Травми і пошкодження сечоводів

Завдяки розташуванню, розмірам і рухливості травми і пошкодження сечоводів при дії зовнішнього сили виникають порівняно рідко. Зокрема, це пов'язано з тим, що даний орган еластичний, легко зміщуємо і захищений потужними м'язами, ребрами, клубовими костямі.Особий інтерес з практичної точки зору представляють ятрогенні пошкодження сечоводу, що виникають при виконанні лікувально-діагностичних маніпуляцій (наприклад. Катетеризація сечоводів, контактна уретеролітотріпсіі), а також під час операцій (частіше на органах малого таза).

Код МКБ-10

S37.1. Травма сечоводу.

[1], [2],

Що викликає травми сечоводів?

Найменш часто сечовід пошкоджується при зовнішній травмі. Ізольовані вогнепальні травми сечоводів спостерігають рідко: на 100 таких поранень доводиться тільки 8 ізольованих пошкоджень. Як правило, вони поєднуються з ушкодженнями інших органів (при закритих травмах сечоводів - до 33%, при відкритих - до 95% всіх випадків). За різними даними, травми сечоводів складають всього 1-4% пошкоджень сечостатевих органів.

Вогнепальні ушкодження сечоводів складають 3,3-3,5% всіх бойових ушкоджень сечостатевої системи в період сучасних військових дій. В основному переважають поранення нижньої третини сечоводів, що пов'язано з використанням індивідуальних засобів захисту.

У сучасних локальних військових конфліктах пошкодження сечоводів зустрічаються у 5.8% поранених. Травми сечоводів в роки Великої Вітчизняної війни зустрічалися приблизно у 10%, а в період локального конфлікту в Афганістані - у 32% всіх пошкоджень сечостатевих органів.

Пошкодження сечоводів можуть бути обумовлені як безпосереднім (пошкодження слизової оболонки, здавлення сечоводу швом повне Z часткове розсічення, розтрощення, авульсіей або відрив), так і опосередкованим (деваскулярізація при електрокоагуляції або занадто ретельної диссекции, пізній некроз сечоводу після радіаційного опромінення до т.д. ) впливом. Відкриті травми сечоводу майже завжди виникають при вогнепальних пораненнях і у всіх випадках носять характер поєднаної травми.

Найбільше статистичне дослідження ушкоджень сечоводу було проведено Z. Dobrowolski і співавт. В Польщі в 1995-1999 рр. Згідно з цим дослідженням 75% травм сечоводів мають ятрогенний характер, 18% виникають внаслідок тупої, а 7% - проникаючої травми. У свою чергу, ятрогенні травми сечоводів в 73% випадків виникають під час гінекологічних, а в 14% - урологічних та загальнохірургічних операцій. Згідно Dobrowolski і Dorairajan пошкодження сечоводу при гінекологічних операціях зустрічаються в 0.12-0,16% спостережень.

При лапароскопічних операціях (в основному лапароскопически ассістіруемое трансвагінальна гістеректомія) ймовірність пошкодження сечоводу становить менше 2%. При цьому вражаючим чинником, що призводить до пошкодження сечоводів, виступає електрокоагуляція.

Ендоскопічні технології діагностики та лікування сечоводо каменів, облітерацій істриктур сечівника, уротеліальних пухлин можуть ускладнюватися ятрогенними ушкодженнями сечоводів (2-20% спостережень). Пошкодження сечоводів при Уретероскопія охоплюють в основному тільки слизову оболонку або ж можуть бути невеликими ушкодженнями його стінки. Потенційні ускладнення ендоскопічних операцій включають перфорацію, стриктуру сечоводу, уретерального помилковий хід, відрив сечоводу, що призводять до кровотечі різної інтенсивності, інфекційно-запальних ускладнень, аж до сепсису.

Перфорація і помилковий хід сечоводу можуть виникати при проведенні уретерального стента або провідника, особливо при його обструкції, наприклад каменем, або якщо хід сечоводу звивистою.

В основному ятрогенні пошкодження сечоводів пов'язані з недотриманням деяких правил проведення ендоскопічних маніпуляцій. Якщо при проведенні стента або провідника опір непереборно, для уточнення анатомії сечоводу слід провести ретроградну пієлографію. При застосуванні Уретероскопія маленького калібру (менше 10 Fr), гнучких Уретероскопія і тимчасових уретерального стентів перфорація сечоводу зустрічається в 1,7%, стриктури - 0,7% спостережень.

