Рак товстої кишки

Рак товстої кишки наразі посідає третє місце серед інших видів раку.

Рак товстої кишки становить 98-99% усіх випадків раку кишечника, переважно аденокарцинома, рідше зустрічаються солідні, слизові та скиротичні форми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Епідеміологія

У Сполучених Штатах рак товстої кишки був другим за поширеністю видом раку після злоякісних пухлин шкіри. Серед інших злоякісних уражень товстої кишки переважають злоякісні пухлини, на які, за даними різних авторів, припадає 95-98%.

Рак товстої кишки значно варіюється в різних куточках світу, з найнижчими показниками в Африці (1,6-5,9 випадків на 100 000 осіб), середніми показниками у Південній та Східній Європі (23,6-33,8 випадків на 100 000 осіб), а найвищими показниками у Західній Європі та Північній Америці (46,3-51,7 випадків на 100 000 осіб).

Що стосується часових тенденцій, то за останні роки спостерігається зниження захворюваності у Сполучених Штатах та європейських країнах, таких як Португалія, Греція, Італія та Іспанія. Водночас у більшості країн, що розвиваються, спостерігається зростання захворюваності на ці пухлини як у чоловіків, так і у жінок.

Рак товстої кишки вражає чоловіків вдвічі частіше, ніж жінок. Найчастішою локалізацією пухлини є сигмоподібна кишка (25-30%) та, особливо, пряма кишка (близько 40%), деякі автори вказують на досить високу частоту (на основі своїх спостережень) раку сліпої кишки. Всі інші відділи товстої кишки уражаються раком значно рідше. Ці дані дещо відрізняються у різних авторів, але несуттєво – від 3 до 6-8% (для висхідного відділу товстої кишки, печінкової та селезінкової кривини, поперечної ободової кишки та її низхідного відділу).

Рак товстої кишки зустрічається в Африці, Азії та Південній Америці набагато рідше, ніж у Європі та Північній Америці, що, ймовірно, пов'язано з економічними проблемами та все ще нижчою тривалістю життя у вищезгаданих регіонах (причому рак товстої кишки зустрічається переважно у людей похилого віку). Також вважається, що в економічно більш розвинених країнах вища захворюваність на рак товстої кишки зумовлена низкою особливостей харчування, що підтверджується дослідженнями дуже великої кількості авторів (більше споживання тваринних жирів і м'яса, деяких харчових консервантів тощо), а також викидом у повітря та воду промисловими підприємствами певних токсичних речовин, які мають канцерогенну дію.

У поясненні відмінностей у частоті раку товстої кишки в різних регіонах земної кулі важливі також деякі відмінності в бактеріальній флорі, що населяє товсту кишку різних народів, що пояснюються харчуванням, переважним споживанням певних продуктів, а це, як відомо, значною мірою визначає характер кишкової флори, деякі види якої, можливо, можуть виділяти речовини з канцерогенною дією в процесі своєї життєдіяльності. Очевидно, значення мають і традиції кулінарної обробки їжі у різних народів.

Водночас встановлено, що канцерогенні речовини, що містяться в дуже малих концентраціях у деяких харчових продуктах (афлатоксини, N-нітросполуки, поліциклічні ароматичні вуглеводні тощо), а також канцерогенні речовини, що можуть виникати під час приготування цієї їжі, систематичного вживання цих продуктів зазвичай збільшують захворюваність на рак стравоходу, шлунка та печінки і мало впливають на збільшення захворюваності на рак товстої кишки. Тому можна припустити, що деякі види (штами) бактерій виробляють канцерогенні речовини в процесі своєї життєдіяльності з тих повністю «доброякісних», тобто не володіють канцерогенною дією самі по собі, продуктів перетравлення їжі, які досягають товстої кишки та затримуються в ній протягом тривалого часу (до наступного випорожнення). Дійсно, деякі штами бактерій здатні виробляти канцерогенні та мутагенні речовини (метилазоксіетанол, леткі феноли, піролідин тощо) та містять відповідні ферменти. Вироблення канцерогенних речовин у товстій кишці цими мікроорганізмами залежить від характеру раціону; таким чином, збільшення вмісту висівок у їжі сприяє зменшенню вироблення канцерогенних речовин та зниженню захворюваності на рак товстої кишки.

Існує припущення, що у деяких народів, які харчуються переважно рослинною їжею, що має великий об'єм, випорожнення кишечника відбувається частіше, ніж у жителів Європи та Північної Америки, внаслідок чого скорочується час контакту можливих канцерогенних агентів зі слизовою оболонкою товстої кишки, зменшується їх всмоктування, а отже, знижується частота канцероматозних уражень товстої кишки.

З іншого боку, існує думка, що запор сприяє виникненню раку товстої кишки. Однак, оскільки рак товстої кишки частіше зустрічається у літньому віці, як і запор, важко виділити конкретний вплив кожного з цих факторів на частоту канцерогенезу.

Рак товстої кишки може виникнути в будь-якому віці, включаючи дитячий та підлітковий. Однак найчастіше він виявляється у старших вікових групах: у 60-69 років та 70-79 років – 28 та 18% відповідно. Цікаво відзначити, що у людей найстаршої вікової групи (80-89 років і старше) його частота знову різко знижується, наближаючись до молоді; причини такої динаміки частоти раку у людей похилого та старого віку незрозумілі.

Таким чином, вивчення епідеміології раку товстої кишки та вікових особливостей його захворюваності не дозволяє висловити достатньо чітких та переконливих думок щодо етіології та патогенезу цього захворювання.

Якщо намагатися пов'язати виникнення злоякісних пухлин з якимись локальними змінами в ураженому органі, то перш за все слід мати на увазі хронічні запальні процеси та так звані передракові захворювання.

На тлі неспецифічного виразкового коліту в США, Великій Британії та скандинавських країнах ймовірність розвитку раку товстої кишки зростає у 8-30 разів, причому він виникає в молодшому віці, ніж у загальній популяції (в середньому на 20 років раніше); 5-річна виживаність цих пацієнтів після операції майже в 3 рази нижча.

Значення спадкового фактора безсумнівне, зокрема, описано багато випадків колоректального раку у нащадків, у сім'ях яких у минулому спостерігалися випадки цієї локалізації злоякісної пухлини. При деяких формах спадкового сімейного поліпозу (синдром Гарднера, сімейний ювенільний поліпоз товстої кишки) переродження поліпів у рак, судячи з літератури, спостерігається з надзвичайно високою частотою – до 95% і вище.

З виробничих шкідливостей найчіткіше виявляється залежність частоти раку товстої кишки від азбестозу. Безсумнівно, хронічний радіаційний вплив також має значення для розвитку злоякісних пухлин, у тому числі товстої кишки.

Заслуговує на увагу особлива форма раку товстої кишки – так званий первинний множинний рак (одночасне виникнення ракових пухлин різної локалізації, в даному випадку в товстій кишці), який зустрічається, за даними різних авторів, приблизно в 5% випадків. Одночасне виникнення пухлинних вогнищ у кількох ділянках опосередковано вказує на єдину причину їх виникнення.

Таким чином, незважаючи на велику кількість гіпотез, причини та патогенез раку товстої кишки, як і раку загалом, залишаються неясними, хоча всі вищезазначені факти та припущення можуть певною мірою пояснити вищу захворюваність на рак в одних регіонах порівняно з іншими.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Причини раку товстого кишечника

Деякі дослідники вважають, що рак товстої кишки «виникає лише в патологічно зміненій тканині слизової оболонки – в результаті запальних, ерозивно-виразкових, рубцевих процесів, що призводить до патологічної реакції епітелію та сприяє розвитку пухлини».

Встановлено, що аденоми товстої кишки можуть спричиняти розвиток раку. Водночас ряд авторів відзначають цікаву залежність: чим більший розмір аденоми, тим більша ймовірність її малігнізації; найбільший ризик малігнізації мають так звані ворсинчасті аденоми.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Фактори ризику

Важливу роль у розвитку раку товстої кишки відіграють дієтичні фактори, особливо споживання тваринних жирів, відсутність рослинних волокон у їжі та малорухливий спосіб життя. В результаті цього в товсту кишку потрапляє невелика кількість хімусу (що рефлекторно знижує рухову активність кишечника) з високим вмістом жовчі, жирних кислот та нейтральних жирів. Ці зміни хімічного складу кишкового вмісту, який повільно рухається по кишечнику та тривало контактує зі слизовою оболонкою, крім прямого подразнюючого впливу, викликають порушення мікрофлори, що, у свою чергу, змінює склад ферментів мікробного походження (бета-глюкуронідази, альфа-дегідрооксидази тощо). Зазначені зміни загалом пов'язані зі збільшенням частоти функціональних, запальних та, що найважливіше, неопластичних процесів у товстій кишці.

Останнім часом вважається, що деякі речовини мають захисні властивості проти канцерогенезу товстої кишки.

До них належать: аскорбінова кислота, селен, вітаміни А, бета-каротин, вітамін Е.

Спадкові фактори також відіграють важливу роль у розвитку приблизно 20% випадків колоректального раку, збільшуючи ризик його виникнення у 2-3 рази у кровних родичів.

