Піодерміти

Піодерміти (грец. Руоn - гній, derma - шкіра) - гнійничкові хвороби шкіри, що викликаються гнійними мікроорганізмами, головним чином стафілококами, стрептококами, рідше - іншими мікроорганізмами.

Піодермії - гнійничкові ураження шкіри, основним збудником яких є стафілококи, рідше стрептококи. Піококковая процеси, викликані іншими мікроорганізмами, складають менше 1%. Крім вірулентності стрептококів і стафілококів, різного характеру їх впливу на шкіру, в значній мірі визначає клінічну форму захворювання, велике значення в розвитку процесу мають загальний стан організму, перш за все недостатність гуморального і клітинного імунітету і неспецифічних факторів захисту, зниження бактерицидної функції шкіри, особливо при хронічних формах (фурункульоз, хронічна виразкова та виразково-вегетуючих піодермія), наявність вогнищ хронічної інфекції або носійства патогенної до окковой флори на слизових оболонках, переважно носоглотки, а також специфічна сенсибілізація до піококкам. Показано збіг в більшості випадків фаготип патогенних стафілококів, виділених з вогнищ ураження, клінічно незміненій шкіри хворих на хронічні піодермія і з вогнищ фокальної інфекції. Найбільшою патогенностью мають стафілококи, висіяне з носоглотки.

Гнійничкові захворювання шкіри і підшкірного жировою шару складають 10-15% від усіх захворювань з тимчасовою втратою працездатності та по частотe звернення в дерматологічні установи займають перше місце: до 30% в дорослі і до 37% - в дитячі.

Піодерміти - захворювання шкіри і підшкірного жировою шару, що виникають в результаті екзогенного впровадження в шкіру гноєтворні коків або пиококков (стафілококи і стрептококи).

Піодерміти виникають первинно або як ускладнення після інших захворювань.

Стрептококи і стафілококи часто виявляються в навколишнього середовище людини (в повітрі, пилу приміщень, а також на одязі і шкірі людини).

При пошкодженнях шкіри (садно, тріщина, травма), забрудненні її сміючи зочний маслами, пилом, горючими рідинами, при неправильному догляді за шкірою порушуються її функції, в тому числі і захисна. Розвитку захворювання сприяють зниження імунного захисту організму, порушення складу поту і зміни РН водно-ліпідної мантії шкіри, складу і кількості сального секрету, незбалансоване харчування, ендокринні порушення (цукровий діабет та ін.), Гіповітаміноз, переохолодження, перевтома і ін.

За етіологічним принципом розрізняють стафілодермія, стрептодермії і змішані - стрептостафілодерміі. Виділяють наступні варіанти стафилодермии: поверхневі - остеофоллікуліт, фолікуліт, сикоз і ін .; глибокі - фурункул, карбункул і ін.

[1], [2]

Причини і патогенез піодермітів

Найчастіше збудниками гнійних захворювань шкіри є гноєтворні мікроби стафілококи, стрептококи, рідше - пневмококи, гонококи, синьогнійна кишкова паличка і ін., А також продукти їх життєдіяльності - токсини (некрозоксім), ферменти (гіалуроіідаза).

У дорослих частіше зустрічається інфікування Аутофлора поверхні шкіри, слизових оболонок або з вогнищ хронічної гнійної інфекції (тонзиліт, отит, гайморит, пародонтоз та ін.). Рідше спостерігається екзогенне інфікування патогенними або епідемічними штамами стафілококів. Подібний шлях інфікування відзначається переважно в дитячих колективах і медичних установах.

Екзогенні фактори: забруднення шкіри; порушення пото- і саловиделітельной функції; мацерація; мікротравматізм (виробничий, побутовий, екскоріації шкіри при дерматозах, що зудять); дію хімічних речовин, знежирювальних і дратівливих шкіру (органічні розчинники, мастила, охолоджувальні емульсії, лужні розчини та ін.); забруднена спецодяг; трофічні розлади шкіри, як наслідок порушення іннервації і кровообігу.

Ендогенні фактори: первинна та вторинна недостатність иммунокомпетентной системи; фізичне і розумова перевтома; недостатнє або неповноцінне харчування; нейро-ендокринні розлади; застосування імуносупресивних препаратів; важкі виснажливі захворювання; хронічна інтоксикація; гіповітаміноз; діабет; захворювання травлення; дисбактеріоз; анемія; вогнища фокальної інфекції, як джерело сенсибілізації і аутоінфіціронія.