Розрив балона-дилататора при ендоскопічної дилатації стриктури сечоводу в результаті різкого нагнітання тиску в балоні також може привести до ятрогенних його пошкодження.

Відрив сечоводу - рідкісне (0,6%), але саме серйозне ускладнення Уретероскопія. Зазвичай це відбувається в проксимальної третини сечоводу при видаленні за допомогою кошика великого конкремента без попереднього його фрагментирования. Якщо відрив сечоводу стався, то показано дренування сечовивідних шляхів (перкутанная нефростомия) з подальшим відновленням цілісності сечоводу.

Основними причинами ятрогенних ушкоджень середньої третини сечоводу, крім ендоскопічних маніпуляцій, виступають оперативні втручання на зовнішніх клубових судинах, лімфаденектомія і ушивання заднього листка парієтальної очеревини.

Проникаючі неятрогенного пошкодження сечоводів зустрічаються в основному у молодих (середній вік 28 років), зазвичай носять односторонній характер і завжди супроводжуються ушкодженнями інших органів.

У 95% випадків вони виникають внаслідок вогнепальних поранень, значно рідше заподіяні холодною зброєю і найбільш рідко виникають під час автокатастроф. При пошкодженні сечоводів, отриманому від впливу зовнішньої сили, частіше пошкоджується верхня його третину, дистальна частина - набагато рідше.

Загалом, на частку ушкоджень нижньої третини сечоводу доводиться 74%, а на верхню і середню третину - по 13%. Слід зазначити, що подібні пошкодження сечоводу також часто супроводжуються ушкодженнями вісцеральних органів: тонка кишка - в 39-65%, товста кишка - в 28-33%, нирки 10-28%. Сечовий міхур - в 5% спостережень. Смертність при таких поєднань пошкодженнях складає до 33%.

Симптоми травми сечоводів

Симптоми травм і пошкоджень сечоводу украй мізерні, а патогномонічних симптомів немає. Пацієнта може турбувати біль, локалізована в поперековій, клубової областях або підребер'ї. Важливим симптомом, що дозволяє запідозрити пошкодження сечоводу, служить гематурія. Згідно з різними джерелами при пошкодженні сечоводу гематурія зустрічається тільки в 53-70% випадків.

Важкість стану потерпілого і відсутність характерної клінічної картини призводить до того, що у 80% поранених на ранніх етапах надання оперативної допомоги ушкодження сечоводу не діагностується, і в подальшому виявляють його тільки на стадії виникнення ускладнень. Як після поєднаного, так і після ізольованою травми сечоводів розвивається сечовивідних-шкірний свищ. Підтікання сечі в околомочеточніковую клітковину веде до розвитку інфільтрату і нагноєння, що в підсумку призводить до утворенню рубцевої фіброзної тканини в стінці сечоводу і навколо нього.

При важких поєднаних пошкодженнях, що супроводжуються ушкодженнями джерел, в клінічній картині домінують симптоми пошкодження органів черевної порожнини, нирок, а також симптоми шоку, внутрішньої кровотечі наростаюча заочеревинна урогематома супроводжується симптомами подразнення очеревини, парезом кишечника.

Симптоми закритих ушкоджень сечоводу

Закриті пошкодження сечоводу, як правило, зустрічаються при ятрогенної травми під час інструментальних втручань на сечоводі, а також хірургічних та гінекологічних операціях на органах таза та заочеревинному просторі (за даними літературних джерел, від 5 до 30% оперативних втручань в зоні малого тазу супроводжується травмою сечоводів ), до закритої травми сечоводу також відноситься пошкодження интрамурального відділу сечоводу при ТУР сечового міхура.

Пошкодження сечоводів з розривом стінки або повним його перервою служить причиною надходження сечі в околомочеточніковую клітковину. При незначних надриву стінки сечоводу надходить в заочеревинного простору сеча поступово і в невеликих кількостях просочує клітковину і сприяє розвитку сечового затекло і сечовий інфільтрації. Просочена сечею і кров'ю заочеревинна жирова клітковина в подальшому нерідко нагнаивается, що призводить до розвитку ізольованих гнійних вогнищ або при значному некрозі н расплавлении жирової клітковини - до сечової флегмони, вторинного перитоніту, але частіше уросепсису.

