Рак товстої кишки

Рак товстої кишки в даний час займає 3-е місце серед інших його локалізацій.

Рак товстої кишки становить 98-99% всіх ракових пухлин кишечника, в основному це аденокарцинома, рідше зустрічаються солідні, слизові і скірозний його форми.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епідеміологія

У США рак товстої кишки за своєю поширеністю займав 2-е місце після злоякісних пухлин шкіри. Серед інших злоякісних поразок товстого кишечника злоякісні пухлини домінують, складаючи, за повідомленнями різних авторів, 95-98%.

Рак товстої кишки варіює в значній мірі в різних регіонах світу. Найбільш низькі показники в Африці (1,6 - 5,9 випадку на 100 тис. Чол.), Середні в Південній і Східній Європі (23,6 - 33,8 випадку на 100 тис. Чол.) І найбільш високі в Західній Європі і Північній Америці (46,3 - 51,7 випадку на 100 тис. Чол.).

При динаміці тимчасових тенденцій відзначається зниження захворюваності в останні роки в США, в європейських країнах, таких як Португалія, Греція, Італія та Іспанія. У той же час в більшості країн, що розвиваються відзначається наростання частоти цих пухлин як у чоловіків, так і у жінок.

Рак товстої кишки вдвічі частіше вражає чоловіків, ніж жінок. Найбільш часта локалізація пухлини - це сигмовидная (25-30%) і, особливо, пряма кишка (близько 40%), деякі автори вказують на досить високу частоту (на підставі своїх спостережень) раку сліпої кишки. Всі інші відділи товстого кишечника уражаються раковою пухлиною значно рідше. Ці дані дещо відрізняються у різних авторів, але незначно - від 3 до 6-8% (для висхідного відділу ободової, печінкової і селезінкової кривизни, поперечної ободової та її низхідного відділу).

Серед населення Африки, Азії і Південної Америки рак товстої кишки зустрічається значно рідше, ніж в Європі і Північній Америці, що, мабуть, пояснюється економічними проблемами - і поки що святкується меншою тривалістю життя в названих вище регіонах (а рак товстої кишки виникає в основному у людей похилого віку). Вважається також, що в економічно більш розвинених країнах велика частота раку товстої кишки обумовлена низкою особливостей харчування, що підтверджується дослідженнями дуже великого числа авторів (більш значне вживання тваринного жиру і м'яса, деяких консервантів продуктів і т. Д.), А також виділенням в повітря і воду промисловими підприємствами деяких токсичних речовин, що мають канцерогенну дію.

При поясненні відмінностей в частоті раку товстої кишки в регіонах земної кулі мають значення також деякі відмінності бактеріальної флори, заселяє товсту кишку у різних народів, що пояснюється харчуванням, переважним вживанням в їжу певних продуктів, а це, як відомо, в значній мірі визначає і характер кишкової флори, деякі види якої, можливо, можуть в процесі своєї життєдіяльності виділяти речовини, що володіють канцерогенною дією. Мабуть, мають значення і традиції кулінарної обробки їжі у різних народностей.

У той же час встановлено, що канцерогенні речовини, які виявляються в дуже незначній концентрації в деяких харчових продуктах (афлотоксину, N-нитросоединения, поліциклічні ароматичні вуглеводні і ін.), І канцерогенні речовини, які можуть виникати в процесі приготування цієї їжі, систематичне вживання цих продуктів зазвичай підвищують частоту виникнення раку стравоходу, шлунка і печінки і мало впливають на збільшення захворюваності на рак товстої кишки. Тому можна зробити припущення, що деякі види (штами) бактерій виробляють в процесі своєї життєдіяльності канцерогенні речовини з тих цілком «доброякісних», т. Е. Котрі мають самі по собі канцерогенну дію, продуктів перетравлення їжі, які досягають товстої кишки і тривалий час затримуються в ній (до чергової дефекації). Дійсно, деякі штами бактерій здатні виробляти канцерогенні і мутагенні речовини (метілазоксітонол, летючі феноли, піролідин і ін.) І містять відповідні ферменти. Вироблення канцерогенних речовин в товстій кишці цими мікроорганізмами залежить від характеру харчування; так збільшення вмісту в їжі висівок сприяє зниженню вироблення канцерогенних речовин і зниження частоти захворюваності на рак товстої кишки.

Існує припущення, що у деяких народностей, що харчуються переважно рослинною їжею, яка має великий обсяг, спорожнення кишечника відбувається внаслідок цього частіше, ніж у жителів Європи і Північної Америки, в результаті цього скорочується час контакту можливих канцерогенних агентів зі слизовою оболонкою товстої кишки, зменшується їх всмоктування , а звідси і зниження частоти Канцероматозний ураження товстої кишки.

З іншого боку, існує думка, що до виникнення раку товстої кишки привертає запор. Однак оскільки рак товстої кишки частіше зустрічається в літньому віці, так само як і запор - виділити конкретне вплив кожного з цих факторів на частоту канцерогенезу важко.

Рак товстої кишки може виникати в будь-якому віці, включаючи дитячий і юнацький. Однак найчастіше його виявляють у більш старших вікових групах: у 60-69 років і 70-79 років - 28 і 18% відповідно. Цікаво відзначити, що у осіб найбільш старшої вікової групи (80-89 років і старше) частота його знову різко знижується, наближаючись до такої у молодих осіб; причини такої динаміки частоти раку у осіб похилого та старечого віку неясні.

Таким чином, вивчення епідеміології раку товстої кишки і вікових особливостей частоти його виникнення не дозволяють висловити досить чітких і переконливих думок про етіологію і патогенез цього захворювання.

Якщо спробувати пов'язати виникнення злоякісних пухлин з якимись місцевими змінами в ураженому органі, то в першу чергу слід мати на увазі хронічні запальні процеси і так звані передракові захворювання.

На тлі неспецифічного виразкового коліту в США, Великобританії та скандинавських країнах ймовірність розвитку раку товстої кишки зростає в 8-30 разів, причому він виникає в більш молодому віці, ніж у загальній популяції (в середньому на 20 років раніше); 5-річна виживаність цих хворих після операції нижче майже в 3 рази.

Безсумнівно значення спадкового чинника, зокрема описано багато випадків виникнення колоректального раку у нащадків, в сім'ях яких в минулому спостерігалися випадки цієї локалізації злоякісної пухлини. При деяких формах спадкового сімейного поліпозу (синдром Гарднера, сімейний ювенільний поліпоз товстої кишки) переродження поліпів в рак, судячи з даних літератури, спостерігається з украй високою частотою - до 95% і вище.

З промислових шкідливостей, найбільш чітко виявляється залежність частоти раку товстої кишки від асбестоза. Безсумнівно, має значення і хронічне радіаційний вплив на розвиток злоякісних пухлин, у тому числі і товстої кишки.

Звертає увагу особлива форма раку товстої кишки - так званий первинно-множинний рак (одночасне виникнення ракових пухлин різної локалізації, в даному випадку в товстій кишці), який зустрічається, за даними різних авторів, приблизно в 5% випадків. Одночасне виникнення вогнищ пухлини в декількох ділянках побічно свідчить про єдину причину їх походження.

Таким чином, незважаючи на велику кількість гіпотез, причини і патогенез раку товстої кишки, як і раку взагалі, поки залишаються неясними, хоча всі наведені вище факти і припущення можуть певною мірою пояснити велику захворюваність на рак в одних регіонах в порівнянні з іншими.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Причини раку товстого кишечника

Деякі дослідники вважають, що рак товстої кишки «виникає тільки на патологічно зміненої тканини слизової оболонки - внаслідок запальних, ерозивно-виразкових, рубцевих процесах, що веде до патологічної реакції епітелію і сприяє виникненню пухлини».

Встановлено, що аденоми товстого кишечника можуть послужити причиною розвитку раку. При цьому ряд авторів відзначає цікаву залежність: чим більше розмір аденоми, тим більша ймовірність її малігнізації; найбільш велика небезпека малігнізації так званих ворсинчастий аденом.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Фактори ризику

У розвитку раку товстої кишки важливу роль відіграють дієтичні фактори, особливо велике значення надають споживання тваринного жиру, відсутності рослинних волокон в їжі, пасивного способу життя. В результаті в товсту кишку надходить мала кількість хімусу (що рефлекторно знижує моторну активність кишки) з високим вмістом жовчних, жирних кислот, нейтральних жирів. Ці зміни хімічного складу кишкового вмісту, повільно просувається по кишечнику і тривалий час контактує зі слизовою оболонкою, крім безпосереднього дратівної дії, викликають порушення і мікрофлори, що в свою чергу змінює склад ферментів мікробного походження (бета-глюкуронідаза, альфа-дегідрооксідаза і ін.). З зазначеними змінами в цілому і пов'язують підвищення частоти виникнення функціональних, запальних і, головне, новообразовательних процесів в товстій кишці.

Останнім часом вважають, що деякі речовини мають захисні властивості проти канцерогенезу в товстій кишці.

До них відносяться: аскорбінова кислота, селен, вітаміни А, бета-каротин, вітамін Е.