Виразковий коліт є добре відомим фактором ризику розвитку колоректального раку. Якщо захворювання триває більше 20 років і уражається вся товста кишка, ймовірність розвитку пухлини зростає до 24%.

До передракових станів також належать поліпи, дифузний сімейний поліпоз товстої кишки, синдром Гарднера, синдром Пейтца-Єгерса, синдром Турка, синдром Кронкайта-Канади, сімейний ювенільний поліпоз, а також ворсинчасті аденоми, дивертикульоз, хвороба Крона, параректальні фістули (1% випадків) та хронічні неліковані анальні тріщини.

Рівень виявлення аденоматозних поліпів товстої кишки коливається від 1,6 до 12%. Під час повної колоноскопії поліпи та ворсинчасті пухлини виявляються у 20-50% людей старше 50 років, і чим старша вікова група, тим вищий рівень виявлення. Солітарні аденоматозні поліпи вважаються факультативним передраковим захворюванням, а дифузний аденоматоз – облігатним передраковим захворюванням.

Спостерігається повільний розвиток поліпів від найпростішої структури до різного ступеня атипії та дисплазії слизової оболонки аж до розвитку раку (у 70% випадків). Цей процес займає щонайменше 5 років, а в середньому триває 10-15 років. Індекс злоякісності для поодиноких поліпів становить 1:35, для множинних - 1:3.

Віллозні пухлини – це екзофітні утворення округлої або видовженої форми, з характерною оксамитовою поверхнею. Це пов'язано з великою кількістю ворсинок. Як правило, ворсинчаста пухлина є одиничною. Розрізняють вузлувату та повзучу форми ворсинчастих пухлин. Вузлова пухлина розташована на широкій основі, іноді переходячи в ніжку. Повзуча форма не має жодного пухлинного вузла.

Дифузний поліпоз з'являється у препубертатному віці, але повний цикл розвитку завершується у 20-25 років, а до 40 років його злоякісне переродження зустрічається у 100% випадків. Спадковий аденоматоз товстої кишки характеризується високим потенціалом злоякісності. У нелікованих випадках смерть настає в середньому у віці 40-42 років, тобто майже на 25 років раніше, ніж при звичайному колоректальному раку.

Синдром Пейтца-Єгерса – це тотальний поліпоз товстої кишки, що поєднується з пігментацією меланіну на шкірі обличчя (щоки, навколо рота), слизовій оболонці губ і ротової порожнини, шкірі тильної сторони пальців і дрібних суглобів, навколо природних отворів. Колоректальний рак розвивається приблизно у 38% випадків при цьому синдромі.

У пацієнтів із сімейним поліпозом синдром Турка включає медулобластоми та гліобластоми (пухлини центральної нервової системи). У клінічній картині переважають неврологічні симптоми, і лише потім – симптоми поліпозу.

Синдром Гарднера, описаний у 1953 році, характеризується поєднанням аденоматозних поліпів товстої кишки, зубощелепних аномалій, множинних остеом щелеп і черепа, множинних пухлин м'яких тканин (переважно фіброматозного типу); у багатьох пацієнтів виявляються множинні фіброми в брижі тонкої кишки, ліпоми підшкірної клітковини та інших ділянок.

Зовнішні прояви синдрому Гарднера часто випереджають розвиток поліпів на 10-20 років. Приблизно через 10-15 років після появи поліпів товстої кишки розвивається ракове переродження.

Синдром Кронкайта-Канади – це неспадкове поліпоз шлунково-кишкового тракту дорослих, що пов'язаний з гіперпігментацією шкіри, плямистим вітиліго, алопецією, дистрофією нігтів, набряками, тетанією, глоситом та катарактою.

Етіологія цього синдрому невідома. Підозрюється інфекція або імунодефіцит. Клінічна картина характеризується протеїнурією, алопецією, пігментацією шкіри та змінами нігтів на руках і ногах. Втрата альбуміну пов'язана зі збільшенням вироблення слизу та множинними некрозами верхівок поліпів. Клінічно це проявляється діареєю, втратою ваги, болем у животі, анорексією, слабкістю, періодичними кровотечами під час дефекації та блюванням. Смертність становить 60%. Колоректальні карциноми розвиваються у 15% пацієнтів.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Патогенез

Найчастіше рак розвивається в сигмоподібній ободовій кишці (50% випадків) та сліпій кишці (15% випадків), рідше в інших відділах (висхідна ободова кишка - 12%, правий вигин - 8%, поперечна ободова кишка - 5%, лівий вигин - 5%, низхідна ободова кишка - 5% випадків).

У прямій кишці найчастіше раком уражається ампулярний відділ (73,8% випадків), рідше – супраампулярний відділ (23,3% випадків) та анальний відділ (2,9% випадків).

Рак товстої кишки виникає в слизовій оболонці. Пухлина незначно поширюється по стінці кишки. За видимими межами, навіть при ендофітному раку, вона виявляється на відстані не більше 4-5, частіше 1-2 см.

Після того, як усі шари кишкової стінки проростуть, пухлинний процес поширюється на навколишні тканини та органи. Тяжба великого сальника, тонкої кишки або її брижі може прикріпитися до ділянки товстої кишки, ураженої пухлиною.

Після розвитку запальних спайок відбувається інфільтрація пухлиною органів, зрощених з товстою кишкою. Часто пухлина поширюється у бік брижі товстої кишки. У чоловіків рак прямої кишки найчастіше поширюється на сім'яні горбки та передміхурову залозу, а у жінок - на матку та піхву.

Специфічною особливістю раку товстої кишки є досить тривале локальне поширення пухлини (включаючи проростання в навколишні органи та тканини) за відсутності метастазування в регіональні лімфатичні вузли, яке може проявитися досить пізно.

Рак товстої кишки за макроскопічною будовою поділяють (А.М. Ганічкін) на дві великі групи: 1) екзофітний та 2) ендофітний.

Наступні форми раку товстої кишки вважаються екзофітними:

1. поліпоподібна пухлина на ніжці;
2. вузлуваті, з широкою основою, грибоподібної форми, виступаючі в просвіт кишечника; можуть виразкуватися;
3. ворсинчасто-сосочкові, цвітнокапустяної форми, що складаються з кількох вузлів різного розміру.

У прямій кишці також розрізняють бляшкоподібну пухлину, коли плоский вузол у верхньому центральному відділі має такі ж розміри, як і по краях. Він має плоску або навіть увігнуту поверхню.

Розрізняють такі ендофітні форми раку товстої кишки:

1. виразковий у вигляді плоскої виразки з чіткими піднятими краями; може циркулярно покривати кишечник, стенозуючи його просвіт;
2. дифузно-інфільтративний, інфільтруючи всю товщу стінки товстої кишки без чітких меж, що викликає звуження просвіту.

Екзофітні форми раку частіше зустрічаються в правій половині товстої кишки, бувають вузлуватими, поліпоподібними та ворсинчасто-сосочковими; пухлина проростає в просвіт кишки. Ендофітні пухлини частіше зустрічаються в лівій половині товстої кишки. Вони мають тарілкоподібну форму та дифузно інфільтрують, в останньому випадку вони часто циркулярно покривають кишку та звужують її просвіт.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Симптоми раку товстого кишечника

Рак товстої кишки має різні симптоми, вони залежать від структури та локалізації пухлини. Початковий період («рання ракова пухлина») зазвичай протікає безсимптомно і якщо виявляється, то переважно лише під час планового огляду або під час ректоскопії, колоноскопії, іригоскопії чи цифрового дослідження кишечника, проведеного з приводу іншого підозрюваного або наявного захворювання товстої кишки.

Дещо пізніше, коли рак товстої кишки досягає досить великих розмірів і з'являються перші ознаки ракової інтоксикації та деякі симптоми, що вказують на утруднення просування вмісту по товстій кишці, відзначається ряд загальних неспецифічних симптомів, таких як невмотивована слабкість, втрата апетиту, втрата ваги, «кишковий дискомфорт» (важкість після їжі, здуття живота та невизначений біль у животі, бурчання, метеоризм, нестійкий стілець тощо). Пізніше симптоми ураження кишечника пухлиною стають більш виразними.

Рак товстої кишки праворуч часто протікає з кишковою кровотечею, гіпохромною анемією та нерідко болем. У деяких випадках пальпація може виявити вузлувату пухлину, яка, незважаючи на досить великі розміри до цього часу, зазвичай не закупорює кишечник, тому симптоми кишкової непрохідності є нетиповими для цієї локалізації пухлини. Цьому також сприяє рідкий вміст правої половини товстої кишки, який вільно проходить через звужену ділянку.

Рак товстої кишки зліва часто утворює кільцеподібне звуження її просвіту; пухлина рідше пальпується, може викликати переймоподібний біль у животі, чергування діареї та запору, іноді картину часткової обструктивної непрохідності. При цьому відзначається обмежене здуття лівої половини живота та видима перистальтика кишечника. У деяких випадках кал набуває стрічкоподібної форми або вигляду "овечого калу". Біль виникає раніше при локалізації пухлини в анальному кільці, при локалізації в ампулі прямої кишки - у пізніший період. Пухлини ануса супроводжуються порушеннями дефекації. Пухлини дистального відділу прямої кишки легко виявляються за допомогою пальцевого дослідження.