[3], [4]

Симптоми відкритих пошкоджень (поранень) сечоводів

В абсолютній більшості випадків пошкодження сечоводів зустрічаються при важкій поєднаній травмі органів грудної, черевної порожнини і тазу. Ступінь і характер пошкодження визначається кінетичної енергією і формою ранить снаряда, локалізацією поранення і гідродинамічним ефектом. У ряді спостережень удари і розриви тканини виникають через бокового ефекту ударної хвилі пролітає поруч снаряда.

Загальний стан постраждалих важкий, більшість з них знаходяться в шоці. Це обумовлено як пораненням сечоводу, так і поєднаними ушкодженнями нирок, органів живота, таза, грудної клітини та хребта.

Вогнепальні й колото-різані ушкодження сечоводів спочатку можуть ніяк не проявлятися клінічно. Основними симптомами ушкодження сечоводу виступають біль в рані, черевна гематома або урогематома, гематурія. Найбільш важливим симптомом пошкодження сечоводу буває виділення сечі з рани.

Помірну гематурію, яка при повному перерві сечоводу відзначається одноразово, спостерігають приблизно у половини поранених. Закінчення сечі з раневого каналу (сечовий свищ) в перші дні зазвичай не буває, воно починається найчастіше на 4-12-й день після травми сечоводів. При дотичному пораненні сечоводу сечовий свищ носить перемежовується характер, що пояснюється тимчасовим відновленням прохідності сечоводу. При пошкодженні очеревини сеча потрапляє в черевну порожнину, і провідними клінічними проявами в цьому випадку є симптоми подразнення очеревини; розвивається перитоніт. Якщо відтік сечі назовні утруднений і вона не потрапляє в черевну порожнину, проходить просочування нею жирової клітковини, розвиваються урогематома, сечові затекло, сечова інтоксикація, сечова флегмона і уросепсис.

[5], [6], [7], [8]

Класифікація травми сечоводів

Механічні пошкодження сечоводів за типом поділяються на дві групи: закриті (підшкірні) та відкриті травми сечоводів. Серед відкритих виділяються кульові, осколкові, колючі, ріжучі та інші поранення. Залежно від характеру пошкодження вони можуть бути ізольованими або поєднаними, а від числа ушкоджень - одиночними або множинними.

Сечовід - парний орган, тому при травмі необхідно виділяти сторону пошкодження: лівосторонній, правосторонній і двостороннє.

Класифікація закритих і відкритих пошкоджень сечоводу, що застосовується в Росії до теперішнього часу, поділяє їх наступним чином:

За локалізацією (верхня, середня або нижня третина сечоводу).

По виду ушкодження:

• забій;
• у неповний розрив з боку слизової оболонки;
• неповний розрив з боку зовнішніх шарів сечоводу;
• повний розрив (поранення) стінки сечоводу;
• перерву сечоводу з розбіжністю його країв;
• випадкова перев'язка сечоводу під час оперативного втручання.

Закриті пошкодження сечоводів зустрічаються рідко. Невеликий діаметр хороша рухливість, еластичність і глибина залягання сечоводів роблять їх малодоступними для такого виду травм. У рідкісних випадках може відбуватися повне або часткове руйнування стінки сечоводу або її розтрощення, що веде до некрозу стінки і сечовим затекло або утворенню стриктури сечоводу.

Закриті пошкодження сечоводів поділяють на удари, неповні розриви стінки сечоводу (просвіт його не повідомляється з навколишніми тканинами), повні розриви стінки сечоводу (просвіт його сполучається з навколишніми тканинами); перерву сечоводу (з розбіжністю його кінців).

Відкриті ушкодження сечоводу підрозділяються на удари, дотичні травми сечоводів без пошкодження всіх шарів стінки сечоводу; перерву сечоводу; випадкова травма або перев'язка сечоводу під час інструментальних досліджень або лапароскопічних оперативних втручань.

В даний час Американською асоціацією урологів запропонована класифікаційна схема ушкоджень сечоводу, яка у вітчизняній спеціальній літературі широкого поширення поки не отримала, проте вважають, що її застосування важливо для вибору правильного методу лікування і для уніфікації стандартів клінічних спостережень.

Класифікація травм сечоводу Американської асоціації урологів

Ступінь пошкодження	Характеристика травми
I	Крововилив (гематома) стінки сечоводу
II	Розрив стінки менше 50% периметру сечоводу
III	Розрив стінки більше 50% периметра сечоводу
IV	Повний відрив сечоводу з деваскулярізаціей його стінки менше 2 см
V	Повний відрив сечоводу з деваскулярізаціей його стінки більше 2 см

Діагностика травми сечоводів

Діагностика ушкоджень і травм сечоводів заснована на аналізі обставин і механізму травми, клінічних проявів і даних спеціальних методів дослідження.

