Закриті пошкодження і травми сечового міхура

У мирний час закриті ушкодження і травми сечового міхура - 0,4% по відношенню до всіх видів травм і 15% серед лиць з ушкодженнями сечостатевих органів. При пошкодженнях таза їх виявляють у 7,5%, закритій травмі живота - 13,4% постраждалих. Ізольовані внебрюшінние пошкодження зустрічають в середньому в 26% спостережень, внутрішньоочеревинні - 12%. 

Найбільш часто пошкодження сечового міхура поєднуються з переломом кісток тазу (40-42%), розривом кишечника (4-10%), інших внутрішніх органів (8-10%) з одночасним ушкодженням кісток тазу (12-36%).

[1], [2], [3], [4]

Що викликає закриті ушкодження і травми сечового міхура?

Описано спонтанні розриви сечового міхура, його пошкодження при проведенні інструментальних досліджень: цістолітотріпсіі, ТУР і гідравлічному розтягуванні з метою збільшення ємності.

У механізмі розриву має значення характер і сила травмуючого впливу, ступінь наповнення сечового міхура сечею. Раптове підвищення внутріпузирного тиску передається з однаковою силою на всі стінки сечового міхура, що містить сечу. При цьому його бічні стінки, оточені кістками, і підстава міхура, прилегле до діафрагми таза, протидіють зростанню внутріпузирного тиску, тоді як найменш захищена і найбільш стоншена частина міхура, звернена до черевної порожнини, розривається. Внутрішньоочеревинні розриви стінки міхура, що виникають за цим механізмом, поширюються зсередини назовні: спочатку слизова оболонка, потім підслизовий і м'язовий шар, в останню чергу очеревина.

У ряді спостережень очеревина залишалася неушкодженою, приводячи до подбрюшінно поширенню вмісту сечового міхура. Аналогічного гідродинамічного розриву може привести стиснення переповненого сечового міхура заходять один за одного фрагментами тазового кільця при його переломах без безпосереднього поранення міхурово стінки кісткових уламків.

Додатковий фактор впливу натяг лобково-міхурово зв'язок при розбіжності уламків лобковихкісток і лобкового зчленування Пій цьому розриву піддається частіше внебрюшинний відділ сечового міхура. Нарешті пошкодження сечового міхура поблизу його шийки викликають зміщуються відламки лобкових і сідничних кісток, хоча під час операції їх рідко вдається виявити в рані сечового міхура.

Цей факт пояснює еластичність тазового кільця, внаслідок чого кісткові уламки, поранивши сечовий міхур в момент травми, можуть згодом вийти з раневого каналу. Далеко не всі переломи кісток тазу, навіть з порушенням безперервності тазового кільця, супроводжуються розривами сечового міхура. Мабуть, для його пошкодження необхідна наявність в ньому достатньої кількості сечі, що сприяє близькому розташуванню стінок до кісток тазу і меншою смещаемости міхура в момент травми.

Розрізняють удари, неповні розриви стінки міхура (сеча не виливається за його межі) і повні розриви з затекло сечі в навколишні тканини або черевну порожнину. Неповний розрив перетворюється в повний в результаті запальних і некротичних змін в рані, переповнення міхура сечею і підвищення внутріпузирного тиску в момент сечовипускання. Такий механізм призводить до двохетапному розриву.

Симптоми закритих ушкоджень і травм сечового міхура

Закриті пошкодження сечового міхура характеризуються поєднанням симптомів пошкодження самого сечового міхура, ознак пошкоджень інших органів і кісток тазу, проявів ранніх і пізніх ускладнень травми. Гематурія, розлади сечовипускання, біль внизу живота пли надлобковій області при первинному огляді пацієнта з травмою в анамнезі дозволяють запідозрити пошкодження сечового міхура.

При ізольованих пошкодженнях виникає біль в надлобковій області. Порушення сечовипускання і гематурія. Розлади сечовипускання при пошкодженні сечового міхура різні. Характер розлади пов'язаний зі ступенем спорожнення сечового міхура через рану в навколишні тканини або в черевну порожнину. При ударах і неповних розривах сечового міхура виникає прискорене, хворобливе сечовипускання, можлива гостра затримка сечовипускання.