Симптоми раку товстої кишки характеризуються п'ятьма основними синдромами:

1. синдром функціональних симптомів без кишкових розладів;
2. з кишковими розладами;
3. синдром кишкової непрохідності;
4. синдром патологічного виділення;
5. порушення загального стану пацієнтів.

Перший синдром включає біль у животі та кишковий дискомфорт (втрата апетиту – перебирання їжі, нудота, відрижка, неприємні відчуття в роті, одноразове блювання, здуття живота та відчуття тяжкості в епігастральній ділянці).

Біль у животі виникає у більшості пацієнтів (до 90%) – перші симптоми раку товстої та ободової кишки. Біль може бути постійним, тиснучим, ниючим, іноді спазматичним. Зворотний закид кишкового вмісту через порушення рухової функції ілеоцекального запирального апарату призводить до спастичних скорочень клубової кишки, що клінічно проявляється болем у правій клубовій ділянці.

Запальний процес у самій пухлині та навколо неї також може викликати біль. При локалізації болю в ділянці печінкового вигину, поперечної ободової кишки слід проводити диференціальну діагностику з холециститом, загостренням виразкової хвороби. Якщо біль локалізується в правій клубовій ділянці, слід виключити гострий апендицит.

Початкові симптоми раку товстої кишки рак товстої кишки - кишковий дискомфорт: нудота, відрижка, неприємне звисання в роті, блювота, періодичне здуття живота, відчуття тяжкості та переповнення в епігастральній ділянці. Перераховані симптоми раку товстої кишки акцентують увагу пацієнтів, а часто й лікарів, на захворюваннях шлунка та жовчного міхура.

Явища кишкового дискомфорту пояснюються нервово-рефлекторними зв'язками ілеоцекальної області з іншими органами черевної порожнини. Запальний процес, що супроводжує ракову пухлину, а також всмоктування продуктів розпаду, кишкового вмісту через змінену слизову оболонку товстої кишки призводять до функціональних порушень шлунка, дванадцятипалої кишки та підшлункової залози, які виражаються тими ж симптомами.

Синдром кишкового розладу включає симптоми раку товстої кишки, що свідчать про тяжке порушення функції товстої кишки: запор, діарея, чергування запору з діареєю, здуття живота та бурчання в животі. Причиною кишкових розладів є порушення рухової функції, парез або, навпаки, прискорена перистальтика кишечника.

Клінічні ознаки кишкових розладів найчастіше спостерігаються при раку лівої половини товстої кишки. Це пов'язано з тим, що ендофітні пухлини лівої половини швидко призводять до звуження ураженої ділянки кишечника.

Прогресування пухлинного процесу призводить до звуження просвіту кишечника та порушення кишкової прохідності. Оскільки діаметр просвіту правих відділів товстої кишки майже в 2 рази більший за діаметр лівих її відділів, звуження просвіту кишечника при раку правої половини та порушення кишкової прохідності відбувається значно повільніше, за винятком пухлини ілеоцекального клапана, де непрохідність може виникнути досить рано.

Тому кишкова непрохідність найчастіше ускладнює (приблизно у 73% випадків) рак лівої половини, а рідше рак правої половини товстої кишки.

Повна непрохідність у ділянці пухлини трапляється рідко, але ознаки обструкції з'являються при звуженні просвіту до 1,0 - 0,6 см. Кишкова непрохідність зазвичай розвивається на пізніх стадіях раку, але в деяких випадках саме це призводить пацієнтів до медичних установ.

Серед симптомів раку товстої кишки суттєве значення слід надавати патологічним виділенням. Виділення крові, слизу та гною з калом під час дефекації є найхарактернішим симптомом раку прямої кишки, але воно може спостерігатися і при раку товстої кишки, особливо її лівої половини.

Аналіз клінічних спостережень показує, що кров у калі може бути присутня не лише на пізніх стадіях раку. При екзофітному раку кров може з'являтися і на ранніх стадіях; при ендофітних формах патологічні виділення спостерігаються рідше. Рясні виділення при раку товстої кишки трапляються рідко. Добова крововтрата в середньому становить близько 2 мл.

Спостерігаються порушення загального стану пацієнтів. Серед ранніх проявів на перший план виступають такі симптоми раку товстої кишки, як анемія, лихоманка, загальне нездужання, слабкість та виснаження. Така картина найбільш типова для раку правої половини товстої кишки, особливо сліпої та висхідної ободової кишки.

Пацієнти з видимим благополуччям відчувають загальне нездужання, слабкість, підвищену стомлюваність та швидку втомлюваність. Після цього відзначається блідість шкірних покривів, аналізи крові виявляють гіпохромну анемію, іноді лихоманка (температура тіла 37,5 °C) є єдиною першою ознакою раку товстої кишки.

Підвищення температури (до 39 °C) як початковий симптом є відносно рідкісним серед клінічних ознак раку товстої кишки та, очевидно, зумовлене запально-реактивними вогнищами навколо пухлини, заочеревинної клітковини, регіонарних лімфатичних вузлів, а також всмоктуванням продуктів розпаду пухлини.

На думку більшості клініцистів, розвиток анемії (гемоглобін нижче 90 г/л) пов'язаний з інтоксикацією в результаті всмоктування продуктів розпаду пухлини та інфікованого кишкового вмісту, але не можна виключати нейрорефлекторних впливів з ілеоцекального відділу кишечника, що призводять до порушення кровотворної функції.

У третини онкологічних хворих анемія є єдиною клінічною ознакою наявності злоякісного процесу. Гіпохромну анемію як самостійне захворювання можна діагностувати, коли рак правої половини товстої кишки виключено клінічно, рентгенологічно та навіть хірургічно.

Втрата ваги відбувається у запущених випадках раку в поєднанні з іншими симптомами та має невелике самостійне значення. До загальних порушень організму пацієнта при раку слід також віднести такий симптом, як втрата пластичних властивостей сполучної тканини, що виражається безпричинною появою гриж черевної стінки.

Окрім п’яти груп симптомів, перелічених вище, слід звернути увагу на важливий об’єктивний симптом раку товстої кишки – пальповану пухлину. Наявність пальпованої пухлини безпосередньо вказує на виражену клінічну картину раку товстої кишки, але це не означає, що радикальне хірургічне лікування неможливе. Пухлина визначається при об’єктивному дослідженні майже у кожного третього пацієнта, частіше при раку сліпої та висхідної ободової кишки, печінкового вигину, рідше – у сигмоподібній ободовій кишці.

Ретельне та цілеспрямоване виявлення початкових клінічних проявів дозволяє не лише запідозрити, але й, за відповідного детального обстеження, своєчасно розпізнати рак товстої кишки.

Перебіг та ускладнення

Перебіг захворювання поступово прогресуючий. Наростає анемія, підвищується ШОЕ, з'являється лихоманка, прогресує ракова кахексія. Часто у калі з'являються слиз і гній. У міру зростання пухлини вона може проростати в сусідні петлі кишечника, сальник та сусідні органи, а в деяких випадках, через реакцію очеревини та виникнення спайок, утворюється досить великий конгломерат.

Тривалість життя пацієнтів без лікування становить 2-4 роки. Смерть настає від виснаження або ускладнень: рясної кишкової кровотечі, перфорації кишечника з подальшим розвитком перитоніту, кишкової непрохідності, а також від наслідків метастазів.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Стадії

Існує 4 стадії раку товстої кишки:

1. невелика пухлина, обмежена слизовим або підслизовим шаром;
2. пухлина, яка проростає в м’язовий шар і навіть у серозну оболонку, але не має близьких або віддалених метастазів;
3. пухлина, що метастазувала в регіональні лімфатичні вузли;
4. пухлина, яка поширюється на сусідні органи або має множинні метастази.

Міжнародна класифікація за системою TNM точніше відображає всю різноманітність первинного пухлинного процесу та метастазування.

Залежно від розміру первинної пухлини розрізняють Tis (карцинома in situ) та T1-T4. Відсутність або наявність метастазів у регіональних та віддалених лімфатичних вузлах позначається як N0-N1 та N4 (категорії N2 та N3 не використовуються); відсутність або наявність віддалених метастазів – як M0 та Mi. Також використовується гістопатологічна градація раку (за даними гістологічного дослідження біоптатів) – Gi, G2 та G3, що означає високий, середній та низький ступінь диференціації ракових клітин.

Онкологи використовують цю класифікацію в ще більш детальному варіанті.

Згідно з макроскопічною картиною, розрізняють екзофітну форму раку (зазвичай у правих відділах товстої кишки) та ендофітну (зазвичай у лівих відділах товстої кишки). Екзофітний рак – це вузлова пухлина, зазвичай розташована на широкій основі та зростає в просвіт кишки, зазвичай це поліпозний або папілярний рак. Під час росту пухлина іноді може викликати часткову або повну непрохідність кишки, її поверхня може некротизуватися, що призводить до кишкової кровотечі. Ендофітний рак поширюється вздовж стінки кишки, часто огортаючи її кільцеподібно, та у напрямку до очеревини. Пухлина являє собою скиррозну або виразкову форму раку. Гістологічне дослідження найчастіше виявляє аденокарциному, значно рідше – солідний та слизовий рак.

