Закриті ушкодження і травми сечового міхура

У мирний час закриті пошкодження та травми сечового міхура становлять 0,4% від усіх видів травм та 15% серед людей з травмами сечостатевих органів. При травмах тазу вони виявляються у 7,5%, при закритій травмі живота – у 13,4% постраждалих. Ізольовані позаочеревинні пошкодження виявляються в середньому в 26% спостережень, внутрішньоочеревинні – у 12%.

Найчастіше пошкодження сечового міхура поєднується з переломом кісток тазу (40-42%), розривом кишечника (4-10%), інших внутрішніх органів (8-10%) з одночасним пошкодженням кісток тазу (12-36%).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає закриті травми та пошкодження сечового міхура?

Описано спонтанні розриви сечового міхура, його пошкодження під час інструментальних досліджень: цистолітотрипсії, ТУР та гідравлічного розтягнення для збільшення місткості.

Механізм розриву залежить від характеру та сили травматичного впливу та ступеня наповнення сечового міхура сечею. Раптове підвищення внутрішньоміхурового тиску передається з однаковою силою на всі стінки сечового міхура, що містить сечу. При цьому його бічні стінки, оточені кістками, та основа сечового міхура, що прилягає до тазової діафрагми, протидіють підвищеному внутрішньоміхуровому тиску, тоді як розривається найменш захищена та найбільш стоншена частина сечового міхура, звернена до черевної порожнини. Внутрішньоочеревинні розриви стінки сечового міхура, що виникають за цим механізмом, поширюються зсередини назовні: спочатку слизова оболонка, потім підслизовий та м'язовий шари, і нарешті очеревина.

У низці спостережень очеревина залишалася неушкодженою, що призводило до субперитонеального поширення вмісту сечового міхура. Подібний гідродинамічний розрив може виникнути внаслідок стиснення переповненого сечового міхура перекриттям фрагментів тазового кільця під час його переломів без прямого пошкодження стінки сечового міхура кістковими фрагментами.

Додатковим фактором впливу є натяг лобково-міхурових зв'язок при розходженні фрагментів лобкових кісток та лобкового симфізу. У цьому випадку найчастіше розриву піддається позаочеревинна частина сечового міхура. Нарешті, пошкодження сечового міхура поблизу його шийки спричинене зміщеними фрагментами лобкової та сідничної кісток, хоча вони рідко виявляються в рані сечового міхура під час операції.

Цей факт пояснює еластичність тазового кільця, внаслідок чого кісткові фрагменти, пошкодивши сечовий міхур у момент травми, згодом можуть вийти з ранового каналу. Не всі переломи кісток тазу, навіть з порушенням безперервності тазового кільця, супроводжуються розривами сечового міхура. Мабуть, для його травми необхідна наявність у ньому достатньої кількості сечі, що сприяє близькому розташуванню стінок до кісток тазу та меншому зміщенню сечового міхура в момент травми.

Розрізняють забої, неповні розриви стінки сечового міхура (сеча не виливається за його межі) та повні розриви з витіканням сечі в навколишні тканини або черевну порожнину. Неповний розрив стає повним в результаті запальних та некротичних змін у рані, переповнення сечового міхура сечею та підвищення внутрішньоміхурового тиску під час сечовипускання. Цей механізм призводить до двостадійного розриву.

Симптоми закритих пошкоджень та травм сечового міхура

Закриті травми сечового міхура характеризуються поєднанням симптомів пошкодження власне сечового міхура, ознак пошкодження інших органів та кісток тазу, проявами ранніх та пізніх ускладнень травми. Гематурія, порушення сечовипускання, біль внизу живота або в надлобковій ділянці під час первинного огляду пацієнта з травмою в анамнезі дозволяють запідозрити пошкодження сечового міхура.

Ізольовані травми викликають біль у надлобковій ділянці, порушення функції сечовипускання та гематурію. Порушення функції сечовипускання, пов'язані з травмою сечового міхура, різноманітні. Характер порушення пов'язаний зі ступенем спорожнення сечового міхура через отвір рани в навколишні тканини або в черевну порожнину. Забиття та неповні розриви сечового міхура викликають часте, болісне сечовипускання, можлива гостра затримка сечі.