Іноді при легких пошкодженнях сечовипускання залишається нормальним. Повні розриви характеризуються відсутністю самостійного сечовипускання при частих і хворобливих позивах, проте на відміну від затримки сечовипускання при цьому визначають над лобком тимпанит. При внебрюшинном пошкодженні він незабаром змінюється наростаючим притуплюванням, які не мають чітких меж, при внутрішньочеревно розривах тимпанит поєднується з наявністю вільної рідини в черевній порожнині. При розривах сечового міхура на тлі безплідних позовів на сечовипускання іноді можливе виділення декількох крапель крові, тривала відсутність сечовипускання і позивів до нього.

Важливий симптом травми сечового міхура - гематурія, інтенсивність якої залежить від вила пошкодження і його локалізації. При ударах, зовнішніх і внутрішніх неповних, внутрішньочеревно розривах макрогематурия короткочасна або навіть відсутній, тоді як при значних розривах в області шийки і сечоміхурового трикутника носить виражений характер. Проте ізольовані розриви сечового міхура вкрай рідко супроводжуються значною крововтратою і шоком.

При внутрішньочеревно розривах сечового міхура перитонеальні симптоми розвиваються повільно, наростають поступово (протягом 2-3 днів), виражені слабо і непостійні, що нерідко є причиною пізньої діагностики сечового перитоніту.

Спочатку локалізовані в надлобковій області болю набувають розлитої характер, приєднуються парез кишечника, здуття живота, затримка стільця і газів, нудота, блювота. Після очисної клізми буває стілець і відходять гази. Живіт бере участь в диханні, напруга м'язів черевної стінки і болючість при пальпації живота незначні або помірно виражені перитонеальні симптоми виражені слабо, тривалий час вислуховується перистальтика кишечника.

Через добу стан хворого погіршується, приєднуються ознаки інтоксикації, розвиваються лейкоцитоз, азотемія. Попадання в черевну порожнину інфікованої сечі призводить до більш ранньої появи картини розлитого перитоніту, однак при цьому на перший план виступає клініка динамічної кишкової непрохідності, що супроводжується різким здуттям кишечника. При відсутності анамнестичних відомостей про травму таку клінічну картину розцінюють як харчове отруєння.

При внебрюшинном пошкодженні через кілька годин після травми інтенсивність гематурії зменшується, проте зростає частота і хворобливість позивів на сечовипускання. У надлобковій і пахової областях з'являється набряклість шкіри і підшкірної клітковини у вигляді тестоватой припухлості. Стан потерпілого поступово погіршується через наростання сечовий інтоксикації і розвитку тазової флегмони або абсцесів, про що свідчать висока температура тіла, в лабораторних аналізах - нейтрофільний лейкоцитоз із зсувом вліво, гіпохромна анемія, підвищення залишкового азоту, сечовини і креатиніну в сироватці крові.

У 50-80% спостережень постраждалі з поєднаними пошкодженнями сечового міхура знаходяться в стані колапсу і шоку, істотно змінюють характер клінічних проявів і ускладнюють діагностику. Ізольовані переломи кісток таза з околопузирной гематомою також можуть проявлятися болями, дизурією, напругою і хворобливістю при пальпації передньої черевної стінки, затримкою газів, стільця і сечі. Ці симптоми, ймовірно, пов'язані з роздратуванням гематомою парієтальної очеревини, здавленням шийки сечового міхура.

Підозра на ушкодження сечового міхура показання до спеціальних досліджень, що дозволяє підтвердити факт пошкодження сечового міхура, визначити його вид і спланувати лікувальну тактику.

Ускладнення закритих ушкоджень і травм сечового міхура

Ускладнення травм сечового міхура найчастіше виникають через пізню діагностику пошкодження або несвоєчасного лікування.

Ускладнення пошкоджень сечового міхура:

• наростаюча урогематома:
• флегмона таза;
• локалізовані абсцеси;
• сечовий перитоніт;
• спайкова кишкова непрохідність;
• сепсис.

