Пошкодження або травмування сечового міхура

Пошкодження або травмування сечового міхура відносять до важкої травми живота і таза, що вимагає невідкладної медичної допомоги.

ICD Code 10

S37.2. Травма сечового міхура.

Епідеміологія травми сечового міхура

Серед травм живота, які потребують оперативного лікування, пошкодження сечового бульбашки становлять близько 2%: закриті (тупі) пошкодження - 67-88%. Відкриті (проникаючі) - 12-33%. У 86-90% випадків причини закритих пошкоджень сечового міхура - дорожньо-транспортні пригоди.

При закритих (тупих) травмах внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура зустрічають в 36-39%, внебрюшінние - 55-57%, поєднані поза- і внутрибрюшинному травми - 6% спостережень. У загальній популяції внебрюшінние розриви зустрічають в 57,5-62%, внутрішньоочеревинні - 25-35,5%, поєднані поза- і внутрішньоочеревинні травми - 7-12% спостережень. При закритих (тупих) травмах в 35% пошкоджується купол сечового міхура, при відкритих (проникаючих) пошкодженнях в 42% - бічні стінки.

Поєднані пошкодження зустрічають часто - в 62% спостережень при відкритих (проникаючих) пошкодженнях і 93% - при закритих, або тупих. У 70-97% хворих виявляють переломи кісток тазу. У свою чергу, при переломах кісток таза пошкодження сечового міхура тій чи іншій мірі зустрічають в 5-30% спостережень.

У 29% спостережень зустрічають поєднані ушкодження сечового міхура і задньої стінки сечівника. У 85% пацієнтів з переломом таза виникають важкі поєднані ушкодження, що і зумовлює високі показники смертності - 22-44%.

Важкість стану постраждалих та наслідки лікування визначаються не стільки ушкодженнями сечового міхура, скільки їх поєднанням з ушкодженнями інших органів і важкими ускладненнями, що виникають в результаті затекло сечі в навколишні тканини і черевну порожнину. Часта причина летального результату - важкі поєднані ушкодження сечового міхура і інших органів.

При ізольованій травмі сечового міхура летальність у другому періоді Великої Вітчизняної війни становила 4,4%, тоді як при поєднанні травм сечового міхура і кісток таза - 20.7%, поранення прямої кишки - 40-50%. Незадовільними залишаються результати лікування при поєднаних закритих і відкритих ушкодженнях сечового міхура мирного часу. У порівнянні з даними Великої Вітчизняної війни в сучасних локальних війнах і збройних конфліктах значно збільшилася частка множинних і поєднаних поранень; швидка доставка поранених на етапи медичної евакуації сприяла тому, що частина поранених не встигала загинути на полі бою, а надходила з вкрай важкими пораненнями, часом несумісними з життям, що і дозволило розширити можливості надання їм хірургічної допомоги в більш ранні терміни.

Поєднані вогнепальні поранення спостерігають в 74,4% випадків, летальність при поєднаних вогнепальних пораненнях органів таза становить 12-30%. А звільнення з армії перевищувала 60%. Сучасні методи діагностики, послідовність надання хірургічної допомоги з поєднаними вогнепальними пораненнями дозволяють повернути в стрій 21.0% поранених і знизити летальність до 4,8%.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура при гінекологічних операціях виникають в 0.23-0,28% спостережень (з них акушерських операції - 85%. Гінекологічні 15%). Згідно з літературними даними ятрогенні травми становлять до 30% всіх спостережень пошкоджень сечового міхура. При цьому супутні пошкодження сечоводу зустрічають в 20% спостережень. Інтраопераційна діагностика ушкоджень сечового міхура, на відміну від пошкоджень сечоводу, висока - близько 90%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причини травми сечового міхура

Пошкодження сечового міхура можуть бути наслідком тупий або проникаючої травми. В обох випадках можливий розрив сечового міхура; закрита травма може привести до простої контузії (пошкодження стінки міхура без закінчення сечі). Розриви сечового міхура бувають внутрибрюшинному і внебрюшінние, або комбінованими. Внутрішньочеревні розриви зазвичай відбуваються в області верхівки сечового міхура, найбільш часто виникають при переповненому в момент травми сечовому міхурі, що особливо часто зустрічається у дітей, так як сечовий міхур у них лежить в черевній порожнині. Позаочеревинні розриви більш типові у дорослих і відбуваються внаслідок переломів кісток таза або проникаючих ушкоджень.