Іноді, при незначних травмах, сечовипускання залишається нормальним. Повні розриви характеризуються відсутністю спонтанного сечовипускання з частими та болісними позивами, але на відміну від затримки сечі, тимпаніт визначається вище лобка. При позаочеревинному пошкодженні він незабаром змінюється наростаючою притупленістю, яка не має чітких меж; при внутрішньоочеревинних розривах тимпаніт поєднується з наявністю вільної рідини в черевній порожнині. При розривах сечового міхура на тлі безплідних позивів до сечовипускання іноді можливе виділення кількох крапель крові, тривала відсутність сечовипускання та позиви до сечовипускання.

Важливим симптомом травми сечового міхура є гематурія, інтенсивність якої залежить від типу травми та її локалізації. При забоях, зовнішніх та внутрішніх неповних, внутрішньочеревних розривах макрогематурія короткочасна або взагалі відсутня, тоді як при значних розривах у ділянці шийки та трикутника сечового міхура вона виражена. Однак ізольовані розриви сечового міхура вкрай рідко супроводжуються значною крововтратою та шоком.

При внутрішньочеревних розривах сечового міхура перитонеальні симптоми розвиваються повільно, наростають поступово (протягом 2-3 днів), є слабо вираженими та непостійними, що часто є причиною пізньої діагностики сечового перитоніту.

Спочатку біль локалізується в надлобковій ділянці, стає розлитим, супроводжується парезом кишечника, здуттям живота, затримкою калу та газів, нудотою та блюванням. Після очисної клізми спостерігається виділення калу та газів. Живіт бере участь у диханні, напруга м'язів черевної стінки та біль під час пальпації живота незначні або помірно виражені, перитонеальні симптоми виражені слабо, перистальтика кишечника вислуховується тривало.

Через 24 години стан пацієнта погіршується, приєднуються ознаки інтоксикації, розвиваються лейкоцитоз та азотемія. Попадання інфікованої сечі в черевну порожнину призводить до більш ранньої появи картини дифузного перитоніту, але в цьому випадку на перший план виступає клінічна картина динамічної кишкової непрохідності, що супроводжується різким здуттям кишечника. За відсутності анамнестичних даних про травму така клінічна картина розцінюється як харчове отруєння.

При позаочеревинному пошкодженні, через кілька годин після травми, інтенсивність гематурії зменшується, але посилюється частота та болючість позивів до сечовипускання. У надлобковій та паховій ділянках з'являється набряк шкіри та підшкірної клітковини у вигляді тістоподібного припухлості. Стан потерпілого поступово погіршується через наростаючу сечову інтоксикацію та розвиток флегмони або абсцесів малого таза, про що свідчить висока температура тіла, нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом ліворуч, гіпохромна анемія, збільшення залишкового азоту, сечовини та креатиніну в сироватці крові при лабораторних дослідженнях.

У 50-80% випадків пацієнти з поєднаними травмами сечового міхура перебувають у стані колапсу та шоку, що суттєво змінює характер клінічних проявів та ускладнює діагностику. Ізольовані переломи кісток тазу з перивезикальною гематомою також можуть проявлятися болем, дизурією, напругою та болючістю під час пальпації передньої черевної стінки, газами, затримкою калу та сечі. Ці симптоми, ймовірно, пов'язані з подразненням парієтальної очеревини гематомою, здавленням шийки сечового міхура.

Підозра на пошкодження сечового міхура є показанням до проведення спеціальних досліджень, які дозволяють підтвердити факт пошкодження сечового міхура, визначити його тип та спланувати тактику лікування.

Ускладнення закритих пошкоджень та травм сечового міхура

Ускладнення травм сечового міхура найчастіше виникають через пізню діагностику пошкодження або несвоєчасне лікування.

Ускладнення травм сечового міхура:

• збільшення урогематоми:
• флегмона тазових органів;
• локалізовані абсцеси;
• сечовий перитоніт;
• спайкова кишкова непрохідність;
• сепсис.