При пошкодженні шийки сечового міхура, піхви, прямої кишки, без своєчасного усунення розвиваються нетримання сечі, сечові свищі, стриктури. В подальшому може знадобитися проведення пластичних операцій

Велика травма крижів, крижових корінців або тазових нервів призводить до деннерваціі сечового міхура і порушення функції сечовипускання. Якщо причина дисфункції сечового міхура порушення іннервації, то протягом деякого часу можливо буде потрібно катетеризація. При деяких важких ушкодженнях крижового сплетення порушення сечовипускання може бути стійким через зниження тонусу м'язів сечового міхура і його неврогенної дисфункції.

Ускладнення при ударах і неповних розривах сечового міхура виникають рідко: гематурія, інфекція сечових шляхів, зменшення обсягу сечового міхура, рідше утворення псевдодівертікулов сечового міхура.

[5], [6], [7], [8],

Діагностика закритих ушкоджень і травм сечового міхура

Діагностика закритих ушкоджень сечового міхура заснована на аналізі обставин і механізму травми, даних фізичного дослідження, лабораторних і променевих методів діагностики.

На догоспітальному етапі діагностика пошкоджень сечового міхура утруднена: тільки 20-25% постраждалих направляють в стаціонари з правильно встановленим діагнозом, де розпізнавання внебрюшінний розривів не викликає особливих труднощів. Висока частота сполучень пошкодження сечового міхура з переломами кісток тазу насторожує лікарів, і при наявності відповідних скарг, розладів сечовипускання, крові в сечі виникає необхідність в додатковому ультрасонографическое і рентгенологічному дослідженнях, що дозволяють на ранніх етапах встановити правильний діагноз і провести оперативне лікування в перші години після госпіталізації .

Зовсім інакше йде справа з діагностикою внутрішньоочеревинних розривів. Типова картина внутрибрюшинного пошкодження виникає приблизно у 50% постраждалих, в зв'язку з чим спостереження за хворими затягується. Клінічні ознаки травми (важкий загальний стан; частий пульс, здуття живота, наявність вільної рідини в черевній порожнині, симптоми подразнення очеревини, порушення сечовипускання і інші ознаки) відсутні або виражені слабо на тлі шоку і крововтрати.

Садна, забиті місця і інші ознаки травми в області живота і таза, уточнення механізму пошкодження, оцінка стану хворого і ступеня наповнення сечового міхура допомагають запідозрити його пошкодження. Пальпацией через пряму кишку визначають наявність її пошкодження, гематоми і сечового затекло переломів кісток, нависання міхурово-прямокишково складки.

При огляді хворого необхідно звертати увагу на садна і підшкірні гематоми передньої черевної стінки, гематоми на промежині і внутрішньої поверхні стегон. Необхідно візуально оцінити забарвлення сечі.

Найбільш характерні симптоми ушкоджень сечового міхура - макрогематурія (82%) і болючість живота при пальпації (62%). Інші симптоми травми сечового міхура - мікрогематурія, неможливість сечовипускання, гематома в надлобковій області, напруженість м'язів передньої черевної стінки, артеріальна гіпотонія, зниження діурезу.

Якщо пацієнт знаходиться в стані алкогольного сп'яніння, перераховані вище симптоми проявляються не відразу. При непошкодженій сечостатевої діафрагми затекло сечі обмежені областю таза. У разі розриву верхньої фасції сечостатевої діафрагми сеча инфильтрирует мошонку, промежину і черевну стінку. При розриві нижньої фасції діафрагми таза сеча инфильтрирует статевий орган та / або стегно.

Найбільш простий, доступний і не вимагає високої кваліфікації та спеціальної апаратури метод діагностики пошкоджень сечового міхура - діагностична катетеризація, виконувана обережно, м'яким катетером, при відсутності ознак пошкодження сечівника.

Ознаки, що вказують на ушкодження сечового міхура:

• відсутність або незначна кількість сечі в сечовому міхурі у пацієнта, який тривалий час не мочився:
• велика кількість сечі, що значно перевищує фізіологічну ємність сечового міхура;
• домішки крові до сечі (необхідно виключити ниркове походження гематурії);
• невідповідність обсягів вводиться і виводиться по катетеру рідини (позитивний симптом Зельдовича);
• випущена рідина (суміш сечі і ексудату) містить до 70-80 г / л білка.