Метастази в регіонарні лімфатичні вузли часто спостерігаються лише на пізніх стадіях захворювання. Віддалені метастази найчастіше виявляються в печінці.

Рак прямої кишки найчастіше локалізується в її ампулі, зустрічаються виразкова, папіломатозна, грибоподібна та інфільтративна форми. Гістологічна форма раку прямої кишки також може бути різною: аденокарцинома, желатинозний, солідний рак, рідше - плоскоклітинний рак. У міру зростання пухлина проростає в сусідні органи: сечовий міхур, матку, крижі. Рак прямої кишки метастазує в регіонарні лімфатичні вузли, хребет, печінку.

Рак товстої кишки може локалізуватися в будь-якому її відділі, але найчастіше в прямій кишці. Пряма кишка зазвичай поділяється на нижній ампулярний відділ, приблизно 5 см, середній ампулярний відділ (5-10 см) та верхній ампулярний відділ (10-15 см). Сигмоподібна кишка є другим за поширеністю відділом, а товста кишка - третім. У товстій кишці може бути уражений будь-який з трьох її відділів, але найчастіше пухлина розташовується в печінковому та селезінковому кутах. Як правило, пухлина росте як один вузол, але може розвиватися і мультицентричний рак, зазвичай генетично пов'язаний з поліпозом.

Клінічна класифікація колоректального раку за системою TNM (IPRS, 2003)

Т - первинна пухлина:

Tx – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

T0 – первинна пухлина не визначається;

Тіс – внутрішньоепітеліальний або з інвазією слизової оболонки;

Т1 – пухлина інфільтрує стінку кишечника до підслизового шару;

Т2 – пухлина інфільтрує м’язовий шар кишкової стінки;

Т3 – пухлина інфільтрує субсерозну оболонку або тканину неперитонеалізованих ділянок товстої та прямої кишки;

Т4 – пухлина проростає у вісцеральну очеревину або безпосередньо поширюється на сусідні органи та структури.

Регіонарні лімфатичні вузли - це параколічні та параректальні, а також лімфатичні вузли, розташовані вздовж клубової, правої ободової, середньої ободової, лівої ободової, нижньої брижової та верхньої прямокишкової (гемороїдальної), внутрішньої клубової артерій.

Nx – недостатньо даних для оцінки регіональних лімфатичних вузлів;

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N1 – метастази в 1-3 регіональних лімфатичних вузлах; N2 – метастази в 4 або більше регіональних лімфатичних вузлах. M – віддалені метастази:

Mx – недостатньо даних для визначення віддалених метастазів;

M0 – немає ознак віддалених метастазів; M1 – є віддалені метастази.

Групування за етапами

Стадія 0 - Tis N0 M0

Стадія I

• Т1 Н0 М0
• Т2 N0 M0

Стадія II

• ТЗ Н0 М0
• Т4 N0 M0

Стадія III

• Будь-який T N1 M0
• Будь-який T N2 M0

Стадія IV – Будь-який T Будь-який NM

Стадування за Дьюком (Dukes stadium) Г. Дьюкс (1932) визначив чотири стадії раку товстої кишки:

• А. Пухлина локалізується в слизовій оболонці кишкової стінки, не проростаючи в інші шари. До цієї групи належать поліпоподібні, легко видаляються пухлини з виразковою поверхнею.
• B. Пухлина виразковується, проростає через усі шари кишкової стінки та навіть фіксується, але метастази в регіонарних лімфатичних вузлах зазвичай не спостерігаються.
• C. Пухлина має таку ж природу, як у групі «Б», але з наявністю метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.
• D. Ця група представлена первинною пухлиною з метастазами у віддалені органи.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Клінічна класифікація анального раку згідно з TNM (IPRS, 2003)

Т - первинна пухлина:

Tx – недостатньо даних для оцінки первинної пухлини;

T0 – первинна пухлина не визначається;

Тіс - преінвазивна карцинома;

Т1 – пухлина до 2 см у найбільшому вимірі;

Т2 – пухлина до 5 см у найбільшому вимірі;

ТЗ - пухлина більше 5 см у найбільшому вимірі;

Т4 – пухлина будь-якого розміру, що проростає в сусідні органи: піхву, уретру, сечовий міхур (ураження одного м’язового сфінктера не класифікується як Т4). N – регіонарні лімфатичні вузли:

Nx – недостатньо даних для оцінки регіональних лімфатичних вузлів;

N0 – немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів;

N1 – метастази в периректальних лімфатичних вузлах;

N2 – метастази в клубових або пахвинних лімфатичних вузлах з одного боку;

N3 – метастази в периректальних та пахвинних лімфатичних вузлах та/або в клубових та/або пахвинних кістках з обох боків.

Групування за етапами

Етап 0

• Тіс N0 M0

Стадія I

• Т1 Н0 М0

Стадія II

• Т2 N0 M0
• ТЗ Н0 М0

Стадія IIIA

• Т1 Н1 М0
• Т2 N1 M0
• ТЗ Н1 М0
• Т4 N0 M0

Стадія IIIB

• Т4 Н1 М0
• Будь-який T N2, N3 M0

IV стадія

• Будь-який T Будь-який NM

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Форми

Класично, згідно з пропозицією А. М. Ганічкіна (1970), виділяють шість клінічних форм раку товстої кишки:

1. токсико-анемічна, що характеризується переважанням загальних розладів та прогресуючою гіпохромною анемією;
2. ентероколітичний, що характеризується симптомокомплексом домінантних кишкових розладів;
3. диспептичний, при якому переважають функціональні розлади шлунково-кишкового тракту; таких пацієнтів часто обстежують з діагнозом «гастрит», «виразкова хвороба», «рак шлунка», «хронічний панкреатит»;
4. обструктивний, що характеризується ранньою появою симптомокомплексу кишкової непрохідності;
5. псевдозапальний, серед початкових клінічних проявів якого на перший план виступають симптоми запального процесу в черевній порожнині: біль у животі, подразнення очеревини та напруга м'язів черевної стінки, підвищення температури, посилення лейкоцитозу та збільшення ШОЕ; цей симптомокомплекс є клінічним проявом запального процесу, часто супроводжує рак товстої кишки;
6. атипова пухлина, що характеризується наявністю пальпується пухлини в черевній порожнині з незначними клінічними симптомами захворювання.

Макроскопічні форми та моделі росту

Залежно від характеру росту розрізняють такі форми раку товстої кишки:

1. екзофітний – бляшкоподібний, поліпозний, великобугорковий;
2. перехідний (екзо- та ендофітний) – блюдцеподібний рак;
3. ендофітний - ендофітно-виразковий та дифузно-інфільтративний

Екзофітні раки частіше спостерігаються в правій половині товстої кишки та ампулярному відділі прямої кишки. Ендофітний ріст більш типовий для раку лівої половини товстої кишки та ректосигмоподібного відділу.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Мікроскопічна структура

Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією пухлин кишечника (№ 15 ВООЗ, Женева, 1981 р.), розрізняють такі типи раку товстої кишки:

1. аденокарцинома;
2. муцинозна (слизова) аденокарцинома;
3. перстненоклітинна карцинома;
4. плоскоклітинний рак;
5. залозистий плоскоклітинний рак;
6. недиференційований рак;
7. некласифікований рак.

Аденокарцинома становить понад 90% усіх карцином товстої та прямої кишки. Пухлина побудована з атипового залозистого епітелію, утворюючи різні структури – трубчасті, ацинарні, папілярні. У цьому випадку можливі різні ступені диференціації раку.

Високодиференційована аденокарцинома характеризується гістологічними та цитологічними ознаками нормального початкового епітелію, тоді як залозисті структури пухлини однорідні, побудовані з абсорбуючих колоноцитів, серед яких є клітини Панета та Кульчицького. У просвіті залоз достатня кількість секрету. Поганодиференційована аденокарцинома характеризується гістологічними та цитологічними ознаками, які лише віддалено нагадують нормальний епітелій – клітини надзвичайно поліморфні, відзначається велика кількість атипових мітозів. Келихоподібні клітини не виявляються. Залози, що утворюють ці клітини, також відрізняються великою різноманітністю. Помірно диференційована аденокарцинома – це рак, який за сукупністю гістологічних ознак займає проміжне положення між добре та погано диференційованими пухлинами.

Рак слизової оболонки – це аденокарцинома, що характеризується вираженим виділенням слизу. Існує 2 типи цієї пухлини. Перший тип – пухлина має залозисту структуру, муцин міститься в просвіті залоз, другі нагадують «озера», заповнені слизом; крім того, муцин присутній у стромі пухлини. Другий тип – пухлина побудована з тяжів або груп клітин, оточених слизом. При обох типах раку слизової оболонки необхідно оцінювати ступінь диференціації за тими ж критеріями, що й при аденокарциномі.