Якщо пошкоджено шийку сечового міхура, піхву та пряму кишку, то без своєчасного усунення розвивається нетримання сечі, сечові свищі та стриктури. Згодом може знадобитися пластична операція.

Значна травма крижів, корінців крижової кістки або тазових нервів призводить до денервації сечового міхура та порушення функції сечовипускання. Якщо причиною дисфункції сечового міхура є порушення іннервації, може знадобитися катетеризація протягом певного часу. При деяких важких травмах крижового сплетення порушення функції сечовипускання може бути стійким через зниження м’язового тонусу сечового міхура та його нейрогенну дисфункцію.

Ускладнення від забоїв та неповних розривів сечового міхура трапляються рідко: гематурія, інфекція сечовивідних шляхів, зменшення об'єму сечового міхура та рідше утворення псевдодивертикул сечового міхура.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Діагностика закритих пошкоджень та травм сечового міхура

Діагностика закритих травм сечового міхура базується на аналізі обставин та механізму травми, даних фізикального обстеження, лабораторних та радіологічних методів діагностики.

На догоспітальному етапі діагностика травм сечового міхура є складною: лише 20-25% постраждалих направляються до лікарень з правильно встановленим діагнозом, де розпізнавання позаочеревинних розривів не викликає особливих труднощів. Висока частота поєднань травми сечового міхура з переломами кісток тазу насторожує лікарів, і за наявності відповідних скарг, розладів сечовипускання, крові в сечі виникає потреба в додаткових ультразвукових та рентгенологічних дослідженнях, які дозволяють поставити ранній правильний діагноз та провести хірургічне лікування в перші години після госпіталізації.

Зовсім інша ситуація з діагностикою внутрішньоочеревинних розривів. Типова картина внутрішньоочеревинного пошкодження зустрічається приблизно у 50% постраждалих, через що спостереження за пацієнтами затримується. Клінічні ознаки травми (важкий загальний стан; прискорений пульс, здуття живота, наявність вільної рідини в черевній порожнині, симптоми подразнення очеревини, розлади сечовипускання та інші ознаки) відсутні або слабо виражені на тлі шоку та крововтрати.

Садна, синці та інші ознаки травми в області живота та тазу, з'ясування механізму травми, оцінка стану пацієнта та ступеня наповнення сечового міхура допомагають запідозрити його пошкодження. Пальпація через пряму кишку визначає наявність її пошкодження, гематоми та витікання сечі при переломах кісток, нависання міхурово-прямокишечної складки.

При огляді пацієнта необхідно звернути увагу на садна та підшкірні гематоми передньої черевної стінки, гематоми на промежині та внутрішній поверхні стегон. Необхідно візуально оцінити колір сечі.

Найтиповішими симптомами травм сечового міхура є макрогематурія (82%) та болючість живота при пальпації (62%). Іншими симптомами травми сечового міхура є мікрогематурія, неможливість сечовипускання, гематома в надлобковій ділянці, напруга м’язів передньої черевної стінки, артеріальна гіпотензія та зниження діурезу.

Якщо пацієнт перебуває в стані сп'яніння, вищезазначені симптоми з'являються не одразу. Якщо сечостатева діафрагма ціла, витік сечі обмежується ділянкою тазу. Якщо верхня фасція сечостатевої діафрагми розірвана, сеча інфільтрує мошонку, промежину та черевну стінку. Якщо нижня фасція тазової діафрагми розірвана, сеча інфільтрує пеніс та/або стегно.

Найпростішим, найдоступнішим методом діагностики пошкодження сечового міхура, що не потребує високої кваліфікації або спеціального обладнання, є діагностична катетеризація, що виконується обережно, м’яким катетером, за відсутності ознак пошкодження уретри.

Ознаки, що вказують на пошкодження сечового міхура:

• відсутність або невелика кількість сечі в сечовому міхурі у пацієнта, який тривалий час не мочився:
• велика кількість сечі, що значно перевищує фізіологічну місткість сечового міхура;
• домішка крові в сечі (необхідно виключити ниркове походження гематурії);
• невідповідність між об'ємами введеної та видаленої через катетер рідини (позитивний симптом Зельдовича);
• Виділена рідина (суміш сечі та ексудату) містить до 70-80 г/л білка.