Для виявлення вільної крові і сечі в черевній порожнині в останні роки широко використовують УЗД, лапароскопію і лапароцентез (діагностичний прокол передньої стінки живота). Введений в черевну порожнину катетер по черзі направляють під підребер'я, в клубові області і порожнину таза, видаляючи шприцом вміст черевної порожнини. При отриманні крові, рідини з домішкою жовчі, кишкового вмісту або сечі діагностують пошкодження внутрішніх органів і виконують невідкладну лапаротомию. У разі, коли по катетеру рідина не надходить у черевну порожнину вводять 400-500 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, потім відсмоктують і досліджують на домішка крові, діастази та сечі. Негативний результат лапароцентеза дозволяє утриматися від лапаротомії.

Для виявлення невеликої кількості сечі в ранової виділеннями і внутрішньочеревно рідини, отриманої при лапароцентезом або в ході операції, визначають присутність речовин, вибірково концентруються в сечі і є її індикаторами. Найбільш підходяще ендогенна речовина аміак, концентрація якого в сечі в тисячі разів більше, ніж в крові та інших біологічних рідинах.

Методика визначення сечі в досліджуваній рідині До 5 мл досліджуваної рідини додають 5 мл 10% розчину трихлороцтової кислоти (для осадження білка), перемішують і фільтрують через паперовим фільтр. У прозорий і безбарвний фільтрат для ощелачивания наливають 3-5 мл 10% розчину їдкого калію (КОН) і 0,5 мл реактиву Несслера. Якщо досліджувана рідина містить більше 0,5-1% сечі, вона набуває оранжеве забарвлення, мутніє і випадає осад бурого кольору, що розцінюють як пошкодження сечових органів. При відсутності сечі в досліджуваній рідині вона залишається прозорою слабо-жовтого забарвлення.

УЗД, катетеризація сечового міхура і пункція черевної порожнини - найбільш прийнятні методи діагностики ушкоджень сечового міхура в практиці надання невідкладної допомоги.

Ця ж методи - основні діагностичні прийоми на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги, що не має в оснащенні рентгенологічної апаратури.

Діагностичне значення цистоскопии при розривах сечового міхура обмежена складністю укладання хворого в урологічне крісло (шок, переломи кісток тазу), неможливістю заповнення сечового міхура при розривах, інтенсивної гематурією, що перешкоджає огляду внаслідок поганої видимості. У зв'язку з цим прагнути виконати цистоскопію при підозрі на пошкодження сечового міхура не слід. Її можна використовувати на заключному етапі, якщо клінічні та рентгенологічні дані не підтверджують, але і не виключають з достатньою надійністю наявність пошкодження, а стан хворого допускає проведення цистоскопії.

Обов'язково проводять лабораторне дослідження крові для оцінки тяжкості крововтрати (рівень гемоглобіну, гематокриту і еритроцитів) і сечі. Високий рівень електролітів, креатиніну і сечовини сироватки крові викликає підозру на внутрішньочеревно розрив сечового міхура (сеча потрапляє в черевну порожнину, сечовий асцит і вбирається очеревиною).

[9], [10]

Макрогатурія

Макрогематурия - постійний і найважливіший, але не однозначний симптом, який супроводжує всі види пошкодження сечового міхура. Численні дослідження показують, що макрогематурия при переломі стегна строго корелює з наявністю розриву сечового міхура. Під час розриву сечового міхура макрогематурия виникає в 97-100%, а перелом стегна - 85-93% спостережень. Одночасна присутність цих двох станів - суворе показання до цистографії.

Ізольована гематурія без будь-яких відомостей про травму нижніх сечовивідних шляхів не є показанням до проведення цистографії. Додаткові фактори, що дозволяють запідозрити пошкодження сечового міхура, - артеріальна гіпотонія, зниження гематокриту, загальний важкий стан пацієнта і скупчення рідини в порожнині тазу. Якщо травма кісток тазу не супроводжується макрогематурией, то ймовірність серйозного пошкодження сечового міхура рез знижується.

