Шкала Глазго і оцінка неврологічного статусу

Шкала Глазго (ШКГ) була запропонована в 1974 р як практичний метод оцінки коми. Порушене свідомість класифікується виходячи з порушення 3 відповідних реакцій: зрачковой, рухової і мовної. Останні 20 років ШКГ стала універсальною для надійної оцінки хворих з порушеною свідомістю в репродуктивному плані. До того ж бальна оцінка ступеня порушення зрачкового, рухового і мовного рефлексів дозволяє скласти 13-бальну ШКГ в діапазоні від 3 до 15. При проведенні сумарною оцінки роботи мозку ШКГ оцінює людини як нормотензівной, нормоксічного, що не отримував ніяких паралітичний, наркотичних чи інших препаратів, які штучно знижують неврологічний статус. Так як шкала може бути використана для опису порушення свідомості при багатьох терапевтичних або хірургічних захворюваннях.

Шкала Глазго - найпоширеніша і відома система оцінки тяжкості стану. Зрачковие, рухові і мовні реакції у включені в ШКГ, і ці дані використовувалися окремо або в поєднанні з іншими неврологічними даними для опису ступеня тяжкості ушкодження мозку у пацієнтів з травмою голови, зупинкою серця, внутрішньомозковими крововиливами, інфарктом мозку, сепсисом та іншими нетравматическими комами. Шкала Глазго також була включена в найсучасніші системи оцінки тяжкості стану, включаючи оцінку ймовірності летального результату (МРМ II); спрощену шкалу гострих станів (SAPS II); ризик смертності в педіатрії (PRISM) та шкалу оцінки гострих фізіологічних розладів і хронічних порушень стану (APACHE II і III).

Шкала Глазго також була використана для створення комп'ютерних програм у визначенні результату у пацієнтів з важкою травмою голови і для вимірювання порушень цих показників у пацієнтів під час лікування (Мюррей і співавт., 1993).

Шкала ком Глазго Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett В., 1974)

Ознака	Бали
1. Відкриття очей:
Спонтанне	4
На вербальну стимуляцію	3
На біль	2
Немає реакції	1
2. Вербальна реакція:
Відповідна	5
Сплутана	4
Нескладні слова	3
Нечленороздільні звуки	2
Немає реакції	1
3. Рухова реакція:
Виконує словесні команди	6
Локалізує біль	5
Реакція окрики у відповідь на біль	4
згинання верхніх кінцівок у відповідь на біль (поза декортикації)	3
Розгинання верхніх кінцівок у відповідь на біль	2
Немає реакції	1

Початкова оцінка за шкалою Глазго корелює з тяжкістю церебрального пошкодження і прогнозом.

Таким чином, шкала Глазго є важливим критерієм для оцінки рівня свідомості. Кожна окрема реакція оціни-ється в балах, а рівень свідомості виражається сумою балів по кожному з параметрів. Найнижча оцінка - 3 бали, а найвища - 15 балів. Оцінка 8 балів і нижче визначається як кома.

Оцінка за шкалою 3-5 балів прогностично вкрай несприятлива, особливо якщо вона поєднується з широкими зіницями і відсутністю окуловестибулярний рефлексу.

Кореляція результатів з оцінкою за шкалою Глазго

Найвищі оцінки, протягом перших 24 годин після церебрального пошкодження	Гарне відновлення або незначний психоневрологічний дефіцит	Вегетативний стан або смерть
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Незважаючи на світове визнання і прогностичну користь, Шкала Глазго має кілька важливих обмежень.

По-перше, шкала не підходить для початкової оцінки хворих з важкою травмою голови. Це пов'язано з тим, що висококваліфікований медичний персонал «швидкої допомоги» повинен інтубувати, седатировать або міоплегіровать цих пацієнтів перед транспортуванням в стаціонар. В результаті не можливо точно визначити оцінку за шкалою Глазго майже у 50% пацієнтів з травмою мозку, що знаходяться в комі на етапі «швидкої допомоги».

По-друге, у хворих з важкою травмою голови часто доводиться використовувати седативні, наркотичні засоби і міорелаксанти для контролю за підвищеним внутрішньочерепним тиском. Тим самим важко щодня точно визначити бальну оцінку за ШКГ для цих хворих, поки вони у ВІТ.