В останні роки для виявлення вільної крові та сечі в черевній порожнині широко використовуються ультразвукове дослідження, лапароскопія та лапароцентез (діагностична пункція передньої черевної стінки). Катетер, введений у черевну порожнину, по черзі направляють під підребер'я, в клубові ділянки та порожнину малого таза, видаляючи вміст черевної порожнини за допомогою шприца. При отриманні крові, рідини з домішкою жовчі, кишкового вмісту або сечі діагностують пошкодження внутрішніх органів та проводять екстрену лапаротомію. Якщо рідина не надходить у черевну порожнину через катетер, вводять 400-500 мл фізіологічного розчину натрію хлориду, потім аспірують та досліджують на наявність домішки крові, діастазу та сечі. Негативний результат лапароцентезу дозволяє утриматися від лапаротомії.

Для виявлення невеликої кількості сечі у виділеннях з рани та внутрішньоочеревинній рідині, отриманій під час лапароцентезу або хірургічного втручання, визначається наявність речовин, які вибірково концентруються в сечі та є її індикаторами. Найбільш придатною ендогенною речовиною є аміак, концентрація якого в сечі в тисячі разів більша, ніж у крові та інших біологічних рідинах.

Метод визначення сечі в досліджуваній рідині. До 5 мл досліджуваної рідини додати 5 мл 10% розчину трихлороцтової кислоти (для осадження білка), перемішати та профільтрувати через паперовий фільтр. До прозорого та безбарвного фільтрату для підлужування додати 3-5 мл 10% розчину гідроксиду калію (KOH) та 0,5 мл реактиву Несслера. Якщо досліджувана рідина містить більше 0,5-1% сечі, вона набуває помаранчевого кольору, каламутніє та утворюється коричневий осад, що вважається ураженням сечовивідних органів. Якщо в досліджуваній рідині немає сечі, вона залишається прозорою та злегка жовтою.

Ультразвукове дослідження, катетеризація сечового міхура та пункція черевної порожнини є найбільш прийнятними методами діагностики травм сечового міхура в практиці невідкладної допомоги.

Ці ж методи є основними діагностичними методиками на етапі надання кваліфікованої хірургічної допомоги, що не включає рентгенівське обладнання.

Діагностична цінність цистоскопії при розривах сечового міхура обмежена складністю розміщення пацієнта в урологічному кріслі (шок, переломи кісток тазу), неможливістю наповнення сечового міхура при розривах, інтенсивною гематурією, що перешкоджає обстеженню через погану видимість. У зв'язку з цим немає потреби намагатися виконати цистоскопію, якщо є підозра на пошкодження сечового міхура. Її можна використовувати на заключному етапі, якщо клінічні та рентгенологічні дані не підтверджують, але й не виключають з достатньою достовірністю наявність пошкодження, а стан пацієнта дозволяє провести цистоскопію.

Лабораторне дослідження крові є обов'язковим для оцінки ступеня крововтрати (рівень гемоглобіну, гематокриту та еритроцитів) та сечі. Високий рівень електролітів, креатиніну та сечовини в сироватці крові викликає підозру на внутрішньочеревний розрив сечового міхура (сеча потрапляє в черевну порожнину, утворюється асцит сечовивідних шляхів та всмоктується очеревиною).

[ 9 ], [ 10 ]

Макрогематурія

Макрогематурія – постійний і найважливіший, але не однозначний симптом, що супроводжує всі види травм сечового міхура. Численні дослідження показують, що макрогематурія при переломі стегна суворо корелює з наявністю розриву сечового міхура. Під час розриву сечового міхура макрогематурія зустрічається у 97-100%, а перелому стегна – у 85-93% випадків. Одночасна наявність цих двох станів є суворим показанням до цистографії.

Ізольована гематурія без будь-яких даних про травму нижніх сечовивідних шляхів не є показанням до цистографії. Додатковими факторами, що дозволяють запідозрити травму сечового міхура, є артеріальна гіпотензія, зниження гематокриту, загальний важкий стан пацієнта та накопичення рідини в порожнині таза. Якщо травма кісток таза не супроводжується макрогематурією, то ймовірність серйозного пошкодження сечового міхура знижується.