На першому етапі інфікування стафілококами переважають клітинні мікро- і макрофагальні реакції, а також плазмокоагуляции, яка веде до тромбозу лімфатичних і венозних дрібних судин, що обмежують гнійний вогнище.

На другому етапі інфікування вступають в силу фібринолітичний фермент і гіалуронідаза. Для стафілококових уражень шкіри типово формування глибоких і обмежених вогнищ гнійного або гнійно-некротичного запалення з переважною локалізацією в волосяному фолікулі, сальних або потових залозах.

Стрептококове ураження шкіри проявляється гострим серозним запаленням з утворенням субкорнеально бульбашок або міхурів - так званих фликтен, схильних до швидкого периферичної росту і злиття.

Класифікація і симптоми піодермітів

Загальновизнаною класифікації піодермітів немає. Найбільш поширеною і зручною в практичному відношенні є класифікація за етіологічним принципом. Відповідно до цієї класифікації, розрізняють стафілококові, стрептококові і змішані (стрепто-стафілококові) ураження шкіри. Крім цього й кожній групі виділяють поверхневі і глибокі піодерміти, які можуть протікати гостро і хронічно.

До поверхневих гнійничкових уражень шкіри відносять ті нозологічні форми, при яких уражається епідерміс і верхній шар дерми. При глибоких піодермітах ураження може захоплювати не тільки дерму, а й гиподерму.

Стафілококові піодерміти, що протікають гостро:

• поверхневі - остиофолликулит, фолікуліт поверхневий, імпетиго стафилококковое буллезное (у дітей), стафілококовий пемфигоид новонароджених;
• глибокі - фолікуліт глибокий, фурункул, фурункульоз гострий, карбункул, гідраденіт, множинні абсцеси немовлят.

Стафілококові піодерміти, що протікають хронічно:

• поверхневі - сикоз вульгарний;
• глибокі - фурункульоз хронічний (локалізований і загальний), фолікуліт декальвірующій.

Стрептококові піодерміти, що протікають гостро:

• поверхневі - імпетиго стрептококової, попрілість;
• глибокі - ектіма стрептококова, бешиха.

Стрептококові піодерміти, що протікають хронічно:

• глибокі - хронічна дифузна стрептодермія.

Стрепто-стафілококко'ие піодерміти, що протікають гостро:

• поверхневі - імпетиго вульгарне;
• глибокі - ектіма вульгарна.

Cтрепто-стафілококові піодерміти глибокі, що протікають хронічно (хронічні атипові піодермії):

• виразкова хронічна піодермія та її різновид - шанкриформная піодермія;
• виразково-вегетуючих піодермія;
• абсцедуюча хронічна піодермія та її різновид - інверсні конглобатні вугри.

• Стафилодермии гострі, хронічні.

Гострі стафилодермии: остиофолликулит, фолікуліт, фурункул, гострий локалізований фурункульоз, карбункул, гідрааденіт, епідемічна (стафілококова) пухирчатка новонароджених, множинні абсцеси у грудних дітей.

Хронічні стафилодермии: вульгарний сикоз, хронічний фурункульоз.

• Стрептодермії гострі: імпетиго - интертригинозного, кільцеподібне, буллезное; гостра дифузна стрептодермія

Хронічна дифузна стрептодермія, вульгарна ектіма.

• Вульгарне імпетиго (стафилодермия і стрептодермія).

Залежно від етіології розрізняють стрептококові, стафілококові і змішані, в основному стафілострептококковие ураження шкіри; за течією вони діляться на гострі і (рідше) хронічні; за глибиною ураження - на поверхневі (переважно стрептококові) і глибокі, в основному стафілококові або змішані.

Висипання на шкірі при піодермітах поліморфні. Вид первинних елементів висипу залежить від роду збудника і глибини ураження шкіри.

