Персеверації

Психічна персеверація полягає у багаторазовому повторенні однакових дій, фраз тощо. Такі повторення демонструють своєрідний «гачок» у свідомості певних думок або активних сегментів, які продовжують існувати поза теперішнім часом, не залежать від напрямку діяльності та продовжують свою активність у свідомості людини. Патологічна персеверація часто спостерігається у пацієнтів з органічним ураженням мозку, церебральним атеросклерозом, шизофренією, старечою деменцією, хворобою Альцгеймера, хворобою Піка. [ 1 ], [ 2 ]

Однак, ця проблема характерна не лише для психіатрії, а й для інших медичних галузей – зокрема, логопедії та нейропсихології.

Епідеміологія

Спеціальної статистики щодо виникнення персеверацій немає. Імовірно, частота виникнення розладу варіюється від 11 до 65 випадків на сто тисяч населення.

Персеверації переважно виявляються в дитячому та старечому віці, у жінок дещо частіше, ніж у чоловіків. Ризик таких розладів зростає після 50 років, а пік захворюваності припадає на літній та старечий вік (після 65 років).

Переважна більшість персеверацій є ідіопатичними (причина залишається неясною). Лише у 10-30% випадків вдається виявити фактори, що сприяють розвитку патології: черепно-мозкові травми, неврози, деменція тощо.

Причини персеверацій

Основною причиною персеверацій є втрата здатності «перемикати» мозок між окремими процесами або діями, згідно з принципом пріоритету. Розлад може бути пов'язаний з функціональним збоєм мозкової діяльності – наприклад, через стресову ситуацію, перевтому, розвиток нервової системи, невротичні патології. Стійкі та тяжкі розлади відзначаються на тлі органічного ураження мозку, особливо якщо пошкоджені підкіркові структури, третинні коркові зони, премоторна та префронтальна кора. Загалом причини можна розділити на три категорії факторів, включаючи фізіологію, психопатологію та неврологію. [ 3 ]

Багато людей, залежно від певного періоду життя, схильні до появи персеверацій. Такий розлад може проявлятися зниженою функцією контролю, при відсутності чіткої схеми діяльності, що може бути викликано емоційним та фізичним перевтомою, тривалим стресом, загальною втомою та «вигоранням». Такі персеверації характеризуються непостійністю, їх перебіг легкий. Вони виражаються переважно психічними розладами, емоційними проявами, і набагато рідше – змінами моторики. [ 4 ]

Більш поширеними причинами розладу є явні органічні ураження мозку. Так, персеверації рухів з'являються при розладі в передніх відділах півкуль великого мозку. Якщо проблема зачіпає премоторні ділянки та нижчі підкіркові структури, то розвивається елементарна рухова персеверація, яка супроводжується багаторазовими повторними запрограмованими діями. При пошкодженні нижніх зон премоторних ділянок кори лівої півкулі відзначаються персеверації мовлення.

Порушення розумової діяльності виникають на тлі ураження лобових часток кори головного мозку: патологія супроводжується погіршенням контролю інтелектуальних функцій, неправильним плануванням дій. Чутливі зміни зумовлені органічним ураженням зон коркового аналізатора – тобто ділянок інформаційної обробки даних, що надходять від органів чуття. [ 5 ]

Психіатри розглядають персеверації як ознаку слабкої адаптації розумових актів або емоційно-вольової діяльності. Розлад типовий для людей з інертними рисами особистості – наприклад, персеверації часто зустрічаються у людей із «синдромом відмінника».

Слід також пам'ятати, що персеверативні епізоди можуть спостерігатися у випадках крайньої втоми, тривалої нестачі сну та у людей, які перебувають у стані алкогольного сп'яніння. У таких ситуаціях порушення завжди епізодичні, тимчасові та короткочасні. [ 6 ]

Фактори ризику

Фактори, які можуть впливати на розвиток персеверацій, можуть бути наступними:

• Інертні процеси в нервовій системі. У деяких пацієнтів спостерігається гальмування процесів перемикання в мозку, що пояснюється фізіологічними особливостями. Таким людям важко перемикатися з одного завдання на інше, вони повільно адаптуються до обставин і мають схильність до розвитку легких форм персеверації – наприклад, їхні думки ніби «застрягають» у процесі спілкування.
• Надмірна втома. Якщо людина фізично або психічно виснажена, то у неї відбувається порушення мозкових процесів гальмування та збудження, і момент завершення певної дії затримується. Саме з цих причин на тлі сильної втоми набагато легше підтримувати монотонність дій, ніж перемикатися на інші завдання.
• Незріла нервова система. У дитячому віці, в силу фізіологічних особливостей, процес збудження домінує і залишається активним навіть після того, як подразник припинив дію. Реакція дитини може супроводжуватися виникненням повторюваних рухів або вигуків.
• Атеросклеротичні процеси. При церебральному атеросклерозі в судинах відкладаються холестеринові бляшки, що звужує просвіт артерій, порушує кровообіг і перешкоджає живленню клітин мозку. У цій ситуації персеверації найчастіше проявляються порушеннями мовлення.
• Стареча деменція, хвороба Паркінсона та інші деменції. Захворювання, що супроводжуються атрофічними процесами, що відбуваються в корі лобно-скроневих та лобових ділянок мозку та підкіркових структурах, призводять до тяжких інтелектуальних порушень, мовленнєвих персеверацій, праксису. [ 7 ]
• Черепно-мозкові травми, черепно-мозкова травма. Персеверації спостерігаються після травм головного мозку, особливо з пошкодженням латеральних орбітофронтальних ділянок, префронтальної кори. У пацієнта спостерігаються мимовільні повторення фраз або окремих слів, але ефективні повторення частіше зустрічаються у вигляді віддалених наслідків.
• Порушення мозкового кровообігу. Інсульт часто призводить до різних неврологічних розладів: пацієнти втрачають чутливість та активну моторику, порушується мова та дихання, утруднюється ковтання. Можуть виникнути проблеми з вибором мови, втрачається контроль над сказаним.
• Пухлинні процеси в головному мозку. При онкологіях мозку, що вражають лобові частки, базальні відділи, підкіркові рухові вузли, часто спостерігаються зміни цільової поведінки, розуміння дій та активної вибірковості. Часто відзначаються моторні або моторно-мовленнєві персеверації.
• Аутизм. У пацієнтів з аутизмом спостерігаються зміни сенсорної функціональності, пригнічення рухових та психічних реакцій, а також поведінкова стереотипія. Персеверації у пацієнтів проявляються повторюваними фразами та діями, позбавленими будь-якого сенсу, а також цільовим обсесивним розладом поведінки.
• Обсесивно-компульсивні неврози. Обсесивно-компульсивні розлади проявляються нав'язливими думками та діями. Відзначаються повторювані мимовільні рухові акти, що супроводжуються нав'язливими ідеями, образами та уявленнями.
• Шизофренія та розумова відсталість. Коли процеси перенаправлення та збудження не працюють належним чином, пацієнти стають інертними, а формування умовно-рефлекторного зв'язку ускладнюється. У пацієнтів із шизофренією спостерігається ідейне уніфікування, спроби заповнити прогалини застарілими уявленнями, автоматизація мовлення та розумової діяльності. Зокрема, на тлі кататонії спостерігаються повторення слів і фраз та незв'язність мовлення.

