Рубцевий стеноз гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Рубцевий стеноз гортані - одне з частих ускладнень неспецифічних і специфічних інфекційних захворювань її (абсцеси, флегмони, гуми, туберкулоід, вовчак та ін.), А також її травм (поранення, тупі травми, опіки), які призводять до рубцевої обструкції гортані і розвитку синдрому хронічної недостатності дихальної функції гортані.

[1], [2], [3], [4]

Що викликає рубцевий стеноз гортані?

Причини виникнення рубцевого стенозу гортані можуть бути розділені на три категорії:

1. посттравматичні, що виникли в результаті нещасного випадку, і післяопераційні (ятрогенні);
2. хронічні запальні виразково-некротичні процеси;
3. гострі запальні процеси.

Рубцевий стеноз гортані може виникати внаслідок її травми і поранення, особливо коли пошкоджуються і зміщуються хрящі гортані і їх фрагменти, що утворюють її скелет. Вторинні періхондріта і хондрити, що виникають при відкритих пораненнях гортані, або ураження гортані їдкими рідинами нерідко закінчуються некрозом, проваленням стінок гортані і її рубцевим стенозом. Як показує клінічна практика, навіть своєчасне застосування комплексного лікування, включаючи найсучасніші антибіотики, не завжди вдається запобігти посттравматичні ускладнення, що призводять до рубцевим стенозу гортані.

Інший не менш частою причиною виникнення рубцевого стенозу гортані є хірургічні втручання на ній. Так, тіреотома (ларінгофіссура), що проводиться для хордектоміі при паралічі поворотного нерва або рак in situ голосової складки, або часткова ларінгектомія, можуть завершуватися Рубцовим стенозом гортані, особливо при схильності пацієнта до утворення келоїдних рубців.

Хірургічні втручання, здійснювані в порядку надання швидкої допомоги при асфіксії (трахеотомія, коникотомия і ін.) Можуть призводити до виражених стенозу гортані і трахеї, що перешкоджає деканюляціі. За даними Ч.Джексона, 75% стенозів гортані і трахеї виникають саме так наслідок ургентних хірургічних втручань на гортані і трахеї. Причиною рубцового стенозу гортані можуть бути і пошкодження, що виникають в момент інтубації трахеї, якщо інтубаційна трубка знаходиться в гортані і трахеї довше 24-48 ч. Сприяють таким стенозу гострі інфекційні захворювання, які проявляються ураженням гортані (дифтерія, кір, скарлатина, герпангіна і ін. ), при яких особливо рано виникають глибокі пролежні в гортані з ураженням надхрящніци. Ці ускладнення особливо часто виникають у дітей, гортань яких досить вузька для тривалого перебування в ній інтубаційної трубки.

Нерідко трахеотомічну трубка, навіть в тому випадку якщо трахеотомія була зроблена lege artis, може викликати утворення пролежнів, виразок, грануляцій, особливо так званої надканюлярной шпори, яка виникає в результаті тиску трубки на передню стінку трахеї, яка, наближаючись до задньої стінки трахеї, викликає звуження просвіту останньої.

У деяких випадках в цій області утворюються грануляції, які повністю перекривають просвіт трахеї над трахеотомічної трубкою. Виникнення цих грануляцій нерідко є причиною недостатньо повноцінного догляду за трахеостомою і канюлею, яку вчасно не замінюють і систематично не очищають. Використання подовженою канюлі може спровокувати анкілоз перстнечерпаловидной суглобів, а у дітей - запізнювання розвитку гортані.