[3], [4], [5], [6], [7],

Гострі стрептококові ураження шкіри

Гострі стрептококові ураження шкіри розвиваються переважно у дітей і молодих жінок, розташовуються частіше на обличчі і кистях, але можуть бути і на слизових оболонках. Зустрічаються поширені дифузні форми. Проявляються у вигляді невеликих в'ялих бульбашок (фліктен) з прозорим або мутним вмістом, оточених невеликим вінчиком еритеми (стрептококової імпетиго). Якщо приєднується стафілококова інфекція, вміст швидко стає гнійним (імпетиго звичайне). Стрептокок, часто в асоціації зі стафілококом, викликає интертригинозного ураження шкіри, а також важкий піококковая процес у дітей - епідемічну пухирчатка новонароджених, яка виявляється у вигляді буллезного імпетиго, яке швидко може зайняти великі ділянки шкірного покриву, в тому числі і складки. Формується клінічна картина Ексфоліативний-го дерматиту новонароджених Ріттера. До цієї групи стрептодермії відносяться також сіфілоід постерозівний, що спостерігається у дітей раннього віку, клінічно характеризується ерозивно-папульозний елементами, що виникли на місці фликтен, що розташовуються на статевих органах, сідницях і стегнах, і ектіма, що виникає зазвичай у дорослих, що представляє собою пустульозно-виразкові ураження шкіри, одиночне або, рідше, множинне з переважною локалізацією на гомілках.

Стрептококові ураження шкіри, на відміну від стафілодермій, вражають сально-волосяний фолікул і потові залози. Для них найбільш характерно переважно поверхневе запальне ураження гладкої шкіри з виділенням серозного ексудату. Основним первинним висипним елементом при поверхневих стрептодерміях є поверхневий міхур. У тих локалізаціях шкірного покриву, де роговий шар відносно тонкий, стрептококовий міхур виглядає млявим, в'ялим, його називають фліктена. У тих зонах шкіри, де є гіперкератоз (долоні підошви, навколонігтьові зони), стрептококові бульбашки можуть мати вбраний вид, досить щільну покришку, серозне або мутнувате вміст.

При глибоких стрептококових ураженнях шкіри первинним висипним елементом може бути глибока епідермодермальние пустула з обмеженим некрозом підлягає ділянки дерми (ектіма) або набрякла еритема з чіткими, швидко збільшуються за площею межами (бешиха).

До хронічно протікає Стрептодермія відносяться простий лишай лиця, заїду, паронихии, поверхнева дифузна піодермія.

Патоморфологія

При звичайному імпетиго в шкірі виявляють міхур, що розташовується безпосередньо під роговим шаром, що містить фібрин, нейтрофіли і невелика кількість лімфоцитів, серед яких можуть спостерігатися залишки розплавлених протеолітичнимиферментами клітин епідермісу, В пізніх стадіях процесу після розтину міхура роговий шар відсутній, на його місці утворюється скоринка з фібрину і ядерних залишків нейтрофілів.

При бульозної формі імпетиго міхур, що розташовується у верхніх відділах епідермісу, містить нейтрофіли і велика кількість серозного ексудату, З плином часу міхур може займати майже всю товщу епідермісу і покриватися зверху кіркою. У дермі під міхуром - значна інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами з домішкою лімфоцитів.

Ектіма характеризується ураженням всієї товщі епідермісу і підлягають ділянок дерми з утворенням виразки, дно і краї якої густо інфільтровані лімфоцитами з домішкою великої кількості нейтрофілів. Епідерміс по краях потовщений і набряклий, сполучна тканина в області виразки може бути некротизована і густо інфільтрована нейтрофільними гранулоцитами. Капіляри верхньої частини дерми розширені як по периферії, так і в центрі вогнища, зрідка спостерігається тромбоз.

Ураження шкіри, викликані стафілококами, на відміну від стрептококових піодермії мають виразну локалізацію в гирлах потових залоз і волосяних фолікулів.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Гострі стафилодермии

Стафілококові ураження шкіри зазвичай пов'язані з сально-волоссям фолікулами і потовими залозами (апокринними і еккріновия запальна реакція, яку вони викликають, має гнійний або гнійно-некротичний характер. Різні нозологічні форми гнойничка уражень шкіри можуть виявлятися одним і тим же елементом висипки наприклад, фолікулярним гнійників проявляється остиофолликулит, поверхневий фолікуліт і вульгарний сикоз, а запальний фолікулярний вузлик виникає при фолликулитах (поверхневому і глибокому) декальвірующем фолікуліт, іноді при невеликому фурункули. Запальний вузол виявляється при дебюті фурункула, карбункула, множинних абсцесів грудних дітей (псевдофурункульоз). У деяких випадках (в основному у дітей) в місці проникнення в шкіру стафілокока можливе утворення міхура. Це обумовлено руйнуванням зв'язків між клітинами зернистого шару епідермісу стафілококовим токсином (зксфоліатіном). Такий же первинний висипний елемент (міхур) спостерігається при поверхневих стрептококових піодермітах.

Гострі стафилодермии можуть бути у вигляді поверхневих дрібних пустульозних висипань, наповнених гнійним вмістом, в центрі яких знаходиться волосся (остиофолликулит, фолікуліт), або глибоких пустул (фурункул, карбункул).

