Рубцевий стеноз гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Рубцевий стеноз гортані є одним із частих ускладнень неспецифічних та специфічних інфекційних захворювань гортані (абсцеси, флегмони, гумми, туберкулоїди, вовчак тощо), а також її травм (рани, тупі травми, опіки), які призводять до рубцевої обструкції гортані та розвитку синдрому хронічної дихальної недостатності гортані.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Що викликає рубцевий стеноз гортані?

Причини рубцевого стенозу гортані можна розділити на три категорії:

1. посттравматичні, що виникли внаслідок нещасного випадку, та післяопераційні (ятрогенні);
2. хронічні запальні виразково-некротичні процеси;
3. гострі запальні процеси.

Рубцевий стеноз гортані може виникнути внаслідок її травми та пошкодження, особливо при пошкодженні та зміщенні хрящів гортані та їх фрагментів, що утворюють її скелет. Вторинні перихондрити та хондрити, що виникають при відкритих ранах гортані або пошкодженні гортані їдкими рідинами, часто закінчуються некрозом, руйнуванням стінок гортані та її рубцевим стенозом. Як показує клінічна практика, навіть своєчасне застосування комплексного лікування, що включає найсучасніші антибіотики, не завжди запобігає посттравматичним ускладненням, що призводять до рубцевого стенозу гортані.

Ще однією не менш поширеною причиною рубцевого стенозу гортані є хірургічні втручання на ній. Так, тиреотомія (ларингофісура), виконана при хордектомії у разі паралічу поворотного нерва або раку in situ голосової складки, або часткова ларингектомія, може закінчитися рубцевим стенозом гортані, особливо якщо пацієнт схильний до утворення келоїдних рубців.

Хірургічні втручання, що проводяться як невідкладна допомога при асфіксії (трахеотомія, конікотомія тощо), можуть призвести до тяжкого стенозу гортані та трахеї, що перешкоджає деканюляції. За даними К. Джексона, 75% стенозів гортані та трахеї виникають таким чином внаслідок термінових хірургічних втручань на гортані та трахеї. Рубцевий стеноз гортані також може бути спричинений пошкодженням, що виникає під час інтубації трахеї, якщо інтубаційна трубка знаходиться в гортані та трахеї більше 24-48 годин. Гострі інфекційні захворювання, що викликають пошкодження гортані (дифтерія, кір, скарлатина, герпангіна тощо), сприяють такому стенозу, при яких особливо рано виникають глибокі пролежні в гортані з пошкодженням надхрящниці. Ці ускладнення особливо часто зустрічаються у дітей, гортань яких достатньо вузька, щоб вмістити інтубаційну трубку протягом тривалого часу.

Часто трахеотомічна трубка, навіть якщо трахеотомія була виконана lege artis, може спричинити утворення пролежнів, виразок, грануляцій, особливо так званої надчерепної шпори, яка виникає в результаті тиску трубки на передню стінку трахеї, яка, наближаючись до задньої стінки трахеї, викликає звуження просвіту останньої.

У деяких випадках у цій ділянці утворюються грануляції, що повністю блокують просвіт трахеї над трахеотомічною трубкою. Виникнення цих грануляцій часто є причиною недостатнього догляду за трахеостомою та канюлею, які своєчасно не замінюються та систематично не очищаються. Використання подовженої канюлі може спровокувати анкілоз крикоартеноїдних суглобів, а у дітей – затримку розвитку гортані.