У разі уретрорагії перед проведенням цистографії необхідно виконати ретроградну уретрографію з метою виявлення можливого пошкодження уретри.

Мікрогематурія

Поєднання перелому тазового кільця та мікрогематурії свідчить про пошкодження сечовивідних шляхів, але якщо загальний аналіз сечі показує менше 25 еритроцитів у полі зору при великому збільшенні, ймовірність розриву сечового міхура низька. У всіх пацієнтів з розривом сечового міхура спостерігається гематурія – більше 50 еритроцитів у полі зору при великому збільшенні.

Цистографія доцільна, якщо за даними аналізу сечі при великому збільшенні кількість еритроцитів у полі зору перевищує 35-50 і навіть 200.

Слід бути обережним при травмах у дитячому віці, оскільки дослідження показали, що якщо в полі зору з великим збільшенням виявлено 20 еритроцитів, то без цистографії можна пропустити до 25% розривів сечового міхура.

Звичайна рентгенографія може виявити переломи кісток, вільну рідину та газ у черевній порожнині.

Екскреторна урографія з низхідною цистографією при більшості травм сечового міхура, особливо ускладнених шоком, є неінформативною через те, що концентрація контрастної речовини недостатня для виявлення витоків сечі. Застосування екскреторної урографії при травмах сечового міхура та уретри дає хибнонегативний результат у 64-84% випадків, внаслідок чого її використання для діагностики є недоцільним. Звичайна цистографічна фаза під час стандартної екскреторної урографії не дозволяє виключити травму сечового міхура.

Цистографія

Ретроградна цистографія є «золотим стандартом» діагностики травм сечового міхура, дозволяючи виявити порушення цілісності сечового міхура, провести диференціальну діагностику між внутрішньо- та позаочеревинними розривами, встановити наявність та локалізацію витоків. Окрім високої інформативності, метод безпечний, не погіршує стан потерпілого; не викликає ускладнень від проникнення контрастної речовини в черевну порожнину або перивезікальну клітковину – якщо виявлено розрив, після цистографії проводиться хірургічне втручання з дренуванням черевної порожнини або дренуванням витоків. Ретроградну цистографію слід поєднувати з тестом Я.Б. Зельдовича.

Для забезпечення високої інформативності дослідження в сечовий міхур через катетер повільно вводять не менше 300 мл 10-15% розчину водорозчинної контрастної речовини в 1-2% розчині новокаїну з антибіотиком широкого спектру дії. Роблять серію рентгенівських знімків сечового міхура у фронтальній (передньозадній) та сагітальній (косій) проекціях. Обов'язково роблять знімок після спорожнення сечового міхура для уточнення локалізації та характеру поширення витоків у перивезикальну та заочеревинну клітковину, що підвищує ефективність дослідження на 13%.

Основною рентгенологічною ознакою пошкодження сечового міхура є наявність (витік) контрастної речовини за його межі, а непрямою ознакою – його деформація та зміщення вгору або вбік. Непрямі ознаки частіше спостерігаються при екстраперитонеальному розриві та перивезикальних гематомах.

Характерними прямими рентгенологічними ознаками внутрішньоочеревинного розриву є чіткі бічні межі, увігнутий та нерівний верхній контур сечового міхура через перекриття тіні міхура розлитим контрастом. При внутрішньоочеревинних розривах контрастуються петлі кишечника: ректовезікальна (прямо-маткова) западина. Тіні контрастної речовини, що розлилася в черевну порожнину, добре окреслені завдяки їх розташуванню між петлями розтягнутої кишки.

Ознаки позаочеревинного розриву: нечіткі контури сечового міхура, розмитість: витік рентгеноконтрастної речовини в перивезікальну тканину у вигляді окремих смуг (язички полум'я, розбіжні промені) з дрібною хмароподібною тінню – середній; суцільне затемнення без чітких контурів – великі розриви.

Усі витоки зазвичай розташовані нижче верхнього краю/осси ацетабулума.

