Псевдоксантома еластична: причини, симптоми, діагностика, лікування

Псевдоксантома еластична (син.: синдром Гренблад-Страндберг, систематизований еласторексіс Турена) - відносно рідкісне системне захворювання сполучної тканини з переважним ушкодженням шкіри, очей і серцево-судинної системи. Генетично захворювання гетерогенне, включає домінантну і рецесивну форми. Існування придбаної еластичної псевдоксантоми вимагає доказів.

[1]

Патогенез

Зміни виявляють переважно в середній і нижній частині дерми, де еластичні волокна нерівномірно розподілені, потовщені, фрагметіровани у вигляді грудок, грудочок, своєрідно закручується пучків або зернистих структур. При забарвленні гематоксиліном і еозином місця скупчення еластичних волокон виглядають у вигляді базофільних мас з нечіткими контурами. Методом Коссе в них виявляються солі кальцію. Поблизу змінених еластичних волокон знаходять скупчення слабобазофільне речовини, що забарвлюють колоїдним залізом або альціаноним синім. Колагенові волокна розташовуються безладно, визначається велика кількість аргірофільних волокон. Зустрічаються гігантські клітини сторонніх тіл. A. Vogel і співавт. (1985) вважають, що на підставі гістологічного дослідження можна відрізняти домінантну форму цього захворювання від рецессивной. Для рецессивной форми характерна наявність темно-червоного еластину при фарбуванні метиленовим синім і парафуксіном. У окружності таких ділянок основна речовина забарвлюється дифузно в синій колір, кількість клітинних елементів збільшена. У всіх випадках виявляється кальцій. Для домінантного типу не характерно відкладення солей кальцію, еластичні волокна утворюють Анастомозирует мережу, розділену щільними пучками колагенових волокон. Еластичні волокна нерівномірно потовщені, і тільки в деяких місцях вони стоншені або виявляються у вигляді гранул. GE Pierard (1984), проте, залишив поза увагою жодних відмінностей в морфологічної картині між домінантною і рецесивною формами цього захворювання. При електронно-мікроскопічному дослідженні структура сполучної тканини сосочкового і верхньої частини сітчастого шарів дерми, як правило, не порушена. Зміни стосуються головним чином середньої і нижньої частин сітчастого шару. Еластичні волокна містять солі кальцію у вигляді дрібних електронно-щільних скупчень різної величини і форми або тонких, типу голок, кристалів. Описують також гранулярні скупчення, оточені електронно-щільним кільцем з кристалічних структур. Той факт, що подібні відкладення представляють собою солі кальцію, підтверджений методом скануючої електронної мікроскопії з застосуванням рентгенівського мікроаналізатора. Солі кальцію містять також навколишні макрофаги, що вказує на розвиток реакції стороннього тіла. Крім того, в еластичних волокнах відзначаються дистрофічні зміни в аморфної частини у вигляді просвітлення і розчинення матриксу, іноді наявності вакуолей різної величини з масивним відкладенням солей кальцію. Виявлено також подібні зміни з такими в еластичних волокнах старечої шкіри. Спостерігаються зміни колагенових волокон. Відзначається зменшення їх числа, велика частина волокон не змінена, деякі з них потовщені (до 700 нм), розщеплені на більш дрібні, скручені, але зі збереженням періодичності смугастість. Одночасне ушкодження еластичних і колагенових волокон можна пояснити участю в їх біосинтезі деяких загальних ферментів, однаковою микросредой, в якій відбуваються позаклітинні етапи їх біосинтезу.

Поблизу колагенових і еластичних волокон виявляють пухкі або компактні маси гранулярного і филаментозному речовини, в якому іноді видно електронно-щільні скупчення солей кальцію і мікрофібрили товщиною 4-10 нм. Зустрічаються активовані фібробласти, поблизу кальцифікованих еластичних волокон вони знаходяться в стані деструкції. При рецессивной формі дистрофічні зміни і кальцифікація більш виражені, ніж при домінантною. В останньому випадку спостерігаються гіллястість і анастомозірованіе між ними без ознак звапніння. Колагенові волокна різного діаметру, але вони більш тонкі, ніж при рецессивной формі.

Зміни структури еластичних і колагенових волокон спостерігаються не тільки в шкірі хворих, але і в слизових оболонках порожнини рота, а також в артеріях шлунка, що вказує на системний характер ушкодження волокнистої сполучної тканини при цьому захворюванні. У дрібних судинах виявляються дистрофічні зміни, збільшення числа цитоплазматичних виростів, різко виражена вакуолізація цитоплазми ендотеліоцитів, розриви базальної мембрани. У внутрішній еластичної мембрани є відкладення солей кальцію, зміни еластичних волокон, аналогічні таким в шкірі. Подібні зміни призводять до порушень кровообігу, утворенню аневризм і кровотеч.