Діагностика травми сечоводів включає три етапи: клінічний, рентгенологічний та оперативний.

[9]

Клінічна діагностика травми сечоводів

Клінічна діагностика пошкоджень сечоводів заснована на наявності відповідних підозр (наприклад, локалізація рани і напрямок ранового каналу, оцінка сечі і ранового). Такі підозри виникають в першу чергу при проникаючих, частіше вогнепальних, пораненнях живота, якщо проекція раневого каналу відповідає розміщенню сечоводу або якщо після гістеректомії з'являються болі в попереку, виділення сечі з піхви та інші відповідні симптоми. Для уточнення локалізації і характеру пошкоджень і вибору лікувальної тактики велике значення має дослідження сечі, зібраної при першому після травми сечовипусканні.

Хоча рання діагностика ушкоджень сечоводів вважається основою отримання хороших результатів лікування, проте, як показує статистика, це швидше виняток, а не закономірність. Навіть під час ятрогенних ушкоджень сечоводу интраоперационно діагноз встановлюють лише в 20-30% випадків.

Ізольоване ятрогенное пошкодження сечоводу можна легко пропустити. Після гінекологічних операцій, що супроводжувалися травмою сечоводу, у хворих з'являються болі в попереку, виділення сечі з піхви і розвивається септичний стан. Якщо підозра на травму сечоводів виникає під час операції, то рекомендується внутрішньовенне введення индигокармина або розчин метиленового синього для виявлення пошкодженої ділянки сечоводу, що особливо важливо для виявлення часткових його ушкоджень. Як метод профілактики і для інтраопераційної діагностики пошкоджень сечоводу запропонована також його катетеризація.

При закритій травмі розрив ЛМС, більш характерний для дітей, завжди пов'язаний з механізмом різкого гальмування. Такі пошкодження можуть бути не розпізнані, так як навіть при операціях, що проводяться за іншими свідченнями, способом трансабдоминальной пальпації області сечоводів їх майже неможливо виявити. У зв'язку з цим при пошкодженнях, що виникли за механізмом різкого гальмування, показано проведення високооб'ємної екскреторної урографії з виконанням одного знімка (one shot IVP), а при стабільних гемодинамічних показниках КТ з болюсним введенням РКВ. Відсутність контрастування дистального відділу сечоводу говорить про повну його відриві. На ймовірне пошкодження сечоводів від впливу зовнішньої сили можуть націлювати такі незвичайні знахідки, як перелом поперечних або остистих відростків поперекових хребців.

На підставі скарг потерпілого, анамнезу і клінічних ознак зазвичай встановлюється факт пошкодження сечоводу. Разом з тим визначення виду і характеру травми сечоводу необхідно більш поглиблене інструментальне обстеження. Залежно від показань і конкретних можливостей лікувального закладу різні методи обстеження постраждалого використовують в кожному випадку.

[10]

Інструментальна діагностика травми сечоводів

Обстеження потерпілого починають з УЗД органів черевної порожнини і еабрюшінного простору. Спеціальні дослідження зазвичай начитають з виконання оглядової рентгенографії нирок і сечовивідних шляхів і екскреторної урографії. А при показаннях - інфузійної урографії з виконанням відстрочених рентгенограм (через 1, 3, 6 ч і більш), КТ. Високою діагностичною цінністю володіє хромоцистоскопия і катетеризація сечоводів з виконанням ретроградної уретеро- і пієлографії. До інструментальних методів вдаються найчастіше за все на завершальному етапі діагностики та при важких ушкодженнях безпосередньо перед оперативним втручанням.

При підозрі на ушкодження сечоводу, в тому числі і ятрогенні які виникають під час інструментальних маніпуляцій, введення контрастної речовини по сечоводо катетеру, стент або петлі-катетеру допомагає визначити локалізацію травми і поширеність затекло, що сприяє своєчасній діагностиці таких пошкоджень і правильному надання адекватної допомоги.

Загальні принципи обстеження потерпілого з підозрою на травму сечоводу такі ж, як і при закритих пошкодженнях цього органу.