Патогенез

Неврологічне походження є найпоширенішим серед персеверацій. Воно характеризується широким спектром атипової поведінки людини, що пов'язано з ураженням півкуль головного мозку. Саме це зумовлює порушення функції переходу від однієї дії до іншої, зміну напрямку думок та послідовності дій: персеверативний компонент займає домінуючий рівень над розумовою діяльністю та об'єктивною позицією.

Персеверації в нейропсихології найчастіше є наслідком черепно-мозкової травми, афазії (після пухлинних та запальних процесів, травм), перенесених локальних захворювань з ураженням лобових часток кори головного мозку.

Персеверація в психології та психіатрії – це патологічна психологічна характеристика типу циклічного відтворення рухових дій, стійких асоціацій, мовленнєвих повторів. Патологія відображає наслідок психологічних дисфункціональних станів і найчастіше виступає як додаткова характеристика та компонент складних синдромів та фобічних розладів. [ 8 ]

Поява персеверацій у пацієнта без попередньої черепно-мозкової травми або глибокого стресу може свідчити про наявність як психологічних, так і психічних проблем.

Основними патогенетичними факторами розвитку захворювання найчастіше є наступні:

• типова вибірковість та одержимість інтересами, що найчастіше зустрічається у пацієнтів зі схильністю до аутизму;
• відчуття дефіциту уваги в поєднанні з гіперактивністю, що стимулює виникнення персеверацій як виду захисної реакції, спрямованої на привернення уваги до себе;
• надмірне наполегливе бажання навчатися, наявність додаткових здібностей може призвести до того, що людина зациклиться на якійсь діяльності;
• Ознаки обсесивно-компульсивного розладу можуть співіснувати з персеверативними розладами.

Якщо людина одержима якоюсь ідеєю, це може змусити її виконувати певні дії абсолютно несвідомо. Яскравим прикладом є обсесивно-компульсивні розлади, зокрема, нав'язливе миття рук, постійний прийом ліків нібито в профілактичних цілях тощо. У цій ситуації дуже важливо диференціювати персеверації від інших патологій, незалежно від етіології захворювання. [ 9 ]

Фізіологічні причини проблеми:

• функціональний розлад кори головного мозку в області лобової частки;
• травми голови в області префронтальної опуклості;
• наростаюча афазія.

Психологічні фактори виникнення проблеми:

• тривалий стрес;
• фобічні стани;
• аутизм;
• гостра гіперактивність.

Вербальні персеверації часто трапляються у науковців-фахівців, які тривалий час вивчають одне й те саме питання. У важких випадках розлад може погіршитися аж до розвитку обсесивно-компульсивного розладу, такого як нав'язливе прагнення до однієї ідеї.

Симптоми персеверацій

Якщо персеверації викликані якимось захворюванням, у пацієнта будуть відповідні симптоми цього захворювання. Далі ми розглянемо ознаки, типові для деяких патологій, що супроводжуються персевераціями.

При крововиливу в мозок, порушенні мозкового кровообігу у людини може виникнути запаморочення, слабкість, порушення мовлення та втрата м’язової чутливості. Порушується координація рухів, погіршується зір.

Неврози можуть викликати перепади настрою, втрату орієнтації та головні болі.

Таке небезпечне джерело персеверацій, як пухлинний процес у мозку, характеризується поступовим наростанням нападоподібного запаморочення, сильними головними болями, розвитком односторонньої сліпоти або глухоти, загальним виснаженням організму.

Черепно-мозкові травми можуть характеризуватися загальною слабкістю, нудотою, головним болем, порушеннями зору та слуху, а також вестибулярними розладами.

Аутизм характеризується відсутністю емоційного контакту (зокрема з батьками), труднощами із соціалізацією та слабким інтересом до ігор. Можливі істеричні напади та агресія.

При шизофренії у пацієнтів спостерігаються маячні стани та галюцинації.

Обсесивно-компульсивний розлад характеризується нав'язливими думками, фобіями та компульсіями. Перші ознаки розладу такі: людина втрачає впевненість у собі, постійно сумнівається у власних діях та вчинках. У багатьох пацієнтів спостерігається неадекватний перфекціонізм: такі люди схильні вішати білизну за кольором та на одному рівні, ставити каструлі ручками в один бік, розкладати шкарпетки за кольором тощо. При цьому мова не йде про звичайне прагнення до порядку: пацієнт відчуває «надмірний» дискомфорт від уявного «безладу» і може намагатися виправити «порушене» навіть у гостях.