По-третє, періорбітальна пухлина, гіпотензія, гіпоксія і інтубація можуть бути пов'язані з спотворенням оцінки за шкалою.

Рекомендації для вирішення цих проблем включають:

1. Визначити бали за ШКГ протягом 1 -2 години після травми.
2. Чи не визначати до стабілізації гіпотензії або гіпоксії.
3. Використовувати реакції з боку очей - 1 бал у пацієнтів з тяжкою периорбитальной пухлиною.
4. Чітко дотримуватися вказівок, викладених в оригіналі ШКГ.
5. Відкласти відкласти оцінку за шкалою на 10-20 хв до встановлення періоду напіврозпаду ліків, які привели до седації або паралічу.
6. Записати бали ШКГ (15), якщо немає попереднього визначення та седативні і міоплегіческіе засоби не можуть бути знижені.

В даний час немає чутливих шкал, які дозволяють оцінювати стан церебральних функцій. Тим самим самостійно мул і в поєднанні з APACH ЕIII мул і інший прогностичної системою (наприклад, PRISM) ШКГ - важливий прогностичний критерій результату захворювання.

Ось чому все можливе повинно бути зроблено для впровадження оцінки за ШКГ у всіх ВІТ.

Пітсбурзькому шкала оцінки стовбурових рефлексів

Пітсбургський показник стовбура мозку (PBSS) (Kelsey SF et al., 1991)

Пітсбурзькому шкала оцінки функцій стовбура головного мозку (PBSS) може бути використана для оцінки стовбурових рефлексів у коматозних хворих.

Стовбурові рефлекси	Ознаки	Бали
Наявність війкового рефлексу	Визначається на будь-якій стороні	2
	Відсутня з двох сторін	1
Корнеальна рефлекс	Визначається на будь-якій стороні	2
	Відсутня з двох сторін	1
Окулоцефаліческій і / або окуловестибулярний рефлекс	Визначається на будь-якій стороні	2
	Відсутня з двох сторін	1
Реакція правого зіниці на світло	Є	2
	Немає	1
Реакція лівого зіниці на світло	Є	2
	Немає	1
Блювотний і / або кашльовий рефлекс	Є	2
	Немає	1

Сумарна оцінка за шкалою оцінки стовбурових рефлексів = Сума оцінок за всіма показниками. Мінімальна оцінка 6, а максимальна 12 балів. Чим вище оцінка за шкалою, тим краще стан пацієнта.

Шкала РВ55 може бути додана до шкалою коми Глазго, тоді об'єднана шкала буде називатися шкалою коми Глазго-Пітсбург. У цьому випадку загальна оцінка складе 9-27 балів. 3.

Шкала Глазго-Льєж

Шкала Глазго-Лєжжа (BomJ. D., 1988)

У 1982 r. Bom JD, розробив і адаптував шкалу Глазго-Льєж (GLS), яка представляє з собою комбінацію шкали коми Глазго (GCS) з кількісною оцінкою п'яти рефлексів стовбура головного мозку. Автор показав, що для оцінки церебральних функцій після важкої ЧМТ найбільш об'єктивними і прогностично значущими є рухова реакція і стовбурові рефлекси.

Стовбурові рефлекси	Ознаки	Бали
Фронт-орбікулярний	На одній стороні	5
Вертикальний окулоцефаліческій рефлекс	Хоча б з одного боку	4
Зіничний рефлекс	Хоча б з одного боку	3
Горизонтальний окулоцефаліческій рефлекс	Хоча б з одного боку	2
Окулокардіальний рефлекс	Є	1
Окулокардіальний рефлекс	Немає	0

Оцінка за шкалою Глазго-Льєж = Оцінка за шкалою Глазго + + Оцінка за стовбурові рефлекси.

Максимальна оцінка GLS = Максимальна оцінка за шкалою Глазго + Максимальна оцінка за стовбурові рефлекси = 15 + 5 = 20.

Мінімальна оцінка GLS = Мінімальна оцінка за шкалою Глазго + мінімальна оцінка за стовбурові рефлекси = 3 + 0 = 3.