Гострі стафілококові захворювання потових залоз спостерігаються у дітей у вигляді псевдофурункулезе (син .: множинні абсцеси новонароджених), коли утворюються пустули навколо вивідних проток потових залоз, а також різко відмежовані абсцедіруюшіе глибокі вогнища ураження, розташовані в основному на тулубі. Подібні осередки можуть спостерігатися і у дорослих, але в місцях локалізації апокрінних залоз (гідраденіт). При цьому запальний процес розташовується в глибоких відділах дерми і в підшкірній клітковині у вигляді хворобливого опухолевидного вогнища інфільтрації, який, швидко збільшуючись, стає спаяним зі шкірою, спочатку незміненій, потім набуває синюшно-червоний колір з подальшим розм'якшенням і відділенням гнійно-кров'янистого вмісту.

До хронічних форм стафілолермій відносять стафілококовий сикоз, що характеризується розвитком фолликулитов на волосяної частини співала, найчастіше в області вусів і бороди, іноді супроводжується рубцюванням (люпоідний сикоз), так звані келоїдні вугри шиї Ермана, що локалізуються на задній поверхні шиї на кордоні з волосистої частини голови , клінічно проявляються наявністю репідівірующіх акне подібних фолликулитов, розташованих на склерозированной вдлікообразно потовщеною шкірі; абсцедирующий і підриває фолікуліт голови Гоффмана, схильний до абсцедированию, утворення великих вогнищ ураження з фістулезнимі ходами, склерозированием і випаданням волосся.

[16], [17]

Піодермія вегетуюча

Піодермія вегетуюча (ці .: виразково-вeгетірующая піодермія) характеризується наявністю із'яявленних вогнищ, покритих млявими грануляціями, вегетациями, располагающе на кистях, гомілках і в області складок шкіри; шанкриформная піодермія проявляється зазвичай одиночній виразкою невеликих розмірів з ущільненням в підставі, що надає їй схожість з сифилитическим шанкром, тим більше що найбільш часта локалізація її - статеві органи і порожнину рота, нерідко при цьому збільшуються регіонарні лімфатичні вузли.

Характерними ознаками вегетирующей піодермії є псевдоепітеліоматозная гіперплазія епідермісу, а також мікроабсцеси в дермі і всередині епідермісу. Мікроабсцеси містять велику кількість нейтрофілів, серед яких знаходяться плазмоцити, лімфоцити і еозинофільні гранулоцити. Клітини інфільтрату проникають в епідерміс і потім на його поверхню, утворюючи кірки. Деякі сосочки дерми вільні від інфільтрату, але епідермальні вирости подовжені. Диференціюють захворювання від вегетирующей пухирчатки, бластомікозу, веррукозного туберкульозу, бромодерми.

Гістогенез

При різних формах піодермії виявляв порушення функції нейтрофілів, що характеризуються зниженням хемотаксиса, фагоцитарної активності, недосконалим фагоцитозу, утворенням полімембранних фагосом, а також L-трансформації збудників, дефекти Т-системи імунітету при деякому підвищенні активності В-лімфоцитів.

Ослаблення імунної реактивності, збільшення патогенності штамів мікроорганізмів на шкірі можуть сприяти переохолодження, часті простудні захворювання, нераціональне харчування з недостатньою кількістю білків, вітамінів і надлишком вуглеводів, ендогенні хвороби, особливо цукровий діабет, та ін. Не можна не враховувати несприятливого впливу нераціональної надмірної антибіотикотерапії, в внаслідок чого можуть змінюватися біологічні властивості пиококков, включаючи утворення L-форм. А також штамів з підвищеною резистентністю до антибіотиків.

Гангреназная піодермія

Клінічно є некротичні і гангренозних зміни шкіри з утворенням швидко збільшуються виразкових вогнищ ураження, оточених валікообразнимі бордюром синюшного кольору, в зоні якого видно пустули, палуловезікули або бульбашки. Центральний фокус некротичного запалення збільшується в периферичному напрямку з утворенням великої виразки.

Гангренозна піодермія у більшості хворих поєднується з системними захворюваннями: виразковий коліт, ревматоїдний артрит, хворобу Крона, гепатитом, моноклональноі гаммапатіей, раком, лімфопроліферативні захворювання.

