Піодерміти

Піодерматит (грец. pyon – гній, derma – шкіра) – гнійничкове захворювання шкіри, що викликається гнійними мікроорганізмами, головним чином стафілококами, стрептококами та рідше іншими мікроорганізмами.

Піодермія – це гнійничкове ураження шкіри, основним збудником якого є стафілококи, рідше стрептококи. Піокортикоккові процеси, спричинені іншими мікроорганізмами, складають менше 1%. Окрім вірулентності стрептококів та стафілококів, різного характеру їхнього впливу на шкіру, що значною мірою визначає клінічну форму захворювання, велике значення в розвитку процесу має загальний стан організму, насамперед недостатність гуморального та клітинного імунітету та неспецифічних факторів захисту, зниження бактерицидної функції шкіри, особливо при хронічних формах (фурункульоз, хронічна виразкова та виразково-вегетативна піодермія), наявність вогнищ хронічної інфекції або носійство патогенної кокової флори на слизових оболонках, переважно носоглотки, а також специфічна сенсибілізація до піококів. Було показано, що в більшості випадків фаготипи патогенних стафілококів, виділених з уражень, клінічно незміненої шкіри хворих на хронічну піодермію та з вогнищ осередкової інфекції, збігаються. Стафілококи, виділені з носоглотки, мають найвищу патогенність.

Гнійничкові захворювання шкіри та підшкірного жирового шару становлять 10-15% усіх захворювань з тимчасовою втратою працездатності та посідають перше місце за частотою звернень до дерматологічних установ: до 30% у дорослих та до 37% у дітей.

Піодермія – це захворювання шкіри та підшкірного жирового шару, що виникає в результаті екзогенного введення в шкіру гноєтворних коків або піококів (стафілококів та стрептококів).

Піодермія виникає переважно або як ускладнення після інших захворювань.

Стрептококи та стафілококи часто зустрічаються в навколишньому середовищі людини (у повітрі, пилу в приміщеннях, а також на одязі та шкірі людини).

При пошкодженні шкіри (садна, тріщини, травми), забрудненні легкозаймистими маслами, пилом, легкозаймистими рідинами або при неправильному догляді за шкірою порушуються її функції, зокрема захисна. Розвитку захворювання сприяють зниження імунного захисту організму, порушення складу поту та зміни pH водно-ліпідної мантії шкіри, складу та кількості шкірного сала, незбалансоване харчування, ендокринні порушення (цукровий діабет тощо), гіповітаміноз, переохолодження, перевтома тощо.

За етіологічним принципом розрізняють стафілодермію, стрептодермію та змішану - стрептостафілодермію. Розрізняють такі варіанти стафілодермії: поверхневу - остеофолікуліт, фолікуліт, сикоз тощо; глибоку - фурункул, карбункул тощо.

[ 1 ], [ 2 ]

Причини та патогенез піодермії

Найчастіше збудниками гнійних захворювань шкіри є гноєтворні мікроби стафілококи, стрептококи, рідше пневмококи, гонококи, синьогнійна паличка тощо, а також продукти їх життєдіяльності – токсини (некрозоксим), ферменти (гіалуронан).

У дорослих частіше зустрічається інфікування аутофлорою поверхні шкіри, слизових оболонок або з вогнищ хронічної гнійної інфекції (тонзиліт, отит, синусит, пародонтоз тощо). Рідше зустрічається екзогенне інфікування патогенними або епідемічними штамами стафілококів. Такий шлях зараження спостерігається переважно в дитячих колективах та лікувальних закладах.

Екзогенні фактори: забруднення шкіри; порушення пото- та шкірного саловидіння; мацерація; мікротравматизм (виробничий, побутовий, подразнення шкіри при сверблячих дерматозах); дія хімічних речовин, що знежирюють та подразнюють шкіру (органічні розчинники, мастила, охолоджувальні емульсії, лужні розчини тощо); забруднений робочий одяг; трофічні розлади шкіри внаслідок порушення іннервації та кровообігу.

Ендогенні фактори: первинна та вторинна недостатність імунокомпетентної системи; фізична та розумова втома; недостатнє або неадекватне харчування; нейроендокринні порушення; вживання імуносупресивних препаратів; важкі виснажливі захворювання; хронічна інтоксикація; гіповітаміноз; діабет; захворювання травної системи; дисбактеріоз; анемія; вогнища фокальної інфекції як джерело сенсибілізації та аутоінфекції.