Наполегливість у дитини

Персеверації часто з'являються в дитинстві, що пов'язано з особливостями психології, фізіології дітей, а також активними трансформаціями життєвих пріоритетів у різні періоди дорослішання. Фахівцям іноді досить важко відрізнити справжні персеверативні ознаки від інтенційних, а також від тих, що вказують на наявність складніших психопатологій. [ 10 ]

Батьки відіграють головну роль у виявленні патологій у дітей: їм рекомендується уважно спостерігати за дитиною, фіксувати будь-які прояви персеверації – наприклад, такі як:

• періодичні повторення однакових фраз, незалежно від обставин та поставлених питань, а також персеверація слів;
• регулярні повторення окремих дій – наприклад, дотик до певного місця на тілі, постукування тощо;
• відтворення однакових об'єктів (зображень, фраз, питань тощо);
• повторення запитів, які не підходять для конкретних ситуацій.

Важливо відрізняти патологічні розлади від ігрової діяльності та нормальних дитячих звичок. Вкрай важливо розмовляти з дитиною ненав’язливо та спокійно, а за потреби звертатися до спеціалістів. [ 11 ]

Форми

Залежно від проявів персеверацій, лікарі розрізняють руховий та психічний (інтелектуальний) типи розладів. [ 12 ]

Моторні персеверації – це постійне повторення одного й того ж руху або цілого ланцюга повторюваних рухів. Такі дії мають певний алгоритм, який залишається незмінним протягом тривалого часу. Наприклад, у марних спробах увімкнути телевізор людина починає бити по ньому кулаком. Така дія ні до чого не призводить, але, усвідомивши це, людина повторює її знову і знову. Інший прояв може мати місце у дітей: дитина цілеспрямовано шукає іграшку там, де її не можна.

Інтелектуальні персеверації проявляються як аномальна «застряганість» ідей, тверджень, висновків. Вони проявляються в постійному повторенні слів або фраз. Таку патологію відносно легко виявити: лікар ставить серію запитань, а людина відповідає на всі з них, використовуючи першу ж відповідь. Існують також легкі форми розладу, при яких пацієнт регулярно намагається обговорити давно вирішене питання або тему розмови.

Рухові персеверації

Типи рухових персеверацій поділяються за таким принципом:

• елементарні персеверації полягають у повторенні однієї дії;
• Системні персеверації передбачають повторення людиною цілого комплексу дій.

Окрему категорію виділяють персеверативним розладам мовлення, які проявляються у відтворенні одного й того ж слова (фрази) як усного, так і письмового.

Загалом, рухові, або моторні персеверації, спричинені пошкодженням рухових ділянок мозку. Пацієнти відчувають багаторазові повторення елементів будь-якого руху чи дії.

Наполегливість мислення

Цей тип розладу характеризується «заклинюванням» певної думки або якоїсь ідеї у свідомості людини, що часто проявляється в процесі вербального спілкування. Пацієнт може відповісти майже на будь-яке прохання чи запитання, навіть не пов’язані між собою, одним і тим самим словом чи фразою. Можливе вимовляння певних слів уголос без будь-якого керівництва (розмова з самим собою). Одна з характерних рис психічних персеверацій: людина постійно намагається повернутися до давно закритої розмовної теми, говорить про питання, які вже не є актуальними. Друга назва психічних персеверацій – інтелектуальні.

Парафазії та персеверації

Парафазія – це розлад мовлення, коли правильні слова або літери замінюються іншими, недоречними та незрозумілими для певного моменту. Людина, яка страждає на парафазію, говорить неприродно, її мовлення неправильне, часто містить неіснуючі слова. Крім того, мовлення може не тільки спотворюватися, але й прискорюватися або сповільнюватися, що ще більше ускладнює розуміння оточуючими. Розлад часто супроводжується злиттям слів, їх неправильним використанням та змішуванням, персевераціями. Основними причинами патології є травми голови, порушення мозкового кровообігу, важкі інфекції з церебральними ускладненнями, тромбоемболія, пухлинні та кістозні процеси в головному мозку, розкриття аневризми. Стратегія лікування патології індивідуальна.

Персеверації при афазії

Персеверації також характерні для амнестичної афазії. Хворий називає перший предмет, який йому показують, після чого називає всі інші предмети тими ж термінами. Наприклад, побачивши чайник, пацієнт може сказати: «Це для води, для кип'ятіння, щоб потім можна було її випити». Після цього йому показують ножиці, і він каже: «Це чайник для різання, у мене був такий».

Примітно, що самі пацієнти не відзначають персеверацій, якщо одночасно уражається аналізатор сприйняття мовлення, що трапляється при сенсомоторній афазії.

У межах синдрому афазії персеверації виступають своєрідним структурним елементом, тому вони зберігаються протягом тривалого часу, навіть коли основні афазичні ознаки зникають. Порушення спостерігаються також на тлі невогнищевих органічних патологій мозку - наприклад, у пацієнтів з церебральним атеросклерозом, олігофренією.

Збереження літер або слів

Персеверації в письмі чи говорінні – це відтворення літери або складу, який щойно був написаний або вимовлений, замість наступного необхідного. Приклад: занок – замість заука; жожотні – замість животні. [ 13 ]

Специфічне спотворення фонетичного складу слів може проявлятися як в усному, так і в писемному мовленні та має характер прогресивної та регресивної асиміляції.

Персеверація складів або літер є одним із варіантів рухових персеверативних розладів, оскільки полягає у відтворенні фізичної активності – наприклад, написанні слів. [ 14 ]

Але персеверація в логопедії – це стійка плутанина літер, яка знижує загальну якість мовлення. Дитина відчуває своєрідне «застрягання» літер – частіше приголосних, як їх заміна в слові. Приклади логопедичних персеверативних симптомів:

• одним словом або фразою: «додога» замість «дорога», «під поштою» замість «під мостом» тощо;
• на тлі ослабленого диференціального гальмування: «ми грали», «ми розповідали історії», «ми будемо багатими», багаті люди.

Можливо, що контамінації можуть бути зафіксовані одночасно – змішування складів і частин слів – наприклад, «догазин» – це поєднання house + store.

Як і контамінація, персеверація є поширеним розладом складової структури в дитинстві. [ 15 ]

Наполегливість та вербігерство

Термін персеверація походить від латинського слова perseverа tio, що означає наполегливість, завзятість. У процесі мовлення симптом проявляється у вигляді багаторазового відтворення тих самих звуків, слів і фраз.