Спадкові фактори також відіграють важливу роль у розвитку приблизно 20% випадків колоректального раку, підвищуючи в 2-3 рази ризик його виникнення у кровних родичів.

Виразковий коліт є точно встановленим фактором ризику для розвитку колоректального раку. При тривалості захворювання більше 20 років і ураженні всієї товстої кишки ймовірність появи пухлини підвищується до 24%.

До передракових станів належать також поліпи, дифузний сімейний поліпоз товстої кишки, синдром Гарднера, Пейтца-Джігерса, Тюрка, Кронкайта-Канада, сімейний ювенільний поліпоз, а також ворсинчасті аденоми, дивертикулез, хвороба Крона, параректальні свищі (1% випадків), хронічні нелікованих тріщини прямої кишки.

Частота виявлення аденоматозних поліпів товстої кишки коливається в межах від 1,6 до 12%. При повній колоноскопії у 20-50% осіб старше 50 років виявляють поліпи і ворсинчасті пухлини, причому, чим старша вікова група, тим більше відсоток виявлення. Прийнято вважати солітарні аденоматозні поліпи факультативним передракових захворюванням, а дифузний аденоматоз облігатним передраком.

Відбувається повільний розвиток поліпів від найпростішого будови до різних ступенів атипии і дисплазії слизової оболонки аж до розвитку раку (в 70% випадків). Цей процес протікає не менше 5 років, а в середньому триває 10- 15 років. Індекс малігнізації для одиночних поліпів - 1: 35, для множинних - 1: 3.

Ворсинчасті пухлини представляють собою екзофітні утворення округлої або довгастої форми, що мають характерну бархатисту поверхню. Це обумовлено великою кількістю ворсин. Як правило, ворсинчатая пухлина буває одиночної. Виділяють вузлову і стелеться форми ворсинчастий пухлин. Вузлова пухлина розташовується на широкій основі, іноді що перетворюється на ніжку. Стелеться форма не має єдиного пухлинного вузла.

Дифузний поліпоз з'являється ще в препубертатном віці, але повний цикл розвитку закінчується в 20 - 25 років, а до 40-річного віку в 100% випадків відбувається його малігнізація. Спадкового аденоматозу товстого кишечника властивий високий потенціал злоякісності. У нелікованих випадках в середньому смерть настає у віці 40-42 років, тобто майже на 25 років раніше, ніж при звичайному колоректальний рак.

Синдром Пейтца-Джігерса - тотальний поліпоз товстої кишки, що поєднується з меланиновой пігментацією на шкірі обличчя (щік, біля рота), слизової оболонки губ і порожнини рота, шкіри тильної поверхні пальців рук і дрібних суглобів, навколо природних отворів. Колоректальний рак при цьому синдромі розвивається приблизно в 38% випадків.

При синдромі Тюрка у хворих на родинний поліпоз мають місце медуллобластоми і гліобластоми (пухлини центральної нервової системи). У клінічній картині переважає неврологічна симптоматика і лише потім - симптоми поліпозу.

Для синдрому Гарднера, описаного в 1953 р, характерне поєднання аденоматозних поліпів товстої кишки, аномалій зубів, множинних остеом щелеп і черепа, множинних пухлин м'яких тканин (головним чином типу фибром); у багатьох хворих виявляються множинні фіброми в брижі тонкого кишечника, ліпоми підшкірної клітковини і інших областей.

Зовнішні прояви синдрому Гарднера нерідко передують розвитку поліпів за 10-20 років. Приблизно через 10-15 років після появи поліпів ободової кишки розвивається ракове переродження.

Синдром Кронкайта-Канада є неспадковим поліпоз шлунково-кишкового тракту дорослих, що поєднується з гіперпігментацією шкіри, плямистим вітіліго, обласному, дистрофією нігтів, набряками, тетанією, глоситом і катарактами.

Етіологія цього синдрому невідома. Передбачається інфекція або недостатність імунітету. Клінічна картина характеризується протеїнурією, алопецією, пігментацією шкіри, змінами нігтів рук і ніг. Втрати альбуміну пов'язані з підвищеною продукцією слизу і з численними некрозами закінчень поліпів. Клінічно це проявляється діареєю, втратою маси тіла, болями в животі, анорексією, слабкістю, періодичним виділенням крові при акті дефекації, блювотою. Смертність становить 60%. У 15% хворих розвиваються колоректальні карциноми.

[23], [24], [25], [26], [27]

Патогенез

Найбільш часто рак розвивається в сигмовидної (50% випадків) і сліпий (15% випадків) кишці, рідше - в інших відділах (висхідна ободова кишка - 12%, правий вигин - 8%, поперечна ободова кишка - 5%, лівий вигин - 5 %, спадна ободова кишка - 5% випадків).

У прямій кишці найчастіше уражається раком ампулярний відділ (73,8% випадків), рідше надампулярний (23,3% випадків) і анальний (2,9% випадків).

Рак товстої кишки виникає в слизовій оболонці. Пухлина поширюється уздовж кишкової стінки незначно. За межами видимих граней навіть при ендофітний раку вона виявляється на відстані не більше ніж 4 - 5, частіше 1 -2 см.

Після проростання всіх шарів кишкової стінки пухлинний процес надалі поширюється на навколишні тканини і органи. До ділянки товстої кишки, ураженої пухлиною, може підпаяти пасмо великого сальника, тонка кишка або її брижа.

Слідом за розвитком запальних зрощень відбувається інфільтрація пухлини в підпаяти до товстій кишці органи. Нерідко спостерігається також поширення пухлини в бік брижі ободової кишки. У чоловіків найбільш часто рак прямої кишки поширюється на насіннєві горбки і передміхурову залозу, а у жінок - на матку і піхву.

Специфічною особливістю раку товстої кишки є досить тривалий місцеве поширення пухлини (включаючи проростання в навколишні органи і тканини) при відсутності метастазування в регіонарні лімфатичні вузли, яке може з'явитися досить пізно.

Рак товстої кишки за формами макроскопічного будови поділяють (А. М. Ганічкіних) на дві великі групи: 1) екзофітний і 2) ендофітний.

До екзофітним відносяться такі форми раку товстої кишки:

1. поліпоподібний у вигляді пухлини на ніжці;
2. вузловий на широкій основі грибовидной форми, який виступає в просвіт кишки; може покритися виразками;
3. Ворсинчасті-папілярний у вигляді цвітної капусти, що складається з декількох вузлів різних розмірів.

У прямій кишці виділяють ще і бляшкоподібний пухлина, коли плоский вузол по верхньому центральному відділу має ті ж розміри, що і по краях. Він має плоску або навіть увігнуту поверхню.

Виділяють наступні ендофітний форми раку товстої кишки:

1. виразкова у вигляді плоскої виразки з чіткими піднятими краями; може циркулярно охоплювати кишку, стенозіруя її просвіт;
2. дифузно-інфільтративна, інфільтрірующая всю тол-щу стінки товстої кишки без чітких меж, що викликає звуження просвіту.

Екзофітні форми раку зустрічаються частіше в правій половині ободової кишки, бувають вузловими, поліпоподібний і Ворсинчасті-папілярними; пухлина росте в просвіт кишки. Ендофітні пухлини зустрічаються частіше в лівій половині ободової кишки. Вони бувають блюдцеобразнимі і дифузно-інфільтративним, в останньому випадку нерідко циркулярно охоплюють кишку і звужують її просвіт.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Симптоми раку товстого кишечника

Рак товстої кишки симптоми має різноманітні, вони залежать від будови і локалізації пухлини. Початковий період ( «рання ракова пухлина») зазвичай протікає безсимптомно і якщо виявляється, то в основному лише при диспансерному обстеженні або при ректороманоскопії, колоноскопії, ірігоскопії або пальцевому дослідженні кишечника, вжитим з приводу іншого передбачається або вже наявного захворювання товстого кишечника.

Трохи пізніше, коли рак товстої кишки досягає вже досить великого розміру і виникають перші ознаки ракової інтоксикації і деякі симптоми, які свідчать про утруднення просування вмісту по товстій кишці, відзначається ряд загальних неспецифічних симптомів, таких як невмотивована слабкість, втрата апетиту, схуднення, «кишковий дискомфорт »(тяжкість після їжі, здуття і невизначеного характеру нерезкая біль в животі, бурчання, метеоризм, нестійкі випорожнення і т. П.). Надалі симптоми пухлинного ураження кишечника стають більш виразними.

Рак товстої кишки праворуч часто протікає з кишковими кровотечами, гіпохромною анемією, нерідко болем. При пальпації в ряді випадків вдається промацати горбисту пухлина, яка, незважаючи на свій досить великий розмір до цього часу, як правило, не обтурирует кишечника, тому симптоми непрохідності кишечника для цієї локалізації пухлини малохарактерні. Цьому сприяє також рідкий вміст правої половини товстого кишечника, яке вільно проходить через звужену ділянку.

