Шкала Глазго та оцінка неврологічного статусу

Шкала коми Глазго (ШКГ) була запропонована в 1974 році як практичний метод оцінки коми. Порушення свідомості класифікується на основі порушення 3 рефлексів: зіничного, рухового та мовного. За останні 20 років ШКГ стала універсальним інструментом для достовірної оцінки пацієнтів з порушенням свідомості в репродуктивному плані. Крім того, бальна оцінка ступеня порушення зіничного, рухового та мовного рефлексів дозволяє провести 13-бальну ШКГ у діапазоні від 3 до 15. При проведенні загальної оцінки функції мозку ШКГ оцінює людину як нормотензивну, нормоксичну та таку, що не отримує жодних паралітичних, наркотичних чи інших препаратів, що штучно знижують неврологічний статус. Оскільки шкала може бути використана для опису порушення свідомості при багатьох терапевтичних або хірургічних захворюваннях.

Шкала коми Глазго є найширше використовуваною та найвідомішою системою оцінки тяжкості. Шкала коми Глазго включає реакції зіниць, рухові та мовленнєві реакції, і ці дані використовувалися окремо або в поєднанні з іншими неврологічними даними для опису тяжкості травми головного мозку у пацієнтів з черепно-мозковою травмою, зупинкою серця, внутрішньомозковим крововиливом, інфарктом головного мозку, сепсисом та іншими нетравматичними комами. Шкала коми Глазго також була включена до більшості сучасних систем оцінки тяжкості, включаючи Шкалу ймовірності смерті (PMS II); Спрощену Шкалу гострої продуктивності (SAPS II); Педіатричний ризик смертності (PRISM) та Оцінку гострої фізіології та хронічного здоров'я (APACHE II та III).

Шкала Глазго також використовувалася для створення комп'ютерних програм для визначення результатів лікування пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою та для вимірювання змін цих показників у пацієнтів під час лікування (Murray et al., 1993).

Шкала коми Глазго (Тісдейл Г.М., Дженнетт Б., 1974)

Знак	Очки
1. Відкриття очей:
Спонтанний	4
Для вербальної стимуляції	3
Від болю	2
Без реакції	1
2. Усна відповідь:
Відповідний	5
Збентежений	4
Незв'язні слова	3
Нерозбірливі звуки	2
Без реакції	1
3. Рухова реакція:
Виконує усні команди	6
Локалізує біль	5
Посмикування в реакції на біль	4
згинання верхніх кінцівок у відповідь на біль (декортикаційна поза)	3
Розгинання верхніх кінцівок у відповідь на біль	2
Без реакції	1

Початкова оцінка за шкалою тяжкості Глазго корелює з тяжкістю травми головного мозку та прогнозом.

Таким чином, шкала Глазго є важливим критерієм для оцінки рівня свідомості. Кожна окрема реакція оцінюється в балах, а рівень свідомості виражається сумою балів за кожним із параметрів. Найнижчий бал – 3 бали, а найвищий – 15 балів. Оцінка 8 балів і нижче визначається як кома.

Оцінка 3-5 балів за шкалою є прогностично вкрай несприятливою, особливо якщо вона поєднується з розширенням зіниць та відсутністю окуловестибулярного рефлексу.

Кореляція результатів з балами за шкалою Глазго

Найвищі бали протягом перших 24 годин після травми головного мозку	Хороше одужання або незначний нейропсихіатричний дефіцит	Вегетативний стан або смерть
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Незважаючи на всесвітнє визнання та прогностичну корисність, шкала Глазго має кілька важливих обмежень.

По-перше, ця шкала не підходить для первинної оцінки стану пацієнтів з тяжкою черепно-мозковою травмою. Це пояснюється тим, що висококваліфікований персонал швидкої медичної допомоги повинен інтубувати, седувати або вводити міоплегію цим пацієнтам перед транспортуванням до лікарні. Як наслідок, неможливо точно визначити бал за шкалою коми Глазго майже у 50% пацієнтів з черепно-мозковою травмою, які перебувають у комі на стадії невідкладної допомоги.