Рубцевий стеноз гортані може виникнути внаслідок планових хірургічних втручань на гортані або застосування хімічного чи діатермічного припікання. Цей стеноз особливо часто зустрічається після екстирпації папілом гортані у дітей раннього віку. Відзначено, що використання ендоларингеальної лазерної хірургії має більш сприятливий вплив на післяопераційний рановий процес. Застосування масивних доз опромінення гортані при злоякісних пухлинах, що викликають променевий епітеліїт, часто ускладнюється формуванням рубцевого стенозу гортані. Хронічні виразково-проліферативні процеси в гортані наразі зустрічаються рідко і не так часто викликають рубцевий стеноз гортані. Однак, якщо ці процеси відбуваються, то залишають після себе глибокі ураження з масивним рубцюванням гортані та виникненням обширного стенозу. Найважливішим фактором виникнення рубцевого стенозу гортані є гумматозний процес у третинному періоді сифілісу. Виразкуючі гуми після загоєння залишають після себе глибокі рубці, що утворюються у передодні гортані або в підголосовому просторі. Подібні зміни викликають як продуктивні, так і виразково-проліферативні форми туберкульозу гортані. Однак, вовчак гортані залишає рубці переважно в ділянці надгортанника, тоді як стеноз порожнини гортані трапляється дуже рідко. Причиною рубцевого стенозу гортані є склерома.

Поширеною причиною рубцевого стенозу гортані є банальні запальні процеси, що супроводжуються пошкодженням підслизового шару та надхрящниці.

У рідкісних випадках рубцевий стеноз гортані виникає як ускладнення гортанних проявів деяких інфекційних захворювань (дифтерія, висипний та черевний тиф, грип, скарлатина тощо), які спостерігалися значно частіше в доантибіотикотерапії період.

Патологічна анатомія рубцевого стенозу гортані

Зазвичай рубцевий стеноз гортані виникає в найвужчих частинах цього органу, особливо на рівні голосових складок та в підголосовому просторі, і найчастіше у дітей. Найчастіше рубцевий стеноз гортані виникає як наслідок проліферативних процесів, в результаті яких розвивається сполучна тканина, що трансформується у фіброзну, що має схильність у процесі свого розвитку до скорочення волокон та скорочення навколишніх анатомічних структур. Якщо альтеративний процес зачіпає також хрящі гортані, то вони деформуються та руйнуються в просвіт гортані з утворенням особливо міцних та масивних рубців. При легших формах рубцевого стенозу гортані на рівні голосових складок вони знерухомлюються, а у випадках пошкодження суглобів гортані виникає їх анкілоз, при цьому дихальна функція може залишатися в задовільному стані, але різко порушується голосоутворення.

Після стихання запального процесу (виразки, грануляції, специфічних гранульом) у місці запалення відбуваються репаративні процеси, зумовлені появою фібробластів та утворенням щільної рубцевої тканини. Тяжкість рубцевого процесу безпосередньо залежить від глибини ураження гортані. Особливо виражений рубцевий стеноз гортані виникає після хондроперихондриту. У деяких випадках хронічні запальні процеси в гортані можуть спричинити розвиток її рубцевого стенозу без попереднього виразкування. Типовим прикладом цього є склерома гортані, інфільтрати якої локалізуються переважно в підголосовому просторі. У рідкісних випадках може виникнути тотальний стеноз гортані з утворенням мозолистої «пробки», що повністю заповнює просвіт гортані та початковий відділ трахеї.

Симптоми рубцевого стенозу гортані

Незначні рубцеві утворення в надгортаннику або передодні гортані можуть викликати такі симптоми рубцевого стенозу гортані, як періодична хрипота, задуха, іноді відчуття подразнення та парестезії, що спричиняють нападоподібний кашель. Якщо спостерігається обмеження рухливості голосових складок при деякому приведенні, то недостатність дихальної функції гортані може проявлятися під час фізичного навантаження (задишка). При значному рубцевому стенозі гортані виникає стан постійної недостатності дихальної функції гортані, тяжкість якого визначається ступенем стенозу та швидкістю його розвитку. Чим повільніше розвивається стеноз гортані, тим краще пацієнт адаптується до виниклої кисневої недостатності, і навпаки. Якщо у трахеотомованого пацієнта розвиваються ознаки дихальної недостатності, то в переважній більшості випадків це пов'язано зі звуженням просвіту вставної трубки висихаючими секретами. Слід враховувати, що за наявності компенсованого рубцевого стенозу гортані виникнення гострого банального ларингіту може призвести до гострого стенозу гортані з непередбачуваними наслідками.