На першому етапі стафілококової інфекції переважають клітинні мікро- та макрофагальні реакції, а також плазмова коагуляція, що призводить до тромбозу лімфатичних та венозних дрібних судин, що обмежують гнійне вогнище.

На другій стадії інфекції в дію вступають фібринолітичний фермент та гіалуронідаза. Стафілококові ураження шкіри зазвичай супроводжуються утворенням глибоких та обмежених вогнищ гнійного або гнійно-некротичного запалення з переважною локалізацією у волосяному фолікулі, сальних або потових залозах.

Стрептококові ураження шкіри проявляються гострим серозним запаленням з утворенням підрогівкових везикул або пухирів – так званих фліктенул, схильних до швидкого периферичного росту та зрощення.

Класифікація та симптоми піодермії

Загальноприйнятої класифікації піодермії не існує. Найпоширеніша та практична класифікація базується на етіологічному принципі. Згідно з цією класифікацією, розрізняють стафілококові, стрептококові та змішані (стрепто-стафілококові) ураження шкіри. Крім того, кожна група поділяється на поверхневу та глибоку піодермію, яка може бути гострою або хронічною.

До поверхневих пустульозних уражень шкіри належать ті нозологічні форми, при яких уражається епідерміс та верхній шар дерми. При глибокій піодермії ураження може вражати не тільки дерму, а й гіподерму.

Гостра стафілококова піодермія:

• поверхневий – остіофолікуліт, поверхневий фолікуліт, стафілококовий бульозний імпетиго (у дітей), стафілококовий пемфігоїд новонароджених;
• глибокий – глибокий фолікуліт, фурункул, гострий фурункульоз, карбункул, гідраденіт, множинні абсцеси немовлят.

Стафілококова піодермія, хронічна:

• поверхневий – вульгарний сикоз;
• глибокий – хронічний фурункульоз (локалізований та загальний), декальвіюючий фолікуліт.

Гостра стрептококова піодермія:

• поверхневі – стрептококове імпетиго, попрілості;
• глибокі – стрептококова ектіма, бешиха.

Стрептококова піодермія, хронічна:

• глибока – хронічна дифузна стрептодермія.

Стрепто-стафілококова піодермія, гостра:

• поверхневий – impetigo vulgaris;
• глибока - вульгарна ектіма.

Стрептококово-стафілококова піодермія, глибока, хронічна (хронічна атипова піодермія):

• виразкова хронічна піодермія та її різновид – шанкроїдна піодермія;
• виразкова вегетативна піодермія;
• абсцедуюча хронічна піодермія та її різновид – зворотні конглобатні вугрі.

• Стафілодермія гостра, хронічна.

Гостра стафілодермія: остіофолікуліт, фолікуліт, фурункул, гострий локалізований фурункульоз, карбункул, гідраденіт, епідемічна (стафілококова) пухирчатка новонароджених, множинні абсцеси у немовлят.

Хронічна стафілодермія: вульгарний сикоз, хронічний фурункульоз.

• Гостра стрептодермія: імпетиго - інтертригінозне, кільцеподібне, бульозне; гостра дифузна стрептодермія

Хронічна дифузна стрептодермія, вульгарна ектіма.

• Вульгарне імпетиго (стафілодермія та стрептодермія).

Залежно від етіології розрізняють стрептококові, стафілококові та змішані, переважно стафілострептококові, ураження шкіри; за перебігом їх поділяють на гострі та (рідше) хронічні; за глибиною ураження – на поверхневі (переважно стрептококові) та глибокі, переважно стафілококові або змішані.

Шкірні висипання при піодермії поліморфні. Зовнішній вигляд первинних елементів висипу залежить від виду збудника та глибини ураження шкіри.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Гострі стрептококові ураження шкіри

Гострі стрептококові ураження шкіри розвиваються переважно у дітей та молодих жінок, найчастіше розташовуються на обличчі та руках, але можуть бути й на слизових оболонках. Зустрічаються поширені дифузні форми. Вони виглядають як дрібні в'ялі бульбашки (фліктени) з прозорим або каламутним вмістом, оточені невеликим ореолом еритеми (стрептококове імпетиго). Якщо приєднується стафілококова інфекція, вміст швидко нагноюється (вульгарне імпетиго). Стрептокок, часто в асоціації зі стафілококом, викликає інтертригінозні ураження шкіри, а також важкий гнійний процес у дітей - епідемічну пухирчатку новонароджених, що проявляється як бульозне імпетиго, яке може швидко захоплювати великі ділянки шкіри, включаючи складки. Формується клінічна картина ексфоліативного дерматиту Ріттера новонароджених. До цієї групи стрептодермій також належить сифілоїдна постерозивна, що спостерігається у дітей раннього віку, клінічно характеризується ерозивно-папульозними елементами, що виникли на місці фліктен, розташованих на статевих органах, сідницях і стегнах, та ектіма, яка зазвичай виникає у дорослих, що являє собою пустульозно-виразкове ураження шкіри, поодиноке або, рідше, множинне, з переважною локалізацією на гомілках.