Імовірність хорошого відновлення і незначних порушень = (1 / (1 + (е (S1)) + (е (S2))));

Імовірність важких порушень і вегетативного стану = (е (S2)) (1 / (1 + (е (S1)) + (е (S2))));

Імовірність смерті = (е (S1)) (1 / (1 + (е (S1) + (е (S2)))),

Де S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Вік в роках)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Вік в роках)).

Шкала коми для дітей Раймонд

Оцінка дитячої коми з дитячої меморіальної лікарні для дітей молодшого віку (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Ознака	Бали
1. Рух очей:
Стежить очима за предметом	4
Збережені функції окорухових м'язів і зрачковие рефлекси	3
Втрачені зрачковие рефлекси або є окорухові розлади	2
Втрачені зрачковие рефлекси або паралізовані окорухові м'язи	1
2. Вербальна реакція:
Збережений крик	3
Збережено спонтанне дихання	2
Апное	1
3. Рухова реакція
Згинає і розгинає кінцівки	4
Відслонює кінцівки при больовий стимуляції	3
Гіпертонус	2
Антоній	1

Максимальна оцінка за шкалою - 11 балів, мінімальна - 3 бали.

Чим вище оцінка за шкалою, тим краще стан свідомості.

Відповідність оцінок за шкалою коми для дітей і за шкалою коми Глазго

Оцінка за шкалою коми для дітей	Оцінка за шкалою коми Глазго
11	З 9 до 15
8, 9 або 10	Від 5 до 8
Від 3 до 7	3-4

Педіатрична шкала коми

Дитяча шкала коми (Сімпсон Д., Рейлі П., 1982)

Ознака	Бали
1. Відкриття очей:
Спонтанне	4
У відповідь на звернення	3
У відповідь на біль	2
Немає реакції	1
2. Найкраща вербальна реакція:
Орієнтований	5
Вимовляє окремі слова	4
Вимовляє окремі звуки	3
Крик, плач	2
Немає реакції	1
3. Найкращий руховий відповідь
Виконує команди	5
Локалізує джерело болю	4
Згинання кінцівок у відповідь на біль	3
Розгинання кінцівок у відповідь на біль	2
Немає реакції

Корекція відповідно до віку дитини

Перші 6 міс життя

У нормі найкращий вербальний відповідь - це плач, хоча деякі діти в цьому віці вимовляють окремі звуки. Очікувана нормальна оцінка по вербальної шкалою складає 2 бали.

Найкращим руховим відповіддю зазвичай є згинання кінцівок. Очікувана нормальна оцінка по рухової шкалою складає 3 бали.

6-12 міс.

Звичайна дитина в цьому віці гулит: очікувана нормальна оцінка по вербальної шкалою складає 3 бали.

Немовля, як правило, локалізує джерело болю, але не виконує команди: очікувана нормальна оцінка по рухової шкалою складає 4 бали.

12 міс - 2 роки.

Слід очікувати, що дитина чітко вимовляє слова: очікувана нормальна оцінка по вербальної шкалою складає 4 бали.

Дитина зазвичай локалізує джерело болю, але не виконує команди: очікувана нормальна оцінка по рухової шкалою складає 4 бали.

2 роки-5 років.

Слід очікувати, що дитина чітко вимовляє слова: очікувана нормальна оцінка по вербальної шкалою складає 4 бали.

Дитина зазвичай виконує завдання: очікувана нормальна оцінка по рухової шкалою становить 5 балів.

Старше 5 років.

Орієнтування визначається як усвідомлення того, що дитина перебуває в лікарні: очікувана нормальна оцінка по вербальної шкалою становить 5 балів.

Вікові норми загальної суми балів

Вік	Бали
0-6 міс	9
6-12 міс	11
1-2 роки	12
2-5 років	13
Старше 5 років	14

[1], [2], [3],

Шкала коми для дітей (модифікація шкали коми Глазго, шкали коми Аделаїди, педіатричної шкали коми)

(Hahn YS, 1988)

Один з компонентів шкали коми Глазго - найкраща вербальна реакція, яку не можна оцінити у маленьких дітей, які ще не вміють говорити. Модифікація оригінальної шкали коми Глазго була створена для оцінки дітей, які ще занадто малі, щоб розмовляти.