Травми сечового міхура можуть ускладнитися інфекцією, нетриманням сечі і нестійкістю сечового міхура. Супутні пошкодження органів черевної порожнини і кісток тазу зустрічаються часто, так як для пошкодження анатомічно добре захищеного сечового міхура потрібна значна травмує сила.

[12], [13]

Механізми ушкоджень сечового міхура

Переважна більшість пошкоджень сечового міхура - наслідок травми. Сечовий міхур порожній м'язовий орган, розташований глибоко в порожнині тазу, що захищає його від зовнішніх впливів. Заповнений сечовий міхур легко можна пошкодити при застосуванні відносно невеликий сили. Тоді як для пошкодження порожнього сечового міхура потрібен руйнує удар або проникаюче поранення.

Зазвичай пошкодження сечового міхура відбувається в результаті різкого удару в нижню частину живота, при наповненому сечовому міхурі і розслаблених м'язах передньої черевної стінки, що характерно для людини в стані алкогольного сп'яніння. У даній ситуації чаші виникає внутрішньочеревно розрив сечового міхура.

При переломі тазових кісток можливо пряме пошкодження сечового міхура кісткових уламків або розрив його стінок внаслідок їх тракції зв'язками при зміщенні кісткових уламків.

Існують також різні причини ятрогенного характеру (наприклад, пошкодження сечового міхура при його катетеризації, цистоскопії, ендоскопічних маніпуляціях).

Найбільш поширені причини закритих пошкоджень сечового міхура:

• дорожньо-транспортні пригоди, особливо якщо потерпілий літній пішохід в стані алкогольного сп'яніння з повним сечовим міхуром:
• Пален з висоти (кататравмі);
• виробничі травми:
• вуличний і спортивний травматизм.

Імовірність пошкоджень сечового міхура зростає при наявності важких травм органів таза і живота.

Слід також зазначити, що внутрішньоочеревинні розриви сечового міхура в 25% спостережень не супроводжуються переломами тала. Цей факт свідчить про те, що віутрібрюшінние розриви сечового міхура носять компресійний характер і розвиваються внаслідок підвищення внутріпузирного тиску, приводячи до розриву в найбільш податливому місці, сегменті купола сечового бульбашки, покритому очеревиною.

Основна причина внебрюшінного розриву безпосередній тиск з боку кісток тазу або їх уламків, в зв'язку з чим місця перелому тазу і розриву сечового міхура, як правило, збігаються.

Пошкодження сечового міхура корелюють з диастазом симфізу, полвзяошіо-сакральним диастазом, переломами гілок сакральної, клубової, лобкової кісток і не пов'язані з переломом fossa acetabulum.

У дитячому віці найчастіше виникають віутрібрюшінние розриви сечового міхура, пов'язані з тим, що у дітей більша частина сечового бульбашки знаходиться в черевній порожнині і з цієї причини більш вразлива при зовнішній травмі.

При падінні з висоти і мінно-вривной травмі можливий відрив сечового міхура від сечівника.

Ятрогенні пошкодження сечового міхура виникають під час гінекологічних та хірургічних операцій на органах малого таза, видаленням грижі і трансуретральних втручань.

Зазвичай перфорація стінки сечового міхура проводиться петлею ректоскопа під час резекції стінки органу при переповненому сечовому міхурі або коли рух петлі не збігається з поверхнею стінки сечового міхура. Електростимуляція запирательного нерва під час резекції сечового міхура при пухлинах, розташованих на ніжнебокових стінках, підвищує ймовірність інтра- і екстраперітонеального перфораций.

Патологічна анатомія травми сечового міхура

Розрізняють удари (струс) і розриви стінок сечового міхура. При ударі стінки утворюються підслизові або внутрістеночних крововиливи, найчастіше розсмоктуються безслідно.

Неповні розриви можуть бути внутрішніми при порушенні цілісності тільки слизової оболонки і підслизового шару або зовнішніми - пошкодженні (найчастіше кісткових уламків) зовнішніх (м'язових) шарів стінки. У першому випадку виникає кровотеча в порожнину сечового міхура, інтенсивність якого залежить від характеру ушкоджуваних судин: венозний припиняється швидко артеріальний - часто призводить до тампонаді сечового міхура кров'яними згустками. При зовнішніх розривах кров виливається в околопузирное простір викликаючи деформацію і зміщення стінки міхура.

