепловим впливом, підвищує екскрецію дофаміну і норадреналіну. Найчастіше практикують комбінацію УВЧ-терапії та електросну. Такий підхід добре сприймається хворими, робить позитивний вплив на психо-емоційну сферу, зменшує інтенсивність симптомів тривожності, депресії, когнітивних розладів.

Для досягнення судинорозширювальної, протизапального, десенсибилизирующего ефекту застосовують електромагнітні хвилі надвисокої частоти, а при необхідності дофаміметіческого впливу призначають фототерапію.

Лікування травами

Шанувальники нетрадиційних методів лікування і альтернативних засобів пропонують свої рецепти для усунення персеверацій. У деяких випадках дійсно можуть виявитися ефективними:

• чай з імбирного кореня;
• суміш морквяного, бурякового і гранатового соку;
• чай з насіння петрушки.

Чай заварюють на основі 1 ч. Л. Рослинної сировини на 200-250 мл окропу, настоюють протягом 6-8 годин. Крім цього, для лікування можна успішно застосовувати листя м'яти і меліси, липовий цвіт.

Персевератівной напади, як такі, не представляють ніякої загрози для життя людини. Однак вони в ряді випадків можуть вказувати на розвиток серйозних патологій. Тому не можна цілком покладатися на альтернативну медицину: важливо своєчасно проконсультуватися з лікарями і, при необхідності, пройти кваліфіковане лікування.

Якщо персевераціі з'явилися у людини, яка зловживає алкоголем, то для позбавлення від порушення можна використовувати настій горобинової кори. Беруть 50 г кореневища, заварюють 200 мл окропу, настоюють в термосі протягом п'яти-шести годин. Далі настій проціджують і приймають по 80 мл до п'яти разів на добу.

При розладах, зумовлених сенильной деменцією, готують настойку оману. Беруть 500 мл горілки і 50 г сировини, наполягають в пляшці протягом місяця, періодично перемішуючи засіб. Через місяць настойку фільтрують і приймають всередину по 1 ст. Л. Між прийомами їжі, по кілька разів на добу.

При тривожних станах рекомендується приготувати ліки з заманихи. Змішують 10 г кореневища рослини і 100 г горілки, настоюють протягом двох тижнів, фільтрують. Приймають настойку по 20 крапель тричі на добу.

Якщо персевераціі обумовлені хронічним недосипанням або деменціями, то проводять лікування м'ятою. Заварюють 1 ч. Л. М'яти в 200 мл окропу, настоюють протягом 15-20 хвилин. П'ють по одній склянці тричі на добу, замість чаю.

При надмірній збудливості використовують відвар валеріанового кореня і фенхеля (суміш з рівних пропорцій). Беруть 2 ст. Ложки сировини, заливають 0,5 л окропу, проварюють на малому вогні протягом 10 хвилин. Закривають кришкою, настоюють протягом години, після чого фільтрують. Приймають двічі на добу - вранці і ввечері - по 150-200 мл.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування не є основоположним при появі персеверацій. Однак операція може бути призначена при деяких патологіях, які могли б стати причинами персевератівной розладів. Наприклад, допомога хірурга може знадобитися:

• при венозно-артеріальних мальформаціях судин головного мозку;
• при мішечкуваті аневризмах мозкових артерій;
• при пухлинних процесах в головному мозку, менінгіоми, метастатических пухлинах;
• при деяких ішемічних розладах мозкового кровообігу (ангіопластіческіе операції);
• при внутрішньомозкових гематомах травматичного і нетравматичний походження та ін.

Найбільш часто практикують ендоскопічний метод проведення операцій, що зумовлено малотравматичних і ефективністю такого втручання.

Профілактика

Специфічних профілактичних заходів щодо попередження персеверацій не існує, так як відомо багато причин їх появи. Тому рекомендації щодо профілактики несуть переважно узагальнений характер.

Профілактичні заходи можуть бути первинними і вторинними.

До первинних заходів відносять такі, які спрямовуються на попередження розвитку будь-яких психопатологічних і неврологічних симптомів. Фахівці рекомендують запобігати появі психотравмуючих ситуацій в побутових умовах і на робочому / навчальному місці, приділяти достатньо часу і уваги дітям.

Вторинні профілактичні заходи націлюють безпосередньо на уникнення повторного розвитку персевератівной ознак. Для цього рекомендується застосовувати відразу кілька методик:

• за допомогою психотерапії та інших подібних процедур і сеансів формується адекватна реакція людини на всілякі психотравмирующие і стресові ситуації;
• визначається необхідність дотримання всіх призначень і рекомендацій фахівців;
• призначається загальнозміцнюючу лікування, забезпечується достатній і повноцінний відпочинок і сон;
• повністю виключається прийом алкоголю, стимулюючих напоїв і наркотичних засобів;
• вносяться деякі зміни в харчування: раціон збагачується вітамінами і мікроелементами, збільшується частка продуктів, багатих триптофаном (попередником серотоніну), обмежується вживання чорного шоколаду і кави.

Для попередження рецидивів персеверацій пацієнтам рекомендується не обмежувати себе у повноцінному харчуванні і додати в раціон такі продукти:

• тверді сири (Швейцарський, Рокфор, Чеддер, Пошехонський);
• курячі та перепелині яйця;
• сою;
• бринзу, сир Фета;
• червону ікру;
• молочну продукцію;
• соняшникове насіння;
• м'ясо індички;
• кунжут;
• кешью, фісташки, фундук, арахіс;
• бобові (квасоля, горох, сочевицю, нут);
• горбушу, кальмари, оселедець, тріску, минтай, ставриду;
• вівсяні пластівці;
• сир (не знежирений);
• зелень, кольорову капусту;
• сухофрукти;
• гриби.

Серед круп, зернових продуктів і бобових перевагу слід віддавати гороху, гречки, кукурудзяної крупи, вівсянці.

Прогноз

Прогноз повністю залежить від першопричини появи персевератівной порушень. При цьому найбільш несприятливою стає придбання хронічного перебігу патології. Слід зауважити, що у багатьох пацієнтів з діагностованими патологічними персеверациями можливе настання тривалого стабільного стану, що особливо типово по відношенню до лицям, що страждають будь-якої з форм нав'язливість. У подібній ситуації відзначається пом'якшення клінічних проявів і оптимальну соціальну адаптацію.

Легкий тип персеверацій піддається лікуванню в амбулаторних умовах. У більшості хворих поліпшення відзначається протягом першого року терапії. Важкі випадки порушення, які мають у своїй структурі множинними навязчивостями, фобическими станами, ритуалами, мають схильність до стійкості, резистентності до лікувальних заходів, а також до частих повторних загострень. Рецидиви можуть провокуватися повторними або новими психотравмуючими епізодами, перевтомою (як фізичним, так і розумовою або емоційним), загальною кахексией, недоліком відпочинку (в тому числі і нічного).

Персеверация в дитячому віці має більш оптимістичний прогноз, ніж у літніх пацієнтів і людей похилого віку.