По-друге, пацієнтам з тяжкою черепно-мозковою травмою часто потрібне використання седативних препаратів, наркотиків та міорелаксантів для контролю підвищеного внутрішньочерепного тиску, що ускладнює точне визначення балу за шкалою GCS для цих пацієнтів щодня, поки вони перебувають у відділенні інтенсивної терапії.

По-третє, періорбітальний набряк, гіпотензія, гіпоксія та інтубація можуть бути пов'язані зі спотворенням оцінки за шкалою.

Рекомендації щодо вирішення цих проблем включають:

1. Визначте бали за шкалою GCS протягом 1-2 годин після травми.
2. Не визначайте, доки не стабілізується гіпотензія або гіпоксія.
3. Використовуйте реакції очей – 1 бал у пацієнтів з вираженим періорбітальним набряком.
4. Суворо дотримуйтесь інструкцій, викладених в оригінальних GCS.
5. Затримайте оцінювання за шкалою на 10-20 хвилин, доки не буде встановлено період напіввиведення препаратів, що викликали седативний ефект або параліч.
6. Запишіть бал за шкалою GCS (15), якщо попереднього визначення не було, і прийом седативних препаратів та міоплегіків не може бути зменшено.

Наразі не існує чутливих шкал, що дозволяють оцінити стан функцій головного мозку. Тому, самостійно або в поєднанні з APACH EIII чи іншою прогностичною системою (наприклад, PRISM), шкала Глазго (GCS) є важливим прогностичним критерієм результату захворювання.

Ось чому слід докласти всіх зусиль для впровадження оцінки GCS у всіх відділеннях інтенсивної терапії.

Піттсбурзька шкала рефлексів стовбура мозку

Піттсбурзька шкала оцінки стовбура мозку (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

Піттсбурзьку шкалу стовбура мозку (PBSS) можна використовувати для оцінки рефлексів стовбура мозку у пацієнтів у комі.

Стовбурові рефлекси	Знаки	Очки
Наявність рефлексу вій	Можна визначити з будь-якого боку	2
	Відсутні з обох боків	1
Рогівковий рефлекс	Можна визначити з будь-якого боку	2
	Відсутні з обох боків	1
Окулоцефальний та/або окуловестибулярний рефлекс	Можна визначити з будь-якого боку	2
	Відсутні з обох боків	1
Реакція правої зіниці на світло	Їсти	2
	Ні	1
Реакція лівої зіниці на світло	Їсти	2
	Ні	1
Блювотний та/або кашльовий рефлекс	Їсти	2
	Ні	1

Загальний бал за шкалою оцінки рефлексів стовбура мозку = Сума балів за всіма показниками. Мінімальний бал – 6, а максимальний – 12 балів. Чим вищий бал за шкалою, тим кращий стан пацієнта.

Шкалу PB55 можна додати до шкали коми Глазго, тоді об'єднана шкала називатиметься шкалою коми Глазго-Піттсбурга. У цьому випадку загальний бал становитиме 9-27 балів. 3.

Шкала Глазго-Льєж

Шкала Глазго-Льєж (BomJ.D., 1988)

У 1982 році Бом Дж. Д. розробив та адаптував шкалу Глазго-Льєжа (GLS), яка є комбінацією шкали коми Глазго (GCS) з кількісною оцінкою п'яти рефлексів стовбура мозку. Автор показав, що рухова реакція та рефлекси стовбура мозку є найбільш об'єктивними та прогностично значущими для оцінки функцій головного мозку після тяжкої черепно-мозкової травми.

Стовбурові рефлекси	Знаки	Очки
Фронтоорбікулярний	З одного боку	5
Вертикальний окулоцефальний рефлекс	Принаймні з одного боку	4
Зіничний рефлекс	Принаймні з одного боку	3
Горизонтальний окулоцефальний рефлекс	Принаймні з одного боку	2
Окулокардіальний рефлекс	Їсти	1
Окулокардіальний рефлекс	Ні	0

Оцінка за шкалою Глазго-Льєж = оцінка за шкалою Глазго + + оцінка рефлексів стовбура мозку.

Максимальний бал за шкалою Глазго = Максимальний бал за шкалою Глазго + Максимальний бал рефлексу стовбура мозку = 15 + 5 = 20.