Патоморфологія

Гістологічні ознаки неспецифічні. У розвитку морфологічної картини можна простежити стадийность, відповідну динаміку клінічної картини від пустули або папуловезікули до глибокої виразки. Початкові гістологічні ознаки варіабельні. Так, до появи виразки виявляють акантоз, густий поверхневий інфільтрат, переважно з лімфоцитів, моноцитів, з домішкою нейтрофілів. Іноді їх буває дуже багато, в результаті чого утворюються абсцеси. Надалі в епідермісі відзначаються некробіотичні зміни з посиленням екзоцитозу, а в дермі - різкий набряк з утворенням пухирів. В судинах, в центрі фокуса, виражені фібриноїдний некроз стінок, інфільтрація їх нейтрофільними гранулоцитами.

В області виразки - некроз її країв з гіперплазією епідермісу, дно вкрите некротичними масами і запальними елементами, головним чином нейтрофільними гранулоцитами. В дермі, крім периваскулярних лімфоцитарні інфільтратів, є абсцеси з нейтрофілів. У більш глибоких відділах дерми спостерігаються периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішкою плазматичних клітин, рідше гігантських клітин сторонніх тіл, явища фібриноїдного некрозу судин та їх інфільтрації нейтрофільними гранулоцитами, що розцінюється деякими авторами як васкуліт. При репаративних зміни в області виразки відзначаються проліферація судин і явища фибропластическом перетворення. Інфільтрати в основному лімфогістіоцитарні з домішкою плазматичних клітин, фібробластів, серед яких можуть зустрічатися клітини сторонніх тіл.

Диференціюють гангренозну пиодермию від вегетирующей, для якої більш характерна наявність в дермі еозинофільних мікроабсцесів.

Гістогенез

В основі розвитку гангренозний піодермії лежать імунні порушення, що викликають імунокомплексний васкуліт. Це доводиться відкладенням IgM і С3-компонента комплементу в судинах і сосочковом шарі дерми, а також уздовж дермо-епідермальної зони. Виявлено також порушення гуморального і клітинного імунітету. При поєднанні гангренозний піодермії з гіпергаммаглобулінеміей відзначено збільшення рівня IgA, особливо в поєднанні з моноклональноі гаммапатіей. Відзначають порушення функції нейтрофілів у вигляді дефекту хемотаксиса або фагоцитозу.

Інші форми піодермій

Остіофоллікуліт - гостре запалення волосяного фолікула, являє собою пустулу, в центрі пронизану волосом і оточену вузькою облямівкою еритеми.

Фолікуліт - гнійне запалення волосяного фолікула, характеризується наявністю хворобливого запального інфільтрату в основі пустули. Глибокий фолікуліт може залишати невеликий рубець.

Фолікуліт декальвірующій - рідкісна форма стафилококкового ураження волосяного мішечка, при якій хронічні фолікуліти без вираженої пустулизации і виразки призводять до атрофії шкіри і стійкого облисіння. Етіологія і патогенез з'ясовані недостатньо. Збудником вважається золотистий стафілокок, можлива також додаткова колонізація в волосяних фолікулах грамнегативною мікробної флори. До цього можуть приводити змінена імунологічна реактивність організму на тлі себорейного статусу, хронічної осередкової інфекції, цукрового діабету та ін. Мікробний фактор, як видно, є лише одним з патогенетичних ланок розвитку цього хронічного процесу.

Фурункул - гостре гнійно-некротичні запалення волосяного фолікула і періфоллікулярной сполучної тканини. Фурункул відноситься до глибокої формі стафілодермій. Первинним висипним елементом фурункула є запальний вузол, що формується навколо інфікованого стафілококами волосяного фолікула. Початок захворювання пов'язане з формуванням навколо волосяного мішечка запального гнійного інфільтрату, який на ранніх стадіях може бути невеликого розміру за типом фолікуліту), проте процес швидко захоплює всю глибину волосяного фолікула, навколишнє сполучну тканину і прилеглу сальну залозу і вдає із себе запальний застійно-гіперемований вузол , конусоподібно підноситься над поверхнею шкіри. Наростає хворобливість, можливі смикають, пульсуючі болю. При локалізації фурункула в зоні лиця, особливо на верхній губі, відзначається великий набряк навколо інфільтрату. На 3-4-у добу в центрі інфільтрату починає визначатися флуктуація, навколо волоса намічається формування гнійного свища, при розтині якого виділяється невелика кількостей, густого гною, формується невелика виразка. На дні цієї виразки виявляється некротичний стрижень зеленуватого кольору. Ще через 2-3 дня некротичний стрижень відторгається з невеликою кількістю крові і гною, після чого значно зменшується болючість і запальні явища. На місці відірваного некротичного стрижня утворюється глибока кратерообразная виразка, яка після очищення від гною і залишків некротичних мас виконується грануляціями, поступово формується втягнутий рубець, величина і глибина якого залежить від розмірів некрозу в центрі фурункула. Фурункул може виникати в будь-якій ділянці шкірного покриву, де є волосяні фолікули. Поодинокі фурункули зазвичай локалізуються на передпліччях, обличчі, задньої поверхні шиї, попереку, сідницях, стегнах. Зазвичай поодинокі фурункули не супроводжуються порушенням загального самопочуття і підвищенням температури тіла. Виняток становить фурункул лиця. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, у яких фурункул розташований в області губ, на носі, в носогубного трикутника і в області зовнішнього слухового проходу. Мімічні рухи обличчя, травматизація фурункулів під час гоління або спроба їх видавлювання може призводити до тяжких ускладнень: тромбофлебіту вен обличчя. Слід заметітіть, що анатомічні особливості венозного відтоку на обличчі, наявність анастомозів з кавернозним синусом мозку, може призводити до ще більш важких ускладнень - поширенню стафілококової інфекції та розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту, септикопиемии і сепсису з утвореної множинних абсцесів в різних органах і тканинах.