При повному розриві порушується цілісність стінки сечового міхура по всій товщині. При цьому розрізняють внутрішньоочеревинні і внебрюшінние розриви. Повні внутрішньоочеревинні розриви розташовані на верхній або верхнезадней стінці по середній лінії або поблизу неї; частіше поодинокі, рівні, проте можуть бути множинними і неправильної форми; мають сагітальній напрямок. Кровотеча при цих розривах невелике через відсутність в цій області великих судин і скорочення пошкоджених судин разом з випорожненням сечового міхура в черевну порожнину. Излившаяся сеча частково всмоктується (приводячи до раннього підвищення концентрації сечовини та інших продуктів білкового обміну в крові), викликає хімічне подразнення очеревини, що змінюються асептическим, а потім і гнійним перитонітом. При ізольованих внутрішньоочеревинних розривах перитонеальні симптоми наростають повільно, через кілька годин. До цього часу в черевній порожнині накопичується значна кількість рідини за рахунок сечі та ексудату.

Позаочеревинні розриви, як правило, виникають при переломах таза, зазвичай локалізуються на передній або передньо поверхні сечового міхура, мають невеликі розміри, правильну форму, частіше поодинокі. Іноді осколок кістки травмує і протилежну стінку з боку порожнини сечового міхура або одночасно з цим пошкоджує стінку прямої кишки. Досить рідко, зазвичай при переломах кісток таза, обумовлених падінням з висоти і мінно-вибухової травмою, відбувається відрив шийки сечового міхура від сечівника. При цьому сечовий міхур зміщується догори разом з внутрішнім сфінктером, в зв'язку з чим можливе часткове утримання сечі в сечовому міхурі і його періодичне спорожнення в порожнину таза. Це ще більше роз'єднує сечовий міхур і уретру.

Позаочеревинні розриви, як правило, супроводжуються значною кровотечею в околопузирний клітковину з венозного сплетення і переломів тазових кісток, в порожнину сечового міхура з судинної мережі шийки і сечоміхурового трикутника. Одночасно з кровотечею в паравезікальной тканини надходить сеча, яка веде до їх інфільтрації.

В результаті утворюється урогематома, деформує і зміщуються сечовий міхур. Просочування тазової клітковини сечею, гнійно-некротичні зміни стінки сечового міхура і навколишніх тканин, всмоктування сечі і продуктів розпаду призводять до наростаючої інтоксикації організму, ослаблення місцевих і загальних захисних механізмів. Грануляційної вал зазвичай не утворюється

 інфекція, що приєднується веде до швидкого розплавлення фасциальних перегородок: починається лужне розкладання сечі, випадання солей і інкрустація ними інфільтрованих і некротизованихтканин, розвивається сечова флегмона тазової, потім і заочеревиннійклітковини.

Запальний процес з області рани сечового міхура поширюється на всю його стінку, розвивається гнійно-некротичний цистит і остеомієліт при поєднаних переломах кісток таза. У запальний процес відразу або через кілька днів залучаються судини таза, розвиваються тромбоцитопенія і періфлебіти. Відрив тромбів іноді призводить до емболії легеневої артерії з розвитком інфаркту легкого і инфарктной пневмонії. У разі несвоєчасного хірургічної допомоги процес приймає септичний характер: розвивається токсичний нефрит, гнійний пієлонефрит, з'являється і швидко наростає печінково-ниркова недостатність. Лише при обмежених розривах і вступі до навколишні тканини невеликих порція сечі розвиток гнійно-запальних ускладнень відбувається пізніше. У цих випадках в тазової клітковині утворюються окремі гнійники.

Крім розривів сечового міхура зустрічають так звані струсу сечового міхура, які не супроводжуються патологічними відхиленнями при проведенні променевої діагностики. Струс сечового міхура - результат пошкодження слизової оболонки або м'язів сечового міхура без порушення цілісності стінок сечового міхура, що характеризується утворенням гематом в слизовому і підслизовому шарі стінок.

Подібні пошкодження не мають серйозної клінічної значущості і проходять без будь-якого втручання. Нерідко на тлі інших пошкоджень такі травми ігнорують н у багатьох дослідженнях навіть не згадують.