Важливо пам'ятати, що тяжкість стану пораненого не дозволяє використовувати багато діагностичні методи. Так, внутрішньовенна урографія в усіх її варіантах, хромоцистоскопия. Радіоізотопні методи малоінформативні у поранених в стані шоку. Пораненому в такому стані взагалі протипоказана будь-яка трансуретральная діагностика. Якщо ж стан пораненого дозволяє, то найбільш інформативні результати УЗД і КТ.

Визначення при УЗД рідинного утворення в заочеревинної клітковині (урогематоми) дозволяє запідозрити пошкодження сечовивідних шляхів.

Розпізнавання свіжих ушкоджень сечоводу (вогнепальних, колото-різаних) буває особливо важким. Важкі супутні пошкодження зазвичай в першу чергу привертають увагу хірургів, в результаті чого травма сечоводу нерідко проглядається. Аналіз таких спостережень показує, що травма сечоводу, майже як правило, не діагностують навіть під час первинної хірургічної обробки рани і виявляють лише через кілька днів після неї.

Для діагностики пошкоджень сечоводу з успіхом може бути використана екскреторна урографія, яка при достатній функції нирки показує стан і ступінь прохідності сечоводу, рівень його пошкодження і затекло контрастної речовини в навколишні тканини. Хромоцистоскопия, крім оцінки стану сечового міхура, дає відомості про прохідності сечоводу; введений внутрішньовенно індігокармін може бути виявлений і в сечі, що виділяється з раневого каналу.

При наявності показань виконують катетеризацію сечоводу і ретроградну пієлоуретерографія, при необхідності доповнену фістулографія.

Викладене цілком стосується і діагностики ятрогенних (артіфіціальних) пошкоджень сечоводів.

[11], [12]

Діагностичні можливості променевих методів діагностики

У більшості клінічних ситуацій оглядовий знімок органів черевної порожнини і видільна урографія дозволяють оцінити ступінь пошкодження і намітити лікувальну тактику. Показаннями для проведення урографії служать гематурія і урогематома. При шоці або загрозливому для життя кровотечі урографию слід виконувати після стабілізації стану або в ході оперативно го втручання.

У неясних ситуаціях виконують ретроградну уретеропієлографії або КТ, які є найбільш інформативним дослідженням. Якщо стан потерпілого нестабільне, обстеження скорочують до виконання інфузійної або високооб'ємної урографии, а остаточну діагностику проводять в ході оперативного втручання.

Пошкодження сечоводів можуть проявлятися обструкцією верхніх мочевіводящіх шляхів, проте найвірогіднішим рентгенологічним симптомом їх пошкодження виступає затекло РКВ за його межі.

Для виявлення цього проводять екскреторну урографію з внутрішньовенним введенням РКВ в кількості 2 мл / кг. В даний час замість екскреторної урографії частіше виконують КТ з болюсним введенням РКВ, що дозволяє виявити і супутні пошкодження. При неінформативності цих досліджень показано проведення оглядової рентгенографії сечової системи через 30 хв після введення подвійної дози контрастної речовини. Якщо і після цього неможливо повністю виключити пошкодження сечоводів, а підозра зберігається, виробляють ретроградну уретеропієлографії, яка в подібних ситуаціях вважається «золотим стандартом» діагностики.

[13], [14], [15]

Інтраопераційна діагностика травми сечоводів

Найефективнішим методом діагностики пошкодження сечоводів є пряма візуалізація пошкодженої ділянки, так як за допомогою як перед-, так і інтраопераційних досліджень це зазвичай вдається в 20% випадків! Саме тому під час ревізії черевної порожнини при найменшій підозрі на травму сечоводів слід провести і ревізію ретроперитонеального простору, особливо якщо там є гематома.

Розрізняють абсолютні і відносні показання для ревізії заочеревинного простору.

• Абсолютні показання: продовження кровотечі або пульсуюча приниркова гематома, що вказують на значні пошкодження.
• Відносні показання: сечова екстравазація і неможливість встановити ступінь пошкодження через необхідність виконати термінове втручання з приводу поєднаних пошкоджень органів черевної порожнини (такий підхід дозволяє уникнути непотрібної ревізії заочеревинного простору).

[16], [17], [18]

Диференціальна діагностика травми сечоводів

З метою диференціальної діагностики між пораненнями сечоводу і сечового міхура використовують метод наповнення сечового міхура пофарбованої рідиною (метиленовий синій, індигокармін). При пошкодженні сечового міхура забарвлена рідина виділяється з сечового свища; у випадках пошкодження сечоводу з свища як і раніше виділяється неокрашенная сеча.