Стрептококові ураження шкіри, на відміну від стафілодермії, вражають сально-волосяний фолікул і потові залози. Найбільше вони характеризуються переважно поверхневим запальним ураженням гладкої шкіри з виділенням серозного ексудату. Основним первинним елементом висипу при поверхневій стрептодермії є поверхневий пухир. У тих локалізаціях шкіри, де роговий шар відносно тонкий, стрептококовий пухир виглядає в'ялим, м'яким, його називають фліктеною. На тих ділянках шкіри, де є гіперкератоз (долоні, підошви, навколонігтьові ділянки), стрептококові пухирі можуть мати напружений вигляд, досить щільний покрив, серозний або каламутний вміст.

При глибоких стрептококових ураженнях шкіри первинним елементом висипу може бути глибока епідермодермальна пустула з обмеженим некрозом підлеглої ділянки дерми (ектима) або набрякла еритема з чіткими, швидко зростаючими межами (бешиха).

Хронічна стрептодермія включає простий лишай обличчя, ангулярний хейліт, пароніхію та поверхневу дифузну піодермію.

Патоморфологія

При звичайному імпетиго на шкірі виявляється пухир, розташований безпосередньо під роговим шаром, що містить фібрин, нейтрофільні гранулоцити та невелику кількість лімфоцитів, серед яких можуть бути залишки епідермальних клітин, розплавлених протеолітичними ферментами. На пізніх стадіях процесу, після розкриття пухирця, роговий шар відсутній, а на його місці утворюється кірка з фібрину та ядерних залишків нейтрофільних гранулоцитів.

При бульозній формі імпетиго пухир, розташований у верхніх відділах епідермісу, містить нейтрофільні гранулоцити та велику кількість серозного ексудату. З часом пухир може займати майже всю товщу епідермісу та покриватися зверху кіркою. У дермі під пухирем спостерігається значна інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами з домішкою лімфоцитів.

Ектіма характеризується ураженням усієї товщі епідермісу та підлеглих ділянок дерми з утворенням виразки, дно та краї якої густо інфільтровані лімфоцитами з домішкою великої кількості нейтрофільних гранулоцитів. Епідерміс потовщений та набряклий по краях, сполучна тканина в області виразки може бути некротичною та густо інфільтрованою нейтрофільними гранулоцитами. Капіляри верхньої частини дерми розширені як по периферії, так і в центрі ураження, зрідка спостерігається тромбоз.

Ураження шкіри, спричинені стафілококами, на відміну від стрептококової піодермії, чітко локалізуються в отворах потових залоз і волосяних фолікулів.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Гостра стафілодермія

Стафілококові ураження шкіри зазвичай пов'язані із сальними волосяними фолікулами та потовими залозами (апокринними та еккриновими). Запальна реакція, яку вони викликають, буває гнійною або гнійно-некротичною. Різні нозологічні форми пустульозних уражень шкіри можуть проявлятися одним і тим же елементом висипу, наприклад, остіофолікуліт, поверхневий фолікуліт та вульгарний сикоз проявляються фолікулярною пустулою, а запальний фолікулярний вузлик виникає при фолікуліті (поверхневому та глибокому), декальвінговому фолікуліті, іноді з невеликим фурункулом. Запальний вузол виявляється на початку фурункула, карбункула, множинних абсцесів у немовлят (псевдофурункульоз). У деяких випадках (переважно у дітей) на місці проникнення стафілокока в шкіру може утворитися пухир. Це пов'язано з руйнуванням зв'язків між клітинами зернистого шару епідермісу стафілококовим токсином (цксфоліатином). Той самий первинний елемент висипу (пухир) спостерігається при поверхневій стрептококовій піодермії.

Гостра стафілодермія може проявлятися у вигляді поверхневих дрібних пустульозних висипань, заповнених гнійним вмістом, у центрі якого є волосок (остіофоллікуліт, фолікуліт), або глибоких пустул (фурункул, карбункул).