Рубцевий стеноз гортані може виникати в результаті планових хірургічних втручаннях на гортані або застосування хімічної або діатермічної каутеризації її. Цей стеноз особливо часто виникає після екстирпації папілом гортані у маленьких дітей. Помічено, що застосування ендоларінгеально лазерної хірургії більш сприятливо відбивається на післяопераційному ранового процесу. Застосування масивних доз опромінення гортані при злоякісних пухлинах, викликаючи променевої епітелію, нерідко ускладнюється утворенням рубцевих стенозів гортані. Хронічні виразково-проліферативні процеси в гортані в даний час виникають рідко і не настільки часто викликають рубцеві стенози гортані. Однак якщо ці I процеси виникають, то вони після себе залишають глибокі ураження з масивним рубцеванием гортані і виникненням великих стенозов. Найбільш істотним фактором у виникненні рубцевих стенозів гортані є гумозний процес в третинному періоді сифілісу. Покривається виразками гуми після загоєння залишають після себе глибокі рубці, які утворюються напередодні гортані або в подскладочном просторі. Анологічние зміни викликають і продуктивні і виразково-проліферативні форми туберкульозу гортані. Однак вовчак гортані залишає після себе рубці в основному в області надгортанника, в той час як стенози порожнини гортані при ній виникають дуже рідко. Причиною виникнення рубцевого стенозу гортані є склерома.

Частою причиною виникнення рубцевих стенозів гортані є банальні запальні процеси, що супроводжуються ураженням підслизового шару і надхрящніци.

У рідкісних випадках рубцеві стенози гортані виникають як ускладнення гортанних проявів деяких інфекційних хвороб (дифтерія, висипний і черевний тифи, грип, скарлатина та ін.), Які спостерігалися значно частіше в доантібіотіковий період.

Патологічна анатомія рубцового стенозу гортані

Зазвичай рубцевий стеноз гортані виникає в найбільш вузьких частинах цього органу, особливо на рівні голосових складок і в подскладочном просторі і найчастіше у дітей. Найчастіше рубцевий стеноз гортані виникає як наслідок проліферативних процесів, в результаті яких відбувається розвиток сполучної тканини, що перетвориться в фіброзну тканину, що володіє схильністю в процесі свого розвитку до скорочення волокон і стягання оточуючих анатомічних утворень. Якщо альтеративний процес стосується і хрящів гортані, то відбувається їх деформація і завалювання в просвіт гортані з утворенням особливо міцних і масивних рубців. У більш легких формах рубцевих стенозів гортані на рівні голосових складок відбувається їх знерухомлення, а у випадках ураження суглобів гортані виникає їх анкілоз, при цьому дихальна функція може залишатися в задовільному стані, але зате різко страждає голосообразование.

Після стихання запального процесу (виразки, грануляції, специфічні гранульоми) на місці запалення виникають репаративні процеси, зумовлені появою фібробластів і утворенням щільної рубцевої тканини. Виразність рубцевого процесу знаходиться в прямій залежності від глибини ураження гортані. Особливо виражений рубцевий стеноз гортані виникає після перенесеного хондроперихондрита. У деяких випадках хронічні запальні процеси в гортані можуть обумовлювати розвиток її рубцевих стенозів без попереднього виразки. Типовим прикладом цього є склерома гортані, інфільтрати якої локалізуються в основному в подскладочном просторі. У рідкісних випадках може виникати тотальний стеноз гортані з утворенням каллезной «пробки», повністю заповнює просвіт гортані і початковий відділ трахеї.

Симптоми рубцового стенозу гортані

Незначні рубцеві утворення в області надгортанника або передодня гортані можуть викликати такі симптоми рубцового стенозу гортані, як періодична осиплість голосу, поперхіванія, іноді відчуття саднения і парестезії, які зумовлюють виникнення нападів кашлю. Якщо є обмеження рухливості голосових складок при їх деякою аддукціі, то недостатність дихальної функції гортані може проявлятися при фізичних навантаженнях (задишка). При значних рубцевих стенозах гортані виникає стан постійної недостатності дихальної функції гортані, вираженість якої визначається ступенем стенозу і швидкістю його розвитку. Чим повільніше розвивається стеноз гортані, тим краще хворий адаптується до виникає кисневої недостатності, і навпаки. Якщо у трахеотомірованного хворого розвиваються ознаки недостатності дихання, то в переважній більшості випадків це обумовлено звуженням просвіту Інтернейрони трубки висихають виділеннями. Слід мати на увазі, що при наявність компенсованих рубцевих стенозів гортані виникнення гострого банального ларингіту може привести до гострого стенозу гортані з непередбачуваними наслідками.