[19], [20]

Лікування травми сечоводів

Показання до госпіталізації

Підозра на ушкодження сечоводу служить показанням до екстреної госпіталізації пацієнта.

[21], [22], [23], [24]

Лікування травми сечоводів: загальні принципи

Вибір методу лікування ушкоджень сечоводів залежить як від його характеру, так і від термінів діагностики. При пізній діагностиці ятрогенних ушкоджень сечоводів внаслідок урологічних і неурологіческіх операцій необхідність в додаткових втручань становить відповідно 1,8 і 1,6, в той час як при інтраопераційної діагностики цей показник становить всього 1,2 додаткових втручань на одного хворого.

Перша медична допомога у військово-польових умовах при травмі сечоводу передбачає знеболювання тримеперидин (промедол) з шприц-тюбика чи його аналогом, проведенні найпростіших протишокових заходів, дачу всередину антибіотиків широкого спектру дії, іммобілізацію при підозрі на перелом хребта або кісток таза, при пораненнях - накладення асептичної пов'язки і евакуацію на ношах в положенні лежачи.

Перша лікарська допомога полягає в повторному застосуванні знеболюючих, усунення недоліків транспортної іммобілізації, введення антибіотиків і правцевого анатоксину при відкритих пошкодженнях, катетеризацію сечового міхура за показаннями. У разі нещасного випадку сечоводів виробляють контроль пов'язки з подбінтовиваніем, а при показаннях - тимчасову або остаточну зупинку зовнішньої кровотечі (накладення затиску, перев'язка судини в рані), протишокові заходи.

За життєвими показаннями потерпілих з проникаючими порожнинними пораненнями, а також тих, у кого є ознаки триваючого внутрішньої кровотечі, оперують.

Спеціалізована допомога надається в урологічних відділеннях. При її наданні здійснюють виведення постраждалих з шоку, подальше лікування ран за загальноприйнятими в урології принципам, виконують повторні хірургічні обробки або оперативні втручання на сечоводі з елементами відновної хірургії. Вона включає виконання відстрочених оперативних втручань при пошкодженні сечоводу, лікування ускладнень (нагноєння, свищ, пієлонефрит, звуження сечовивідних шляхів), виконання роконструктінно-відновлювальних операцій.

Оперативне лікування травми сечоводів

При неважких пошкодженнях сечоводів (саме максимальне - частковий розрив його стінки) можна обмежитися нефростома або стентуванням сечоводу (краще останнє). Стентування можна зробити як ретроградно, так і антеградно під рентгенотелевізійного контролем і контрастною уретеропієлографії, застосовуючи гнучкий провідник. Крім стентування також здійснюється катетеризація сечового міхура для попередження рефлюксу. Стент видаляють в середньому через 3 тижні. З метою уточнення провідності сечоводу виробляють екскреторну урографію або динамічну нефросцинтиграфии через 3-6 міс.

Лікування пошкоджень сечоводу переважно оперативне. Будь-яке оперативне втручання з приводу пошкодження сечоводу має завершуватися дренированием заочеревинного простору, накладенням нефростоми або виконанням дренування ЧЛС шляхом внутрішнього або зовнішнього дренування катетерами типу стент.

Якщо ж пошкодження сечоводів виникли під час операції, то в першу чергу рекомендується первинне відновлення цілісності сечоводу застосуванням мочеточникового стента і зовнішнім неактивним дренування області операції.

Оперативні доступи визначаються характером пошкоджень. При ізольованому пошкодженні сечоводу краще виконати люмботомію, поперековий внебрюшинний розріз в одинадцятому міжребер'ї або параректальної розріз, а при пошкодженні нижньої третини сечоводу або при наявності ознак поєднаного пошкодження органів черевної порожнини - лапаротомію, зазвичай серединну.

При повному розриві сечоводу єдиним прийнятним методом лікування є оперативне відновлення його цілісності.

Принципи реконструкції сечоводів не відрізняються від принципів інших реконструктивних втручань сечових шляхів. Для досягнення успіху необхідно забезпечити гарне судинне харчування, повноцінне висічення уражених тканин, широку мобілізацію сечоводу для забезпечення накладання герметичного (водонепроникного) анастомозу без натягу і хороше дренування рани. Бажано також покриття анастомозу сальником на живильному ніжці.

Залежно від рівня проведення реконструкції сечоводу виконують різні операції.