Якщо вищезазначені правила не дотримуватися, існує ймовірність отримання хибного результату. Класифікація травм сечового міхура згідно з протоколом Європейської асоціації урологів (2006) базується на даних цистографії.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ультразвукове дослідження

Використання ультразвукового дослідження для діагностики травм сечового міхура не рекомендується як рутинний метод обстеження через те, що його роль у виявленні травм сечового міхура невелика.

Ультразвукове дослідження може виявити вільну рідину в черевній порожнині, утворення рідини (урогематоми) в тканинах малого тазу, згустки крові в порожнині сечового міхура або відсутність візуалізації сечового міхура при його наповненні через катетер. Використання ультразвуку наразі обмежене через те, що пацієнтам з множинними травмами частіше призначають КТ, що є більш інформативним методом діагностики.

Комп'ютерна томографія

Хоча КТ є методом вибору для дослідження тупих та проникаючих травм черевної порожнини та стегнової кістки, її рутинне використання навіть при повному сечовому міхурі є недоцільним, оскільки неможливо відрізнити сечу від транссудату. З цієї причини КТ у поєднанні з ретроградним контрастуванням сечового міхура – КТ-цистографією – використовується для діагностики травм сечового міхура.

КТ-цистографія дозволяє діагностувати пошкодження сечового міхура з точністю до 95% та специфічністю 100%. У 82% випадків дані КТ повністю збігаються з даними, отриманими під час операції. При діагностиці внутрішньочеревного пошкодження сечового міхура КТ-цистографія має чутливість 78% та специфічність 99%. При виконанні КТ-цистографії проведення додаткового сканування після спорожнення сечового міхура не підвищує чутливість методу.

Таким чином, КТ з контрастуванням сечового міхура та ретроградна цистографія мають однакову інформативність щодо діагностики травм сечового міхура, але використання КТ також надає можливість діагностувати поєднані травми органів черевної порожнини, що, безсумнівно, підвищує діагностичну цінність цього методу дослідження.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ангіографія

Під час ангіографії виявляють приховане джерело кровотечі та одночасно з цим під час обстеження проводять емболізацію пошкодженої судини.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Магнітно-резонансна томографія

МРТ у діагностиці травм сечового міхура використовується переважно з метою діагностики поєднаних травм уретри.

У разі клінічних ознак пошкодження органів черевної порожнини остаточний діагноз типу пошкодження сечового міхура часто ставиться під час його ревізії під час операції. Після ревізії всіх органів черевної порожнини перевіряється цілісність сечового міхура. Через рану сечового міхура, якщо її розмір достатній, ревізуються всі стінки, щоб виключити також і позаочеревинні розриви.

Лікування закритих пошкоджень та травм сечового міхура

Підозра на травму сечового міхура є показанням до екстреної госпіталізації пацієнта.

Тактика лікування залежить від характеру травми сечового міхура та супутніх травм інших органів. При шоці до операції вживають протишокових заходів. При забитті та неповному розриві сечового міхура лікування консервативне: призначають постільний режим, кровоспинні, знеболювальні, антибактеріальні та протизапальні препарати.

Для запобігання двостадійному розриву в сечовий міхур вводять постійний сечовий катетер. Тривалість дренування сечового міхура індивідуальна та залежить від тяжкості травми, стану пацієнта, характеру травми, тривалості гематурії, тривалості розсмоктування гематоми малого таза (в середньому 7-10 днів). Перед видаленням уретрального катетера необхідно виконати цистографію та переконатися у відсутності витікання контрастної речовини.

Лікування повних закритих травм завжди хірургічне. Найкращі результати спостерігаються на ранніх етапах хірургічного втручання. Перед хірургічним втручанням при травмах сечового міхура першочерговим завданням є стабілізація загального стану пацієнта.

У багатьох пацієнтів із закритим позаочеревинним розривом сечового міхура катетеризація сечового міхура є ефективною, навіть якщо відбувається екстравазація сечі за межі очеревини або в область зовнішніх статевих органів.

Згідно з дослідженнями Кор'єра та Сандлера, 39 пацієнтів з розривом сечового міхура були вилікувані виключно дренуванням, і в усіх випадках було відзначено хороші результати. Касс, вилікувавши 18 пацієнтів з екстраперитонеальним розривом сечового міхура виключно дренуванням, спостерігав ускладнення лише у 4 випадках.