Карбункул - гнійно-некротичні запалення декількох волосяних фолікулів і навколишнього тканини, супроводжується загальною інтоксикацією і завершується через 2-3 тижнів рубцюванням.

Гидраденит - гнійне запалення апокрінових потових залоз, розташованих в пахвових западинах, навколо сосків, за вушними раковинами і в промежині. На відміну від фурункула він не має пустули і гнійно-некротичного стрижня, починається з глибокого інфільтрату в потових залозах, захоплюючи підшкірний жировий шар.

Вульгарні вугри - гнійне запалення сальних желе, що відкривається в волосяний фолікул, переважна локалізація - лице, груди, спина.

Стафілококова пухирчатка новонароджених проявляється на 3-7-й день після народження у вигляді бульбашок з подальшим їх розкриттям і утворенням великих ерозій на тулуб, шкірних складках. Хвороба супроводжується загальною інтоксикацією і може привести до септичних ускладнень.

Стафтококковиі сикоз - хронічне захворювання шкіри, локалізується в області зростання вусів, бороди, вій, брів, в носових ходах, на лобку. Характеризується рецидивуючим виникненням фолликулитов з потужною періфоллікулярной і запальної іфільтраціей і гіперемією з синюшним відтінком. Спостерігається збереження смуг, рубці на шкірі відсутні.

Гостра стрептодермія характеризується наявністю фликтен, що представляють собою млявий міхур, оточений вузьким обідком гіперемії і схильний до периферичної росту. На ділянках тонкої шкіри фликтени дрібні, швидко розкриваються з фомірованіем зливаються ерозій з гладким дном і рясним серозним виділенням. На відкритих ділянках ексудат зсихається в медово-жовті кірки.

При локалізації на шкірі з товстим роговим шаром (кисті, стопи) фликтени досягають великих розмірів, наповнені серозно-гнійним або серозно-геморагічним вмістом, супроводжуються значною запальною реакцією і набряком, часто ускладнюються лімфангітом, лімфаденітом, підвищенням температури тіла, зміною картини крові. При розтині дають великі дифузні вогнища ураження з бурхливим периферичних зростанням (гостра дифузна стрептодермія).

Хронічна дифузна піодермія має переважну локалізацію на гомілках, рідше на верхніх кінцівках і в шкірних складках, характеризується тривалим в'ялим перебігом, чіткими поліциклічними обрисами осередків з бордюром відторгається рогового шару.

Типова дифузна інфільтрація застійно-червоного кольору з наявністю поверхневих ерозій, серозних кірок і пластинчастих лусочок. Хронічні дифузні піодерміти нерідко ускладнюються алергічними висипаннями і екзематизації основного вогнища.

Вульгарні ектіми зустрічаються у більш ослаблених пацієнтів, локалізуються переважно на гомілках у вигляді глибоких дермальних пустул з незначною інфільтрацією по периферії, вирішуються утворенням виразок і рубців.

Імпетиго стрептококової (impetigo streptogenes) - часто зустрічається паї поверхневих форма стрептодермії. Переважно вражає дітей і молодих жінок. Ураження шкіри зазвичай захоплюють відкриті ділянки, лице (навколо носа і рота), привушні зони, кінцівки. Захворювання частішає в теплу пору року. В умовах тісного тілесного контакту стрептококова інфекція легко передається від хворої до здорової. У дитячих колективах можливі епідемічні спалахи.