Параметри:

1. Відкривання очей.
2. Найкраща вербальна або невербальна реакція (в залежності від рівня розвитку дитини).
3. Найкращий руховий відповідь.

Характеристика
Найкраща вербальна реакція
Дитина, яка не вміє говорити	Дитина, яка вміє говорити (оцінка відповідає шкалою коми Глазго)
Посміхається, збережена орієнтовна реакція на звуки, стежить очима за предметами, реагує на оточуючих	Орієнтований, доступний мовному контакту
Плаче, але дитину можна заспокоїти; неадекватно реагує на оточуючих	Дезорієнтований, але доступний мовному контакту
Плаче, при цьому дитину не завжди можна заспокоїти; стогне, видає окремі звуки	Вимовляє незв'язні слова
Безперервно плаче, неспокійний, підвищено чутливий до подразників	Вимовляє окремі звуки
НІ вербальних РЕАКЦИЙ
Найкращий руховий відповідь
Виконує команди
Локалізує джерело болю
Відслонює кінцівки при больовий стимуляції
Тонічний вигин (жорсткість декортикації)
Tonicheskoe розгинання (decerebracionnaя rigidnostь)
НІ РЕАКЦІЇ НА БІЛЬ

Додаткові прогностичні фактори:

1. окуловестибулярний рефлекси (при відсутності цих рефлексів вмирають всі діти, при їх порушенні гинуть 50%, при збережених рефлексах вмирають 25% дітей);
2. порушення реакції зіниць на світло (вмирають 77% пацієнтів, у яких відзначається двостороннє розширення зіниць без реакції на світло);
3. внутрішньочерепний тиск (в спостереженнях ВЧД, що перевищує 40 мм рт. Ст., при оцінці за шкалою коми Глазго 3, 4 або 5 у всіх випадках було фатальним).

Оцінка за шкалою коми для дітей = (Бали за відкривання очей) + (Бали за невербальну або вербальну реакцію) + + (Бали за рухову відповідь). Інтерпретація:

• Мінімальна оцінка становить 3 бали, при цьому прогноз найгірший.
• Максимальна оцінка становить 15 балів; прогноз найкращий.
• При сумі балів 7 і більше пацієнт має непогані шанси на одужання.
• При сумі балів 3-5 результат потенційно фатальний, особливо якщо при цьому відсутня реакція зіниць на світло, окуловестибулярний рефлекси або підвищений внутрішньочерепний тиск.
• У нормі сума балів у дітей молодше 5 років менше, ніж у дорослих, оскільки у них обмежений обсяг мовних і рухових реакцій.

Шкала кому для дітей Blantyre Blantyre Coma Scale for Young Children

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux M. E. Et al., 1989)

Шкала кому Blantyre є модифікацією шкали коми Глазго, адаптованої для використання у дітей, які ще не навчилися говорити. Використовуються оцінки реакцій на болюче подразнення (рухова активність і крик) і здатність фіксування погляду на предмет.

Оцінюваний параметр	Дані огляду	Оцінка
Рухова активність	Локалізація больового роздратування (тиск тупим кінцем олівця на грудину або надочноямкові дуги)	2
	Поширення кордону больового роздратування (тиск олівцем на нігтьове ложе пальця)	1
	Відсутність реакції або неадекватна реакція	0
Крик	Кричить незалежно від больового роздратування або вимовляє слова	2
	Стогін або неадекватний крик при больовому подразненні	1
	Відсутність голосової реакції на біль	0
Рухи очей	Спостерігає (наприклад, за обличчям матері)	1
	Не в силах спостерігати	0

Оцінка (використовуються кращі оцінки по кожному параметру):

Оцінка рухової активності + оцінка крику + оцінка руху очей.

Інтерпретація:

• Мінімально можлива: 0 (погано).
• Максимально можлива: 5 (добре).
• Відхилення від норми: <4. 8.