Мінімальний бал за шкалою Глазго = мінімальний бал за шкалою Глазго + мінімальний бал рефлексу стовбура мозку = 3 + 0 = 3.

Ймовірність успішного відновлення та незначних збоїв = (1/(1 + (e(S1)) + (e(S2)));

Ймовірність тяжких розладів та вегетативного стану = (e(S2))(1/(1+(e(S1))+(e(S2)));

Імовірність смерті = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Де S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Вік у роках)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Вік у роках)).

Шкала коми Раймонді для дітей

Шкала дитячої коми з Дитячої меморіальної лікарні для дітей молодшого віку (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Знак	Очки
1. Рух очей:
Стежить за об'єктом очима	4
Функції окорухових м'язів та зіничні рефлекси збережені.	3
Зінічні рефлекси втрачені або спостерігаються окорухові порушення	2
Зінічні рефлекси втрачені або окорухові м'язи паралізовані	1
2. Усна відповідь:
Крик збережено.	3
Спонтанне дихання зберігається	2
Апное	1
3. Рухова реакція
Згинає та розгинає кінцівки	4
Відводить кінцівки при больовому подразненні	3
Гіпертонус	2
Атонія	1

Максимальний бал за шкалою становить 11 балів, мінімальний – 3 бали.

Чим вищий бал за шкалою, тим кращий стан свідомості.

Відповідність між шкалою дитячої коми та шкалою коми Глазго

Шкала коми для дітей	Оцінка за шкалою коми Глазго
11	З 9 до 15
8, 9 або 10	Від 5 до 8
Від 3 до 7	3-4

Шкала педіатричної коми

Шкала педіатричної коми (Сімпсон Д., Рейлі П., 1982)

Знак	Очки
1. Відкриття очей:
Спонтанний	4
У відповідь на звернення	3
У відповідь на біль	2
Без реакції	1
2. Найкраща усна відповідь:
Орієнтований	5
Вимовляє окремі слова	4
Вимовляє окремі звуки	3
Кричати, плакати	2
Без реакції	1
3. Найкраща моторна реакція
Виконує команди	5
Локалізує джерело болю	4
Згинання кінцівок у відповідь на біль	3
Розгинання кінцівок у відповідь на біль	2
Без реакції

Коригування відповідно до віку дитини

Перші 6 місяців життя

Зазвичай найкращою вербальною реакцією є плач, хоча деякі діти в цьому віці видають окремі звуки. Очікуваний нормальний бал за вербальною шкалою становить 2.

Найкращою руховою реакцією зазвичай є згинання кінцівок. Очікуваний нормальний бал за шкалою рухової активності становить 3.

6-12 місяців.

Типова дитина в цьому віці воркує: очікуваний нормальний бал за вербальною шкалою становить 3 бали.

Немовля зазвичай локалізує джерело болю, але не виконує команд: очікуваний нормальний бал за шкалою моторики становить 4 бали.

12 місяців - 2 роки.

Слід очікувати, що дитина чітко вимовлятиме слова: очікуваний нормальний бал за вербальною шкалою становить 4 бали.

Дитина зазвичай локалізує джерело болю, але не виконує команд: очікуваний нормальний бал за шкалою моторики становить 4 бали.

2 роки - 5 років.

Слід очікувати, що дитина чітко вимовлятиме слова: очікуваний нормальний бал за вербальною шкалою становить 4 бали.

Дитина зазвичай виконує завдання: очікуваний нормальний бал за моторною шкалою становить 5 балів.

Понад 5 років.

Орієнтація визначається як усвідомлення того, що дитина знаходиться в лікарні: очікуваний нормальний бал за вербальною шкалою становить 5.

Вікові норми для загального балу

Вік	Очки
0-6 місяців	9
6-12 місяців	11
1-2 роки	12
2-5 років	13
Понад 5 років	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Шкала коми для дітей (модифікація шкали коми Глазго, шкали коми Аделаїди, дитячої шкали коми)

(Хан Ю.С., 1988)

Одним із компонентів шкали коми Глазго є найкраща вербальна відповідь, яку неможливо оцінити у маленьких дітей, які ще не вміють говорити. Для оцінки дітей, які ще занадто малі, щоб говорити, була створена модифікація оригінальної шкали коми Глазго.