Свідомість пацієнта «загальмована» на одному слові чи думці, що призводить до їх багаторазового та монотонного повторення. Зазвичай повторення не пов'язані з темою розмови чи ситуацією. Такий розлад може проявлятися і в письмовій формі, оскільки є наслідком асоціації діяльності. Його не можна порівнювати з нав'язливими явищами, оскільки останні включають елемент нав'язливості, і людина сама свідомо усвідомлює неправильність своїх дій. [ 16 ]

Поряд із персевераціями, при шизофренії часто зустрічаються вербігерації. Йдеться про психічні розлади, при яких пацієнт голосно та монотонно повторює одні й ті ж склади, слова, фрази. Але такі повторення є автоматичними, позбавленими змісту та можуть тривати кілька годин або навіть днів.

Хворий вимовляє звукосполучення або слова, які абсолютно безглузді, з певним ритмом, а іноді й у риму. Важливо відрізняти вербігерації від персеверативних проявів, оскільки в останніх епізоди повторень пов'язані з нервово-психічним станом людини та усуваються з нормалізацією цього стану.

Особливість вербігерацій полягає в тому, що людина повторює вигуки та звуки без ознак афекту. Зазвичай вимова супроводжується активною мімікою та руховими порушеннями. У більшості випадків проблема виникає у пацієнтів з деменцією та кататонічною шизофренією.

Наполегливість та ситуативна поведінка

У міру дорослішання дитина неминуче стикається з фактом, який відіграє важливу роль у розвитку її мислення. Спостерігаючи за навколишнім світом, вона помічає закономірність послідовності окремих явищ: наприклад, якщо мама виймає взуття зі шафи, то буде прогулянка, а якщо вона ставить тарілки на стіл, то буде трапеза. Діти не одразу усвідомлюють той чи інший зв'язок між явищами: спочатку вони наголошують на звичайному ланцюгу послідовностей. Виникнення однієї події тягне за собою очікування наступної. Така послідовність не завжди свідчить про взаємозалежність явищ, але породжує практичний досвід дитини, яка починає спостерігати зміни, що відбуваються у власному та навколишньому середовищі.

Важливо розуміти, що йдеться не про автоматичні повторення тих самих подій у тій самій послідовності, а про зміни, які відбуваються в оточенні дитини в результаті певних дій.

Якщо порушується звична послідовність, то це привертає увагу дитини, викликає нерозуміння та створює потребу в поясненні. Що повинні відчувати діти в такій ситуації? Це почуття здивування, цікавості, незрозумілості. Якщо порушення звичного порядку сприймається дитиною болісно (дитина постійно повертає все на свої місця, незважаючи на пояснення дорослих), то слід задуматися про наявність певних персеверативних проблем.

Персеверації та стереотипи

Стереотипи – це схильність повторювати одні й ті ж дії. Стереотипи можуть включати повторення окремих слів або стереотипне мислення (зациклення).

Стереотипні процеси також відрізняються ступенем автоматизації. Наприклад, вербігерації – стереотипні прояви в розмовному мовленні хворих на шизофренію – характеризуються безглуздим, автоматизованим, неусвідомленим повторенням однакових слів або фраз. Моторні або галюцинаторні стереотипи вважаються однаково автоматичними. Галюцинації часто виникають на тлі недостатньо ясної свідомості – наприклад, при гострих отруєннях або інфекціях. Психічні стереотипи більш довільні, але в цій ситуації провідна роль належить станам психічного автоматизму.

Стереотипи не є персевераціями. При персевераціях вже завершена дія повністю або частково включається в наступну дію, в нове завдання, абсолютно не пов'язане з попереднім. Стереотипи характеризуються втратою сенсу діяльності (розумової, рухової, мовленнєвої), без зв'язку з вирішенням будь-якого завдання. Втрачається здатність вловлювати взаємозв'язок стереотипних зворотів фрази (розумової чи мовленнєвої).

Стереотипи мають довготривалий характер, не змінюються під впливом зміни діяльності. Персеверації залежать від ступеня складності наступного завдання, вони легше проявляються, мають спільне з попередньою діяльністю. На відміну від стереотипів, пацієнт намагається протидіяти персевераціям.

Стереотипи характерні не лише для шизофренії. Вони також діагностуються при органічних психозах.

Наполегливості та очікування

Деякі розлади мовлення вважаються фонологічними, або тими, що пов'язані зі звуковою структурою мови. Найпоширенішими фонологічними розладами є персеверації та антиципації.

При персевераціях звуки з першого слова потрапляють у наступні слова – наприклад, «сніжний сужноб» замість «сніжний сугуро», «болити болова» замість «болити голова».

Якщо ми говоримо про антиципації, то маємо на увазі процеси, протилежні персевераціям. Наприклад, людина помилково називає звук з якогось наступного слова:

• сонце світить саме на себе (замість «на небі»);
• Я збираюся подивитися телесеріал (замість «дивитися телесеріал»).

У персеверативному варіанті можна припустити, що людина просто заплуталася та випадково вимовила звук із попереднього слова, хоча це не так.

Ехопраксія та персеверація

Ехопраксія, ехокінезія або ехокінезія – це так званий ехо-симптом, який характеризується мимовільним повторенням або імітацією будь-яких рухових актів, жестів, положень тіла тощо. Більшість випадків ехопраксії характеризуються повтореннями відносно простих рухів, що виконуються перед людиною. Це можуть бути оплески, примруження очей або махання руками. Пошкодження конвекситальної префронтальної кори перед премоторними зонами супроводжується префронтальною апраксією з ехопрактичними симптомами.

Такі симптоми зазвичай пов'язують з тиковими розладами. Вони спостерігаються при аутизмі, синдромі Туретта, шизофренії (переважно кататонічного типу), фенілпіровиноградній олігофренії, хворобі Піка, клінічному депресивному стані та інших нейропатологіях. Кататонічний тип шизофренії, крім ехопраксії, може супроводжуватися ехолалією (повтореннями чужої мови) та ехомімією (повтореннями міміки інших). [ 17 ]

Поведінкова персеверація

Фахівці називають персевераціями поведінкові розлади, а повторення можуть стосуватися практично будь-яких дій, фраз, рухів, запитань, прохань тощо. Персеверації в поведінці є проявом дисфункції передньої рухової кори, коли перехід від уже завершеної дії до наступної утруднений: в результаті перша дія не переходить на наступну, а повторюється, що не дозволяє досягти початкової мети.