Ендоскопічне дослідження гортані зазвичай виявляє різні аспекти рубцевого стенозу гортані; часто дзеркальна ларингоскопія не дозволяє виявити просвіт, через який відбувається дихання. Поряд з порушенням дихальної функції гортані часто спостерігається порушення фонаторної функції різного ступеня - від періодично виникаючої хрипоти голосу до повної неможливості вимовити звук у будь-якій тональності. У цих випадках можлива лише шепотна мова.

Діагностика рубцевого стенозу гортані

Діагноз рубцевого стенозу гортані, як такий, не викликає труднощів (анамнез, ларингоскопія - непряма та пряма), труднощі можуть виникнути лише при встановленні їх причин за відсутності чітких анамнестичних даних. Якщо в носоглотці та глотці виявлені такі ж зміни, як і в гортані, то слід припустити, що виявлені рубцеві явища зумовлені сифілітичним, вовчаковим або склеромним процесом. У цьому випадку використовуються серологічні методи діагностики та біопсія.

За наявності рубцевого стенозу гортані будь-якої етіології у всіх випадках проводиться рентгенологічне дослідження органів грудної клітки, рентген гортані, пряма ларинго- та трахеоскопія. За певними показаннями також досліджується стравохід для виключення його захворювань, які можуть негативно впливати на гортань. Якщо пацієнту вже була проведена трахеотомія, то ендоскопічне дослідження гортані не викликає ускладнень. Якщо ларингоскопія проводиться на тлі дихальної недостатності, то в тому ж приміщенні має бути передбачена можливість проведення екстреної трахеотомії, оскільки при декомпенсованому стенозі гортані ендоскопічні маніпуляції можуть спричинити блискавично розвивається обструкцію гортані (спазм, набряк, заклинювання трубки ендоскопа) та гостру асфіксію. У пацієнтів з трахеотомією ретроградна ларингоскопія може бути виконана через трахеостому за допомогою назофарингеального дзеркала або фіброларингоскопа. Цей метод може бути використаний для встановлення характеру стенотичної тканини, її поширення, наявності флотуючої «шпори» тощо. Рубцевий стеноз підголосового простору є найважчим для візуалізації. У цьому випадку використовується томографічне дослідження та КТ.

Диференціальна діагностика рубцевого стенозу гортані базується на даних анамнезу, ларингоскопії, додаткових методів дослідження, включаючи лабораторні, якщо є підозра на наявність специфічних захворювань.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лікування рубцевого стенозу гортані

Лікування рубцевого стенозу гортані є одним із найскладніших завдань в отоларингології, що пов'язано з високою схильністю тканин гортані до утворення рубцевого стенозу навіть при найщадніших реконструктивних операціях. Певною мірою утворення рубцевого стенозу гортані можна запобігти або зменшити за допомогою кортикостероїдів, своєчасного купірування місцевих запально-некротичних процесів як вульгарного, так і специфічного характеру, ефективного лікування генералізованих інфекційних захворювань, що проявляються пошкодженням гортані. Якщо в рамках невідкладної допомоги пацієнту була проведена конікотомія або верхня трахеотомія, то найближчим часом необхідно виконати нижню трахеотомію, забезпечивши неускладнене загоєння «міжкрикотиреоїдної» рани (конікотомію) або верхню трахеостомію. У всіх випадках лікування рубцевого стенозу гортані необхідно якомога раніше досягти природного дихання, оскільки це не тільки запобігає утворенню рубців, але й забезпечує нормальний розвиток гортані та мовленнєвої функції у дітей.

Профілактична трахеотомія прийнятна для пацієнтів із хронічним рубцевим стенозом гортані та незадовільною дихальною функцією, оскільки рано чи пізно це хірургічне втручання не омине цього пацієнта, а буде виконано в терміновому порядку за життєво важливими показаннями. З іншого боку, оскільки такі стенози часто вимагають планового хірургічного втручання для відновлення просвіту гортані, наявність трахеостомії є обов'язковою умовою для цього втручання.