Перстненоклітинна карцинома – це пухлина, що складається виключно з перстненоклітинних клітин, цитоплазма яких містить слизовий вміст.

Плоскоклітинний рак товстої та сигмоподібної кишки зустрічається вкрай рідко. Він зустрічається переважно в перехідній зоні між прямою кишкою та анальним каналом. Пухлина побудована з атипових плоскоклітинних епітеліальних клітин, які характеризуються міжклітинними містками та кератином – внутрішньоклітинним (незроговіючий рак) та позаклітинним (зроговіючий рак). Плоскоклітинний зроговіючий рак – надзвичайно рідкісна пухлина.

Плоскоклітинний рак – це надзвичайно рідкісний варіант пухлини, що складається з двох компонентів: аденокарциноми та плоскоклітинного раку. При аденокарциномі іноді спостерігаються невеликі вогнища плоскоклітинної трансформації.

Недиференційований рак – це пухлина, що складається з атипових епітеліальних клітин, які не містять слизу та не утворюють залоз. Пухлинні клітини часто поліморфні, іноді мономорфні, утворюючи шари та тяжі, розділені мізерною сполучнотканинною стромою.

Якщо гістологічно виявлена пухлина не належить до жодної з вищезазначених та описаних категорій, її називають некласифікованим раком.

Класифікація ВООЗ (1981) також виділяє групу пухлин анального каналу та ануса. В анальному каналі визначаються такі гістологічні типи раку:

1. плоскоклітинний;
2. базальноклітинний рак (базалоїдний);
3. мукоепідермоїдний;
4. аденокарцинома;
5. недиференційований;
6. некласифікований.

Плоскоклітинний рак часто має незроговілу структуру та дуже рідко – зроговілу. Рак, що нагадує базальноклітинний (базалоїдний), рекомендується називати «клоакогенним раком», за морфологією він також варіюється залежно від ступеня диференціації. Мукоепідермоїдний рак – це поєднання слизоутворюючих, епідермоїдних клітин та проміжних клітин. Аденокарциному в анальному каналі поділяють на 3 різновиди: ректальний тип, аденокарциному ректальних залоз та аденокарциному в області ректальної фістули.

Для оцінки ступеня злоякісності раку товстої кишки, окрім гістологічного типу та ступеня диференціації раку, слід враховувати глибину інвазії стінки, клітинний поліморфізм, мітотичну активність, лімфоцитарну та фібробластичну реакцію строми, а також форму поширення пухлини.

Рак товстої кишки метастазує лімфогенно в регіонарні лімфатичні вузли та гематогенно в печінку. У випадках запущеного раку гематогенні метастази іноді виявляються в кістках, легенях, надниркових залозах та головному мозку. Однак, як правило, така локалізація вторинних пухлинних вузлів зустрічається рідко, і частіше, навіть у разі летального результату, процес обмежується ураженням печінки. У деяких випадках можливі імплантаційні метастази у вигляді перитонеального карциноматозу.

Міжнародна гістологічна класифікація пухлин кишечника

Епітеліальні пухлини.

1. Аденокарцинома (75-80% випадків). Згідно з Міжнародною гістологічною класифікацією ВООЗ, вказується ступінь її диференціації (високо, помірно, низькодиференційована).
2. Муцинозна аденокарцинома (до 10-12% випадків).
3. Перстненоклітинна карцинома (до 3-4%).
4. Плоскоклітинний рак (до 2%).
5. Недиференційований рак.
6. Карциноїди.
7. Змішана карциноїд-аденокарцинома.

Неепітеліальні (мезенхімальні пухлини).

1. Шлунково-кишкова стромальна пухлина (ГІСТ).
2. Лейоміосаркома.
3. Ангіосаркома.
4. Саркома Капоші.
5. Меланома.
6. Злоякісна лімфома.
7. Злоякісна неврілемома (шваннома).

Більшість злоякісних пухлин товстої кишки мають структуру аденокарциноми (приблизно 90% пацієнтів), рідше - слизової аденокарциноми (слизового раку), перстеноклітинного раку (мукоцелюлярного раку), плоскоклітинного (зроговілого та незроговілого) та недиференційованого раку.

Ускладнення і наслідки

Найпоширенішим ускладненням є кишкова непрохідність, яка розвивається внаслідок закупорки просвіту кишечника пухлиною. Вона зустрічається у 10-15% пацієнтів. Розвиток обструктивної непрохідності при раку лівої половини товстої кишки спостерігається в 4-6 разів частіше, ніж при раку правої половини. Рідко кишкова непрохідність може бути спричинена інвагінацією екзофітно зростаючої пухлини, заворотом петлі кишечника, ураженої пухлиною.

Запалення в тканинах, що оточують пухлину, розвивається у 12-35% пацієнтів. У цьому випадку розвивається клінічна картина абсцесу або флегмони. Якщо патологічний процес локалізується в сліпій кишці, він може протікати під виглядом гострого апендициту в стадії апендикулярного інфільтрату.

До важких форм клінічного перебігу належать ракові пухлини, ускладнені перфорацією кишкової стінки (2-5% випадків). Перфорація пухлини може відбуватися в напрямку черевної стінки або заочеревинного простору, а також у вільну черевну порожнину; у рідкісних випадках непряма перфорація пухлини в черевну порожнину відбувається через прорив абсцесу, розташованого навколо пухлини.

Тривала затримка щільних калових мас може призвести до утворення пролежнів у стінці кишечника безпосередньо над пухлиною та розриву стінки (діастатична перфорація – перфорація від переповнення). Клінічна картина діастатичної перфорації характеризується особливою тяжкістю перебігу. Наростання клінічної картини кишкової непрохідності з раптовим розвитком бурхливого перитоніту є показником перфорації від перерозтягнення кишечника.

У міру розвитку рак товстої кишки поширюється на сусідні органи (у 15-20% випадків). При проростанні пухлини в периренальну тканину, сечовід і нирку додаються дизуричні розлади, помірна гематурія та альбумінурія. При формуванні товстокишково-міхурової фістули може виникати пневматурія і навіть фекалурія.

Інвазія заочеревинної частини дванадцятипалої кишки та підшлункової залози клінічно характеризується посиленням болю, появою діареї, нудоти, блювання та погіршенням загального стану пацієнта. Внутрішні фістули при інвазії раком товстої кишки часто відкриваються в тонку кишку, сечовий міхур і шлунок, але патологічні анастомози можуть утворюватися також з дванадцятипалою кишкою, жовчним міхуром та між різними відділами товстої кишки.

Коли рак товстої кишки поширюється на шлунок, пацієнти відчувають відчуття тяжкості в епігастральній ділянці, нудоту, відрижку та періодичне блювання. При зростанні матки та її придатків виникає біль внизу живота, порушується менструальний цикл, з'являються кров'янисті або слизисто-гнійні виділення з піхви.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Метастази раку товстої кишки

Метастазування відбувається лімфогенним (30% випадків), гематогенним (50% випадків) та імплантаційним (20% випадків) шляхами.

Основний шлях метастазування раку товстої кишки — лімфогенний, при цьому першими уражаються лімфатичні вузли першого порядку, розташовані в місці прикріплення брижі до стінки кишки. Згодом уражаються лімфатичні вузли в області розгалуження брижових судин, а ще пізніше — лімфатичні вузли кореня брижі.

Основні зони регіонального метастазування раку прямої кишки були визначені Майлзом ще в 1908 році. Він показав, що поширення пухлинного процесу відбувається у трьох напрямках: висхідному, латеральному та низхідному.

Лімфогенне поширення раку прямої кишки відбувається по верхніх лімфатичних судинах прямої кишки до аноректальних вузлів, а потім до лімфатичних вузлів, розташованих біля основи нижньої брижової артерії та далі до ретроперитонеальних парааортальних та преаортальних лімфатичних вузлів. Можливе також метастазування раку прямої кишки по середніх гемороїдальних артеріях до клубових лімфатичних вузлів, а також ретроградно по нижніх гемороїдальних артеріях до пахвинних лімфатичних вузлів. За даними різних авторів, регіонарні лімфатичні вузли при раку товстої та прямої кишки уражаються у 40-60% випадків.

Висхідне метастазування зачіпає параректальні, верхні прямокишкові та нижні брижові вузли, латеральне поширення вражає середні прямокишкові, запиральні, внутрішні клубові та загальні клубові вузли, а низхідне поширення вражає пахвинні лімфатичні вузли.

Виявлено низку закономірностей метастазування раку прямої кишки залежно від відділу, в якому локалізується пухлина. Вважається, що при раку верхнього ампулярного відділу найчастіше метастазами уражаються лімфатичні вузли вздовж верхньої прямої кишки, нижньої брижової артерій та аорти, при раку нижнього та середнього ампулярних відділів – клубові лімфатичні вузли та тазові вузли, а при раку анального отвору – пахові лімфатичні вузли кишечника.