Параметри:

1. Відкриття очей.
2. Найкраща вербальна чи невербальна відповідь (залежно від рівня розвитку дитини).
3. Найкраща моторна реакція.

Характеристика
Найкраща усна відповідь
Дитина, яка не може говорити	Дитина, яка може говорити (оцінюється за шкалою коми Глазго)
Посміхається, зберігає орієнтовну реакцію на звуки, стежить за об'єктами очима, реагує на інших	Орієнтований, доступний для розмовного контакту
Плаче, але дитину можна заспокоїти; неадекватно реагує на інших	Дезорієнтований, але доступний для усного контакту
Плаче, і дитину не завжди можна заспокоїти; стогне, видає окремі звуки	Говорив незв'язно
Постійно плаче, неспокійний, гіперчутливий до подразників	Вимовляє окремі звуки
БЕЗ СЛОВНИХ РЕАКЦІЙ
Найкраща моторна реакція
Виконує команди
Локалізує джерело болю
Відводить кінцівки при больовому подразненні
Тонічне згинання (декортикальна ригідність)
Тонічне розширення (децеребраційна ригідність)
ВІДСУТНОСТІ РЕАКЦІЇ НА БІЛЬ

Додаткові прогностичні фактори:

1. окуловестибулярні рефлекси (якщо ці рефлекси відсутні, помирають усі діти; якщо вони порушені, помирає 50%; якщо рефлекси збережені, помирає 25% дітей);
2. порушення реакції зіниць на світло (77% пацієнтів з двостороннім розширенням зіниць без реакції на світло помирають);
3. внутрішньочерепний тиск (у спостереженнях ВЧТ, що перевищує 40 мм рт. ст., з оцінкою за шкалою коми Глазго 3, 4 або 5, у всіх випадках призводило до летального результату).

Оцінка за шкалою дитячої коми = (Оцінка відкриття очей) + (Оцінка невербальної або вербальної реакції) + + (Оцінка моторної реакції). Інтерпретація:

• Мінімальний бал – 3 бали, що означає найгірший прогноз.
• Максимальна оцінка – 15 балів; прогноз найкращий.
• Якщо загальний бал становить 7 або більше, у пацієнта є хороші шанси на одужання.
• При оцінці 3-5 результат потенційно летальний, особливо якщо немає реакції зіниць на світло, окуловестибулярних рефлексів або підвищеного внутрішньочерепного тиску.
• Зазвичай сума балів у дітей віком до 5 років менша, ніж у дорослих, оскільки у них обмежений діапазон мовленнєвих та рухових реакцій.

Шкала коми Блантайр для дітей молодшого віку

(Krishna WS та ін., 1995; Molyneux ME та ін., 1989)

Шкала коми Блантайра – це модифікація шкали коми Глазго, адаптована для використання у дітей, які ще не навчилися говорити. Вона використовує оцінку реакцій на больові подразники (рухова активність та плач) та здатність фіксувати погляд на об'єкті.

Розрахунковий параметр	Дані інспекції	Оцінка
Фізична активність	Локалізація больового подразнення (тиск тупим кінцем олівця на грудину або надочноямкові дуги)	2
	Розтягування межі больового подразнення (тиск олівцем на нігтьове ложе пальця)	1
	Відсутність відповіді або неадекватна відповідь	0
Крик	Кричить незалежно від больового подразнення або вимовляє слова	2
	Стогін або недоречний плач при подразненні болю	1
	Відсутність голосової реакції на біль	0
Рухи очей	Спостерігає (наприклад, обличчя матері)	1
	Неможливо спостерігати	0

Рейтинг (використовуються найкращі оцінки для кожного параметра):

Оцінка рухової активності + Оцінка крику + Оцінка руху очей.

Інтерпретація:

• Мінімально можливе значення: 0 (погано).
• Максимально можливий бал: 5 (добре).
• Відхилення від норми: <4,8.