За даними Cass, справжня поширеність струсів сечового міхура із загальної кількості всіх травм становить 67%. Ще один тип пошкодження сечового міхура - неповна або інтерстиціальна травма: при контрастному дослідженні визначають тільки подслизистое поширення контрастної речовини, без екстравазації. За даними деяких авторів, подібні травми зустрічають в 2% спостережень.

Симптоми і діагностика травми сечового міхура

Симптоми можуть включати біль над лобком і утруднення сечовипускання, серед ознак розрізняють болючість при пальпації над лобком, здуття живота і, при внутрибрюшинном розриві, перитонеальні симптоми і відсутність перистальтичних шумів. Діагноз встановлюється на підставі анамнезу, даних клінічного огляду, наявності гематурії в даних загального аналізу сечі.

Підтверджують діагноз за допомогою ретроградної цистографії, стандартної рентгенографії або КТ; точність рентгенографії достатня, але КТ дозволяє визначити супутні пошкодження (наприклад, переломи кісток тазу).

Класифікація травми сечового міхура

Як видно з вищевикладеного, пошкодження сечового міхура можуть бути найрізноманітнішими як за механізмом виникнення, так і за обсягом ушкодження.

Для визначення клінічної значущості пошкоджень сечового міхура дуже важлива їх класифікація.

В даний час досить широко поширена класифікація пошкоджень сечового міхура по І.П. Шевцову (1972).

• Причини пошкоджень сечового міхура
  • Поранення.
  • Закриті травми.
• Локалізація пошкоджень сечового міхура
  • Верхівка.
  • Тіло (передня, задня, бокова стінка).
  • Дно.
  • Шейка.
• Вид пошкодження сечового міхура
  • Закрите пошкодження:
    • забій;
    • неповний розрив:
    • повний розрив;
    • відрив сечового міхура від сечівника.
  • Відкрите пошкодження:
    • забій;
    • поранення неповне;
    • поранення повне (наскрізне, сліпе);
    • відрив сечового міхура від сечівника.
• Пошкодження сечового міхура по відношенню до черевної порожнини
  • Позаочеревинні.
  • Внутрішньоочеревинні.

Велике практичне поширення набула класифікація ушкоджень сечового міхура, запропонована академіком Н.А. Лопаткіна і опублікована в «Керівництві по урології» (1998).

Вид пошкоджень

• Закриті (при цілості шкірних покривів):
  • забій;
  • неповний розрив (зовнішній і внутрішній);
  • повний розрив;
  • двоетапний розрив сечового міхура:
  • відрив сечового міхура від сечівника.
• Відкриті (поранення):
  • забій;
  • неповне поранення (дотичне):
  • повне поранення (наскрізне, сліпе);
  • відрив сечового міхура від сечівника.

Види ранящих снарядів при травмі сечового міхура

• Вогнепальні (кульові, осколкові).
• Неогнестрельние (колоті, різані і ін.).
• Внаслідок мінно-вибухової травми.

Травми по відношенню до черевної порожнини

• Внутрішньочеревні.
• Позаочеревинні.
• Змішані.

За локалізацією

• Передня і бічна стінки.
• Верхівка.
• Дно.
• Шейка.
• Сечоміхуровий трикутник.

За наявності пошкоджень інших органів

• Ізольовані.
• поєднані:
  • ушкодження кісток таза;
  • пошкодження органів черевної порожнини (порожнистих, паренхіматозних);
  • ушкодження внебрюшінний органів живота і таза;
  • пошкодження інших органів і областей тіла.

За наявністю ускладнень

• Неускладнені.
• ускладнені:
  • шок;
  • кровопотеря;
  • перитоніт,
  • інфільтрація сечі;
  • сечова флегмона;
  • остеомієліт.
  • уросепсис;
  • інші захворювання.

[14], [15], [16]

Лікування травми сечового міхура

Всі проникаючі поранення і внутрішньоочеревинні розриви при тупий травмі вимагають хірургічного лікування. При ударах сечового міхура хірургічне лікування не показано, але катетеризація сечового міхура необхідна в разі затримки сечі через значне крововиливу або зміщення шийки сечового міхура внутрітазовой гематомою. Лікування внебрюшінний розривів може складатися тільки з катетеризації сечового міхура, якщо сеча відтікає вільно, а шийка міхура інтактна, в іншому випадку показано оперативне втручання.

Смертність становить близько 20%, і, як правило, вона пов'язана з поєднаними важкими ушкодженнями.