Рак товстої кишки зліва частіше утворює кольцевидное звуження її просвіту; пухлина рідше прощупується, може викликати переймоподібний біль в животі, чергування проносу і запору, іноді картину часткової обтураційній непрохідності. При цьому відзначають обмежене здуття лівої половини живота і видиму на око перистальтику кишечника. У ряді випадків калові маси набувають стрічкоподібну форму або вид «овечого калу». Біль раніше виникає при локалізації пухлини в області анального кільця, при локалізації її в ампулі прямої кишки вона з'являється в більш пізній період. Пухлини заднього проходу супроводжуються порушеннями дефекації. Пухлини дистального відділу прямої кишки легко виявити при пальцевому дослідженні.

Симптоми раку товстої кишки характеризується п'ятьма основними синдромами:

1. синдром функціональних ознак без кишкових розладів;
2. з кишковими розладами;
3. синдром порушення кишкової прохідності;
4. синдром патологічних виділень;
5. порушення загального стану хворих.

До першого синдрому відносяться болі в животі і явища кишкового дискомфорту (втрата апетиту - перебирання їжі, нудота, відрижка, неприємні відчуття в роті, одноразова блювота, здуття і відчуття тяжкості в епігастральній ділянці).

Болі в животі зустрічається у більшості хворих (до 90%) - перші симптоми раку товстої кишки та ободової кишки. Болі можуть бути постійними, давлять, ниючі, іноді носять переймоподібний характер. Зворотне закидання кишкового вмісту при порушенні моторної функції ілеоцекального замикального апарату призводить до спастичних скорочень клубової кишки, що клінічно проявляється болями в правій клубової області.

Запальний процес в самої пухлини і біля неї також може викликати біль. При локалізації болю в області печінкового вигину, поперечно-ободової кишки слід проводити диференційний діагноз з холециститом, загостренням виразкової хвороби. Якщо біль локалізується в правої клубової області, необхідно виключати гострий апендицит.

Початкові симптоми раку товстої кишки раку товстої кишки - кишковий дискомфорт: нудота, відрижка, неприємні опущення в роті, блювота, періодичне здуття, відчуття тяжкості і повноти в епігастральній ділянці. Перераховані симптоми раку товстої кишки зосереджують увагу хворих, а часто і лікарів на захворюваннях шлунка і жовчного міхура.

Явища кишкового дискомфорту пояснюються нервово-рефлекторними зв'язками ілеоцекальногообласті з іншими органами черевної порожнини. Супутній ракової пухлини запальний процес, а також всмоктування продуктів розпаду, кишкового вмісту через змінену слизову товстої кишки призводять до функціональних порушень шлунка, дванадцятипалої кишки і підшлункової залози, які виражаються тими ж симптомами.

До синдрому кишкових розладів віднесені симптоми раку товстої кишки, що вказують на виражені порушення функції товстої кишки: запори, проноси, зміна запорів проносами, здуття і бурчання в животі. Причиною кишкових розладів є порушення моторної функції, парези, або, навпаки, прискорена перистальтика кишечника.

Клінічні ознаки кишкових розладів найбільш часто спостерігаються при раку лівої половини ободової кишки. Пов'язано це з тим, що ендофітний пухлини лівої половини швидко призводять до звуження ураженої ділянки кишки.

Прогресування пухлинного процесу призводить до звуження просвіту кишки і порушення кишкової прохідності. Оскільки діаметр просвіту правих відділів товстої кишки майже в 2 рази більше діаметра її лівих відділів, звуження просвіту кишки при раку правої половини і порушення кишкової прохідності йде значно повільніше, за винятком пухлини илеоцекальной заслінки, де непрохідність може виникнути досить рано.

Тому кишкова непрохідність частіше ускладнює (приблизно в 73% випадків) рак лівої половини, рідше - рак правої половини товстої кишки.

Повна обтурація в області пухлини буває рідко, проте ознаки непрохідності з'являються при звуженні просвіту до 1,0 - 0,6 см. Кишкова непрохідність розвивається зазвичай при пізніх стадіях раку, проте в ряді випадків саме вона призводить хворих до лікувальних установ.

Серед симптомів раку товстої кишки істотне значення слід надавати патологічним виділенням. Виділення крові, слизу і гною з каловими масами під час дефекації є найбільш характерним симптомом раку прямої кишки, але вона може спостерігатися і при раку ободової кишки, особливо її лівої половини.

Аналіз клінічних спостережень показує, що кров в калі може бути не тільки в пізніх стадіях раку. При екзофітної раку кров може з'явитися і в ранніх стадіях, при ендофітний формах патологічні виділення спостерігаються рідше. Рясні виділення при раку товстої кишки зустрічаються рідко. Щоденна крововтрата становить в середньому близько 2 мл.

Спостерігаються порушення загального стану хворих. Серед ранніх проявів на перший план виступають такі симптоми раку товстої кишки, як анемія, лихоманка, загальне нездужання, слабкість і схуднення. Ця картина є найтиповішим для раку правої половини товстої кишки, особливо сліпої і висхідної.

У хворих при уявній благополуччя з'являються загальне нездужання, слабкість, підвищена втома і швидка стомлюваність. Слідом за цим помічається блідість шкірних покривів, при дослідженні крові - гіпохромна анемія, іноді лихоманка (температура тіла 37,5 ° С) буває єдиним першою ознакою раку товстої кишки.

Підвищення температури (до 39 ° С) як початковий симптом порівняно рідко фігурує серед клінічних ознак раку товстої кишки і обумовлено, мабуть, запально-реактивними вогнищами в окружності пухлини, заочеревинної клітковині, регіонарних лімфатичних вузлах, а також всмоктуванням продуктів розпаду пухлини.

На думку більшості клініцистів, розвиток анемії (гемоглобін нижче 90 г / л) пов'язане з інтоксикацією в результаті всмоктування продуктів розпаду пухлини і інфікованого кишкового вмісту, але не можна виключити і нервово-рефлекторні дії з боку илеоцекального відділу кишечника, що призводять до порушення кровотворної функції.

У однієї третини хворих на рак анемія є єдиним клінічною ознакою наявності злоякісного процесу. Гіпохромною анемію як самостійне захворювання можна діагностувати тоді, коли виключається клінічно, рентгенологічно і навіть оперативним шляхом рак правої половини товстої кишки.

Схуднення зустрічається при далеко зайшов раковому процесі в поєднанні з іншими симптомами і великого самостійного значення не має. До числа загальних порушень організму хворого при раку слід віднести і такий симптом, як втрата пластичних властивостей сполучної тканини, що виражається безпричинним появою гриж черевної стінки.

Крім п'яти наведених раніше груп симптомів, слід звернути увагу на важливий об'єктивні симптоми раку товстої кишки - прощупується пухлина. Наявність пальпируемой пухлини безпосередньо свідчить про вираженої клінічної картині раку товстої кишки, але це не означає неможливість радикального оперативного лікування. Пухлина визначається при об'єктивному дослідженні майже у кожного третього хворого, частіше при раку сліпої і висхідної кишки, печінкового вигину, рідше в сигмовидної кишці.

Уважне і цілеспрямоване виявлення початкових клінічних проявів дозволяє не тільки запідозрити, але і при відповідному детальному обстеженні своєчасно розпізнати рак товстої кишки.

Перебіг і ускладнення

Перебіг захворювання поступово прогресує. Наростає анемизация, збільшується ШОЕ, виявляється лихоманка, прогресує ракова кахексія. Нерідко в калі з'являються домішки слизу, гній. Збільшуючись, пухлина може проростати прилеглі петлі кишечника, сальник і сусідні органи, при цьому внаслідок реакції очеревини і виникнення спайок в ряді випадків утворюється конгломерат досить великого розміру.

Тривалість життя хворих без лікування складає 2-4 роки Смерть настає від виснаження або ускладнень: профузний кишкових кровотеч, перфорації кишки, з подальшим розвитком перитоніту, кишкової непрохідності, а також від наслідків метастазів.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Стадії

Розрізняють 4 стадії раку товстої кишки:

1. невелика пухлина, обмежена слизовим або підслизовим шаром;
2. пухлина, що проростає в м'язовий шар і навіть в серозну оболонку, але не має найближчих і віддалених метастазів;
3. пухлина, що має метастази в регіонарні лімфатичні вузли;
4. пухлина, яка поширюється на прилеглі органи або ж з множинними метастазами.

Більш точно відображає все різноманіття первинного пухлинного процесу і метастазування міжнародна класифікація по системі TNM.

Залежно від величини первинної пухлини розрізняють Tis (carcinoma in situ) і T1-T4. Відсутність або наявність метастазів в регіонарні і віддалені лімфатичні вузли позначають як N0-N1 і N4 (категорії N2 і N3 не застосовуються); відсутність або наявність віддалених метастазів - як М0 і Mi. Використовується також гістопатологічного градація раку (за даними гістологічного дослідження біоптатів) - Gi, G2 і G3, що означає високу, середню і низьку ступінь диференціювання ракових клітин.

Онкологи використовують цю класифікацію в ще більш розгорнутому вигляді.