При ендоскопічному дослідженні гортані зазвичай виявляються різні аспекти рубцевих стенозів гортані; нерідко при дзеркальної ларингоскопії не вдається виявити просвіт, через який здійснюється дихання. Поряд з порушенням дихальної функції гортані, часто спостерігається і порушення фонаторной функції різного ступеня - від періодично виникає осиплості голосу до повної неможливості вимовляти звук в будь-якої тональності. У цих випадках вдається лише шепотная мова.

Діагностика рубцового стенозу гортані

Діагностика рубцового стенозу гортані, як такого, не викликає ускладнень (анамнез, ларингоскопия - непряма і пряма), труднощі можуть виникнути лише у встановленні їх причин за відсутності чітких анамнестичних даних. Якщо виявляються такі ж, як і в гортані, зміни в носоглотці і горлі, то слід припустити, що виявлені рубцеві явища, обумовлені сифилитическим, вовчаковим або склеромного процесом. У цьому випадку вдаються до серологічним методами діагностики і біопсії.

При наявності рубцевого стенозу гортані будь-якої етіології в усіх випадках проводять рентгенологічне дослідження органів грудей, рентгенографію гортані, пряму ларинго- і трахеоскопія. При певних показаннях обстежують і стравохід для виключення його захворювань, що можуть надавати несприятливу дію на гортань. Якщо хворому вже зробили трахеотомію, то ендоскопічне дослідження гортані не викликає ускладнень. Якщо ж ларингоскопия проводиться на тлі недостатності дихання, то в цьому ж приміщенні повинна бути забезпечена можливість проведення екстреної трахеотомії, оскільки при декомпенсіроваіних стенозах гортані ендоскопічні маніпуляції можуть викликати блискавично розвивається обструкцію гортані (спазм, набряк, вклинення тубуса ендоскопа) і гостру асфіксію. У трахеотомірованних хворих може бути проведена ретроградна ларингоскопия через трахеостому за допомогою носоглоткового дзеркала або фіброларінгоскопіі. Цим способом можуть бути встановлені характер стенозуючий тканини, її протяжність, наявність флотірующей «шпори» і ін. Найбільш важко візуалізуються рубцеві стенози подскладочного простору. У цьому випадку вдаються до томографії дослідження і КТ.

Диференціальна діагностика рубцового стенозу гортані грунтується на даних анамнезу, ларингоскопії, додаткових методів дослідження, в тому числі і лабораторних при підозрі на наявність специфічних захворювань.

[5], [6], [7], [8]

Лікування рубцевого стенозу гортані

Лікування рубцевих стенозів гортані - одна з найважчих завдань в оториноларингології, що обумовлено високою схильністю тканин гортані до утворення рубцевих стенозів навіть при самих сприятливих реконструктивних оперативних втручаннях. Певною мірою утворення рубцевих стенозів гортані може бути припинено або зменшено за допомогою кортикостероїдів, своєчасним ліквідацією місцевих запально-некротичних процесів як вульгарною, так і специфічної природи, ефективним лікуванням генералізованих інфекційних хвороб, що проявляються ураженням гортані. Якщо в порядку надання невідкладної допомоги хворому була проведена коникотомия або верхня трахеотомію, то найближчим часом йому необхідно зробити нижню трахеотомію, забезпечивши неосложненное загоєння «інтеркрікотіреоідной» рани (коникотомия) або верхньої трахеостоми. У всіх випадках надання лікувального допомоги при рубцевому стенозі гортані слід домагатися якомога ранішого природного дихання, оскільки воно не тільки перешкоджає утворенню рубців, а й забезпечує дітям нормальний розвиток гортані і мовної функції.

Припустимо профілактичне проведення трахеотомії у осіб з хронічним рубцевим стенозом гортані і незадовільною дихальної функцією її, оскільки рано чи пізно це оперативне втручання все одно не мине цього хворого, але вже буде вироблено в поспіху за життєвими показаннями. З іншого боку, оскільки при таких стенозах нерідко показано планове хірургічне втручання по відновленню просвіту гортані, наявність трахеостоми є облігатним умовою для проведення цього втручання.