При уретроррагии до проведення цистографії необхідно провести ретро Градний уретрографию з метою виявлення можливого пошкодження сечівника.

Мікрогематурія

Поєднання перелому тазового кільця і микрогематурии свідчить про пошкодження сечового тракту, однак якщо в загальному аналізі сечі менше 25 еритроцитів в полі зору при великому збільшенні мікроскопа, то ймовірність розриву сечового міхура невелика. У всіх пацієнтів з розривом сечового міхура виявляють гематурію - більше 50 еритроцитів в полі зору при великому збільшенні.

Проведення цистографії доцільно, якщо за даними дослідження сечі при великому збільшенні число еритроцитів перевищує 35-50 і навіть 200 в поле зору.

З обережністю треба ставитися до травм в дитячому віці, оскільки згідно з проведеними дослідженнями при виявленні 20 еритроцитів в полі зору при великому збільшенні без проведення цистографії можна упустити до 25% розривів сечового міхура.

Оглядова рентгенографія дозволяє виявити переломи кісток, вільну рідину і газ в черевній порожнині.

Екскреторна урографія з низхідною Цистографія в більшості ушкоджень сечового міхура, особливо ускладнених шоком, малоинформативна в зв'язку з тим. Що концентрація контрастної речовини недостатня для виявлення затекло сечі. Застосування екскреторної урографії при пошкодженнях сечового міхура і сечовипускального каналу в 64-84% спостережень дає помилково-негативний результат, в результаті чого її застосування для діагностики недоцільно. Звичайна цістографіческая фаза при проведенні стандартної екскреторної урографії не дозволяє виключити пошкодження сечового міхура.

Цистографія

Ретроградна цистографія - «золотий стандарт» діагностики ушкоджень сечового міхура, що дозволяє виявити порушення цілості сечового міхура. Провести диференціальну діагностику між внутрішньо-і внебрюшінним розривами, встановити наявність і локалізацію затекло. Крім високої інформативності, метод безпечний, не ускладнює стан потерпілого; не викликає ускладнення від попадання контрастної речовини в черевну порожнину або околопузирний клітковину - при виявленні розриву за Цистографія слід оперативне втручання з осушенням черевної порожнини або дренуванням затекло. Проведення ретроградної цистографії доцільно поєднувати з пробою Я.Б. Зельдовича.

З метою забезпечення високої інформативності дослідження по катетеру в сечовий міхур повільно вводять не менше 300 мл 10-15% розчину контрастного водорозчинного речовини на 1-2% розчині новокаїну з антибіотиком широкого спектра дії. Виконують серію рентгенівських знімків сечового міхура у фронтальній (передньозадній) і сагітальній (косою) проекціях. Обов'язково роблять знімок після спорожнення сечового міхура для уточнення локалізації і характеру поширення затекло в околопузирной і заочеревинної клітковині, підвищує ефективність дослідження на 13%.

Основний рентгенологічний ознака пошкодження сечового міхура - наявність (затік) контрастної речовини за його межами, непрямий - деформація і зміщення його догори або в сторону. Непрямі ознаки частіше спостерігають при внебрюшинном розриві і околопузирного гематомах.

Характерні прямі рентгенологічні ознаки внутрибрюшинного розриву - чіткі бічні кордону, увігнутий і нерівний верхній контур сечового міхура за рахунок перекриття міхурово тіні ізлівшімся контрастом. При внутрішньочеревно розривах контрастируются петлі кишки: прямокишково-міхуровий (прямокишково-маточне) поглиблення. Тіні контрастної речовини, ізлівшегося в черевну порожнину, добре окреслені через їх розташування між петлями роздутою кишки.

Ознаки внебрюшінного розриву нечіткий контур сечового міхура, розпливчастість: затекло рентгеноконтрастної речовини в околопузирний клітковину у вигляді окремих смуг ( язиків полум'я, променів, що розходяться) при невеликій облаковідние тіні - середніх; суцільного затемнення без чітких контурів - великих розриву.

Все затекло, як правило, лежать нижче верхнього краю / ossa acetabulum.