Гострі стафілококові захворювання потових залоз спостерігаються у дітей у вигляді псевдофурункульозу (син.: множинні абсцеси новонароджених), коли навколо вивідних проток потових залоз утворюються пустули, а також різко відмежовані абсцедуючі глибокі ураження, розташовані переважно на тілі. Подібні ураження можуть спостерігатися і у дорослих, але в місцях локалізації апокринових залоз (гідраденіт). У цьому випадку запальний процес розташовується в глибоких відділах дерми та в підшкірній клітковині у вигляді болючого пухлиноподібного вогнища інфільтрації, яке, швидко збільшуючись, зростається зі шкірою, спочатку не змінюючись, потім набуваючи синювато-червоного кольору з подальшим розм'якшенням та відділенням гнійно-кров'янистого вмісту.

До хронічних форм стафілолермії належать стафілококовий сикоз, що характеризується розвитком фолікуліту на волосистій частині голови, найчастіше в області вусів і бороди, іноді супроводжується рубцюванням (люпоїдний сикоз), так звані келоїдні вугрі шиї Ермана, локалізовані на задній поверхні шиї на межі зі шкірою голови, клінічно проявляються наявністю рецидивуючого вугроподібного фолікуліту, розташованого на склеротичній, гребінчасто-подібній потовщеній шкірі; абсцедуючий та підриваючий фолікуліт голови Гофмана, схильний до абсцедування, утворення великих уражень зі свищевими ходами, склерозом та випадінням волосся.

[ 16 ], [ 17 ]

Піодермія вегетаріанська

Вегетаріанська піодермія (Si: виразково-вегетаріанська піодермія) характеризується наявністю виразкових уражень, покритих в'ялими грануляціями, вегетаціями, розташованих на кистях рук, гомілках та в області шкірних складок; шанкроїдна піодермія зазвичай проявляється як поодинока виразка невеликого розміру з ущільненням біля основи, що робить її схожою на сифілітичний шанкр, тим більше що її найчастіша локалізація - статеві органи та ротова порожнина, часто зі збільшенням регіональних лімфатичних вузлів.

Характерними ознаками вегетаріанської піодермії є псевдоепітеліоматозна гіперплазія епідермісу, а також мікроабсцеси в дермі та всередині епідермісу. Мікроабсцеси містять велику кількість нейтрофільних гранулоцитів, включаючи плазматичні клітини, лімфоцити та еозинофільні гранулоцити. Інфільтратні клітини проникають крізь епідерміс, а потім на його поверхню, утворюючи кірки. Деякі сосочки дерми вільні від інфільтрату, але епідермальні вирости видовжені. Захворювання диференціюють від вегетаріанської пухирчатки, бластомікозу, бородавчастого туберкульозу та бромодермії.

Гістогенез

При різних формах піодермії виявляються порушення функції нейтрофільних гранулоцитів, що характеризуються зниженням хемотаксису, фагоцитарної активності, недосконалим фагоцитозом, формуванням полімембранних фагосом, а також L-трансформацією збудників, дефектами Т-імунної системи з деяким підвищенням активності В-лімфоцитів.

Ослабленню імунної реактивності, підвищенню патогенності штамів мікроорганізмів на шкірі можуть сприяти переохолодження, часті застуди, неправильне харчування з недостатньою кількістю білків, вітамінів та надлишком вуглеводів, ендогенні захворювання, особливо діабет тощо. Не можна не враховувати несприятливий вплив нераціональної надмірної антибіотикотерапії, внаслідок якої можуть змінюватися біологічні властивості гноєтворних бактерій, зокрема утворюватися L-форми, а також штами з підвищеною стійкістю до антибіотиків.

Гангренозна піодермія

Клінічно це проявляється як некротичні та гангренозні зміни шкіри з утворенням швидко зростаючих виразкових уражень, оточених гребеноподібною синюватою облямівкою, в якій видно пустули, палуловезикули або пухирі. Центральне вогнище некротичного запалення збільшується в периферичному напрямку з утворенням великої виразки.

У більшості пацієнтів гангренозна піодермія поєднується із системними захворюваннями: виразковим колітом, ревматоїдним артритом, хворобою Крона, гепатитом, моноклональною гаммопатією, раком, лімфопроліферативними захворюваннями.