Шкала коми дитячого ортопедичного госпіталю

СОНМС шкала коми для дітей, що потерпають головний мозок (Morray JP et al., 1984)

З огляду на, що шкала Глазго має серйозні обмеження для використання у дітей, так як вона вимагає вербалізації, що не завжди можливо, тим більше у інтубувати дитини, і виходячи з того, що оцінки відкривання очей, вербалізації і руху скелетних м'язів, явно недостатньо, щоб врахувати весь спектр неврологічної симптоматики, Morray JP et al. (1984) запропонували шкалу СОНМС. Дана шкала позбавлена таких обмежень. Кортикальна функція оцінюється від 6 (цілеспрямовані, спонтанні рухи) до 0 (млявість), функціональний стан стовбура оцінюється від 3 (інтактен) до 0 (відсутність рефлекторної діяльності і апное). Максимальна загальна оцінка - 9. Дана шкала отримала назву шкали коматозного стану Дитячого ортопедичного госпітального та медичного центру (СОНМС), і була апробована протягом періоду від 1978 до 1982 р

Функція	Ознаки	Оцінка
Функція кори	Цілеспрямовані, спонтанні рухи	6
	Цілеспрямовані руху по команді	5
	Локалізація болю	4
	Безцільні руху, реакція отдергивания	3
	Поза декортикації	2
	Поза децеребрации	1
	Агонія	0
Функція стовбура головного мозку	Зрачковие, рогівкові, окулоцефалического і окуловестибулярний рефлексизбережені	3
	Пригнічені (зіничний, рогівковий рефлекси і окуловестибулярний або окулоцефаліческій рефлекси пригнічені або відсутні або деякі рефлекси є, в той час як інші відсутні)	2
	Усі рефлекси відсутні, але зберігається спонтанне дихання	1
	Арефлексія, апное (при нормальному РаСО2)	0

Оцінка за шкалою = (Бали за функцію кори) + (Бали за функцію стовбура).

Інтерпретація:

• Мінімальна оцінка: 0 (погана).
• Максимальна оцінка: 9 (хороша).

У дітей з оцінкою за шкалою менше 3 балів ймовірність смертності вкрай висока.

Наведена шкала оцінки, на відміну від загальноприйнятої шкали Глазго, в значно більшій мірі оцінює стан як кортикальної, так і стовбурової частини головного мозку. Вона показує достатню ефективність і чутливість до змін неврологічних функцій. Більша увага до кортикальної функції мозку базується на концепції, що для позитивного результату найбільш важлива интегративность саме кортикальних функцій.

Шкала СОНМС виявилася найкращим способом передбачення результату у дітей з гіпоксичної енцефалопатією і травмою голови, ніж у дітей з синдромом Рея, менінгітом або енцефалітом, що, очевидно, визначається більшою залежністю прогнозу від стану під час вступу до перших двох випадках, без невизначеною динаміки стану у останніх . У пацієнтів з гіпоксичної енцефалопатією оцінка кортикальной функції була ближче до прогнозу, ніж оцінка по всій шкалі. Для іншої патології сумарна оцінка виявилася більш надійною.

При оцінці менше 2 балів летальний результат спостерігався незалежно від інтенсивності проведеного лікування. Більшість таких пацієнтів були атонічная, з депресією або відсутністю стовбурових рефлексів. Летальний же результат був і в разі атонії при вступі. 9.

Шкала оцінки свідомості у новонароджених Вольпі

Рівень свідомості	Вид дитини	Відповідь на пробудження	Руховий відповідь
			Кількість	Якість
Норма	Не спить	Норма	Норма	Норма
Ступор легкий	Сонний	Знижено	Злегка знижений	Висока
Середній	Спить	Значно знижений	Помірно знижений	Висока
Важкий	Спить	Відсутнє	Значно знижений	Висока
Кома	Спить	Відсутнє	Значно знижений або відсутній	Низьке

Шкала результатів Глазго

Шкала результатів Глазго (Jennett В., Bond М., 1975)

Для оцінки результатів травми голови використовують Шиг як еталон (Jennett В. Et al., 1975). Шиг має ключові переваги в якості оціночного методу: (1) шкала виводить одну сумарну оцінку і покриває всі можливі результати, включаючи смерть і вегетативний стан; (2) містить широко розуміються і легко застосовні критерії; (3) шкала формує ієрархію і клінічно значущі відмінності критеріїв; (4) інформація може бути отримана від пацієнта або його представника.