За макроскопічної картині виділяють екзофітну форму раку (частіше в правих відділах товстої кишки) і ендофітну (частіше в лівих відділах товстої кишки). Екзофітний рак являє собою горбисту пухлина, яка сидить найчастіше на широкій основі і зростаючу в просвіт кишки, зазвичай це поліпоїдним або папілярний рак. У процесі росту пухлина може іноді викликати часткову або повну обтурацію кишки, її поверхня може некротизироваться, приводячи до кишкових кровотеч. Ендофітний рак рапространяется по стінці кишки, нерідко її кільцеподібно охоплюючи, і в бік очеревини. Пухлина являє собою скірр або виразкову форму раку. При гістологічному дослідженні найчастіше виявляють аденокарциному, значно рідше - солідний і слизовий рак.

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли нерідко спостерігаються лише в пізньому періоді хвороби. Віддалені метастази найчастіше виявляють у печінці.

Рак прямої кишки найчастіше локалізується в її ампулі, зустрічаються виразкова, папілломатозних, фунгоїдний і інфільтративна форми. Гістологічна форма раку прямої кишки також може бути різною; аденокарцинома, желатінозной, солідний рак, рідше - плоскоклітинний рак. Збільшуючись, пухлина проростає в сусідні органи: сечовий міхур, матку, крижі. Метастазує рак прямої кишки в регіонарні лімфатичні вузли, хребет, печінку.

Рак товстої кишки локалізується в будь-якому її відділі, але найчастіше - в прямій кишці. У прямій кишці прийнято виділяти ниж-неампулярний відділ, рівний приблизно 5 см, среднеампулярного (5-10 см) і верхнеампулярном (10-15 см). Друге місце по частоті займає сигмовиднакишка, третє - ободова. У ободової кишці можливе ураження будь-якого з трьох її відділів, але частіше пухлина розташована в печінковому і селезінковому кутах. Як правило, пухлина росте одним вузлом, але можливий розвиток і мультицентрического раку, зазвичай генетично пов'язаного з поліпозом.

Клінічна класифікація раку ободової і прямої кишки по TNM (МПРС, 2003)

Т - первинна пухлина:

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т0 - первинна пухлина не визначається;

Tis - інтраепітеліальна або з інвазією слизової оболонки;

Т1 - пухлина інфільтрує стінку кишки до підслизової;

Т2 - пухлина інфільтрує м'язовий шар стінки кишки;

ТЗ - пухлина інфільтрує субсерозну оболонку або тканину неперітонізірованних ділянок ободової і прямої кишки;

Т4 - пухлина проростає вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи і структури.

Регіонарними лімфатичними вузлами є околоободочние і околопрямокишечной, а також лімфатичні вузли, розташовані вздовж клубової, правої товстокишкової, середньої товстокишкової, лівої товстокишкової, нижньої брижової і верхньої ректальної (гемороїдальної), внутрішньої клубової артерій.

Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;

N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N1 - метастази в 1 - 3 регіонарних лімфатичних вузлах; N2 - метастази в 4 і більше регіонарних лімфатичних вузлах. М - віддалені метастази:

Мх - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

М0 - немає ознак віддалених метастазів; M1 - є віддалені метастази.

Групування за стадіями

Стадія 0 - Tis N0 М0

Стадія I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Стадія II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Стадія III

• Будь-яка Т N1 М0
• Будь-яка Т N2 М0

Стадія IV - Будь-яка Т Будь-яка NM

Стадіювання по Дюку {Dukes stage) Дж.Дюк (G.Dukes (1932)) виділив чотири стадії раку товстої кишки:

• A. Пухлина локалізується в слизовій оболонці стінки кишки, що не проростаючи інших її шарів. До цієї групи належать поліповідние, легко УДАЛИМА пухлини з виразок поверхнею.
• B. Пухлина із'язвлена, проростає всі шари стінки кишки і навіть фіксована, проте метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах, як правило, не спостерігається.
• C. Пухлина такого ж характеру, як і в групі «В», але з наявністю метастазів в регіонарних лімфатичних вузлах.
• D. Ця група представлена первинною пухлиною з метастазами у віддалені органи.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Клінічна класифікація раку анального каналу пo TNM (МПРС, 2003)

Т - первинна пухлина:

Тх - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

Т0 - первинна пухлина не визначається;

Tis - попередньо інвазивна карцинома;

Т1 - пухлина до 2 см у найбільшому вимірі;

Т2 - пухлина до 5 см в найбільшому вимірі;

ТЗ - пухлина понад 5 см в найбільшому вимірі;

Т4 - пухлина будь-якого розміру, що проростає сусідні органи: піхва, сечовий канал, сечовий міхур (залучення одного м'язового сфінктера не класифікується як Т4). N - регіонарні лімфатичні вузли:

Nx - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів;

N0 - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N1 - метастази в околопрямокишечной лімфатичних вузлах;

N2 - метастази в клубових або пахових лімфатичних вузлах з одного боку;

N3 - метастази в околопрямокишечной і пахових лімфатичних вузлах і / або в клубових і / або пахових по обидва боки.

Групування за стадіями

Стадія 0

• Tis N0 M0

Стадія I

• T1 N0 M0

Стадія II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Стадія IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Стадія IIIB

• H4 N1 M0
• Будь-яка Т N2, N3 М0

Стадія IV

• Будь-яка Т Будь-яка NM

[54], [55], [56], [57], [58]

Форми

Класично, за пропозицією А. М. Ганичкина (1970), розрізняють шість клінічних форм раку товстої кишки:

1. токсико-анемічну, що характеризується переважанням загальних розладів і прогресуючої гіпохромною анемією;
2. ентероколітіческая, що відрізняється симптомокомплексом домінуючих кишкових розладів;
3. диспепсичні, при якій переважають функціональні розлади шлунково-кишкового тракту; таких хворих часто обстежують з діагнозом «гастрит», «виразкова хвороба», «рак шлунка», «хронічний панкреатит»;
4. обтурационную, якій властиво рання поява симптомокомплексу порушення прохідності кишечника;
5. псевдовоспалітельную, серед початкових клінічних проявів якої на перший план виступають симптоми запального процесу в черевній порожнині: болі в животі, роздратування очеревини і напруження м'язів черевної стінки, підвищення температури, наростання лейкоцитозу і прискорення ШОЕ; вказаний симптомокомплекс є клінічним проявом запального процесу, часто супутнього раку товстої кишки;
6. пухлинну атипову, яка характеризується наявністю пальпаторно визначається пухлини в черевній порожнині при малій вираженості клінічних симптомів захворювання.

Макроскопічні форми і характер зростання

Залежно від характеру росту розрізняють наступні форми раку товстої кишки:

1. екзофітний - бляшкоподібний, поліпозний, крупногорбиста;
2. перехідні (екзо і ендофітний) - блюдцеобразний рак;
3. ендофітний - ендофітний-виразкова та дифузно-інфільтративна

У правій половині товстої кишки і ампулярном відділі прямої кишки частіше спостерігаються екзофітні раки. Для раку лівої половини товстої кишки і ректосігмоідальний відділу більш характерний ендофітний ріст.

[59], [60], [61], [62], [63], [64]

Мікроскопічна будова

Відповідно до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин кишечника (№ 15 ВООЗ, Женева, 1981), виділені наступні різновиди раку товстої кишки:

1. аденокарцинома;
2. муцинозная (слизова) аденокарцинома;
3. перстневідноклеточний рак;
4. плоскоклітинний рак;
5. железисто-плоскоклітинний рак;
6. недиференційований рак;
7. некласифікований рак.

Аденокарцинома становить понад 90% всіх карцином в ободової і прямої кишки. Пухлина побудована з атипового залозистогоепітелію, формує різні структури - тубулярні, ацінарние, папілярні. При цьому можлива різна ступінь диференціювання раку.

Високодиференційована аденокарцинома характеризується гістологічними і цитологическими ознаками нормального вихідного епітелію, при цьому залізисті структури пухлини однотипні, побудовані з всмоктуючих колоноцитов, серед яких зустрічаються клітини Панета і Кульчицького. В просвіті залоз достатню кількість секрету. Малодиференційовані аденокарцинома характеризується гістологічними і цитологическими ознаками, лише віддалено нагадують нормальний епітелій - клітини вкрай поліморфні, відзначається велика кількість атипових мітозів. Келихоподібних клітини не виявляються. Залози, які формують ці клітини, також відрізняються великою різноманітністю. Помірно аденокарцинома - це рак, по набору гістологічних ознак займає проміжне положення між добре і малодиференційованими пухлинами.

Слизовий рак - це аденокарцинома, яка відрізняється вираженою продукцією слизу. Розрізняють 2 типу цієї пухлини. Перший тип - пухлина має залозисте будова, муцин міститься в просвіті залоз, останні нагадують «озера», наповнені слизом; крім того, муцин мається на стромі пухлини. Другий тип - пухлина побудована з тяжів або груп клітин, оточених слизом. При обох типах слизового раку необхідна оцінка ступеня диференціювання за тими ж критеріями, що і при аденокарцинома.