Патоморфологія

Гістологічні ознаки неспецифічні. У розвитку морфологічної картини можна простежити стадії, що відповідають динаміці клінічної картини від пустули або папуловезикула до глибокої виразки. Початкові гістологічні ознаки варіабельні. Так, перед появою виразки виявляється акантоз - щільний поверхневий інфільтрат, переважно з лімфоцитів, моноцитів, з домішкою нейтрофільних гранулоцитів. Іноді їх дуже багато, що призводить до утворення абсцесів. Пізніше в епідермісі відзначаються некробіотичні зміни з посиленням екзоцитозу, а в дермі - різкий набряк з утворенням пухирів. У судинах, в центрі вогнища, виражені фібриноїдний некроз стінок, їх інфільтрація нейтрофільними гранулоцитами.

В області виразки спостерігається некроз її країв з гіперплазією епідермісу, дно вкрите некротичними масами та запальними елементами, переважно нейтрофільними гранулоцитами. У дермі, крім периваскулярних лімфоцитарних інфільтратів, спостерігаються абсцеси нейтрофільних гранулоцитів. У глибших відділах дерми спостерігаються периваскулярні лімфогістіоцитарні інфільтрати з домішкою плазматичних клітин, рідше гігантських клітин сторонніх тіл, явища фібриноїдного некрозу судин та їх інфільтрації нейтрофільними гранулоцитами, що деякими авторами оцінюється як васкуліт. При репаративних змінах в області виразки спостерігається проліферація судин та явища фібропластичної трансформації. Інфільтрати переважно лімфогістіоцитарні з домішкою плазматичних клітин, фібробластів, серед яких можуть бути клітини сторонніх тіл.

Гангренозну піодермію відрізняють від вегетативної піодермії, яка більше характеризується наявністю еозинофільних мікроабсцесів у дермі.

Гістогенез

В основі розвитку гангренозної піодермії лежать імунні порушення, що спричиняють імунокомплексний васкуліт. Це підтверджується відкладенням IgM та C3 компонентів комплементу в судинах та папілярному шарі дерми, а також вздовж дермо-епідермальної зони. Також виявлені порушення гуморального та клітинного імунітету. При поєднанні гангренозної піодермії з гіпергаммаглобулінемією відзначається підвищення рівня IgA, особливо в поєднанні з моноклональною гаммопатією. Відзначається порушення функції нейтрофільних гранулоцитів у вигляді дефекту хемотаксису або фагоцитозу.

Інші форми піодермії

Остіофоллікуліт – це гостре запалення волосяного фолікула, що являє собою пустулу, пронизану волоском у центрі та оточену вузькою облямівкою еритеми.

Фолікуліт – це гнійне запалення волосяного фолікула, що характеризується наявністю болючого запального інфільтрату біля основи пустули. Глибокий фолікуліт може залишити невеликий рубець.

Декальвансний фолікуліт – рідкісна форма стафілококового ураження волосяного фолікула, при якій хронічний фолікуліт без вираженої пустулізації та виразки призводить до атрофії шкіри та стійкого облисіння. Етіологія та патогенез до кінця не вивчені. Збудником вважається золотистий стафілокок; також можлива додаткова колонізація грамнегативною мікробною флорою у волосяних фолікулах. Це може бути викликано зміненою імунологічною реактивністю організму на тлі себорейного статусу, хронічної вогнищевої інфекції, цукрового діабету тощо. Мікробний фактор, мабуть, є лише однією з патогенетичних ланок у розвитку цього хронічного процесу.

Фурункул – це гостре гнійно-некротичне запалення волосяного фолікула та перифолікулярної сполучної тканини. Фурункул – глибока форма стафілодермії. Первинним висипним елементом фурункула є запальний вузол, що утворюється навколо волосяного фолікула, інфікованого стафілококами. Початок захворювання пов'язаний з утворенням запального гнійного інфільтрату навколо волосяного фолікула, який на ранніх стадіях може бути невеликим за розміром (як фолікуліт), але процес швидко захоплює всю глибину волосяного фолікула, навколишню сполучну тканину та прилеглу сальну залозу та являє собою запальний застійно-гіперемований вузол, конусоподібної форми, що піднімається над поверхнею шкіри. Біль посилюється, можливі посмикування, пульсуючі болі. При локалізації фурункула в області обличчя, особливо на верхній губі, навколо інфільтрату відзначається великий набряк. На 3-4-й день у центрі інфільтрату починає визначатися флюктуація, навколо волосся утворюється гнійний свищ, при розтині якого виділяється невелика кількість густого гною, утворюється невелика виразка. На дні цієї виразки виявляється зеленуватий некротичний стрижень. Ще через 2-3 дні некротичний стрижень відторгається з невеликою кількістю крові та гною, після чого біль та запалення значно зменшуються. На місці відторгнутого некротичного стрижня утворюється глибока кратероподібна виразка, яка після очищення від гною та залишків некротичних мас виконується грануляцією, поступово формується втягнутий рубець, розмір та глибина якого залежить від розміру некрозу в центрі фурункула. Фурункул може виникнути на будь-якій ділянці шкіри, де є волосяні фолікули. Поодинокі фурункули зазвичай локалізуються на передпліччях, обличчі, задній частині шиї, попереку, сідницях, стегнах. Зазвичай поодинокі фурункули не супроводжуються погіршенням загального стану здоров'я та підвищенням температури тіла. Винятком є фурункул обличчя. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам, у яких фурункул є в області губ, на носі, в носогубному трикутнику та в області зовнішнього слухового проходу. Мімічні рухи, травмування фурункулів під час гоління або спроба їх видавлювання можуть призвести до серйозних ускладнень: тромбофлебіту вен обличчя. Слід зазначити, що анатомічні особливості венозного відтоку на обличчі, наявність анастомозів з печеристим синусом мозку, можуть призвести до ще важчих ускладнень – поширення стафілококової інфекції та розвитку менінгіту, менінгоенцефаліту, септикопіємії та сепсису з утворенням множинних абсцесів у різних органах і тканинах.