Спайки або рубцеві перетинки, розташовані між голосовими складками, піддаються діатермокоагуляції або видаленню за допомогою хірургічного лазера. У більшості випадків після цієї операції необхідно негайно розділити голосові складки за допомогою спеціального розширювача, наприклад, за допомогою розширювача Ільяченко, що складається з трахеотомічної трубки та закріпленого на ній надувного балона, що вводиться в гортань між голосовими складками на кілька днів.

Гортанні бужі бувають суцільними та порожнистими. Деякі з них використовуються разом із трахеотомічними трубками. Найпростішим типом простого гортанного бужа, що використовується без трахеотомічної канюлі, є ватно-марлевий тампон у формі циліндра відповідного діаметра та довжини; тампон вводиться у звужену частину гортані над трахеостомою. Для розширення гортані без попередньої ларингофісури або трахеотомії використовуються порожнисті гумові бужі Шреттера або металеві бужі різного діаметра. Завдяки своїй довжині та формі ці бужі легко вводяться і можуть залишатися в просвіті гортані від 2 до 60 хвилин, при цьому пацієнти самі утримують їх біля входу в рот пальцями. Під час ларингостомії рекомендується використовувати гумові трійники А. Ф. Іванова для розширення або формування просвіту гортані, які забезпечують дихання як через ніс і рот, так і через трубку.

Суцільні бужі, з'єднані з трахеотомічною трубкою (Тоста, Брюггемана та ін.), служать лише розширювачем, тоді як порожнисті ("димові трубки" Н.А. Паутова), подібні до димаря печі, або композитні гумові канюлі І.Ю. Ласкова та ін., додатково забезпечують дихання через рот і ніс. При рубцевому стенозі, що поширюється на верхні відділи трахеї, використовуються подовжені трахеотомічні трубки. При блокаді гортані її знеболення обов'язкове лише під час перших сеансів цієї процедури; згодом, у міру звикання пацієнта до блокади, анестезія може не застосовуватися.

У випадках обширного рубцевого стенозу гортані проводять ларинготомію з подальшим видаленням рубцевої тканини, а кровоточиві поверхні покривають вільними епідермальними клаптями, що фіксуються в гортані відповідними гумовими фіксаторами (моделями). Б. С. Крилов (1965) запропонував проводити пластику гортані невільним клаптем слизової оболонки, мобілізованим з ділянки гортаноглотки, який фіксують надувним гумовим балоном, тиск у якому регулюють манометром (профілактика некрозу клаптя від надлишкового тиску).

Лікування рубцевого стенозу гортані надзвичайно складне, невдячне та тривале, що вимагає великого терпіння як від лікаря, так і від пацієнта. Часто для досягнення хоча б задовільного результату потрібні багато місяців, а часто й років. І результат, до якого слід прагнути, – це забезпечення пацієнту гортанного дихання та закриття трахеостоми. Для цього необхідно мати не тільки філігранну ендоларингіальну мікрохірургічну хірургічну техніку, але й сучасні ендоскопічні засоби та ендоскопічні хірургічні інструменти. Хірургічне лікування слід доповнювати ретельним післяопераційним доглядом, засобами профілактики гнійних ускладнень, а після загоєння ранових поверхонь та епітелізації внутрішніх поверхонь гортані – і відповідними фоніатричними реабілітаційними заходами.

Який прогноз при рубцевому стенозі гортані?

Рубцевий стеноз гортані має різний прогноз. Він залежить від ступеня стенозу, швидкості його розвитку, віку пацієнта та, звичайно, від причини його виникнення. Якщо рубцевий стеноз гортані викликаний певним інфекційним процесом або масивною травмою гортані, то прогноз щодо відновлення дихальної функції гортані визначається основним захворюванням та ефективністю його лікування. Щодо відновлення дихальної функції гортані, то найсерйозніший прогноз має тотальний, тубулярний стеноз та рубцевий стеноз гортані, спричинений обширним хондроперихондиритом гортані. Часто при таких стенозах пацієнти приречені на довічну трахеостомію. Прогноз у дітей ускладнюється труднощами лікування, а якщо останнє достатньо тривале, то затримками розвитку гортані та мовленнєвої функції.