При недотриманні зазначених вище правил є ймовірність отримання помилкового результату. Тут ви швидко цистографії заснована класифікація пошкоджень сечового міхура по протоколу Європейської асоціації урологів (2006).

[11], [12], [13]

Ультразвукове дослідження

Застосування УЗД з метою діагностики пошкоджень сечового міхура не рекомендують як рутинний метод дослідження в зв'язку з тим, що його роль у виявленні пошкоджень сечового міхура невелика.

УЗД дозволяє виявити вільну рідину в черевній порожнині, рідинне утворення(урогематому) в клітковині малого таза, згустки крові в порожнині сечового міхура або відсутність візуалізації сечового міхура при його заповненні по катетеру. Застосування УЗД в даний час обмежений через те, що пацієнтам з політравмою частіше проводять КТ - більш інформативний діагностичний метод.

Комп'ютерна томографія

Незважаючи на те що КТ - метод вибору для дослідження тупих і проникаючих травм живота і стегна, проте його рутинне застосування навіть при повному сечовому міхурі недоцільно, оскільки неможливо віддиференціювати сечу від транссудату. З цієї причини з метою діагностики пошкоджень сечового міхура проводять КТ в поєднанні з ретроградним контрастуванням сечового міхура - КТ-цистографию.

КТ-цистографія дає можливість діагностувати пошкодження сечового міхура з точністю до 95% і специфічністю 100% В 82% спостережень дані КТ повністю збігаються з даними, отриманими під час операції. В діагностиці інтраперітонеального пошкодження сечового міхура КТ-цистографія чутлива в 78% і специфічна в 99%. При проведенні КТ-цісгографіі виконання додаткового сканування після спорожнення сечового міхура не підвищує чутливість методу.

Таким чином, КТ з контрастуванням сечового міхура і ретроградна цистографія з точки зору діагностики ушкоджень сечового міхура мають однакову інформативність, але застосування КТ надає можливість діагностики також поєднаних травм органів черевної порожнини, що, безсумнівно, підвищує діагностичну цінність даного методу дослідження.

[14], [15], [16],

Ангіографія

При проведенні ангіографії виявляють прихований джерело кровотечі і одночасно виробляють емболізацію пошкодженого судини в ході дослідження.

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

Магнітно-резонансна томографія

МРТ в діагностиці травм сечового міхура застосовують в основному з метою діагностики поєднаних пошкоджень сечівника.

При клінічних ознаках пошкодження органів черевної порожнини нерідко остаточна діагностика виду пошкодження сечового міхура проводиться при його ревізії в ході операції. Після ревізії всіх органів черевної порожнини перевіряється цілісність сечового міхура. Через рану міхура при достатніх її розмірах проводять ревізію всіх стінок для виключення також і внебрюшінний розривів.

Лікування закритих ушкоджень і травм сечового міхура

Підозра на ушкодження сечового міхура - показання до екстреної госпіталізації пацієнта.

Лікувальна тактика залежить від характеру пошкодження сечового міхура і поєднаних травм інших органів. При шоці до оперативного втручання проводять протишокові заходи. При ударі і неповному розриві сечового міхура лікування консервативне: призначають постільний режим, гемостатичні, знеболюючі, антибактеріальні і протизапальні засоби.

Для попередження двоетапного розриву в сечовий міхур встановлюють постійний сечовий катетер. Тривалість дренування сечового бульбашки індивідуальна і залежить від тяжкості травми, стану пацієнта, характеру пошкодження, тривалості гематурії, тривалості розробці тазової гематоми (в середньому 7-10 днів). Перед видаленням уретрального катетера необхідно виконати цистографию і переконатися у відсутності затекло контрастної речовини.

Лікування повних закритих ушкоджень завжди оперативне. Найкращі результати спостерігають при ранніх термінах оперативного втручання. Перед оперативним втручанням кричи пошкодженнях сечового міхура першорядне завдання - стабілізація загального стану пацієнта.

У багатьох пацієнтів з закритим екстраперітонеальним розривом сечового міхура ефективна його катетеризації, навіть якщо існує екстравазація сечі за очеревину або в Облапи зовнішніх статевих органів.