Карбункул – це гнійно-некротичне запалення кількох волосяних фолікулів та навколишньої тканини, що супроводжується загальною інтоксикацією та закінчується рубцюванням через 2-3 тижні.

Гідраденіт – це гнійне запалення апокринних потових залоз, розташованих під пахвами, навколо сосків, за вухами та в промежині. На відміну від фурункула, він не має пустули або гнійно-некротичного стрижня, а починається з глибокого інфільтрату в потових залозах, захоплюючи підшкірний жировий шар.

Вульгарні вугрі (acne vulgaris) – це гнійне запалення сальних залоз, що відкривається у волосяний фолікул, переважно локалізується на обличчі, грудях та спині.

Стафілококова пухирчатка новонароджених проявляється на 3-7-й день після народження у вигляді пухирів з подальшим їх розкриттям та утворенням обширних ерозій на тілі, шкірних складках. Захворювання супроводжується загальною інтоксикацією та може призвести до септичних ускладнень.

Стафтококоз – хронічне захворювання шкіри, що локалізується в області росту вусів, бороди, вій, брів, у носових ходах, на лобку. Характеризується рецидивуючим виникненням фолікуліту з потужною перифолікулярною та запальною інфільтрацією та гіперемією з синюватим відтінком. Спостерігається збереження смуг, рубців на шкірі немає.

Гостра стрептодермія характеризується наявністю фліктен, що являють собою в'ялі бульбашки, оточені вузьким обідком гіперемії та схильні до периферичного росту. На ділянках тонкої шкіри фліктени дрібні, швидко розкриваються з утворенням зливаючихся ерозій з гладким дном та рясним серозним виділенням. На відкритих ділянках ексудат висихає, перетворюючись на медово-жовті скоринки.

При локалізації на шкірі з товстим роговим шаром (кисті, стопи) фліктени досягають великих розмірів, заповнюються серозно-гнійним або серозно-геморагічним вмістом, супроводжуються значною запальною реакцією та набряком, часто ускладнюються лімфангітом, лімфаденітом, підвищенням температури тіла та змінами гемограми. При розтині вони дають великі дифузні ураження зі швидким периферичним ростом (гостра дифузна стрептодермія).

Хронічна дифузна піодермія переважно локалізується на гомілках, рідше на верхніх кінцівках та в шкірних складках, і характеризується тривалим, млявим перебігом, чіткими поліциклічними контурами уражень з облямівкою з відшаровуваного рогового шару.

Типова дифузна інфільтрація застійного червоного кольору з наявністю поверхневих ерозій, серозних кірок та пластинчастих лусочок. Хронічна дифузна піодермія часто ускладнюється алергічними висипаннями та екзематизацією основного ураження.

Вульгарна ектіма виникає у слабших пацієнтів, локалізується переважно на гомілках у вигляді глибоких дермальних пустул з незначною інфільтрацією по периферії та розсмоктується з утворенням виразок та рубців.

Стрептогенне імпетиго – поширена та поверхнева форма стрептодермії. Вражає переважно дітей та молодих жінок. Ураження шкіри зазвичай вражають відкриті ділянки, обличчя (навколо носа та рота), привушні ділянки та кінцівки. Захворювання частіше зустрічається в теплу пору року. В умовах тісного фізичного контакту стрептококова інфекція легко передається від хворої людини до здорової. У дитячих колективах можливі епідемічні спалахи.