Схильність до персеверативних актів використовується на різних етапах соціалізації дітей, які страждають на еферентну моторну алалію та аутизм – патології з різним рівнем дисфункції лобової кори. Грамотне використання такої схильності допомагає ефективно закріплювати взаємини в дитинстві. Таким чином, поведінкові персеверації в деяких випадках можуть виступати не як патологічна перешкода, а й як союзник у корекційній роботі. [ 18 ]

Окуломоторні персеверації

Кажуть, що окорухові персеверації виникають, коли погляд людини «фіксується» на попередньому об’єкті. Не завжди можна одразу відповісти на питання про патологічне походження такого симптому, але у багатьох пацієнтів психічні та когнітивні розлади можуть передувати руховим розладам.

Для постановки діагнозу рекомендується:

• оцінити наявність можливих когнітивних порушень у людини;
• оцінити наявність психічних розладів;
• уточнить інформацію про стабільність нервової системи, відсутність неврологічних та системних захворювань.

Когнітивні порушення оцінюються за допомогою спеціальних нейропсихологічних тестів. Психічні розлади найчастіше проявляються як тривога та/або депресія. Крім того, пацієнти можуть відчувати дратівливість, нестабільність настрою, апатію, агресію, персеверації мислення та/або рухових функцій, обсесивно-компульсивні розлади та, рідше, психоз. Остаточний діагноз встановлюється на основі даних діагностичного тестування.

Персеверації при шизофренії

Досить часто доводиться спостерігати персеверації у хворих на шизофренію. Такі розлади охоплюють широкий спектр мовленнєвих проявів. При цьому персевераціями в мовленні можуть бути окремі звуки та слова, фрагменти фраз, цілі мовленнєві звороти. Багато фахівців пов'язують виникнення персеверацій у шизофреніків зі збідненням уявлень та схильністю заповнювати утворені психічні прогалини попередніми уявленнями. У патогенетичному аспекті важливу роль відіграє посилення автоматизації інтелектуальної та мовленнєвої діяльності.

Шизофренічні розлади зазвичай супроводжуються порушеннями мислення та сприйняття, неадекватним або зниженим афектом. У більшості випадків пацієнти зберігають ясну свідомість та розумові здібності, хоча з роками можуть з'являтися певні когнітивні проблеми.

При шизофренії порушуються фундаментальні функції, які дають нормальним людям відчуття власної індивідуальності та цілеспрямованості. Часто відзначаються слухові галюцинації, пояснювальний делірій та сприйняття кольорів або звуків. Мислення стає нечітким, розпливчастим та уривчастим, а мова — незрозумілою. Можливі кататонічні розлади. [ 19 ]

Ускладнення і наслідки

Виникнення ускладнень персеверацій може бути пов'язане з розвитком основного захворювання або з приєднанням психічних чи інших розладів.

Наприклад, якщо персеверативні стани не коригуються або не піддаються корекції протягом тривалого часу, у пацієнта можуть розвинутися депресивні розлади, тривожні патології та навіть суїцидальні думки. Це зумовлено багатьма причинами:

• нездатність самостійно позбутися персеверацій;
• відчуття неповноцінності, невпевненість у собі;
• осуд з боку родичів, друзів тощо.

Крім того, часто йдеться про випадки зловживання седативними засобами, транквілізаторами, психотропними речовинами, алкогольними напоями, що вкрай негативно впливає як на результати лікування, так і на психічний стан пацієнта. У випадках важких обсесивних станів, пухлинних процесів, деменції помітно страждає якість життя людей. Погіршується нормальне соціальне функціонування, знижується працездатність, порушуються комунікативні навички.

Але важливо зазначити, що в усіх випадках необхідно проводити чітку та глибоку диференціальну діагностику з різними психічними розладами, системними захворюваннями, інтоксикаціями тощо. Не можна виключати появу персеверацій лише епізодично, без будь-якої мотивації: у таких ситуаціях люди часто лякаються, їм важко самореалізуватися, оскільки вони відчувають активний тиск, нерозуміння та протидію з боку близьких.

При раптовому розвитку таких розладів ймовірна поява інших імпульсів, включаючи акти самоушкодження, агресію тощо.

Діагностика персеверацій

Перед діагностичними процедурами лікар проводить бесіду з пацієнтом, його батьками або родичами. [ 20 ] З'ясовуються такі питання:

• спадкові випадки патологій, в тому числі психічних;
• вік, у якому з'явилися перші ознаки розладів;
• якість соціального функціонування;
• супутні симптоми та захворювання, несприятливі фактори;
• особливості поведінки пацієнта під час огляду та розмови, орієнтація в місці, часі тощо;
• соматичний та неврологічний стан.

Психічний та неврологічний стан людини оцінюється шляхом опитування та збору анамнезу, як від самої людини, так і від її близьких. Збираються скарги, візуально досліджуються рухова функція, мімічні реакції, вісцеровегетативні розлади. [ 21 ] Зовнішньо оцінюється рівень посидючості, тривожності, м'язової напруги пацієнта. Обов'язково з'ясовується наявність втоми, слабкості, метушливості, дратівливості, порушень сну. Серед вегетативних змін звертається увага на почастішання серцевих скорочень, тремор у пальцях рук і кінцівках, підвищене потовиділення, нудоту, розлади сечовипускання та травлення. [ 22 ]

Для проведення фізикального огляду можливе залучення терапевта або педіатра, психіатра, невролога. Під час неврологічного огляду визначається:

• порушення роботи черепних нервів;
• наявність та зміна рефлексів, наявність довільних рухів;
• екстрапірамідні розлади (гіпокінезія, гіперкінезія, міоклонус);
• порушення рухової координації та чутливості;
• функціональні порушення вегетативної нервової системи.