Лімфатичні метастази є однією з причин, чому ймовірність рецидиву після операції з видалення раку прямої кишки дуже висока. Тому в хірургії раку прямої кишки система лімфатичного дренажу завжди вважалася однією з головних мішеней, вплив на яку міг би покращити довгострокові результати.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Гематогенне метастазування

Гематогенне поширення раку ґрунтується на процесі емболізації раковими клітинами шляхів венозного відтоку з органів, уражених злоякісними пухлинами. Проникнення ракових клітин у венозні судини відбувається переважно в результаті інвазії та руйнування стінок судин пухлиною. Як відомо, основна маса венозної крові через верхню та нижню брижові вени потрапляє у ворітну вену і лише з дистального відділу прямої кишки впадає в нижню порожнисту вену. Зазначені анатомічні особливості кровоносної системи товстої кишки пояснюють, чому ракові захворювання цієї локалізації метастазують переважно в печінку. Синхронні метастази в печінку розвиваються у 10-15% пацієнтів з раком товстої кишки. Друге місце за частотою віддаленого метастазування займають легені, причому метастази найчастіше бувають множинними. Метастази в легені при раку товстої кишки виявляються під час розтинів померлих пацієнтів у 22,3% випадків.

Рідше, ніж у печінці та легенях, але все ж відносно часто, рак товстої кишки метастазує в кістки скелета: попереково-крижовий відділ хребта, кістки тазу, ребра, грудину, стегнові кістки, ключиці та головний мозок.

Імплантаційні метастази

Коли розростається вся товщина кишкової стінки і пухлина досягає серозної оболонки, ракові клітини можуть імплантуватися на поверхні очеревини, на поверхні здорової слизової оболонки в проксимальних або дистальних відділах кишечника, розташованих від пухлини, а також на навколишніх органах і тканинах.

Пухлинні клітини найчастіше прилягають до парієтальної або вісцеральної очеревини, незабаром проявляючись характерними просоподібними множинними висипаннями на ній. Горбки щільні на дотик і зазвичай мають сірувато-білий колір. У черевній порожнині з'являється асцитична рідина, яка зазвичай має геморагічний характер.

Діагностика раку товстого кишечника

Діагностика раку товстої кишки має такі основні цілі:

• встановлення локалізації раку товстої кишки, його поширеності, анатомічного характеру росту та морфологічної структури;
• визначення локальної та віддаленої поширеності пухлинного процесу;
• оцінка загального стану пацієнта та функції життєво важливих органів і систем.

Обстеження пацієнта починається з ретельного вивчення скарг та анамнезу захворювання. Під час фізикального огляду слід звертати увагу на колір шкірних покривів, стан периферичних лімфатичних вузлів, особливо пахвинних. При пальпації живота можна виявити пухлиноподібне утворення, як правило, з великими розмірами пухлини, а також болючий інфільтрат, що свідчить про приєднання запалення. У виснажених пацієнтів можна пальпувати печінку, уражену метастазами.

Об'єктивне обстеження завершується пальпацією прямої кишки, а у жінок – вагінальним дослідженням. Пальцеве дослідження ефективне у 70% пацієнток. Якщо до пухлини дістатися пальцем, то можна визначити її локалізацію з краю, а також рухливість по відношенню до навколишніх структур.

Ректоманоскопія дозволяє діагностувати рак прямої кишки та нижньої частини сигмоподібної кишки, визначити його поширеність, анатомічну форму росту, а також взяти біопсію для визначення морфологічної структури пухлини.

Рентгенологічне дослідження товстої кишки дозволяє виявити до 90% пухлин. Як контрастну речовину найчастіше використовується сульфат барію. Контрастну речовину можна приймати перорально, а потім контролювати її рух по шлунково-кишковому тракту за допомогою повторних рентгенологічних досліджень. Контраст найчастіше вводять за допомогою клізми. Методика такого рентгенологічного дослідження (іригоскопії) складається з таких етапів:

• дослідження контурів кишки при її щільному заповненні контрастом;
• дослідження рельєфу слизової оболонки після часткового спорожнення кишечника;
• обстеження після введення повітря в кишечник (подвійне контрастування).

Рентгенологічні ознаки раку товстої кишки:

• обструкція просвіту кишечника з вираженою деформацією контурів;
• звуження просвіту кишечника;
• дефект наповнення;
• плоска «ніша» в контурі кишечника;
• зміни рельєфу слизової оболонки кишечника;
• відсутність перистальтики у зміненому відділі кишечника;
• жорсткість кишкової стінки;
• порушення евакуації контрасту.

Колоноскопія – це ендоскопічний метод дослідження товстої кишки. Цей діагностичний метод доступний для пухлин діаметром до 1 см, які часто виявляються під час іригоскопії. На жаль, не завжди можливо провести повну колоноскопію. У зв'язку з цим слід обстежити всю товсту кишку за допомогою як колоноскопії, так і іригоскопії. Це має особливе значення у випадку множинних уражень товстої кишки, коли дистально розташована пухлина звужує просвіт кишки та не дозволяє провести колоноскоп далі місця звуження. Таким чином, пухлини, розташовані вище, діагностуються під час операції або, що ще гірше, після неї. Візуальна діагностика під час колоноскопії повинна бути перевірена морфологічно.

Теоретично, ідеальним методом оцінки Т-критерію є ендоскопічне ультразвукове дослідження. Ультразвукова колоноскопія пропонується як метод уточнення діагнозу епітеліальних новоутворень товстої кишки, який дозволяє, згідно з ендосонографічними критеріями, диференціювати доброякісні та злоякісні пухлини, визначати глибину їх інвазії в стінку кишечника, встановлювати наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.

За допомогою ультразвукової колоноскопії можна отримати раніше недоступну діагностичну інформацію за характером, обсягом та якістю:

• виявлення та оцінка на основі відомої ендоскопічної семіотики різних новоутворень товстої кишки, визначення їх природи, розмірів, типу росту, отримання фрагментів тканини для морфологічного дослідження;
• визначення відсутності або наявності пухлинної інвазії (включаючи оцінку її глибини) виявленого новоутворення в товщу стінки товстої кишки;
• визначення локальної поширеності виявлених злоякісних новоутворень, ураження органів і тканин, що прилягають до ураженої ділянки кишкової стінки, та регіональних перикишкових лімфатичних вузлів.

Встановлено, що чутливість ультразвукової колоноскопії в диференціальній діагностиці епітеліальних новоутворень товстої кишки становить 96,7%, специфічність – 82,4%.

Правильне визначення глибини пухлинної інвазії стінки товстої кишки можливе у 75,4% випадків, причому найкращі результати отримані при встановленні інвазії Т3 та Т4, де діагностична точність становила 88,2 та 100% відповідно.

Точність ультразвукової колоноскопії у візуалізації регіонарних лімфатичних вузлів становить 80,3%, чутливість – 90,9%, специфічність – 74,4%. При оцінці характеру візуалізованих периколонічних лімфатичних вузлів за ультразвуковими ознаками діагностична точність становить 63,6%.

Роздільну здатність ультразвукової колоноскопії та інших інструментальних методів діагностики було досліджено у порівняльному аспекті.

За всіма критеріями оцінки ефективності метод ультразвукової колоноскопії перевершує рутинний метод (точність на 9,5% вища, чутливість на 8,2% вища, специфічність – 11,8%). За діагностичною ефективністю ультразвукова колоноскопія також перевершує рентгенологічний метод дослідження новоутворень товстої кишки. Точність ультразвукової колоноскопії була на 6,7% вища, чутливість на 20% вища, а специфічність – 10%.

Таким чином, ультразвукова колоноскопія є найбільш інформативним, неінвазивним, повторюваним, безпечним методом об'єктивної уточнюючої діагностики епітеліальних новоутворень товстої кишки, діагностична ефективність якого значно перевищує всі рутинні методи апаратної та інструментальної діагностики, що використовуються на сьогоднішній день у клінічній онкології.

Здатність комп'ютерної томографії (КТ) виявляти інвазію пухлини через стінку кишечника дуже обмежена порівняно з ендоскопічним ультразвуковим дослідженням (ЕУЗД). Дійсно, хороша чутливість КТ (82-89%) супроводжується низькою специфічністю (51%), головним чином через те, що пухлина має неправильну форму зовнішнього краю, оточеного набряклою периректальною жировою тканиною, що призводить до переоцінки стадії поширення.

Ядерно-магнітно-резонансна томографія (ЯМР) не може з високою точністю оцінити інфільтрацію пухлиною стінки прямої кишки, але, як і КТ, вона дає гарне уявлення про ураження навколишніх тканин і структур і передбачає метастазування в регіонарні лімфатичні вузли у 81–82% випадків.

Щодо оцінки критерію N, конкретну інформацію можна отримати за допомогою ендоскопічного ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії та МРТ органів малого тазу. Більш специфічні дослідження, такі як лімфангіографія, інтерстиціальна лімфосцинтиграфія (з колоїдним розчином трисульфіду сурми Tc-99t, що вводиться на глибину 4 см у кожну сіднично-ректальну ямку), ректальна лімфосцинтиграфія (з Tc-99t - колоїдним розчином сульфіду олова, що вводиться в підслизову оболонку прямої кишки за допомогою спеціальної голки через ректоскоп) та ректальна імунолімфосцинтиграфія з моноклональними антитілами використовуються для підвищення точності діагностики метастазів у лімфатичні вузли.