Спайки або рубцеві мембрани, що знаходяться між голосовими складками, піддають діатермокоагуляції або видалення за допомогою хірургічного лазера. У більшості випадків після цієї операції необхідно відразу ж після операції розведення голосових складок за допомогою спеціального дилататора, наприклад за допомогою дилататора Ільяченко, що складається з трахеотомічної трубки і фіксованого до неї розмухуваного балончика, що вводиться в гортань між голосовими складками на кілька днів.

Гортанні бужи бувають суцільними і порожнистими. Деякі з них застосовуються в поєднанні з трахеотомічну трубками. Найпростішим видом простого гортанного бужа, що застосовується без трахеотомічної канюлі, є ватно-марлевий тампон у вигляді циліндра відповідних діаметру і довжини, тампон вводять в звужену частину гортані над трахеостомою. Для розширення гортані без попередньої ларинго-фісури або трахеотомії використовують порожнисті каучукові бужи Шреттера або металеві бужі різних діаметрів. Завдяки довжині і формі ці бужи легко вводяться і можуть залишатися в просвіті гортані від 2 до 60 ми Академії, причому самі хворі притримують їх біля входу в рот пальцями. При ларінгостоміі для розширення або формування просвіту гортані рекомендують застосовувати гумові трійники А.Ф.Іванова, які забезпечують дихання як через ніс і рот, так і через трубку.

Суцільні бужи, з'єднані з трахеотомічної трубкою (бужи Тоста, Брюггемана і ін.), Виконують роль лише розширювача, а порожнисті ( «димові трубки» Н.А.Паутова), аналог пічного димоходу, або складові каучукові канюлі І.Ю.Ласкова і ін. Додатково забезпечують і дихання через порожнину рота і ніс. При рубцевих стенозах, що поширюються на верхні відділи трахеї, застосовують подовжені трахеотомічну трубки. При блокуванні гортані її анестезія є обов'язковою тільки при перших сеансах цієї процедури; в подальшому у міру звикання хворого до блокування анестезію можна не застосовувати.

При протяжних рубцевих стенозах гортані виробляють ларинготомія з подальшим видаленням рубцевої тканини, а кровоточать поверхні покривають вільними епідермальними клаптями, фіксуються в гортані відповідними каучуковими фіксаторами (муляжами). Б.С.Крилов (1965) запропонував пластику гортані проводити невільним клаптем слизової оболонки, мобілізованим з області гортаноглотки, який фіксують за допомогою розмухуваного гумового балончика, тиск в якому регулюється за допомогою манометра (профілактика змертвіння клаптя від надлишкового тиску).

Лікування рубцевого стенозу гортані надзвичайно важке, невдячна і тривалий, що вимагає великого терпіння як лікаря, так і хворого. Нерідко для досягнення хоча б задовільного результату потрібні багато місяців, а нерідко і роки. А результат, до якого слід прагнути, - це забезпечення хворому гортанного дихання і закриття трахеостоми. Для цього необхідно володіти не тільки філігранною ендоларінгеально мікрохірургічної оперативною технікою, а й сучасними ендоскопічними засобами і ендоскопічним хірургічним інструментарієм. Хірургічне лікування слід доповнювати ретельно післяопераційним доглядом, засобами профілактики гнійних ускладнень, а після загоєння ранових поверхонь і епітелізації внутрішніх поверхонь гортані - і відповідними фониатрической реабілітаційними заходами.

Який прогноз має рубцевий стеноз гортані?

Рубцевий стеноз гортані має різний прогноз. Він залежить від ступеня стенозу, швидкості його розвитку, віку хворого і, безумовно, від причини його виникнення. Якщо рубцевий стеноз гортані викликаний специфічним інфекційним процесом або масивної травмою гортані, то прогноз при відновленні дихальної функції гортані визначається основним захворюванням і ефективністю його лікування. Відносно відновлення дихальної функції гортані найбільш серйозним є прогноз при тотальних, тубулярних стенозах і рубцевих стенозах гортані, обумовлених великими хондроперіхондірітом гортані. Нерідко при таких стенозах хворі приречені на довічне носіння трахеостоми. Прогноз у дітей ускладнюється труднощами лікування, а при достатній тривалості последненего - відставанням у розвитку гортані і мовної функції.