Додаткова діагностика включає:

• Клінічні та біохімічні аналізи крові (включаючи рівень глюкози, АЛТ, АСТ, лужної фосфатази), тимолова проба.
• Реакція Вассермана, аналіз крові на ВІЛ.
• Клінічний аналіз сечі.
• Електрокардіограма.
• За необхідності: бактеріальний аналіз, мазок з носа та горла.

Якщо необхідно виключити органічну патологію центральної нервової системи, то проводиться інструментальна діагностика:

• електроенцефалографія;
• магнітно-резонансна томографія;
• комп'ютерна томографія.

Поширена процедура, електроенцефалографія, допомагає виявити епілептичні схильності, а також оцінити зрілість та функціональну активність мозку. [ 23 ]

Диференціальна діагностика

Незалежно від етіологічного походження персеверацій, їх необхідно відрізняти від таких патологій та станів:

• обсесивно-компульсивні розлади;
• звичайні людські звички;
• склеротичні розлади пам'яті.

Дуже часто можна побачити, як люди (особливо літні люди) схильні повторювати одні й ті ж фрази, слова чи дії просто через погану пам'ять або погіршену концентрацію.

Важливо помітити, коли у пацієнта виникають такі симптоми, як нав'язливі думки та компульсивні дії. Такі нав'язливі ідеї сприймаються самими пацієнтами як щось незрозуміле в психологічному плані, чуже.

Нав'язливі думки – це болісні ідеї, уявлення, що виникають незалежно від волі людини. Вони виглядають як стереотипи, і людина активно намагається їм протистояти. Епізодичні нав'язливі образи є незавершеними, з цілим набором альтернатив: вони викликані втратою пацієнтом здатності приймати навіть просте рішення, як-от звичайні повсякденні справи.

Компульсивні дії потребують обов'язкової диференціальної діагностики – стереотипи у вигляді повторюваних дій, іноді ритуальних дій, що грають роль своєрідного захисту та способу зняття надмірної тривожної напруги. Переважна більшість компульсій пов'язані з повторними перевірками – нібито для отримання гарантії подальшого виключення потенційно небезпечного моменту чи ситуації. Часто основою такого розладу є фобія небезпеки – уявне очікування непередбаченої негативної програми, як для самого пацієнта, так і для його оточення.

Лікування персеверацій

Основою усунення персеверацій є використання комплексного та поетапного підходу. Слід одразу зазначити, що стандартної, перевіреної схеми лікування персеверативних відхилень не існує: терапія підбирається індивідуально. Якщо у пацієнта діагностовано неврологічні захворювання головного мозку, то в схему лікування обов'язково включаються медикаменти. Зокрема, доречно використовувати седативні препарати центральної дії, а також полівітаміни та ноотропи.

Психологічна допомога може включати такі ключові стратегічні моменти:

• Вичікувальна стратегія полягає у спостереженні та очікуванні певних змін в результаті будь-яких медичних призначень (ліків або процедур). Такий захід дозволяє встановити ступінь стійкості патологічних симптомів.
• Профілактична стратегія передбачає запобігання переходу психічних персеверацій у рухові розлади, а також їх поєднання. Метод зазвичай полягає у виключенні найбільш болісної для пацієнта фізичної активності.
• Перенаправлена стратегія полягає у зміні напрямку фізичної чи емоційної активності людини. При різкій зміні теми розмови, зміні характеру діяльності пацієнт відволікається від нав'язливих станів.
• Обмежена стратегія допомагає знизити ступінь персеверативної прихильності, обмежуючи дії пацієнта. Нав'язлива активність мінімізується до певного обсягу: наприклад, деякі провокаційні дії дозволяється виконувати лише протягом суворо визначеного періоду часу.
• Стратегія різкого виключення спрямована на негайне припинення персеверацій шляхом введення пацієнта в стан шоку. Наприклад, такого ефекту можна очікувати від раптових гучних криків або від візуалізації прямої шкоди від патологічних проявів.
• Стратегія ігнорування передбачає повне ігнорування персеверацій. Такий захід ідеальний, якщо провокуючим фактором був дефіцит уваги. Коли пацієнт не отримує очікуваного ефекту, сенс його дій зникає.
• Стратегія взаєморозуміння полягає у пошуку підходу до пацієнта, встановленні з ним довірливого контакту, що допомагає людині упорядкувати власні думки та дії.

Часто виникає потреба у використанні антидепресивної терапії. Зокрема, при обсесивно-компульсивному розладі монотерапію антидепресантами призначають на початковому терапевтичному етапі. Якщо такий підхід не приносить бажаного ефекту, то схему лікування розширюють препаратами інших груп та напрямків. У всіх випадках пацієнт повинен ретельно спостерігатися лікарем. У складних випадках пацієнта госпіталізують, а при легкому перебігу патології краще амбулаторне ведення.

Одним із ефективних методів є психотерапія. На сьогоднішній день доведено позитивний вплив когнітивно-поведінкової терапії в різних напрямках, яка іноді виявляється ефективнішою за прийом ліків. Крім того, психотерапія часто використовується для посилення дії ліків, що особливо важливо для пацієнтів з важкими розладами.

Індивідуальні плани лікування, групова робота та сімейна психотерапія є прийнятними. У більшості випадків медичний нагляд має бути довгостроковим, щонайменше 12 місяців. Навіть якщо патологічні ознаки можна зупинити протягом кількох тижнів, припинення медичного нагляду є неприйнятним.

Немедикаментозні методи доречні як психосоціальні втручання, когнітивно-поведінкова терапія.

Препарати

Застосування певних ліків при персевераціях визначається перебігом основного захворювання або стану. Таким чином, ліки призначаються суворо індивідуально: загального алгоритму консервативного лікування немає.