Персневидно-клітинний рак - пухлина, що складається виключно з перснеподібних клітин, в цитоплазмі яких міститься слизової вміст.

Плоскоклітинний рак в ободової і сигмоподібної кишці вкрай рідкісний. Він зустрічається в основному в перехідній зоні між прямою кишкою і анальним каналом. Пухлина побудована з атипових клітин плоского епітелію, для яких характерні міжклітинні містки і кератин - внутрішньоклітинний (неороговевающий рак) і позаклітинний (ороговевающий рак). Плоскоклітинний зроговілий рак є вкрай рідкісною пухлиною.

Залозисто-плоскоклітинний рак - надзвичайно рідкісний варіант пухлини, представленої двома компонентами - аденокарциномой і плоскоклітинний рак. У аденокарциноме іноді спостерігають дрібні фокуси плоскоклітинної трансформації.

Недиференційований рак - пухлина, побудована з атипових епітеліальних клітин, які не містять слизу і не формують залоз. Клітини пухлини частіше поліморфні, іноді мономорфного, утворюють пласти і тяжі, розділені мізерної сполучнотканинною стромою.

Якщо гістологічно виявлена пухлина не відноситься ні до однієї з вище зазначених і описаних категорій, говорить про не-класифікуються раку.

Класифікація ВООЗ (1981) виділяє також групу пухлин анального каналу і прямої кишки. В анальному каналі виділені наступні гістологічні типи раку:

1. плоскоклітинний;
2. рак, що нагадує базальноклітинний (базалоідних);
3. мукоепідермоідная;
4. аденокарцинома;
5. недиференційований;
6. некласифікований.

Плоскоклітинний рак частіше має будову неороговевающего і вкрай рідко - ороговевающего. Рак, що нагадує базальноклітинний (базалоідних), рекомендовано називати «клоакогенним раком», по морфології також буває різним в залежності від ступеня диференціювання. Мукоепідермоідная рак являє поєднання слізеобразующіх, епідермоїдний клітин і клітин проміжного типу. Аденокарциному в анальному каналі поділяють на 3 різновиди: ректального типу, аденокарциному ректальних залоз і аденокарциному в ректальної фістули.

Для оцінки ступеня злоякісності раку товстої кишки, крім гістологічного типу і ступеня диференціювання раку, слід враховувати глибину інвазії стінки, клітинний поліморфізм, мітотичну активність, лімфоцитарну і фибробластическую реакцію строми, форму поширення пухлини.

Метастазує рак товстої кишки лимфогенно в регіонарні лімфатичні вузли і гематогенно в печінку. У випадках запущеного раку іноді гематогенні метастази виявляють у кістках, легенях, надниркових залозах, головному мозку. Однак, як правило, така локалізація вторинних вузлів пухлини буває рідкісною, а частіше навіть при летальному результаті процес обмежується ураженням печінки. В окремих випадках можливі імплантаційні метастази у вигляді карциноматоз очеревини.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин кишечника

Епітеліальні пухлини.

1. Аденокарцинома (75 - 80% випадків). За Міжнародної гістологічної класифікації ВООЗ вказується ступінь її диференціювання (високо-, середньо-, низкодифференцированная).
2. Слизова аденокарцинома (до 10- 12% випадків).
3. Персневидно-клітинний рак (до 3 -4%).
4. Плоскоклітинний рак (до 2%).
5. Недиференційований рак.
6. Карценоиды.
7. Змішана карциноїд-аденокарцинома.

Неепітеліальних (мезенхімальні пухлини).

1. Шлунково-кишкова стромальна пухлина (GIST).
2. Лейоміосаркома.
3. Ангіосаркома
4. Саркома Капоші.
5. Меланома.
6. Злоякісна лімфома.
7. Злоякісна неврилемома (шваннома).

Більшість злоякісних пухлин товстої кишки має будову аденокарциноми (приблизно у 90% хворих), рідше - слизової аденокарциноми (слизового раку), перстневидно-клітинного раку (мукоцелюлярного раку), плоскоклітинного (ороговевающего і неороговевающего) і недиференційованого раку.

Ускладнення і наслідки

Найбільш частим ускладненням є кишкова непрохідність, яка розвивається внаслідок обтурації просвіту кишки пухлиною. Вона виникає у 10-15% хворих. Розвиток обтураційній непрохідності при раку лівої половини товстої кишки спостерігається в 4 - 6 разів частіше, ніж при раку правої половини. Зрідка непрохідність кишечника може бути викликана инвагинацией екзофітно зростаючої пухлиною, заворотом петлі кишки, ураженої пухлиною.

Запалення в оточуючих пухлина тканинах розвивається у 12 - 35% хворих. При цьому розвивається клінічна картина абсцесу або флегмони. Якщо патологічний процес локалізується в сліпій кишці, то він може протікати під виглядом гострого апендициту в стадії аппендикулярного інфільтрату.

До важких форм клінічного перебігу відносяться ракові пухлини, ускладнені перфорацією кишкової стінки (2 - 5% випадків). Перфорація пухлини може статися в напрямку черевної стінки або заочеревинного простору, а також у вільну черевну порожнину; в рідкісних випадках відбувається непряма перфорація пухлини в черевну порожнину за допомогою прориву гнійника, розташованого навколо пухлини.

Тривала затримка щільних калових мас може призвести до утворення пролежнів у кишкової стінки, безпосередньо розташованої вище пухлини, і розриву стінки (диастатический перфорація - перфорація від переповнення). Клінічна картина диастатический перфорації відрізняється особливою тяжкістю перебігу. Наростання клінічної картини кишкової непрохідності з раптовим розвитком бурхливо поточного перитоніту є показником перфорації відперерозтяження кишечника.

У міру розвитку рак товстої кишки поширюється на сусідні органи (в 15 - 20% випадків). При проростанні пухлини в околопочечную клітковину, сечовід і нирку приєднуються дизуричні розлади, помірна гематурія і альбумінурія. При утворенні толстокишечную-сечоміхурового свища може бути пневматурія і навіть фекалурія.

Проростання заочеревинної частини дванадцятипалої кишки і підшлункової залози клінічно характеризується наростанням больового синдрому, появою проносу, нудоти, блювоти і погіршенням загального стану хворого. Внутрішні свищі при проростанні раку товстої кишки частіше відкриваються в тонку кишку, сечовий міхур і шлунок, але можуть утворитися патологічні співустя і з дванадцятипалої кишкою, жовчним міхуром і між різними відділами товстої кишки.

При поширенні раку товстої кишки на шлунок у хворих відзначається відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, нудота, відрижка, періодична блювота. При проростанні матки і її придатків виникають болі внизу живота, розбудовується менструальний цикл, з'являються виділення з піхви кров'янистого або слизисто-гнійного характеру.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Метастази раку товстої кишки

Метастазування відбувається лімфогенним (30% випадків), гематогенним (50% випадків) і імплантаційним (20% випадків) шляхом.

Основним шляхом метастазування раку товстої кишки є лімфогенний, причому спочатку уражаються лімфатичні вузли першого порядку, розташовані біля місця прикріплення брижі до стінки кишки. Згодом уражаються лімфатичні вузли в зоні поділу судин брижі, ще пізніше лімфатичні вузли кореня брижі.

Основні зони регіонарного метастазування раку, прямої кишки були визначені Майлсом (Miles) ще в 1908 р Він показав, що поширення пухлинного процесу відбувається в трьох напрямках: висхідному, латеральном і низхідному.

Лимфогенное поширення раку прямої кишки відбувається по ходу верхніх ректальних лімфатичних судин в аноректальні вузли, а потім в лімфатичні вузли, розташовані біля основи нижньої брижової артерії і далі в заочеревинні парааортальні і преаортальние лімфатичні вузли. Можливо також метастазування раку прямої кишки по ходу середніх гемороїдальних артерій в клубові лімфатичні вузли, а також ретроградно по ходу нижніх гемороїдальних артерій в пахові лімфатичні вузли. Регіонарні лімфатичні вузли при раку товстої і прямої кишки, за даними різних авторів, виявляються ураженими в 40 - 60% спостережень.

Висхідний метастазування охоплює параректальні, верхні ректальні і нижні брижових вузли, латеральне поширення зачіпає середні ректальні, запірательние, внутрішні клубові і загальні клубові вузли, при низхідному поширенні уражаються пахові лімфатичні вузли.

Виділено ряд закономірностей метастазування раку прямої кишки в залежності від відділу, в якому локалізується пухлина. Вважається, що при раку верхнеампулярного відділу найчастіше метастазами уражаються лімфатичні вузли вздовж верхньої ректальної, нижньої брижової артерій і аорти, при раку нижне- і среднеампулярного відділів - клубові лімфатичні вузли і вузли малого таза, а при анальних раках - пахові лімфатичні вузли кишки.

Лимфогенное метастазування є однією з причин того, що ймовірність розвитку рецидиву після операцій з приводу раку прямої кишки дуже висока. Тому в хірургії раку прямої кишки система лімфовідтоку завжди розглядалася як одна з головних мішеней, вплив на яку могло б поліпшити віддалені результати.