На думку деяких авторів, трансуретральне дренування сечового міхура є кращим, що призводить до меншого рівня ускладнень. Уретральний катетер, залишений на період від 10 днів до 3 тижнів, видаляється після цистографії.

При невеликих позаочеревинних пошкодженнях сечового міхура, що виникли під час ендоурологічних операцій, можливе консервативне лікування на тлі дренування сечового міхура протягом 10 днів. До цього часу у 85% випадків пошкодження сечового міхура загоюються самостійно.

Показання до хірургічного лікування позаочеревинної тупої травми:

• пошкодження шийки сечового міхура;
• кісткові фрагменти в товщі сечового міхура та обмеження стінки сечового міхура між кістковими фрагментами;
• неможливість адекватного дренування сечового міхура за допомогою уретрального катетера (утворення тромбу, постійна кровотеча);
• супутня травма піхви або прямої кишки.

Досвід показує, що чим раніше проводиться хірургічне втручання при таких внутрішньо- та позаочеревинних пошкодженнях сечового міхура, тим кращі результати.

Мета операції — ревізія сечового міхура, ушивання його дефектів однорядним швом з використанням розсмоктуючого шовного матеріалу, відведення сечі шляхом встановлення епіцистостомії та дренування паравезикальних сечовипускань та урогематом клітковини малого таза.

У разі внутрішньочеревного пошкодження проводять серединну лапаротомію. Черевну порожнину ретельно висушують. Рану сечового міхура зашивають одно- або дворядними швами з кетгуту або синтетичних розсмоктуючих ниток. Після зашивання дефекту стінки сечового міхура перевіряють герметичність шва. У черевній порожнині залишають тонкий полівінілхлоридний дренаж.

Для введення антибіотиків черевну порожнину вшивають до місця встановленого дренажу. Якщо під час операції є труднощі з виявленням дефекту стінки сечового міхура та для перевірки герметичності шва після закінчення операції на сечовому міхурі, у сечовий міхур через катетер вводять 1% розчин метиленового синього або 0,4% розчин індигокарміну, контролюючи місце потрапляння барвника в черевну порожнину. Якщо ушивання рани сечового міхура утруднене, проводять її екстраперитонізацію.

Екстраперитонеальні, легкодоступні розриви сечового міхура зашивають розсмоктуючим матеріалом за допомогою дво- або однорядного шва. При локалізації пошкодження в ділянці дна та шийки сечового міхура, через їх важкодоступність, можливе накладання занурювальних швів з боку його порожнини. До ранового отвору ззовні підводять дренажі, які виводяться, залежно від локалізації рани, через надлобковий доступ: проте краще через промежину за Купріяновим або обтураторний отвір за Буяльським-МакВаргером. Потім катетер фіксують до стегна з натягом на 24 години та видаляють не раніше ніж через 7 днів.

При відриві шийки сечового міхура від уретри зшивання відокремлених частин практично неможливе через технічні труднощі накладання швів у цій ділянці та сечову інфільтрацію, що розвинулася до моменту операції. Для відновлення прохідності уретри та запобігання утворенню довгих стриктур після евакуації урогематоми в сечовий міхур через уретру вводять катетер.

Потім, відступивши 0,5-1,5 см від краю рани шийки сечового міхура, накладають 1-2 кетгутові лігатури праворуч і ліворуч, при цьому детрузор сечового міхура та капсулу передміхурової залози зшивають поблизу отвору уретри. Лігатури зав'язують поетапно, зближують сечовий міхур та усувають діастаз між шийкою сечового міхура та проксимальним кінцем уретри. Сечовий міхур фіксують у його анатомічному ложі. Сечовий міхур та перивезикальний простір дренують силіконовими (вінілхлоридними) трубками.

Уретральний катетер тримають 4-6 днів. Якщо неможливо накласти збіжні, фіксуючі лігатури, використовують катетер Фолея, балон якого наповнюють рідиною та натягом катетера наближають шийку сечового міхура до простати, між ними в легкодоступних місцях накладають шви та фіксують катетер натягом до стегна. У разі тяжкого стану пацієнта та тривалого втручання зіставлення шийки сечового міхура з уретрою відкладають на пізніший термін, а операцію завершують цистостомією та дренуванням перивезікального простору.