Шкала коми дитячої ортопедичної лікарні

Шкала коми SONMS для дітей з черепно-мозковими травмами (Morray JP et al., 1984)

Враховуючи, що шкала Глазго має серйозні обмеження для використання у дітей, оскільки вона вимагає вербалізації, що не завжди можливо, особливо у інтубованої дитини, та виходячи з того, що оцінка відкриття очей, вербалізації та руху скелетних м'язів явно недостатня для врахування всього спектру неврологічних симптомів, Моррей Дж. П. та ін. (1984) запропонували шкалу COMS. Ця шкала позбавлена таких обмежень. Функція кори головного мозку оцінюється від 6 (цілеспрямовані, спонтанні рухи) до 0 (летаргія), функціональний стан стовбура мозку оцінюється від 3 (інтактний) до 0 (відсутність рефлекторної активності та апное). Максимальний загальний бал становить 9. Ця шкала отримала назву Шкала коми Дитячої ортопедичної лікарні та медичного центру (COMS) і була випробувана протягом періоду з 1978 по 1982 рік.

Функція	Знаки	Оцінка
Функція кори головного мозку	Цілеспрямовані, спонтанні рухи	6
	Цілеспрямовані рухи за командою	5
	Локалізація болю	4
	Безцільні рухи, реакція відміни	3
	Декортикаційна поза	2
	Децеребрація постави	1
	Агонія	0
Функція стовбура мозку	Зіничний, корнеальний, окулоцефальний та окуловестибулярний рефлекси збережені.	3
	Пригнічені (зіничні, рогівкові рефлекси та окуловестибулярні або окулоцефальні рефлекси пригнічені або відсутні, або деякі рефлекси присутні, а інші відсутні)	2
	Всі рефлекси відсутні, але самостійне дихання зберігається	1
	Арефлексія, апное (при нормальному PaCO2)	0

Оцінка за шкалою = (Бали за функцію кори головного мозку) + (Бали за функцію тулуба).

Інтерпретація:

• Мінімальна оцінка: 0 (погано).
• Максимальна оцінка: 9 (добре).

Діти з балом менше 3 за шкалою мають надзвичайно високий рівень смертності.

Наведена шкала оцінки, на відміну від загальноприйнятої шкали Глазго, значно більшою мірою оцінює стан як коркового, так і стовбурового відділів мозку. Вона демонструє достатню ефективність та чутливість до змін неврологічних функцій. Більша увага до коркової функції мозку ґрунтується на концепції, що інтеграція коркових функцій є найважливішою для позитивного результату.

Шкала SONMS була кращим предиктором результату у дітей з гіпоксичною енцефалопатією та черепно-мозковою травмою, ніж у дітей із синдромом Рея, менінгітом або енцефалітом, що, очевидно, визначається більшою залежністю прогнозу від стану при госпіталізації у перших двох випадках, без невизначеної динаміки стану в останніх. У пацієнтів з гіпоксичною енцефалопатією оцінка коркової функції була ближчою до прогнозу, ніж оцінка за всією шкалою. Для інших патологій загальна оцінка була більш надійною.

При оцінці менше 2 балів летальний результат спостерігався незалежно від інтенсивності лікування. Більшість цих пацієнтів були атонічними, з пригніченням або відсутністю стовбурових рефлексів. Летальний результат також спостерігався у випадку атонії при госпіталізації. 9.

Шкала свідомості Вольпе у новонароджених

Рівень свідомості	Тип дитини	Відповідь на пробудження	Рухова реакція
			Кількість	Якість
Норма	Не спить.	Норма	Норма	Норма
Легкий ступор	Сонний	Зменшений	Трохи знижено	Високий
Середній	Сон	Значно знижено	Помірно знижений	Високий
Важкий	Сон	Відсутній	Значно знижено	Високий
Кома	Сон	Відсутній	Значно знижений або відсутній	Низький

Шкала результатів Глазго

Шкала результатів Глазго (Дженнетт Б., Бонд М., 1975)

Шкала GOS використовується як стандарт для оцінки наслідків черепно-мозкової травми (Jennett B. et al., 1975). Шкала GOS має ключові переваги як метод оцінки: (1) шкала дає одну підсумкову оцінку та охоплює всі можливі наслідки, включаючи смерть та вегетативний стан; (2) вона містить широко зрозумілі та легко застосовні критерії; (3) шкала формує ієрархію та клінічно значущі відмінності в критеріях; (4) інформацію можна отримати від пацієнта або його представника.