У патогенезі стрептококового імпетиго велике значення мають мікро- та макротравматизм шкіри та мацерація. Навколо фліктен та кірочок помітний невеликий ореол гіперемії. Фліктени та кірки швидко збільшуються в розмірах і можуть зливатися. Серозний ексудат фліктен, що розкриваються, інфікує навколишню шкіру, і процес швидко поширюється. За сприятливих умов ерозії епітелізуються, кірки відпадають, а на їх місці залишається невелика гіперемія, потім світла пігментація. Стійких слідів не спостерігається. Ускладненнями стрептококового імпетиго можуть бути лімфангіт та регіонарний лімфаденіт, екзематизація (особливо у людей, схильних до атопії), у дітей - розвиток інфекційно-токсичного гломерулонефриту.

Імпетиго вульгарне, або контагіозне, викликається патогенними стрептококами, які викликають первинний елемент висипу – субкорнеальну фліктену. Однак стафілококова флора приєднується дуже швидко, що призводить до вираженого нагноєння та утворення гнійних кістозних елементів, що висихають у медово-жовті або зеленуваті скоринки. Як і стрептококове імпетиго, вульгарне імпетиго найчастіше виявляється у дітей на відкритих ділянках тіла. При тісному фізичному контакті, особливо в дитячих колективах, можливі масові спалахи вульгарного імпетиго. У дорослих цей процес частіше виявляється на обличчі внаслідок травми (неякісне гоління), мацерації (хронічний риніт з ринореєю).

Диференціальна діагностика піодермії

Гострі форми стафілодермії (фолікуліт, фурункул) слід диференціювати від професійного фолікуліту (пов'язаного з виробничими подразниками).

Гідраденіт відрізняється від туберкульозної скрофулодермії, яка характеризується незначним болем, підгострим перебігом, виділенням невеликої кількості гною, переважною локалізацією в підщелепній, надключичній та підключичній ділянці.

Вульгарний сикоз необхідно диференціювати від паразитарного сикозу, який є грибковим захворюванням (збудник – зооантропофільний гриб роду Ecthothrix). Він характеризується бурхливою запальною реакцією в осередку ураження з утворенням інфільтрату, гнійним розплавленням волосяного фолікула, що призводить до рубцевої атрофії шкіри, стійкого облисіння.

Стафілококову епідемічну пухирчатку новонароджених слід відрізняти від сифілітичної пухирчатки (сифілісу немовлят), при якій напружені пухирі, заповнені серозно-геморагічним вмістом, мають щільну інфільтровану основу та розташовуються переважно на долонях та підошвах. Крім того, сифілітичні прояви підтверджуються виявленням збудника та позитивними серологічними реакціями.

У диференціальній діагностиці стрептококового імпетиго та імпетигінозного сифілісу у вторинному періоді велике значення має характер висипу. При імпетигінозному сифілісі спостерігаються пустульозні висипання темно-червоного кольору, щільні біля основи, без периферичного росту, з тенденцією до злиття. Висипання часто поєднуються з іншими сифілідами. Діагноз підтверджується виявленням блідої трепонеми та позитивними серологічними реакціями.

Стрептококове імпетиго (ураження складок) слід диференціювати від кандидозного попрілого дерматиту, який характеризується появою зливних ерозивних поверхонь яскраво-рожевого кольору, часто покритих білястим нальотом (культура дріжджоподібних грибів). Кірки утворюються в результаті розтину пухирів у місці тертя.

Хронічна дифузна стрептодермія може трансформуватися в мікробну екзему. Остання характеризується появою мікровезикул на тлі гіперемії та набряку, їх подальшим розкриттям та утворенням ділянок крапельного мокнення (мікроерозії). Перебіг хронічний, рецидивуючий.

Вульгарну ектиму необхідно диференціювати від сифілітичної. Остання характеризується відсутністю болю, темно-червоним кольором, інфільтрованою основою, а також виявленням збудника сифілісу у виразці та позитивними серологічними реакціями.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Лікування піодермії

1. Немедикаментозне лікування: фізіотерапія, УВЧ, УФ-опромінення.
2. Медикаментозне лікування:
   • етіотропні (антибіотики широкого спектру дії, сульфаніламіди, антистафілококовий гамма-глобулін);
   • патогенетичні (десенсибілізуючі та тонізуючі засоби).

Зовнішньо: розчини анілінових барвників, чистий іхтіол, мазі, що містять антимікробні засоби.