У патогенезі стрептококкового імпетиго велике значення має мікро- і макротравматізм шкіри, мацерація. Навколо фликтени і корок помітний невеликий віночок гіперемії. Фліктени і кірки швидко збільшуються в розмірах, можуть зливатися. Серозний ексудат розкриваються фликтен інфікує навколишнє шкіру, і процес швидко поширюється. При сприятливих умовах ерозії епітелізіруются, кірки відпадають, на їх місці залишається невелика гіперемія, потім легка пігментація. Стійких слідів не спостерігається. Ускладненнями стрептококкового імпетиго можуть бути лимфангит і регіонарний лімфаденіт, екзематизація (особливо у осіб, схильних до атопії), у дітей - розвиток інфекційно-токсичного гломерулонефриту.

Імпетиго вульгарне, або контагіозне (impetigo vulgaris, contagiosa), викликається патогенними стрептококами, які обумовлюють первинний висипний елемент - субкорнеально фліктени. Однак дуже швидко приєднується стафілококова флора, яка веде до вираженого нагноєння і формування гнійних порожнинних елементів, підсихаючих медово-жовтими або зеленими корками. Як і стрептококової, вульгарне імпетиго найбільш часто зустрічається у дітей на відкритих ділянках тіла. При тісному тілесному контакті, особливо в дитячих колективах, можливі масові спалахи вульгарного імпетиго. У дорослих цей процес частіше зустрічається на обличчі як результат травматизації (неякісне гоління), мацерації (хронічний нежить з ринореей).

Диференціальна діагностика піодермітів

Гострі форми стафилодермии (фолікуліт, фурункул) слід диференціювати від професійних фолликулитов (пов'язаних з виробничими подразниками).

Гидраденит відрізняється oт туберкульозної скрофулодерма для якої характерні незначна хворобливість підгострий перебіг, виділення невеликої кількості гною, переважною локалізацією в полчелюстной, надключичной і полключічной області.

Вульгарний cікоз необхідно диференціювати oт паразитарного сикоза, що відносяться до грибкових захворювань (Збудник зооантропофільнимі гриб роду Ecthothrix). Характеризується бурхливою запальної реакцією в осередку ураження з утворенням інфільтрату, гнійним розплавленням цибулини волоса з переходом в рубцеву атрофію шкіри, стійке облисіння.

Стафілококову епідемічну пухирчатка новонароджених слід відрізняти від сифілітичної пузирчажі (сифіліс грудного віку), при якій напружені міхури, заповнені серозно-геморагічним вмістом, мають щільне инфильтрированное підставу і розташовуються переважно на долонях і підошвах. Крім того, сифілітичні прояви підтверджуються виявленням збудника і позитивними серологічними реакціями.

У диференціальної діагностики стрептококового імпетиго і импетигинозная сифілісу у вторинному періоді важливе значення має характер висипань. При импетигинозная сифілісі спостерігаються пустульозні висипання темно-червоного кольору, щільні в підставі, без периферичного зростання, і схильності до злиття. Висипання нерідко поєднуються з іншими сифилидами. Діагноз підтверджується виявленням блідої трепонеми і позитивними серологічними реакціями.

Стрептококової імпетиго (ураження складок) слід диференціювати від кандидозної попрілості, для якої характерно виникнення зливних ерозивних поверхонь яскраво-рожевого кольору, нерідко покритих білуватим нальотом (культура дріжджоподібних грибів). Коротше утворюються в результаті розтину бульбашок на місці тертя.

Хронічна дифузна стрептодермія може трансформуватися в мікробну екзему. Для останньої характерно виникнення микровезикул на тлі гіперемії і набряку, подальше їх розкриття і формування ділянок крапельного мокнутия (мікроерозіі). Перебіг хронічне, рецидивуюче.

Вульгарну ектіму необхідно диференціювати oт сифилитической. Остання відрізняється відсутністю хворобливості, темно-червоним кольором, інфільтрованою підставою, а також виявленням в виразці збудника сифілісу і позитивними серологічними реакціями.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування піодермітів

1. Немедикаментозне лікування: фізіотерапія, УВЧ, УФО.
2. Медикаментозне лікування:
   • етіотропне (антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламіди, протівостафілококковий гамма-глобулін);
   • патогенетичне (десенсибілізуючі і загальнозміцнюючі засоби).