Нарешті, щодо оцінки критерію М, відомо, що синхронні метастази в печінку розвиваються у 10-15% пацієнтів з раком прямої кишки, проявляючись болем у правому верхньому квадранті живота: правому підребер'ї, правій задній частині грудної клітки або правому плечі. Біль може бути хронічним або гострим, спричиненим крововиливом або некрозом метастазів. Збільшення печінки можна діагностувати під час звичайного клінічного обстеження пацієнтів без скарг. Ехотомографія (ультразвукове дослідження) печінки є першим методом діагностики метастазів, хоча вона менш точна, ніж КТ або МРТ, особливо у пацієнтів з дифузними ураженнями паренхіми печінки, оскільки фіброз і рубцювання тканини можуть приховувати наявність невеликих пухлин. Однак КТ та МРТ не слід використовувати, коли немає чітких показань. Пацієнтам, у яких метастази в печінці виявлені за допомогою ультразвукового дослідження, слід перед операцією провести перкутанну голкову біопсію для кращого планування хірургічного лікування.

Для планування лікування та визначення прогнозу захворювання необхідно визначити особливості біологічної агресивності пухлин з різною швидкістю росту, а отже, і різними кінетичними та клінічними характеристиками.

Найважливішими тут є операційні маркери, такі як карциноембріональний антиген (КЕА), ступінь диференціації, індекси клітинної проліферації, плоїдність ДНК. Тест на карциноембріональний антиген (КЕА) є корисним і є основою для моніторингу пацієнта та допомагає в прогнозі. Дійсно, існує чітка кореляція між доопераційним рівнем КЕА, диференціацією та стадією захворювання. При високодиференційованих пухлинах підвищення КЕА спостерігається у 61% випадків, а при низькодиференційованих пухлинах лише у 3,5% випадків. Крім того, показники КЕА корелюють зі стадіями пухлинного процесу (чим більш просунута стадія, тим вищий КЕА).

Ступінь диференціації пухлинних клітин (G) є ще одним корисним передопераційним параметром, який може допомогти в біологічній оцінці колоректальних пухлин. Наразі визнаються чотири ступені диференціації: G1 - добре диференційовані пухлини; G2 - помірно диференційовані пухлини; G3 - низько диференційовані пухлини; G4 - недиференційовані пухлини. Ця класифікація базується на аналізі різних гастропатологічних критеріїв пухлинних клітин, таких як мітотичний індекс, втрата ядерної полярності, розмір ядра, гіперхроматизм, залозиста та клітинна атипія, плеоморфізм та інвазивність. Близько 20% пухлин прямої кишки добре диференційовані, 50% - помірно диференційовані, а решта 30% - низько диференційовані та недиференційовані. Підкреслюється, що ступінь диференціації чітко корелює з наявністю метастазів у лімфатичних вузлах: дійсно, метастази в лімфатичних вузлах спостерігаються в G1, G2 та G3-4 у 25, 50 та 80% випадків відповідно.

Вивчення гістограм проточної цитометрії ДНК колоректального раку порівнювали з розміром пухлини, стадією за шкалою Дьюка, ступенем диференціації, доопераційним рівнем СЕА та виживаністю пацієнтів. При вивченні диплоїдності ДНК у пухлинах прогноз був статистично гіршим (p = 0,017) для недиплоїдної ДНК порівняно з диплоїдною ДНК, але найгірший прогноз був для тетраплоїдної ДНК у пухлинних клітинах.

Скринінг раку товстої кишки

Шляхи та засоби раннього виявлення раку товстої кишки та передракових захворювань досі шукаються. Доцільність проведення профілактичних оглядів для виявлення захворювань товстої кишки не викликає сумнівів. Однак під час оглядів лікар стикається з низкою труднощів, насамперед з небажанням практично здорової людини проходити такі процедури, як ректоскопія, колоноскопія тощо. Саме тому необхідно розробити організаційно просте у виконанні дослідження. Наразі таким тестом є тест на приховану кров у калі, який був розроблений на початку 1960-х років, а з 1977 року впроваджений у широку клінічну практику. Цей метод базується на відомій гваяколовій реакції, модернізованій Грегором і названій «гемокультивним тестом».

Сьогодні гемокультивний тест є єдиним скринінговим тестом на колоректальний рак. Він простий у виконанні та не вимагає великих витрат. Цей тест широко використовується в Європі та США, а також у Південно-Східній Азії та Японії. Гемокультивний тест допомагає знизити смертність від колоректального раку на 14-18%.

Скринінг колоректального раку слід проводити принаймні раз на два роки. Якщо результат позитивний, кожному пацієнту слід провести колоноскопію.

Оскільки рак товстої кишки розвивається переважно з поліпів, які також можна виявити за допомогою гемокультивного тесту, цей метод можна розглядати не лише як спосіб раннього виявлення раку, але й як спосіб його запобігання. Виявлення та лікування поліпів товстої кишки є важливим профілактичним заходом у зменшенні раку прямої та товстої кишки.

У Сполучених Штатах запропоновано ще один скринінговий тест для раннього виявлення колоректального раку. Метод базується на аналізі слизу, взятого з прямої кишки. Слиз, забарвлений реактивом Шиффа, змінює свій колір за наявності новоутворення в товстій кишці. Метод простий, дешевий, швидкий і не дає великого відсотка хибнопозитивних та хибнонегативних результатів. Тест постачається з набором для його проведення.

Останнім часом значний інтерес викликали розробки вітчизняних та зарубіжних дослідників, що дозволяють проводити генетичний скринінг колоректального раку. Клітини колоректального раку виділяються з калом, що надає потенційну можливість раннього виявлення захворювання за допомогою неінвазивного методу.

Метод базується на виявленні мутантних генів TP53, BAT26, K-KA5 у ДНК клітин колоректальної пухлини, виділених з фекалій та ампліфікованих за допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР). Цей метод перебуває на стадії розробки, але після досягнення прийнятної чутливості та специфічності, а також вартості, його перспективи є дуже обнадійливими.

Нещодавно для скринінгу колоректального раку було запропоновано копрологічне дослідження пухлинної М2-піруваткінази. Цей метод дозволяє виявляти некровоточиві пухлини в товстій кишці, є високочутливим і специфічним. Результати використання цієї методики ще не описані в російській літературі.

Для покращення якості діагностики необхідно впровадити в клінічну практику скринінгові обстеження з подальшим використанням радіологічних та ендоскопічних методів, а також провести подальшу наукову розробку критеріїв, що дозволяють сформувати групу високого ризику.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Диференціальна діагностика

Диференціальна діагностика раку товстої кишки проводиться з туберкульозними ураженнями кишечника, доброякісними пухлинами, поліпами та саркомою товстої кишки. Іноді при пальпації товстої кишки виявляється кругле утворення, яке недосвідчений лікар часто одразу оцінює як ракову пухлину, проте нерідко це просто скупчення калових мас у кишечнику, а наступного дня раніше пальпована «пухлина» не визначається. Якщо пухлинне утворення пальпується в правій клубовій ділянці, це може бути апендикулярний інфільтрат.

Лікування раку товстого кишечника

Рак товстої кишки лікується хірургічним шляхом. При хіміотерапії у неоперабельних випадках призначають 5-фторурацил та фторфур; перший препарат дає найкращий результат у більшості випадків. Однак ефект хіміотерапії короткочасний і спостерігається лише у половини пацієнтів з раком товстої кишки.

У деяких випадках променева терапія проводиться до або після операції. Однак ефективність цього лікування низька. У запущених випадках, коли неможливо провести радикальну операцію (резекцію ураженої ділянки) та порушена прохідність кишечника, проводиться паліативна операція, яка полягає у виключенні ураженої ділянки кишечника шляхом накладання шунтуючого анастомозу або, у випадку раку прямої кишки, шляхом накладання anus praeternaturalis. Симптоматична медикаментозна терапія в запущених випадках зводиться до призначення спазмолітиків, а у разі дуже сильного болю – наркотичних анальгетиків. При кровотечах та гіпохромній анемії ефективні гемостатичні засоби, препарати заліза, переливання крові.

Лікування раку товстої кишки передбачає хірургічне втручання.

Перед операцією на товстій кишці пацієнтам необхідна передопераційна підготовка, спрямована на очищення кишечника. В останні роки для підготовки кишечника перорально використовується фортран, розчинений у 3 літрах води. Також застосовується ортоградне промивання кишечника шляхом введення 6-8 літрів ізотонічного розчину через зонд, встановлений у дванадцятипалу кишку. Рідше застосовують безшлакову дієту та очисні клізми.

Хірургічне лікування раку товстої кишки залежить від локалізації пухлини, наявності або відсутності ускладнень та метастазів, а також загального стану пацієнта. За відсутності ускладнень (перфорація, непрохідність) та метастазів проводяться радикальні операції – видалення уражених ділянок кишки разом з брижею та регіонарними лімфатичними вузлами.