Згідно з дослідженнями Corriere і Sandlera 39 пацієнтів з розривом сечового міхура вилікувані виключно завдяки його дренування і у всіх спостереженнях відзначено хороший результат. Cass, вилікувавши 18 пацієнтів з екстраперітонеальним розривом сечового міхура тільки одним його дренуванням, спостерігав ускладнення тільки в 4 спостереженнях.

За даними деяких авторів, переважно трансуретральне дренування сечового міхура, що приводить до меншого рівня ускладнень. Уретральної й катетер, залишений на термін від 10 днів до 3 тижнів. Видаляють після проведення цистографії.

При невеликих внебрюшінний пошкодженнях сечового міхура виникли при ендоурологіческіх операціях, можливо консервативне лікування на тлі дренування сечового міхура протягом 10 днів. До цього часу в 85% спостережень пошкодження сечового міхура заживуть самостійно.

Показання до оперативного лікування внебрюшінние тупої травми:

• ушкодження шийки сечового міхура;
• осколки кісток в товщі сечового міхура і утиск стінки сечового міхура між фрагментами кісток;
• неможливість адекватного дренування сечового міхура уретральним катетером ( утворення згустку, що триває кровотеча);
• супутнє пошкодження піхви або прямої кишки.

Практика показує, що чим раніше виконують оперативне втручання при подібних внутрішньо- і внебрюшінний пошкодженнях сечового міхура, тим краще результати.

Мета операції - ревізія сечового міхура, ушивання його дефектів однорядним швом із застосуванням розсмоктується шовного матеріалу, відведення сечі накладенням епіцістостоми і дренування паравезікальной сечових затекло і урогематом клітковини малого таза.

При внутрибрюшинном пошкодженні виробляють серединну лапаротомію. Черевну порожнину ретельно осушують. Рану сечового міхура вшивають одно- або дворядними швами кетгутовимі або синтетичними розсмоктується нитками. Після ушивання дефекту стінки сечового міхура перевіряють герметичність шва. У черевній порожнині залишають тонкий поліхлорвініловий дренаж. 

Для введення антибіотиків і черевну порожнину зашивають до місця поставленого дренажу. При скруті в виявленні дефекту міхурово стінки під час операції і для перевірки герметичності шва в кінці операції на сечовому міхурі використовують введення в сечовий міхур по катетеру 1% розчину метиленового синього або 0,4% розчину индигокармина, стежачи за місцем надходження фарби в черевну порожнину. Якщо ушивання рани сечового міхура утруднено, проводять його екстраперітонізацію.

Позаочеревинні, легко доступні розриви сечового міхура вшивають розсмоктується матеріалом дво- або однорядним швом. При локалізації ушкоджень у ділянці дна і шийки сечового міхура через їх важкодоступність можливе накладення заглибних швів з боку його порожнини. До раневому отвору зовні підводять дренажі, що виводяться в залежності від локалізації рани через надлобковий доступ: проте переважно через промежину по Купріянова або запирательное отвір по Буяльському-Мак-Уоргеру. Потім катетер фіксують до стегна з натягом на добу і видаляють його не раніше ніж через 7 діб.

При відриві шийки сечового міхура від сечівника зшивання розійшлися частин практично неможливо через технічні труднощі накладення швів в цій області і розвилася сечовий інфільтрації до моменту оперативного втручання. Для відновлення прохідності сечівника і профілактики утворення стриктур великої протяжності після евакуації урогематоми в сечовий міхур через уретру проводять катетер.

Потім, відступивши на 0.5-1,5 см від краю рани шийки міхура, накладають 1-2 кетгутовие лігатури справа і зліва, при цьому прошивають детрузор сечового міхура і капсулу простати поблизу отвору сечовипускального каналу. Лігатури поетапно зав'язують, зближують сечовий міхур і усувають диастаз між шийкою міхура і проксимальним кінцем сечівника. Сечовий міхур фіксують в його анатомічному ложе. Сечовий міхур і околопузирное простір дренують силіконовими (хлорвінілові) трубками.