Зовнішньо: розчини анілінових барвників, чистий іхтіол, мазі, що містять протимікробні засоби.

У лікуванні піодермітів необхідно дотримуватися 3 головних принципи:

1. Впливати на причину піодермітів, т. Е. Проводити етіотропне (антимікробну) лікування.
2. Усувати сприятливі фактори (патогенетична терапія) - корекція вуглеводного обміну, усунення вітамінної недостатності, санація вогнищ хронічної інфекції, імуностимулюючі терапія та ін.
3. Запобігати поширенню інфекції на неуражені ділянки шкіри (тимчасова заборона миття і відвідування басейнів, заборона компреси, масаж і будь-яких косметичних процедур в зоні піодерміта; обробка антисептиками непораженной шкіри навколо вогнищ піодермії).

Етіотропна терапія піодермітів спрямована на придушення життєдіяльності пиококковой флори, що викликала гнійне захворювання шкіри людини. Ця терапія може бути загальною (системної) або зовнішньої, місцевої (топічної).

Показання для загальної антибактеріальної терапії

• множинні піодерміти, їх швидке поширення по кожному покрову, відсутність ефекту зовнішньої терапії;
• поява лимфангита, збільшених і болісних регіонарних лімфатичних вузлів;
• наявність загальної реакції організму на гнійне запалення (підвищення температури тіла, озноб, нездужання, слабкість і ін.);
• глибокі неускладнені і, особливо, ускладнені піодерміти (загроза лімфо і гематогенної дисемінації інфекції аж тромбозу венозних синусів мозку і розвитку гнійного менінгіту);
• відносним показанням (питання вирішується в кожному конкретному випадку за сукупністю клінічних даних) є наявність легких форм піодермітів у ослаблених хворих на тлі імунодепресивної, променевої терапії, у ВІЛ-інфікованих, у хворих ендокринної або гематологічною патологією. 

Системна антибактеріальна терапія може здійснюватися препаратами групи антибіотиків або сульфаніламідів. Вибір цих засобів бажано проводити відповідно до результатів мікробіологічного дослідження гнійних виділень з вогнищ піодермії (посів, виділення чистої культури збудника і визначення in vitro його чутливості до антибіотиків). У разі технічної неможливості проведення мікробіологічного дослідження або відсутності часу (різке погіршення стану хворого і необхідність проведення термінової антимікробної терапії) перевагу віддають антибіотикам широкого спектру дії. Вирішуючи питання про призначення системної антибактеріальної терапії, лікар ставить перед собою три головні питання:

1. Який антибіотик або сульфаніламіди вибрати?
2. Які побічні ефекти має препарат?
3. Показаний даний препарат конкретному хворому (з урахуванням алергологічного анамнезу, супутніх захворювань, поєднання з іншими лікарськими засобами)?

Обсяг зовнішньої терапії піодермітів визначається глибиною і гостротою ураження шкіри. Так, при гострих поверхневих піодермітах, що супроводжуються утворенням на шкірі поверхневих пустул, їх слід розкривати з подальшою негайною обробкою зовнішніми антисептиками. При глибоких піодермітах в стадії інфільтрації слід призначати роздільну терапію, спрямовану на посилення гіперемії в осередку і тим самим сприяє або швидкого саморазрешенію інфільтрату, або швидкому абсцедированию. З цією метою застосовують аплікації на що формується інфільтрат ихтиола, фізіотерапевтичні впливу - УВЧ, лазерне випромінювання, сухі теплові процедури. Слід особливо відзначити небажаність компресів, аплікацій парафіну або озокериту, так як ці процедури супроводжуються мацерацією шкіри і можуть викликати ускладнення гнійного процесу. При наявності ознак абсцедування глибоких піодермітів слід проводити їх хірургічне розтин з наступним дренуванням гнійної порожнини за допомогою турунд, змочених гіпертонічним розчином (перші 1-2 дні), розчинами антисептиків (фурацилін, хлоргексидин, мірамістин та ін.). Після появи активних грануляцій доцільно накладення пов'язок з мазями, що містять антисептики і біостимулятори (солкосерил, метилтиоурацил і ін.).

У тих випадках, коли піодерміти протікають підгостро або хронічно поверхню осередків покрита гнійними корками, їх слід обов'язково видаляти шляхом розм'якшення антисептичної маззю (мазь накладається на вогнище на 20-30 хв) з наступним механічним впливом тампонами, змоченими 3% водним розчином перекису водню. Після видалення гнійних корок вогнище обробляють водним або спиртовим розчином антисептика.