При раку правої половини товстої кишки виконують правосторонню геміколектомію (видаляють кінцевий відділ клубової кишки довжиною 15-20 см, сліпу кишку, висхідну та праву половини поперечної ободової кишки), завершуючи операцію накладанням ілеотрансверзального анастомозу «кінець у бік» або «бік у бік». При раку середньої третини поперечної ободової кишки проводять резекцію поперечної ободової кишки, завершуючи її колоколоанастомозом «кінець у кінець». При раку лівої половини товстої кишки виконують лівосторонню геміколектомію (видаляють частину поперечної ободової кишки, низхідної ободової кишки та частину сигмоподібної кишки) з накладанням поперечної сигмоідостомії. При раку сигмоподібної ободової кишки виконують резекцію кишки з видаленням регіонарних лімфатичних вузлів.

За наявності таких ускладнень, як кишкова непрохідність, перфорація або запалення з розвитком перитоніту, проводяться двоетапні резекції товстої кишки із зовнішнім відведенням кишкового вмісту. Найпоширенішою з цих операцій є операція Гартмана. Операція пропонується для лікування раку сигмоподібної кишки та ректосигмоподібного відділу. Резекцію кишки виконують з тугим ушиванням дистального відділу та виведенням проксимального відділу назовні у вигляді колостомії. Відновлення безперервності кишки проводиться через певний час за відсутності рецидиву або метастазів.

За наявності неоперабельної пухлини або віддалених метастазів проводяться паліативні операції для запобігання кишковій непрохідності: паліативні резекції, накладення шунтуючого ілеотрансверзального анастомозу, поперечного сигмоподібного анастомозу або колостомії.

Хіміотерапія після операції з приводу раку товстої кишки призначається пацієнтам, коли пухлина проросла на всю товщу кишкової стінки та коли є метастази в регіонарних лімфатичних вузлах. На запущеній стадії захворювання підходи до хіміотерапії залежать від загального стану пацієнта та є індивідуальними. У цій ситуації вона спрямована на покращення якості життя.

Основним методом лікування колоректального раку залишається хірургічний. Радикальні операції при раку прямої кишки спрямовані на видалення пухлини та регіональних лімфатичних вузлів.

Сучасні принципи хірургічного лікування колоректального раку полягають у наступному:

• видалення ураженої частини кишки єдиним блоком з тканиною та судинно-нервовим пучком, з високою перев'язкою судин, відступаючи на 10 см вище пухлини та на 5 см нижче пухлини для товстої кишки та не менше 2 см для прямої кишки;
• тотальна мезоректумектомія (видалення прямої кишки з навколишньою тканиною, судинно-нервовими структурами та лімфатичними вузлами, обмеженими вісцеральною фасцією) повинна бути виконана гостро;
• Для забезпечення латерального краю резекції при раку прямої кишки необхідно видалити мезоректум без пошкодження вегетативних нервів таза (гіпогастрального, крижового нервів та тазового сплетення). Видалення пухлин середньої та нижньої ампулярної ділянки прямої кишки повинно супроводжуватися тотальною мезоректумектомією, тоді як при раку верхньої ампулярної ділянки достатньо обмежити резекцію мезоректуму до 5 см дистальніше від пухлини;
• При локалізованому раку дистального відділу прямої кишки (T1-2 N0M0), розташованому вище 2 см від зубчастої лінії, допустимо виконувати сфінктерозберігаючі втручання з обов'язковим морфологічним контролем країв резекції.

Найпоширенішими процедурами, що використовуються при раку прямої кишки, є абдомінально-промежинна екстирпація прямої кишки, передня резекція прямої кишки, абдоміноанальна резекція прямої кишки з опусканням сигмоподібної кишки (або поперечної ободової кишки) та операція Гартмана (обструктивна резекція).

Вибір радикальної операції при раку прямої кишки визначається головним чином відстанню пухлини від ануса. Якщо пухлина розташована менше ніж на 6-7 см від ануса, застосовується абдоміно-промежинна екстирпація прямої кишки. Якщо пухлина розташована більше ніж на 6-7 см від ануса, можуть бути виконані операції зі збереженням сфінктера (абдоміно-промежинна резекція з опущенням сигмоподібної кишки).

Якщо пухлина розташована вище 10-12 см від ануса, доцільна передня резекція прямої кишки. Трансабдомінальна резекція прямої та сигмоподібної кишки з накладенням одноствольної колостомії (операція Гартмана, обструктивна резекція) проводиться, якщо пухлина розташована вище 10-12 см від ануса і неможливо виконати передню резекцію прямої кишки з тих чи інших причин (наприклад, під час екстреної операції, що проводиться через кишкову непрохідність, коли втручання проводиться на непідготовленій кишці).

Паліативні операції проводяться, коли розвиваються тяжкі симптоми кишкової непрохідності та радикальне хірургічне втручання є неможливим. Вони передбачають накладення двоствольної колостомії або сигмоподібної колостомії на передню черевну стінку в лівій клубовій ділянці.

Незважаючи на численні сумніви щодо виправданості використання лапароскопічних технологій у лікуванні злоякісних захворювань, малоінвазивні методи поступово впроваджуються при втручаннях з приводу раку товстої кишки. Слід зазначити, що наразі у спеціальній літературі є дані про досить значний досвід виконання лапароскопічних передніх резекцій при раку.

Попередній досвід показує, що використання лапароскопічно асистованих втручань на прямій кишці при злоякісних новоутвореннях є виправданим та доцільним. Використання лапароскопічних технологій призводить до зменшення кількості післяопераційних ускладнень, зменшення вираженості больового синдрому та зменшення потреби в наркотичних анальгетиках. Лапароскопічні технології дозволяють виконувати втручання на прямій кишці з дотриманням усіх онкологічних принципів, забезпечуючи необхідні межі та обсяги резекцій. Деякий негативний вплив на очікувану користь від лапароскопічних операцій спостерігається при необхідності виконання мінілапаротомічних розрізів для видалення резецованої товстої кишки.

Щоб остаточно оцінити місце та роль лапароскопічних втручань у хірургії раку прямої кишки, необхідно дочекатися результатів проведених наразі багатоцентрових проспективних рандомізованих порівняльних досліджень.

При дистальному раку прямої кишки III стадії, тобто коли пухлина проросла в усі шари стінки кишки та проросла в жирову тканину, а також у разі метастатичного ураження регіональних лімфатичних вузлів, для покращення довгострокових результатів використовуються комбіновані методи лікування. Це пов'язано з тим, що локорегіональні рецидиви після хірургічного лікування раку прямої кишки становлять 20-40%.

Поширення пухлини за межі вісцеральної фасції прямої кишки є показанням до передопераційної променевої терапії. У разі ураження регіонарних лімфатичних вузлів передопераційну променеву терапію слід доповнити післяопераційною хіміо- або променевою терапією.

Наразі вчені шукають методи, що дозволяють збільшити дозу опромінення, що доставляється до пухлини та її регіональних зон метастазування, одночасно захищаючи здорові тканини. Гіпоксійна променева терапія є таким методом. Встановлено, що в умовах гіпоксії організм стає більш стійким до радіаційної агресії. Тому як радіопротектор почали використовувати гіпоксичну газову суміш, що містить 91% азоту та 9% кисню (ГГС-9).

Загалом, передопераційна інтенсивна променева терапія з використанням гіпоксичної газової суміші (HGM-9) дозволяє збільшити на 25% загальну вогнищеву дозу, що доставляється до пухлини та ділянок можливого регіонального метастазування, без збільшення кількості та тяжкості загальних променевих реакцій.

Збільшення доз опромінення до загальної дози 25 Гр покращує п'ятирічну виживаність пацієнтів порівняно з радикальним хірургічним лікуванням на 16,4% (Російський онкологічний науковий центр ім. М.Н. Блохіна).

Опромінення використовується для впливу на пухлину та шляхи її безпосереднього поширення, тобто на зони регіонарного лімфогенного метастазування, а хіміотерапія допомагає знищити субклінічні метастази.

Схема лікування клініки Майо, що передбачає комбінацію 5-фторурацилу та лейковарину, широко використовується в усьому світі для хіміотерапії колоректального раку. Ця комбінація значно підвищує виживаність пацієнтів і найчастіше використовується як стандарт лікування.

Поява нових цитостатиків (таксанів, гемцитабіну, інгібіторів топомерази I, тирапазаміну, UFT тощо) відкриває перспективи для досліджень з оптимізації хіміопроменевої терапії.

Прогноз

П'ятирічна виживаність залежить, перш за все, від стадії захворювання, гістологічної структури та характеру росту пухлини. Прогноз сприятливіший, якщо операцію проводять на I-II стадіях захворювання, при екзофітній пухлині, особливо якщо вона має високий ступінь диференціації. Прогноз менш сприятливий у молодих пацієнтів, особливо при раку анального отвору.

П'ятирічна виживаність пацієнтів з раком прямої кишки з регіонарними метастазами становить 42,7%, тоді як за відсутності метастазів вона становить 70,8%.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]