При лікуванні піодермії необхідно дотримуватися 3 основних принципів:

1. Усунути причину піодермії, тобто провести етіотропне (антимікробне) лікування.
2. Усунення факторів, що сприяють розвитку (патогенетична терапія) – корекція вуглеводного обміну, ліквідація вітамінної недостатності, лікування вогнищ хронічної інфекції, імуностимулююча терапія тощо.
3. Запобігти поширенню інфекції на неуражені ділянки шкіри (тимчасово заборонити миття та відвідування басейнів; заборонити компреси, масаж та будь-які косметичні процедури в зоні піодермії; обробляти неуражену шкіру навколо вогнищ піодермії антисептиками).

Етіотропна терапія піодермії спрямована на пригнічення життєдіяльності піококової флори, яка спричинила гнійне захворювання шкіри людини. Ця терапія може бути загальною (системною) або зовнішньою, місцевою (місцевою).

Показання до загальної антибактеріальної терапії

• множинні піодермії, їх швидке поширення по шкірі, відсутність ефекту від зовнішньої терапії;
• поява лімфангіту, збільшених і болючих регіонарних лімфатичних вузлів;
• наявність загальної реакції організму на гнійне запалення (підвищення температури тіла, озноб, нездужання, слабкість тощо);
• глибока неускладнена та, особливо, ускладнена піодермія (загроза лімфо- та гематогенного поширення інфекції аж до тромбозу венозних синусів мозку та розвитку гнійного менінгіту);
• Відносним показанням (питання вирішується в кожному конкретному випадку на основі сукупності клінічних даних) є наявність легких форм піодермії у ослаблених пацієнтів на тлі імуносупресивної, променевої терапії, у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, у пацієнтів з ендокринною або гематологічною патологією.

Системна антибактеріальна терапія може проводитися антибіотиками або сульфаніламідами. Доцільно підбирати ці засоби відповідно до результатів мікробіологічного дослідження гнійного виділення з вогнищ піодермії (посів, виділення чистої культури збудника та визначення її чутливості до антибіотиків in vitro). У разі технічної неможливості проведення мікробіологічного дослідження або браку часу (різке погіршення стану пацієнта та необхідність термінової антимікробної терапії) перевага надається антибіотикам широкого спектру дії. Приймаючи рішення про призначення системної антибактеріальної терапії, лікар ставить перед собою три основні питання:

1. Який антибіотик чи сульфаніламід мені обрати?
2. Які побічні ефекти препарату?
3. Чи показаний цей препарат конкретному пацієнту (з урахуванням алергічного анамнезу, супутніх захворювань, комбінації з іншими препаратами)?

Обсяг зовнішньої терапії при піодермії визначається глибиною та тяжкістю ураження шкіри. Так, при гострій поверхневій піодермії, що супроводжується утворенням на шкірі поверхневих пустул, їх слід розкрити з подальшою негайною обробкою зовнішніми антисептиками. При глибокій піодермії на стадії інфільтрації слід призначити розсмоктуючу терапію, спрямовану на посилення гіперемії в осередку ураження і тим самим сприяння або швидкому самостійному розсмоктуванню інфільтрату, або швидкому утворенню абсцесу. Для цього використовуються аплікації іхтіолу на інфільтрат, що формується, фізіотерапевтичні впливи - УВЧ, низькоенергетичне лазерне випромінювання, сухі теплові процедури. Слід особливо зазначити, що компреси, парафінові або озокеритові аплікації небажані, оскільки ці процедури супроводжуються мацерацією шкіри та можуть спричинити загострення гнійного процесу. За наявності ознак утворення абсцесу при глибокій піодермії їх слід хірургічно розкрити з подальшим дренуванням гнійної порожнини за допомогою турунд, змочених гіпертонічним розчином (перші 1-2 дні), антисептичних розчинів (фурацилін, хлоргексидин, мірамістин тощо). Після появи активних грануляцій доцільно накладати пов'язки з мазями, що містять антисептики та біостимулятори (солкосерил, метилтіоурацил тощо).

У випадках, коли піодермія протікає підгостро або хронічно, поверхня вогнищ ураження покрита гнійними кірочками, їх необхідно видалити, розм’якшивши антисептичною маззю (мазь накладається на вогнище ураження на 20-30 хвилин) з подальшим механічним впливом тампонами, змоченими 3% водним розчином перекису водню. Після видалення гнійних кірочок ураження обробляють водним або спиртовим розчином антисептика.