Результат лікування	Характеристика хворого
Смерть	Смерть
Хронічне вегетативний стан	Відновлення циклу сну і неспання при повній відсутності мови і пізнавальних функцій у пацієнта, який здається бодрствующим і спонтанно відкриває очі.
Погане відновлення	Практично стан малого свідомості, хворий не здатний себе обслуговувати, потребує постійного догляду
Задовільний відновлення	Хворий є інвалідом, але може займатися колишньою професією, як правило, перебуває вдома, але себе обслуговує і постійного догляду не потребує
Гарне відновлення	Хворий повернувся до колишнього способу життя і до колишніх занять (роботи)

Шкала результатів Глазго розширена

Розширена шкала результатів у Глазго (Wilson JT et al., 1998).

Критерії розширеної шкали результатів Глазго:

1. Dead - смерть.
2. Vegetative state (VS) - вегетативний стан.
3. Lower severe disability (Lower SD) - незначні важкі порушення.
4. Upper severe disability (Upper SD) - суттєві важкі порушення.
5. Lower moderate disability (Lower MD) - незначні середні порушення.
6. Upper moderate disability (Upper MD) - суттєві середні порушення.
7. Lower good recovery (Lower GR) - незначне гарне відновлення.
8. Upper good recovery (Upper GR) - істотне гарне відновлення.

Педіатрична шкала відновлення функцій мозку

Масштаб категорії дитячої церебральної ефективності (Fiser DH, 1992)

Клінічні ознаки	Категорія	Оцінка
Нормальний для даного віку рівень Дитина шкільного віку відвідує заняття в школі	Норма	1
Чи усвідомлює порушення і здатний впливати на них відповідно до віку Дитина шкільного віку відвідує школу; клас може не відповідати віку Може мати легкі неврологічні порушення	Легкі порушення	2
Порушення свідомості Важливі функції мозку, характерні для віку, не залежать від розпорядку дня Дитина відвідує спеціальне освітній заклад Знижено здатність до навчання	Помірні порушення	3
Порушення свідомості Залежність від допомоги оточуючих у зв'язку з порушеннями функцій мозку	Важкі порушення	4
Кома будь-якого ступеня без ознак смерті мозку Чи не пробуджується без зовнішнього втручання Відсутність реакцій Відсутність коркових функцій, які не пробуджується при голосовому подразненні Можливо наявність рефлекторного відкриття очей і циклів сон / пробудження	Кома або вегетативне стан	5
Апное, АБО Арефлексія, АБО Ізоелектрична лінія на ЕЕГ	Смерть мозку	6

Педіатрична шкала загального відновлення функцій

Масштаб шкали категорій для дітей (POPC) (FiserD H., 1992).

Оцінка	Категорія	Опис
1	Гарне стан	Норма; нормальна діяльність, що відповідає віку. Медичні і соматичні проблеми не перешкоджають нормальній діяльності
2	Легкі порушення	Нетяжкий стан; незначні хронічні соматичні або медичні проблеми накладають невеликі обмеження, але сумісні з нормальним життям (наприклад, астма); дитина дошкільного віку має фізична недуга, що не суперечить майбутньому незалежного існування (наприклад, одинична ампутація) і в змозі виконувати більш ніж 75% щоденних дій, відповідних віку; дитина шкільного віку може виконувати всі щоденні справи, що відповідають віку
3	Помірні порушення	Стан помірної тяжкості; є певні обмеження: дитина дошкільного віку не в змозі виконувати більшість щоденних дій, відповідних віку; дитина шкільного віку може виконувати більшість щоденних справ, які відповідають віку, але має виражені порушення фізичного розвитку (наприклад, не може брати участь в змагальних іграх)
4	Важкі порушення	Важкий стан; дитина дошкільного віку не в змозі виконувати більшість щоденних дій, відповідних віку; дитина шкільного віку залежимо від інших в більшості щоденних справ, які відповідають віку
5	Кома / вегетативний стан	Кома / вегетативний стан.
6		Смерть