При інволюційних процесах у мозку використовуються антидепресанти збалансованої дії з підвищеним тимолептичним потенціалом та анксіолітичними властивостями. Вибір препаратів слід здійснювати з урахуванням їх побічних ефектів: переважно призначати препарати з меншою ортостатичною дією (Нортриптилін, Доксепін) та невеликим антихолінергічним ефектом (Тразодон, Дезипрамін). [ 24 ]

При хворобі Альцгеймера проводяться такі дії:

• замісна терапія для компенсації холінергічної недостатності в нейрональних системах;
• нейропротекторна терапія для покращення виживання та адаптації нейронів;
• вазоактивна та протизапальна терапія.
• Замісна терапія проводиться за допомогою інгібіторів ацетилхолінестерази:
• Екселон (Ривастигмін) – приймати двічі на день, вранці та ввечері, починаючи з 1,5 мг. Подальша підтримуюча ефективна доза – від 3 до 6 мг двічі на день. Можливі побічні ефекти: сплутаність свідомості, збудження, запаморочення, втрата апетиту, підвищене потовиділення.
• Аріцепт (Донепезил) призначають дорослим по 5 мг щодня на ніч. Тривалість терапії визначає лікар. Можливі побічні ефекти: діарея, нудота, збудження, головний біль, підвищена стомлюваність.

При лікуванні цими препаратами усунення персеверацій відбувається протягом перших 3-4 тижнів терапії.

Гліатилін, похідне холіну, відіграє особливу роль у процесах посилення центральної холінергічної активності. Акатинолу мемантин є модулятором глутаматергічної системи, важливим елементом, що забезпечує процеси пам'яті та навчання. Відзначається хороший ефект від застосування цього препарату при легких та помірних проявах деменції. Крім того, препарат сприятливо впливає на емоційний фон та рухові функції пацієнтів.

Нейропротекторна терапія спрямована на покращення життєздатності нервових клітин. Для цього рекомендуються ноотропні препарати, антиоксиданти та нейротрофічні засоби – наприклад, Церебролізин, який містить біоактивні нейропептиди з невеликою молекулярною масою. Цей препарат має мультиспектральну органоспецифічну дію на мозок: стабілізує метаболічні процеси в мозку та забезпечує нейропротекторний ефект. Церебролізин вводять внутрішньовенно або внутрішньом’язово, в індивідуально підібраних дозах. Можливі побічні ефекти: втрата апетиту, головний біль, сонливість, тахікардія.

Нове покоління нейропротекторів представлено блокаторами кальцієвих каналів, антагоністами NMDA-рецепторів, антиоксидантами, лазароїдами та блокаторами ферментів. Наразі триває вивчення аналогів таких препаратів – зокрема, факторів росту, отриманих методом рекомбінантної ДНК.

У деяких випадках ефективна негормональна протизапальна терапія.

При судинних порушеннях терапія спрямована на покращення кровообігу в мозку, оптимізацію трофічних процесів, що сприяє усуненню персеверацій. Для покращення мозкового кровообігу використовуються Цинаризин, Актовегін, Церебролізин, Номодипін, препарати на основі рослини Гінкго білоба. Цинаризин приймають по 1 таблетці тричі на день.

Іноді показано застосування препаратів, що впливають на нейромедіаторні системи:

• холіноміметики (Ривастигмін, Галантамін, Донепезил);
• стабілізатори функції глутаматергічної системи (Мемантил).

При періодичній сплутаності свідомості застосовують невеликі дози Галоперидолу та Рисперидону. При депресивних розладах показані антидепресанти, а при галюцинаціях – нейролептики.

Фізіотерапевтичне лікування

У початковому періоді, при легких та середніх патологіях, при прогресуючих персевераціях, фізіотерапія застосовується в рамках комплексного лікування, що включає дієту, прийом певних ліків (наприклад, антидепресантів, препаратів для покращення мозкового кровообігу тощо).

Допомагають немедикаментозні методи:

• уповільнення прогресування патології, покращення якості життя;
• корекція рухової активності;
• покращення кровопостачання головного мозку.

Позитивний вплив фізичних факторів відзначається покращенням кровообігу в мозку, збільшенням вироблення дофаміну, підвищенням чутливості рецепторів до дофаміну, активацією процесів вивільнення дофаміну з пресинаптичного простору та підвищенням функціональної активності. У деяких випадках використання фізіотерапії дозволяє зменшити дозування ліків, що важливо при прогресуючих патологіях, схильних до ускладнень.

Для активації мозкового кровообігу та зменшення патологічних симптомів часто призначають електрофорез лікарських речовин. Як медикаменти часто використовують: 0,5-1% нікотинову кислоту, 2-5% аскорбінову кислоту, 2-5% йодид натрію та калію, 1-2% дротаверин тощо. Електрофорез проводять комірцевим або орбітально-потиличним методом. Електрофорез з гепарином доцільний, коли необхідно знизити згортання крові та рівень холестерину, а також для антисклеротичної та антигіпоксичної дії.

Для впливу на нейромоторний спинномозковий апарат використовуються синусоїдальні модульовані струми. Після завершення курсу ампліпульстерапії за показаннями призначають сірководневі або радонові ванни.

Електросон у вигляді імпульсів постійного струму на підкірково-стовбурові утворення мозку покращує кровообіг, змінює функціональний стан цих структур та збільшує синтез бета-ендорфінів. Процедури проводяться орбітально-потиличним методом, курсом 12 сеансів. Електросон особливо рекомендується пацієнтам з депресивними симптомами.

Дарсонвалізація використовується для стимуляції центрів мозку та покращення трофіки. Вплив здійснюється локально, щодня або через день, до 15 процедур на курс.

Електричне поле УВЧ має термічний ефект, збільшує виділення дофаміну та норадреналіну. Часто практикується поєднання УВЧ-терапії та електросну. Такий підхід добре сприймається пацієнтами, позитивно впливає на психоемоційну сферу, зменшує інтенсивність симптомів тривоги, депресії, когнітивних розладів.

Для досягнення судинорозширювального, протизапального, десенсибілізуючого ефекту використовуються електромагнітні хвилі надвисокої частоти, а якщо необхідний дофаміметичний ефект, призначається фототерапія.

Лікування травами

Шанувальники альтернативних методів лікування та народних засобів пропонують власні рецепти для усунення персеверацій. У деяких випадках вони дійсно можуть бути ефективними:

• чай з кореня імбиру;
• суміш соків моркви, буряка та граната;
• чай з насіння петрушки.