• верхня третина - уретероуретеростомія, трансуретероуретеростомія, уретерокалікостомія;
• середня третина уретероуретеростомія, трансуретероуретеростомія, операція Боари;
• нижня третина різні види уретероцістонеостоміі;
• весь сечовід заміщення сечоводу клубової кишкою, аутотрансплантация нирки.

При пошкодженнях сечоводу вище тазового кільця необхідно економно резеціювати його краю і зшити кінці на интубационной трубці, виконати нефростомію і дренувати забрюшинную клітковину.

При більшому дефекті сечоводу вдаються до переміщення і фіксації нирки нижче звичайного місця. При пошкодженні нижньої третини сечоводу його лигируют і накладають нефростому. Реконструктивно-відновлювальні операції (операції Боари, Демеля) виконують після стихання запального процесу.

Існує тільки одна ситуація, при якій показана негайна нефректомія, коли травма сечоводу супроводжується аневризмою аорти або великими судинними ушкодженнями, які вимагають протезування. Це допомагає уникнути екстравазації сечі, утворення уріноми і інфікування протеза.

[25],

Лікування закритих ушкоджень сечоводу

Консервативне лікування при ушкодженні сечоводів під час інструментальних маніпуляцій і підшкірної травмі допустимо лише у випадках забоїв і надривів стінки сечоводу без порушення цілісності всіх його верств. Лікування полягає в призначенні протизапальних лікарських засобів, теплових процедур, за свідченнями бужирования сечоводу і лікування, спрямованого на попередження розвитку періуретерітов істриктур.

Клінічна практика переконує в тому. Що при закритій травмі сечоводів можливе застосування оперативного лікування в порядку невідкладної допомоги. Основними показаннями служать наростання внутрішньої кровотечі, швидке збільшення околомочеточніковой урогематоми, інтенсивна і тривала гематурія при погіршенні загального стану потерпілого, а також ознаки поєднання травми сечоводу з пошкодженням інших внутрішніх органів Знеболювання переважно загальне.

Ятрогенні пошкодження сечоводів відбуваються не стільки внаслідок технічних причин, скільки в результаті топографо-анатоміческнх змін в операційному полі, аномалії розвитку сечових органів і прагнення урологів до максимальної радикальності при операціях на органах малого таза.

При ятрогенних пошкодженнях сечоводу під час ендоуретеральних маніпуляцій (наприклад, Уретероскопія, уретеролітотріпсіі, екстракція конкременту, ендоуретеральное видалення пухлин), коли порушені всі шари і є затекло в околомочеточніковую клітковину, а також коли є підозра на пошкодження парієтальної очеревини, завжди показано оперативне лікування Основним заходом попередженні можливих ятрогенних ушкоджень сечоводів при виконанні оперативних втручань з приводу різних захворювань органів черевної порожнин і таза є дослідження стану верхніх сечовивідних шляхів у післяопераційному періоді. Досить перспективним методом профілактики інтраопераційних пошкоджень представляється люмінесцентна візуалізація сечоводів під час операції, яку виконують за допомогою внутрішньовенного введення флуоресцеїну натрію. В результаті цього виникає люмінесцентне свічення сечоводу що дозволяє проводити зоровий контроль їх положення без скелетизації. Ефективний спосіб попередження ятрогенних ушкоджень сечоводів - застосування звичайних або спеціальних світних катетерів. Дозволяють контролювати стан сечоводів під час операції.

Виявлений в процесі операції пошкоджений сечовід після економного висічення країв зшивають по одній із загальноприйнятих методик, прагнучи поперечний розрив перетворити в косою. Пошкоджений сечовід интубируют стентів або дренажною трубкою.

Операційну рану в ділянці нирок незалежно від характеру оперативного втручання на сечоводі ретельно перевіряють на гемостаз і чужорідні тіла, дренують і ушивають. Якщо оперативне втручання на пошкодженій сечоводі було виконано через черевну порожнину, в поперекової або клубової області накладають контрапертуру, задній листок очеревини в проекції пошкодженого сечоводу вшивають, а черевну порожнину зашивають наглухо. В найближчому післяопераційному періоді продовжують весь комплекс консервативних заходів, спрямованих на попередження ускладнень.

Лікування відкритих пошкоджень сечоводу

При відкритих пошкодженнях (пораненнях) сечоводів проводять переважно оперативне лікування (до 95%).