Уретральний катетер зберігають до 4-6 діб. При неможливості накладення зближують, які фіксують лігатури застосовують катетер Фолея, балон якого заповнюють рідиною і натягом за катетер наближають шийку міхура до простати, накладають між ними шви в легкодоступних місцях і фіксують до стегна катетер з натягом. При важкому стані хворого і тривалому втручанні зіставлення шийки сечового міхура з уретрою відкладають на більш пізній термін, а операцію закінчують цистостомія і дренуванням околопузирното простору.

Сечовий міхур дренують при будь-яких його розривах, використовуючи переважно епіцістостому, причому дренажну трубку краще встановлювати якомога ближче до верхівки міхура.

Трубку фіксують кетгутом до стінки сечового міхура, після ушивання міхурово рани нижче трубки область строми підшивають до апоневрозу прямих м'язів. Високе розташування дренажної трубки попереджає розвиток остеомієліту лобкових кісток. Лише в окремих випадках, при ізольованому невеликому пошкодженні міхура у жінок, відсутності перитоніту і сечових затекло, герметичності шва міхурово рани, допустимо дренування за допомогою постійного катетера протягом 7-10 днів.

У післяопераційному періоді доцільно активно видаляти сечу за допомогою сифонного дренажу, пристрої для дренування УДР-500, віброаспіратора. Стаціонарних вакуумних відсмоктувачів. При необхідності здійснюють проточное Промивання сечового міхура антибактеріальними розчинами, які надходять по внутрідренажному іригатором двопросвічуюча дренажу або додаткової капілярної трубці, встановленої через надлобковий доступ. Поліпшення результатів закритих пошкоджень сечового міхура визначається ранньою діагностикою і своєчасним оперативним втручанням. Летальність в ряді установ вдалося знизити до 3-14%. Причина смерті потерпілих -
Множинні важкі ушкодження, шок, крововтрата, розлитої перитоніт і уросепсис.

При вкрай важкому стані пацієнта виконують цістостомію і дренують околопузирний клітковину. Реконструктивну операцію виконують після стабілізації стану пацієнта.

Пацієнтам з переломом таза відновну операцію на сечовому міхурі необхідно провести до внутрішньокісткової фіксації уламків.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики широкого спектру дії, гемостатические препарати, анальгетики. У переважній більшості випадків при використанні такого способу лікування ушкодження повне загоєння відбувається в терміни, що не перевищують 3 тижнів.

Внутрішньочеревно розрив сечового міхура - абсолютне показання до екстреної операції; протипоказання - тільки агональное стан пацієнта. При підозрі на поєднане пошкодження органів черевної порожнини доцільно включення в операційну бригаду абдомінального хірурга.

Оперативний доступ - ніжнесредінная лапаротомія. Після розтину черевної порожнини проводять ретельну ревізію органів з метою виключення їх поєднаних пошкоджень. При наявності таких пошкоджень спочатку виконують абдомінальний етап операції.

Розрив сечового міхура зазвичай спостерігають в області перехідної складки очеревини. При скруті виявлення місця розриву міхура доцільно використовувати внутрішньовенне введення 0,4% розчину индигокармина або 1% розчину метиленової сині, фарбувальних сечу в синій колір і полегшують тим самим виявлення пошкоджень сечового міхура.

Після виявлення пошкодження стінки сечового міхура виконують епіцістостоми, а розрив вшивають дворядним швом з використанням розсмоктується. Іноді сечовий міхур додатково дренируют уретральним катетером, на 1-2 добу налагоджують постійне промивання сечового міхура розчинами антисептиків.

При відсутності поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини операцію завершують санацією та дренуванням. Дренажні трубки встановлюють через контрапертурние розрізи в порожнину малого таза і по правому і лівому боковим каналам черевної порожнини. При розлитому перитоніті виконують назогастроінтестінальную интубацию кишечника.

У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну, гемостатичну, протизапальну, інфузійну терапію, стимуляцію кишечника і корекцію порушень гомеостазу.

Тривалість дренування черевної порожнини і сечового міхура визначають індивідуально в залежності від особливостей перебігу післяопераційного періоду. При цьому орієнтуються на показники інтоксикації, тривалість гематурії, наявність інфекційно-запальних ускладненні.