Сечовий міхур дренують у разі будь-якого розриву, використовуючи переважно епіцистостомію, причому дренажну трубку краще встановити якомога ближче до верхівки сечового міхура.

Трубку фіксують до стінки сечового міхура кетгутом, після зашивання рани міхура нижче трубки, стромальний ділянку підшивають до апоневрозу прямих м'язів живота. Високе положення дренажної трубки запобігає розвитку остеомієліту лобкових кісток. Лише в поодиноких випадках, при ізольованому невеликому пошкодженні сечового міхура у жінок, відсутності перитоніту та підтікання сечі, герметичності шва рани міхура, допустимо дренування постійним катетером протягом 7-10 днів.

У післяопераційному періоді доцільно активно видаляти сечу за допомогою сифонного дренажу, дренажного апарату УДР-500, віброаспіратора. Стаціонарні вакуумні відсмоктувальні апарати. За необхідності проводиться проточне промивання сечового міхура антибактеріальними розчинами, що подаються через внутрішньодренажний іригатор двопросвітного дренажу або додаткову капілярну трубку, встановлену через надлобковий доступ. Покращення результатів закритих травм сечового міхура визначається ранньою діагностикою та своєчасним хірургічним втручанням. Летальність у ряді установ знижена до 3-14%. Причиною смерті постраждалих є
множинні тяжкі травми, шок, крововтрата, дифузний перитоніт та уросепсис.

У вкрай важких випадках виконується цистостомія та дренування перивезикальної клітковини. Реконструктивна операція проводиться після стабілізації стану пацієнта.

У пацієнтів з переломом кісток тазу операцію реконструкції сечового міхура слід провести перед інтрамедулярною фіксацією фрагментів.

У післяопераційному періоді призначають антибіотики широкого спектру дії, кровоспинні препарати та знеболювальні. У переважній більшості випадків при використанні цього методу лікування пошкодження повне загоєння відбувається протягом періоду, що не перевищує 3 тижнів.

Внутрішньоочеревинний розрив сечового міхура є абсолютним показанням до екстреного хірургічного втручання; єдиним протипоказанням є агональний стан пацієнта. При підозрі на поєднане ураження органів черевної порожнини доцільно залучити до операційної бригади черевного хірурга.

Хірургічний доступ – нижньо-серединна лапаротомія. Після розтину черевної порожнини проводиться ретельна ревізія органів з метою виключення їх поєднаних ушкоджень. За наявності таких ушкоджень спочатку виконується абдомінальний етап операції.

Розрив сечового міхура зазвичай спостерігається в ділянці перехідної складки очеревини. Якщо важко виявити місце розриву сечового міхура, доцільно використовувати внутрішньовенне введення 0,4% індигокарміну або 1% метиленового синього, які забарвлюють сечу в синій колір і таким чином полегшують виявлення пошкодження сечового міхура.

Після виявлення пошкодження стінки сечового міхура виконують епіцистостомію, а розрив ушивають дворядним швом з використанням розсмоктуючого матеріалу. Іноді сечовий міхур додатково дренують уретральним катетером, і встановлюють постійне промивання сечового міхура антисептичними розчинами протягом 1-2 днів.

За відсутності поєднаного пошкодження органів черевної порожнини операцію завершують санацією та дренуванням. Дренажні трубки встановлюють через зустрічні розрізи в порожнину малого таза та по правому та лівому бічним каналам черевної порожнини. При розлитому перитоніті проводять назогастроінтестинальну інтубацію кишечника.

У післяопераційному періоді проводять антибактеріальну, гемостатичну, протизапальну, інфузійну терапію, стимуляцію кишечника та корекцію порушень гомеостазу.

Тривалість дренування черевної порожнини та сечового міхура визначається індивідуально залежно від особливостей післяопераційного періоду. При цьому керуються показниками інтоксикації, тривалістю гематурії та наявністю інфекційно-запальних ускладнень.