[73], [74], [75], [76], [77], [78]

Гематогенне метастазування

В основі гематогенного поширення раку лежить процес емболізації раковими клітинами венозних шляхів відтоку з органів, уражених злоякісними пухлинами. Проникнення ракових клітин в венозні судини відбувається, головним чином, в результаті інвазії і руйнування стінок судин пухлиною. Як відомо, основна маса венозної крові по системі верхньої і нижньої брижових вен надходить у ворітну і тільки з дистального відділу прямої кишки відтікає в нижню порожнисту вену. Зазначені анатомічні особливості системи кровообігу товстої кишки пояснюють, чому раки цієї локалізації метастазують переважно в печінку. Синхронні метастази в печінці розвиваються у 10-15% хворих на рак товстої кишки. Друге місце по частоті віддаленого метастазування займають легкі, при цьому метастази найчастіше бувають множинними. Метастази в легені при раках товстої кишки виявляються при розтинах померлих в 22,3% спостережень.

Рідше, ніж в печінку і легені, але все ж відносно часто відбувається метастазування раку товстої кишки в кістки скелета: в крижово-поперековий відділ хребта, тазові кістки, ребра, грудину, стегнові кістки, ключицю, в мозок.

Імплантації метастазування

При проростанні всієї товщі стінки кишки і виході пухлини на серозну оболонку ракові клітини можуть імплантуватися на поверхню очеревини, на поверхню здорової слизової оболонки в проксимально або дистально розташованих від пухлини відділах кишки, а також на навколишні органи і тканини.

Пухлинні клітини найчастіше прилипають до парієтальної або вісцеральної очеревині, проявляючись незабаром характерними просовіднимі множинними висипаннями на ній. Горбки щільні на дотик і зазвичай мають сірувато-біле забарвлення. У черевній порожнині з'являється асцитичної рідина, яка носить, як правило, геморагічний характер.

Діагностика раку товстого кишечника

Діагностика раку товстої кишки виконує такі основні завдання:

• встановлення локалізації раку ободової кишечника, його протяжності, анатомічної форми росту і морфологічної структури;
• визначення місцевої і віддаленій поширеності пухлинного процесу;
• оцінка загального стану хворого і функції життєво важливих органів і систем.

Обстеження хворого починають з ретельного вивчення скарг, історії захворювання. При фізикальному обстеженні слід звернути увагу на колір шкірних покривів, стан периферичних лімфатичних вузлів, в більшій мірі пахових. При пальпації живота можна виявити пухлиноподібне утворення, як правило, при великих розмірах пухлини, а також болючий інфільтрат, який свідчить про приєднання запалення. У виснажених хворих може пальпувати уражена метастазами печінку.

Об'єктивне дослідження закінчують пальпацией прямого кишечника, а у жінок - вагінальним дослідженням. Пальцеве дослідження ефективно у 70% хворих. Якщо пухлина досягається пальцем, то можна визначити її локалізацію від краю, а також рухливість по відношенню до оточуючих структурам.

Ректороманоскопія дозволяє діагностувати рак прямої кишки і нижніх відділів сигмовидної кишки, визначити його протяжність, анатомічну форму росту, а також взяти біопсію для визначення морфологічної структури пухлини.

Рентгенологічне дослідження ободової кишки дозволяє розпізнати до 90% пухлин. Як контрастної речовини використовують найчастіше сульфат барію. Контрастну речовину може бути прийнято через рот і потім за його просуванням по шлунково-кишковому тракту спостерігають за допомогою повторних рентгенологічних досліджень. Найчастіше використовують введення контрасту шляхом клізм. Методика такого рентгенівського дослідження (ирригоскопии) складається з наступних етапів:

• вивчення контурів кишечника при її тугому заповненні контрастом;
• вивчення рельєфу слизової після часткового спорожнення кишки;
• дослідження після введення в кишку повітря (подвійне контрастування).

Рентгенологічні ознаки раку ободової кишки:

• обтурація просвіту кишки з вираженою деформацією контурів;
• звуження просвіту кишки;
• дефект наповнення;
• плоска «ніша» в контурі кишки;
• зміна рельєфу слизової оболонки кишки;
• відсутність перистальтики на зміненому відрізку кишки;
• ригідність кишкової стінки;
• порушення евакуації контрасту.

Колоноскопія є ендоскопічним методом дослідження товстого кишечника. Даному методу діагностики доступні пухлини діаметром до 1 см, які часто визначають при ирригоскопии. На жаль, не завжди вдається виконати повну колоноскопію. У зв'язку з цим вся товста кишка повинна обстежитися як за допомогою колоноскопії, так і ирригоскопии. Це має особливе значення при множині ураженні товстої кишки, коли дистально розташована пухлина звужує просвіт кишки і не дозволяє провести колоноскоп за місце звуження. Таким чином, розташовані вище пухлини діагностуються під час операції або, що ще гірше, після неї. Візуальна діагностика при колоноскопії обов'язково перевіряється морфологічно.

Для оцінки критерію Т теоретично ідеальним методом є ендоскопічне УЗД. Ультразвукова колоноскопія пропонується як метод уточнюючої діагностики епітеліальних новоутворень товстої кишки, що дозволяє по ендосонографіческім критеріям диференціювати доброякісні та злоякісні пухлини, визначити глибину інвазії їх в стінку кишки, встановити наявність метастазів в регіонарні лімфатичні вузли.

За допомогою ультразвукової колоноскопії можливо отримання раніше недоступної за характером, обсягом і якістю діагностичної інформації:

• виявлення і оцінка на підставі відомої ендоскопічної семіотики різних новоутворень товстої кишки, визначення їх характеру, розмірів, типу росту, отримання фрагментів тканини для морфологічного вивчення;
• визначення відсутності або наявності пухлинної інвазії (в тому числі оцінка її глибини) виявленого новоутворення в товщу стінки товстої кишки;
• визначення місцевої поширеності виявлених злоякісних новоутворень, залучення в них прилеглих до ураженої ділянки кишкової стінки органів і тканин, регіонарних околокішечной лімфатичних вузлів.

Встановлено, що чутливість ультразвукової колоноскопії в диференціальної діагностики епітеліальних новоутворень товстої кишки становить 96,7%, специфічність - 82,4%.

Правильне визначення глибини пухлинної інвазії стінки товстої кишки можливо в 75,4% випадків, при цьому найкращі результати отримані при встановленні інвазії ТЗ і Т4, де точність діагностики склала 88,2 і 100% відповідно.

Точність ультразвукової колоноскопії при візуалізації регіонарних лімфатичних вузлів становить 80,3%, чутливість - 90,9%, специфічність - 74,4%. В оцінці характеру візуалізованими околокішечной лімфатичних вузлів по ультразвуковим ознаками точність діагностики складає 63,6% у

У порівняльному аспекті вивчена роздільна можливість ультразвукової колоноскопії та інших інструментальних методів діагностики.

За всіма критеріями оцінки ефективності метод ультразвукової колоноскопії перевершує рутинну (точність вище на 9,5%, чутливість - на 8,2, специфічність - на 11,8%). Ультразвукова колоноскопія по діагностичної ефективності перевершує і рентгенологічний метод дослідження новоутворень товстої кишки. Точність ультразвукової колоноскопії виявилася вищою на 6,7%, чутливість - на 20, специфічність - на 10%.

Таким чином, ультразвукова колоноскопія є найбільш інформативним, неінвазивним, повторюваним, безпечним методом об'єктивної уточнюючої діагностики епітеліальних новоутворень товстої кишки, діагностична ефективність якої значно перевершує таку всіх рутинних методів апаратно-інструментальної діагностики, які застосовувались до теперішнього часу в клінічній онкології.

Можливість методом комп'ютерної томографії (КТ) визначити наявність проростання пухлини через стінку кишки вельми обмежена в порівнянні з ЕУЗІ. Дійсно, хороша чутливість КТ (82-89%) при цьому є сусідами з низькою специфічністю (51%), в основному через те, що пухлина має зовнішній край неправильної форми, оточений набряку навколоректальній жировою тканиною, через що відбувається переоцінка стадії поширення.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР) не може оцінювати пухлинну інфільтрацію стінки прямої кишки з високою точністю, але подібно КТ дає гарне уявлення про залучення навколишніх тканин і структур і в 81 -82% випадків передбачає ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів.

Щодо оцінки критерію N певна інформація може бути отримана ЕУЗІ, КТ таза і ЯМР. Більш специфічні дослідження, такі як лимфангиография, внутритканевая лімфосцінтіграфія (з Тс-99т трехсерністой сурмою колоїдного розчину, що вводиться на глибину 4 см в кожну седалішно-прямокишечную ямку), прямокишкова лімфосцінтіграфія (з Тс-99т - колоїдного розчину сірчистого олова, що вводиться в підслизовий шар прямої кишки з використанням спеціальної голки через ректоскоп) і іммунолімфосцінтіграфія прямої кишки з моноклональними антитілами використовуються в цілях підвищення точності діагностики ураження лімфатичних вузлів метастазами.