В гістогенез еластичної псевдоксантоми одні автори провідну роль відводять відкладенням солей кальцію в еластичних волокнах, можливо, в результаті скупчення в них полианионов, індукують кальцифікацію. Інші вважають, що кальцифікацію викликають скупчення глікозаміногліканів в осередках ушкодження. Треті надають значення не стільки кальцифікації, скільки структурним аномалій колагенових і еластичних волокон, пов'язаних з дефектом їх синтезу. Передбачається, що нездатність еластину до формування поперечних зв'язків, або порушення процесу окисного дезамінування, що відбувається внеклеточно, призводить до порушення еластогенеза. Разом з тим протеази, секретуються фибробластами у великій кількості, можуть видаляти з молекул еластину ділянки з гідрофобними амінокислотами і руйнувати поперечні зв'язку. Гістологічно може виявлятися трансепідермальних виділення змінених еластичних волокон, що відрізняє, на думку WK Jacyk і W. Lechiner (1980), придбану форму від спадкової. Можливо, що при різних формах еластичної псевдоксантоми структурні порушення розвиваються різними шляхами. Кінцевий результат обох процесів один і той же.

Клінічна картина ушкодження шкіри при придбаної еластичної псевдоксантоме подібна зі спадковою. Виділяють періумбілікальную форму, що з'являється у жінок, в патогенезі якої важлива роль надається значного розтягування шкіри живота в результаті повторних вагітностей або анасарки.

Слід підкреслити, що при всіх формах захворювання висипання локалізуються в місцях, найбільш схильних до розтягування. При придбаної формі симптомів ушкодження судин, очей або травного тракту, як правило, не знаходять. Описано виникнення придбаної еластичної псевдоксантоми у хворої з хронічною нирковою недостатністю в період проведення гемодіалізу, коли внаслідок порушення метаболізму кальцію і фосфору можуть створюватися умови для кальцифікації еластичних волокон.

[2], [3], [4], [5], [6], [7]

Симптоми еластичної псевдоксантоми

Клінічно проявляється плоскими, жовтуватими, згрупованими папулами розмірами 1-3 мм, часто розташованими по ходу шкірних ліній на бічних поверхнях шиї, потилиці, в пахвових і пахових областях, на животі, в підколінних ямках, на ліктьових згинах. Поверхня папул гладка, шкіра в місцях розташування висипань в'яла, нерідко утворює складки, що робить її неотличимой від млявою шкіри. Можуть дивуватися слизові оболонки. Зміни очей полягають в повільно прогресуючих дистрофічних змінах очного дна, що виникають в результаті розбіжності і розриву базальної пластинки (еластичної мембрани Бруха), що локалізується між судинною оболонкою і сітківкою. Це призводить до утворенню так званих ангіоідних смуг. Вони виявляються при огляді очного дна у вигляді зазубрених ліній або смуг з пігментацією. Ангіоідние смуги не є специфічними для еластичної псевдоксантоми, їх знаходять також при  синдромі Черногубова-Едерса-Данлоса, хвороби Педжета,  синдромі Марфана  і  серповидно-клітинної анемії. Вони можуть бути єдиною ознакою еластичної псевдоксантоми протягом багатьох років. Ангіоідние смуги часто поєднуються з крововиливами під сітківку і судинну оболонку, а також з відшаруванням сітківки. У 50% хворих відзначаються точкові зміни, що ведуть до значного зниження зору. Ушкодження серцево-судинної системи характеризуються гіпертензією і коронарною недостатністю, раннім атеросклерозом, схильністю до крововиливів. В одній і тій же сім'ї у сибсов можуть бути моно-, ди-і трехсімптомние форми захворювання. Виразність шкірних і очних симптомів значно варіює.

[8], [9], [10]

Лікування еластичної псевдоксантоми

В даний час не розроблено ефективне специфічне лікування еластичної псевдоксантоми. У I стадії офтальмологічного ушкодження призначається спостереження, рекомендується уникати найменшого травмування очей і носити захисні окуляри під час роботи і занять спортом. Істотні труднощі представляє лікування II стадії. Є роботи про застосування лазеркоагуляции ангіоідних смуг, які прагнуть до макулярної зоні. Для лікування ангіоідних смуг сітківки перспективні інтравітреальні ін'єкції моноклональних антитіл, які блокують ангіогенез (наприклад, бевацизумабу). Однак достовірних даних про ефективність даного методу лікування ніхто не почув. У III стадії лікування неефективне. Метою терапії є запобігання ускладнень.