Результат лікування	Характеристики пацієнта
Смерть	Смерть
Хронічний вегетативний стан	Відновлення циклу сну-неспання за повної відсутності мовлення та когнітивних функцій у пацієнта, який здається неспаним та спонтанно відкриває очі.
Погане відновлення	Стан зниженої свідомості, пацієнт не здатний піклуватися про себе та потребує постійного догляду
Задовільне одужання	Пацієнт є інвалідом, але може продовжувати працювати за попередньою професією, зазвичай перебуває вдома, але піклується про себе самостійно та не потребує постійного догляду.
Гарне відновлення	Пацієнт повернувся до свого попереднього способу життя та попередньої діяльності (роботи)

Розширена шкала результатів Глазго

Розширена шкала результатів Глазго (Wilson JT et., 1998)

Критерії розширеної шкали результатів Глазго:

1. Мертвий – смерть.
2. Вегетативний стан (ВС) – вегетативний стан.
3. Нижчий ступінь тяжкої інвалідності (Нижній SD) – незначна тяжка інвалідність.
4. Верхня тяжка інвалідність (Верхня тяжка інвалідність) – значні тяжкі порушення.
5. Нижній ступінь помірної інвалідності (Нижній ступінь помірної інвалідності) – незначні помірні порушення.
6. Верхня помірна інвалідність (Верхня помірна інвалідність) – значні помірні порушення.
7. Нижче добре відновлення (Нижній GR) – незначно добре відновлення.
8. Верхнє добре відновлення (Верхнє GR) – значне добре відновлення.

Шкала відновлення мозку у дітей

Шкала категорій педіатричної церебральної діяльності (Фізер Д.Х., 1992)

Клінічні ознаки	Категорія	Оцінка
Нормальний рівень для цього віку Дитина шкільного віку відвідує заняття в школі	Норма	1
Усвідомлює наявність порушень та може впливати на них відповідно до віку. Дитина шкільного віку відвідує школу; рівень класу може не відповідати віку. Може мати легкі неврологічні порушення.	Незначні порушення	2
Порушення свідомості. Важливі функції мозку, типові для віку, не залежать від розпорядку дня. Дитина відвідує спеціальний навчальний заклад. Знижена здатність до навчання.	Помірні порушення	3
Розлади свідомості. Залежність від допомоги інших через порушення функції мозку.	Серйозні порушення	4
Кома будь-якого ступеня без ознак смерті мозку. Не прокидається без зовнішнього втручання. Реакцій немає. Коркові функції відсутні, не прокидається при голосовій стимуляції. Можлива наявність рефлекторного відкривання очей та циклів сну/неспання.	Кома або вегетативний стан	5
Апное АБО арефлексія АБО ізоелектрична лінія на ЕЕГ	Смерть мозку	6

Шкала глобального функціонального відновлення у дітей

Шкала загальної педіатричної продуктивності (POPC) (FiserD.H., 1992)

Оцінка	Категорія	Опис
1	Гарний стан	Норма; нормальна активність, що відповідає віку. Медичні та соматичні проблеми не заважають нормальній активності.
2	Незначні порушення	Легкий стан; незначні хронічні фізичні або медичні проблеми накладають мало обмежень, але сумісні з нормальним життям (наприклад, астма); дитина дошкільного віку має фізичну ваду, яка не є несумісною з майбутнім самостійним життям (наприклад, одна ампутація) та здатна виконувати понад 75% щоденних дій, що відповідають її віку; дитина шкільного віку може виконувати всі щоденні дії, що відповідають її віку.
3	Помірні порушення	Помірно важкий стан; є деякі обмеження: дитина дошкільного віку не може виконувати більшість щоденних справ, що відповідають її віку; дитина шкільного віку може виконувати більшість щоденних справ, що відповідають її віку, але має значні фізичні вади (наприклад, не може брати участь у змагальних іграх).
4	Серйозні порушення	Важкий стан; дитина дошкільного віку не здатна виконувати більшість щоденних справ, що відповідають її віку; дитина шкільного віку залежить від інших у більшості щоденних справ, що відповідають її віку
5	Кома/вегетативний стан	Кома/вегетативний стан.
6		Смерть