Нарешті, щодо оцінки критерію М відомо, що синхронні метастази в печінці розвиваються у 10-15% хворих на рак прямої кишки, проявляючись болями в правому верхньому квадранті живота: правому підребер'ї, правої задньої частини грудної клітки або правому плечі. Біль може бути хронічної або гострої, причиною якої служать крововилив або некроз метастазів. Збільшення печінки може діагностуватися при рутинному клінічному обстеженні пацієнтів, що не пред'являють скарг. Ехотомографія печінки (УЗД) є першим методом в діагностиці метастазів, хоча менш точна, ніж КТ або ЯМР, особливо у хворих з дифузними ураженнями паренхіми печінки, так як фіброз і рубцювання тканини може приховувати наявність невеликих пухлин. Однак КТ і ЯМР не повинні використовуватися, коли немає чітких показань. Пацієнти, у яких метастази в печінці виявлені при УЗД, повинні піддаватися дооперационной чрескожной голкові біопсії з метою кращого планування хірургічного лікування.

Для планування лікування і визначення прогнозу захворювання необхідно визначити особливості біологічної агресивності пухлин, що володіють різною швидкістю росту, а отже, і різними кінетичними і клінічними особливостями.

Найбільш важливими тут є оперативні маркери, такі як РЕА, ступінь диференціювання, показники клітинної проліферації, плоїдність ДНК. Тест з раково-ембріональним антигеном (РЕА) корисний і є основою при спостереженні за пацієнтом і допомагає прогнозуванню. Дійсно, існує чітка кореляція між доопераційному рівнем РЕА, дифференцировкой і стадією захворювання. При високодиференційованих пухлинах відзначається підвищення РЕА в 61% випадків, а при низькодиференційованих лише в 3,5% випадків. Крім того, показники РЕА корелюють зі стадіями пухлинного процесу (чим більше запущена стадія, тим вище РЕА).

Ступінь диференціювання пухлинних клітин (G) є іншим корисним передопераційним параметром, який може допомогти в біологічній оцінці пухлин товстої кишки. В даний час виділяють чотири ступені диференціювання: G1 - високодиференційовані пухлини; G2 - пухлини середньої диференціювання; G3 - низькодиференційовані пухлини; G4 - недиференційовані пухлини. Ця класифікація заснована на аналізі різних гастопатологаческіх критеріїв пухлинних клітин, таких як мітотичний індекс, втрата полярності ядра, розмір ядер, гіперхроматізм, атипия залоз і клітин, плеоморфізм і інвазивність. Близько 20% пухлин прямої кишки високодиференційованими, 50% - середньої диференціювання, інші 30% - Низькодиференційовані і недиференційовані. Підкреслюється, що ступінь диференціювання чітко корелює з наявністю метастазів в лімфатичних вузлах: дійсно, метастази в лімфатичних вузлах спостерігаються при Gl, G2 і G3-4 в 25, 50 і 80% випадків відповідно.

Дослідження гістограм проточної цитометрії ДНЮ колоректального раку проводили в порівнянні з розміром пухлини, Стадіювання по Дюку, ступенем диференціювання, доопераційному рівнем РЕА та здатності до виживання хворого. При дослідженні диплоидности ДНК в пухлинах прогноз був статистично гірше (р = 0,017) при недіплоідной ДНК у порівнянні з диплоїдної ДНК, але найгірший прогноз при наявності в пухлинних клітинах тетраплоидной ДНК.

Скринінг раку толостой кишки

До теперішнього часу вишукують шляхи і способи раннього виявлення раку і передракових захворювань товстої кишки. Доцільність проведення профілактичних оглядів з метою виявлення захворювань товстої кишки не викликає сумніву. Однак при оглядах лікар стикається з низкою труднощів і в першу чергу з небажанням практично здорової людини піддаватися таким процедурам, як ректоскопія, колоноскопія і т.д. Саме тому необхідна розробка організаційно легко здійсненного дослідження. Таким нині є тест калу на приховану кров, який був розроблений на початку 1960-х рр., А з 1977 р введений в широку клінічну практику. Даний метод заснований на відомій гваяколовой реакції, модернізований Грегором і названий «гемоккульт-тест».

На сьогоднішній день гемоккульт-тест є єдиним скринінговим тестом на наявність колоректального раку. Він простий у виконанні, не вимагає великих витрат. Цей тест широко використовують в Європі і США, а також країнах Південно-Східної Азії і Японії. За допомогою гемоккульт-тесту вдається знизити смертність від колоректального раку на 14- 18%.

Проведення скринінгу колоректального раку має здійснюватися не менше одного разу на два роки. При позитивному результаті необхідно у кожного пацієнта виконувати колоноскопію.

Оскільки рак товстої кишки розвивається переважно з поліпів, які також можна виявляти за допомогою гемоккульт-тесту, то цей метод можна розглядати не тільки як спосіб раннього виявлення раку, але і як спосіб профілактики. Виявлення та лікування поліпів товстої кишки є важливим профілактичним заходом в зниженні раку прямої та ободової кишки.

У США запропонований ще один скринінговий тест для раннього виявлення раку прямої та ободової кишки. Метод заснований на аналізі слизу, взятої з прямої кишки. Пофарбована реактивом Шиффа слиз при наявності неоплазии в товстій кишці змінює свій колір. Метод простий, дешевий, швидкий і не дає великий відсоток хибнопозитивних і помилково негативні результати. До тесту додається набір для його виконання.

Останнім часом значний інтерес викликають розробки вітчизняних і зарубіжних дослідників, що дозволяють проведення генетичного скринінгу колоректального раку. Клітини колоректального раку виділяються з калом, забезпечуючи потенційну можливість раннього виявлення захворювання неінвазивної методикою.

Метод заснований на виявленні мутантних генів ТР53, ВАТ26, К-КА5 в виділеної з калу і помноженої за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (PCR) ДНК клітин колоректальних пухлин. Дана методика знаходиться в стадії розробки, проте при досягненні прийнятної чутливості і специфічності, а також вартості перспективи її дуже багатообіцяючі.

Останнім часом для скринінгу колоректального раку запропоновано копрологическое дослідження пухлинної М2-піруват-кінази. Цей метод дозволяє виявити некровоточащій пухлини в товстій кишці, відрізняється високою чутливістю і специфічністю. Результати застосування даної методики поки не описані у вітчизняній літературі.

Для поліпшення якості діагностики необхідно впроваджувати в клінічну практику скринінгові обстеження з подальшим застосуванням рентгенологічних та ендоскопічних методів, а також вести подальшу наукову розробку критеріїв, що дозволяють формувати групи підвищеного ризику.

[79], [80], [81], [82], [83], [84], [85], [86]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика раку толостой кишки проводиться з туберкульозним ураженням кишечника, доброякісними пухлинами, поліпами і саркомою товстої кишки. Іноді при пальпації товстої кишки визначається округле утворення, яке недосвідченим лікарем нерідко відразу розцінюється як ракова пухлина, однак воно часто є просто скупчення калових мас в кишці, і на наступний день пальпована раніше «пухлина» не визначається. Якщо пухлинне утворення пальпується в правій здухвинній ділянці, воно може бути аппендікулярним інфільтратом.

Лікування раку товстого кишечника

Лікується рак товстої кишки хірургічним методом. При хіміотерапії в неоперабельних випадках призначають 5-фторурацил і фторафур; перший препарат в більшості випадків дає кращий результат. Однак ефект від хіміотерапії короткочасний і відзначається тільки у половини хворих на рак товстої кишки.

У деяких випадках перед операцією або після неї проводять променеву терапію. Однак ефективність цього лікування невелика. У запущених випадках при неможливості виконати радикальну операцію (резекцію ураженої ділянки) і порушення прохідності кишки виконують паліативну операцію, яка полягає в виключенні ураженої ділянки кишки накладенням обхідного анастомозу або при раку прямої кишки накладенням anus praeternaturalis. Симптоматична медикаментозна терапія в деяких випадках зводиться до призначення спазмолітичних засобів, а при дуже сильних болях - і наркотичних анальгетиків. При кровотечах і гипохромной анемії ефективні кровоспинні засоби, препарати заліза, переливання крові.

Лікування раку товстої кишки полягає у виконанні хірургічного втручання.

Перед хірургічним втручанням на товстій кишці хворі потребують передопераційної підготовки, спрямованої на очищення кишечника. В останні роки при підготовці кишечника використовують перорально фортране, розчинений в 3 л води. Застосовують також ортоградне промивання кишечника шляхом введення 6 -8 л ізотонічного розчину через зонд, встановлений в дванадцятипалій кишці. Рідше використовують бесшлаковую дієту і очисні клізми.

Хірургічне лікування раку товстої кишки залежить від локалізації пухлини, наявності або відсутності ускладнень і метастазів, загального стану хворого. При відсутності ускладнень (перфорація, непрохідність) і метастазів виконують радикальні операції - видалення уражених відділів кишки разом з брижі і регіонарними лімфатичними вузлами.