Чай заварюють з розрахунку 1 чайна ложка рослинної сировини на 200-250 мл окропу, настоюють 6-8 годин. Крім того, для лікування з успіхом можна використовувати листя м’яти та меліси, цвіт липи.

Персеверативні напади, як такі, не становлять жодної загрози для життя людини. Однак у деяких випадках вони можуть свідчити про розвиток серйозних патологій. Тому не можна повністю покладатися на народну медицину: важливо своєчасно звернутися до лікарів і, за необхідності, пройти кваліфіковане лікування.

Якщо персеверації з'явилися у людини, яка зловживає алкоголем, то для позбавлення від розладу можна використовувати настій з кори горобини. Візьміть 50 г кореневища, заваріть 200 мл окропу, настоюйте в термосі п'ять-шість годин. Потім процідіть настій і приймайте по 80 мл до п'яти разів на день.

При розладах, спричинених старечою деменцією, приготуйте настоянку оману. Візьміть 500 мл горілки та 50 г сировини, настоюйте у пляшці протягом місяця, періодично помішуючи засіб. Через місяць процідіть настоянку та приймайте по 1 ст. л. між прийомами їжі, кілька разів на день.

Від тривожних станів рекомендується приготувати ліки з заманихи. Змішайте 10 г кореневища рослини та 100 г горілки, настоюйте два тижні, процідіть. Приймайте настоянку по 20 крапель тричі на день.

Якщо персеверації викликані хронічним недосипанням або деменцією, то проводиться лікування м'ятою. Заваріть 1 чайну ложку м'яти в 200 мл окропу, настоюйте 15-20 хвилин. Пийте по одній склянці тричі на день, замість чаю.

При надмірній збудливості використовуйте відвар кореня валеріани та фенхелю (суміш у рівних пропорціях). Візьміть 2 столові ложки сировини, залийте 0,5 літрами окропу, кип'ятіть на слабкому вогні 10 хвилин. Накрийте кришкою, настоюйте годину, потім процідіть. Приймайте двічі на день – вранці та ввечері – по 150-200 мл.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування не є фундаментальним у випадку персеверацій. Однак хірургічне втручання може бути призначене при деяких патологіях, які можуть спричинити персеверативні розлади. Наприклад, може знадобитися допомога хірурга:

• при венозно-артеріальних мальформаціях судин головного мозку;
• при мішкоподібних аневризмах церебральних артерій;
• при пухлинних процесах у головному мозку, менінгіомах, метастатичних пухлинах;
• при деяких ішемічних порушеннях мозкового кровообігу (ангіопластичні операції);
• при внутрішньомозкових гематомах травматичного та нетравматичного походження тощо.

Найпоширенішим методом проведення хірургічних втручань є ендоскопічний метод, що зумовлено низькою травматичністю та ефективністю такого втручання.

Профілактика

Немає специфічних профілактичних заходів для запобігання персевераціям, оскільки відомо багато причин їх виникнення. Тому рекомендації щодо профілактики носять переважно загальний характер.

Профілактичні заходи можуть бути первинними та вторинними.

До первинних заходів належать ті, що спрямовані на запобігання розвитку будь-яких психопатологічних та неврологічних симптомів. Експерти рекомендують запобігати виникненню психотравматичних ситуацій у повсякденному житті та на роботі/навчанні, а також приділяти дітям достатньо часу та уваги.

Вторинні профілактичні заходи спрямовані безпосередньо на запобігання рецидиву персеверативних рис. Для цього рекомендується використовувати одразу кілька методів:

• за допомогою психотерапії та інших подібних процедур і сеансів формується адекватна реакція людини на всілякі психотравматичні та стресові ситуації;
• визначається необхідність виконання всіх призначень та рекомендацій спеціалістів;
• Призначається загальнозміцнювальне лікування, забезпечується достатній і повноцінний відпочинок і сон;
• повністю виключається вживання алкоголю, стимуляторів та наркотиків;
• У раціон вносяться деякі зміни: раціон збагачується вітамінами та мікроелементами, збільшується частка продуктів, багатих на триптофан (попередник серотоніну), обмежується споживання темного шоколаду та кави.

Щоб запобігти рецидиву персеверацій, пацієнтам рекомендується не обмежувати себе здоровим харчуванням і додати до свого раціону такі продукти:

• тверді сири (швейцарський, рокфор, чеддер, пошехонський);
• курячі та перепелині яйця;
• соєві боби;
• сир фета, сир фета;
• червона ікра;
• молочні продукти;
• насіння соняшнику;
• м'ясо індички;
• кунжут;
• кешью, фісташки, фундук, арахіс;
• бобові (квасоля, горох, сочевиця, нут);
• рожевий лосось, кальмари, оселедець, тріска, минтай, ставрида;
• вівсянка;
• сир (не знежирений);
• зелень, цвітна капуста;
• сухофрукти;
• гриби.

Серед круп, зернових продуктів та бобових перевагу слід віддавати гороху, гречці, кукурудзяній крупі та вівсянці.

Прогноз

Прогноз повністю залежить від основної причини персеверативних розладів. Найбільш несприятливим результатом є набуття патологією хронічного перебігу. Слід зазначити, що багато пацієнтів з діагностованими патологічними персевераціями можуть відчувати тривалий стабільний стан, що особливо характерно для людей, які страждають від будь-якої форми нав'язливих станів. У такій ситуації клінічні прояви полегшуються, а соціальна адаптація є оптимальною.

Легкі персеверації лікуються амбулаторно. У більшості пацієнтів покращення спостерігається протягом першого року терапії. Важкі випадки розладу, які мають у своїй структурі численні нав'язливі ідеї, фобічні стани та ритуали, як правило, стабільні, стійкі до лікування та мають часті рецидиви. Рецидиви можуть бути спровоковані повторними або новими психотравматичними епізодами, перевтомою (як фізичною, так і психічною чи емоційною), загальною кахексією та відсутністю відпочинку (включаючи нічний).

Персеверація в дитячому віці має більш оптимістичний прогноз, ніж у літніх пацієнтів та людей похилого віку.