При раку правої половини ободової кишки проводять правобічну геміколектомію (видаляють термінальний відділ клубової кишки протяжністю 15 - 20 см, сліпу кишку, висхідну і праву половину поперечної ободової кишки), завершуючи операцію накладенням илеотрансверзоанастомоза по типу кінець в бік або бік у бік. При раку середньої третини поперечної ободової кишки проводять резекцію поперечної ободової кишки, завершуючи її колоколоанастомозом по типу кінець в кінець. При раку лівої половини ободової кишки проводять лівосторонній геміколектомію (видаляють частину поперечної ободової кишки, спадну ободову кишку і частина сигмовидної кишки) з накладенням трансверзосігмоанастомоза. При раку сигмовидної кишки виконують резекцію кишки з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів.

При наявності таких ускладнень, як кишкова непрохідність, перфорація або запалення з розвитком перитоніту, виконують двухмоментное резекції ободової кишки з зовнішнім відведенням кишкового вмісту. Найчастіше з розряду таких операцій виконують оперативне посібник по Гартманн. Операція запропонована для лікування раку сигмоподібної кишки і ректо-сігмоідной відділу. Проводять резекцію кишки з ушиванням наглухо дистальної ділянки і виведенням назовні у вигляді колостоми проксимального. Відновлення кишкової безперервності виконують через певний час при відсутності рецидиву або метастазів.

При наявності неудалімой пухлини або віддалених метастазів проводять паліативні операції, спрямовані на попередження непрохідності кишечника: паліативні резекції, накладення обхідного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосігмоанастомоза, або накладають колостому.

Хіміотерапію після того, як проведено оперативне лікування раку товстої кишки призначають хворим при проростанні пухлиною всієї товщі стінки кишки і при наявності метастазів в регіонарні лімфатичні вузли. При запущеній стадії захворювання підходи до проведення хіміотерапії залежать від загального стану пацієнта і є індивідуальними. У даній ситуації вона спрямована на поліпшення якості життя.

Основним методом лікування колоректального раку залишається хірургічний. Радикальні операції при раку прямої кишки спрямовані на видалення пухлини і регіонарних лімфатичних вузлів.

Сучасними принципами хірургічного лікування колоректального раку є:

• видалення ураженої частини кишки в єдиному блоці з клітковиною і судинно-нервовим пучком, з високою перев'язкою судин, відступивши на 10 см вище пухлини і на 5 см нижче пухлини для ободової кишки і не менше 2 см для прямої кишки;
• тотальна мезоректумектомія (видалення прямої кишки з навколишньою клітковиною, судинно-нервовими структурами і лімфатичними вузлами, обмеженими вісцеральної фасцією) повинна бути виконана гострим шляхом;
• для забезпечення латеральної кордону резекції при раку прямої кишки необхідно видалення мезоректум без пошкодження вегетативних нервів таза (гіпогастральних, сакральних нервів і тазового сплетіння). Видалення пухлин середньо- і ніжнеампулярного відділу прямої кишки має супроводжуватися тотальної мезоректумектоміей, тоді як при раку верхнеампулярного відділу досить обмежитися резекцією мезоректум протягом 5 см дистальніше пухлини;
• при локалізованому раку дистальних відділів прямої кишки (Т1-2 N0M0), розташованому вище 2 см від зубчастої лінії, допустимо виконання Сфінктеросохраняющіе втручань при обов'язковому морфологічному контролі країв резекції.

Найбільш часто при раку прямої кишки використовують черевно-промежинна екстирпацію прямої кишки, передню резекцію прямої кишки; брюшно-анальну резекцію прямої кишки з низведення сигмовидної ободової (або поперечної ободової) кишки, операцію Гартманна (обструктивну резекцію).

Вибір методу радикальної операції при раку прямої кишки визначається головним чином віддаленістю пухлини від анального отвору. При локалізації пухлини на відстані менше 6 - 7 см від заднього проходу вдаються до черевно-промежинна екстирпації прямої кишки. Розташування пухлини на відстані більше 6 - 7 см від заднього проходу робить можливим виконання Сфінктеросохраняющіе операцій (черевно-анальна резекція з низведення сигмовидної ободової кишки).

При розташуванні пухлини вище 10- 12 см від заднього проходу доцільна передня резекція прямої кишки. Трансабдомінальна резекцію прямої і сигмовидної ободової кишки з накладенням одноствольній колостоми (операція Гартманна, обструктивна резекція) проводять при розташуванні пухлини вище 10- 12 см від заднього проходу та неможливості виконання з тих чи інших причин передньої резекції прямої кишки (наприклад, при екстреної операції, виконуваної в зв'язку з непрохідністю кишечника, коли втручання проводять на непідготовленою кишці).

Паліативні операції виконують при розвитку виражених симптомів кишкової непрохідності та неможливості виконання радикальної операції. Вони полягають в накладенні двоствольної колостоми або сігмостоми на передній черевній стінці в лівій здухвинній ділянці.

Незважаючи на численні сумніви у виправданості застосування лапароскопічних технологій в лікуванні злоякісних захворювань, малоінвазивні методи поступово впроваджуються при втручаннях з приводу раку товстої кишки. Слід зазначити, що в даний час в спеціальній літературі містяться дані про досить значному досвіді виконання лапароскопічних передніх резекцій з приводу раку.

Попередній досвід свідчить, що використання лапароскопически ассістіруемое втручань на прямій кишці з приводу злоякісних новоутворень обгрунтовано і доцільно. Застосування лапароскопічних технологій призводить до зменшення числа післяопераційних ускладнень, зниження вираженості больового синдрому та зменшення потреби в наркотичних анальгетиків. Лапароскопічні технології дозволяють виконувати втручання на прямій кишці з дотриманням всіх онкологічних принципів, забезпечуючи необхідні кордону і обсяги резекцій. Деякий негативний вплив на очікувані переваги лапароскопічних операцій спостерігається при необхідності виконання мінілапаротомного розрізів для видалення резецированной товстої кишки.

Для остаточного судження про місце і роль лапароскопічних втручань в хірургії раку прямої кишки необхідно дочекатися результатів проведених у цей час багатоцентрових проспективних рандомізованих порівняльних досліджень.

При раку дистальних відділів прямої кишки III стадії, тобто при проростанні пухлиною всіх шарів стінки кишки і вростання в жирову клітковину, а також при метастатичному ураженні регіонарних лімфатичних вузлів використовують комбіновані методи лікування, що дозволяють поліпшити віддалені результати. Це обумовлено тим, що локорегіонарние рецидиви після хірургічного лікування раку прямої кишки складають 20 - 40%.

Вихід пухлини за межі вісцеральної фасції прямої кишки є показанням до передопераційної променевої терапії. При ураженні регіонарних лімфатичних вузлів передопераційна променева терапія повинна бути доповнена післяопераційної хі-міо або променевою терапією.

В даний час учені ведуть пошук методів, що дозволяють збільшити променеву дозу, що підводиться до пухлини і зон її регіонарногометастазування при одночасному захисті здорових тканин. Таким методом є гіпоксірадіотерапія. Було встановлено, що в умовах гіпоксії організм стає більш стійким до променевої агресії. Тому в якості радіопротектора почали застосовувати гипоксическую газову суміш, яка містить 91% азоту і 9% кисню (ГГС-9).

В цілому передопераційна інтенсивна променева терапія з використанням гіпоксичної газової суміші (ГГС-9) дозволяє підвищити на 25% сумарну осередкову дозу, що підводиться до пухлини і зон можливого регіонарногометастазування, не збільшуючи при цьому числа і тяжкості загальних променевих реакцій.

Збільшення променевих доз до СОД 25 Гр покращує показники п'ятирічної виживаності хворих у порівнянні з радикальним хірургічним лікуванням на 16,4% (РОНЦ ім. М.М. Блохіна).

Опромінення використовують для впливу на пухлину і шляхи її безпосереднього поширення, тобто зони регіонарного лімфогенного метастазування, а хіміотерапія сприяє знищенню субклинических метастазів.

Для хіміотерапії колоректального раку в усьому світі отримала широке поширення «схема клініки Мейо»: поєднання 5-фторурацилу і лейковаріном. Ця комбінація достовірно збільшує виживаність хворих і використовується найбільш часто в якості стандарту лікування.

Поява нових цитостатиків (таксани, гемцитабін, інгібітори топомерази I, тірапазамін, ЮФТ і ін.) Відкриває перспективу для досліджень по оптимізації химиолучевого лікування.

Прогноз

П'ятирічна виживаність залежить, перш за все, від стадії захворювання, гістологічної структури і форми росту пухлини. Прогноз сприятливішими в разі, якщо операція проведена в I - II стадіях захворювання, при екзофітної пухлини, особливо якщо вона має високу ступінь диференціювання. Прогноз менш сприятливий у молодих хворих, особливо при анальному раку.

П'ятирічна виживаність хворих на рак прямої кишки з регіонарними метастазами становить 42,7%, в той час як при відсутності метастазів - 70,8%.

[87], [88], [89], [90], [91]