Консервативне лікування травми сечоводів допустимо лише в окремих випадках, при ізольованих пораненнях холодною зброєю, без значного руйнування тканин, при помірній та короткочасної гематурії і задовільному стані пораненого. Лікування в цих випадках проводять за тим же планом, що і при закритих пошкодженнях сечоводів.

При ізольованих травмах сечоводів застосовують одну з різновидів поперекових розрізів або параректальної доступ, при поєднаних - доступ визначається характером пошкоджень органів живота, грудної клітки і тазу, але при цьому прагнуть використовувати типові торако-, люмбо- і лапаротомию в різних їх поєднаннях. Більшість урологів при поєднаних пораненнях сечоводів і органів черевної порожнини воліють серединну лапаротомію. При втручаннях на поранених органах бажано дотримуватися певної черговість: спочатку застосовують усі заходи, аби зупинити сильну кровотечу, джерелом якого найчастіше служать паренхіматозні органи і судини брижі; потім виконують необхідні втручання на порожнистих органах (шлунок, тонка і товста кишка): в останню чергу обробляють рани сечовивідних шляхів (сечовід, сечовий міхур). При руйнуванні сечоводу на великій відстані накладають нефростому і интубируют сечовід.

У разі нещасного випадку сечоводів зшивання його кінців після висічення допустимо при діастазі не більше 5-6 см; попередньо необхідно мобілізувати його дистальний і проксимальний кінці. Для попередження подальших звужень на місці анастомозу можливі наступні варіанти втручань: при резекції пошкодженої ділянки сечоводу перетинають проксимальний і дистальний його кінці навскіс і анастомозируют їх П-подібними швами: здійснюють анастомоз за типом "кінець в бік" після перев'язки дистального кінця; здійснюють анастомоз за типом "бік у бік" після перев'язки дистального і проксимального кінців. Це можливо тільки при достатній довжині сечоводу. Після ушивання рани сечоводу або його резекції з подальшим анастомозом виконують уретеропіелонефростомію (при пошкодженні сечоводу у верхній третині) або уретероцістомію (при пошкодженні сечоводу в середній або нижній третинах).

Великий внесок у розробку пластичних операцій на верхніх сечовивідних шляхах, спрямованих на відчуття функції нирки, внесли як вітчизняні, так і зарубіжні урологи. Значні технічні труднощі виникають при діагностуванні рецидивного гідронефрозу, специфічних ушкоджень верхніх сечовивідних шляхах. Наслідків травматичних, в тому числі ятрогенних, пошкоджень, сечовивідних-шкірних свищів при протяжних, ускладнених стриктурах проксимального відділу сечоводу. З безлічі запропонованих технічних рішень в клінічній практиці в таких випадках застосовують операції по методам HA Лопаткіна. Кальп-де-Вірд, Нейверта, заміщення сечоводів кишкою і аутотрансплантацию нирки. Кишкова пластика сечоводу показана при двосторонньому уретерогідронефроз, гідронефрозі єдиної нирки, свищах сечоводу, довгих і рецидивних стриктурах сечоводу, в тому числі посттравматичного і постраневого генезу, і може розглядатися як альтернатива нефроуретеректоміі.

Дані оперативні втручання відносяться до категорії підвищеної складності і не завжди закінчуються успішно, а тому нерідко приймають рішення про довічне нефростоміческого дренажі або на користь нефректомії. При єдиній нирці така тактика прирікає пацієнта на довічне існування з нефростоміческого дренажем. Б.К. Комяков і Б.Г. Гулієв (2003) при протяжних дефектах проксимального відділу сечоводу запропонували оригінальний спосіб оперативного втручання - усунення вгору тазового відділу сечоводу шляхом викроювання клаптя з сечового міхура разом з відповідною половиною трикутника Ллє і гирлом.

Техніка операції

Параректальним доступом від реберної дуги до лона широко розкривають заочеревинного простору і резецируют патологічно змінений ділянку сечоводу. Потім мобілізують периферичний кінець резецированного сечоводу (аж до гирла) і бічну стінку сечового міхура, не пошкоджуючи очеревини і верхніх міхурових судин. Овальним розрізом, захоплюючим відповідну половину трикутника сечового міхура, з бічної його стінки викроюють широкий клапоть разом з гирлом, який зміщують в краніальному напрямку. Цілісність гирла і сечоводу в цій області не порушується, тим самим зберігається їх кровопостачання завдяки судинам сечового міхура. Переміщений таким чином дистальний відділ сечоводу зшивають з його прілоханочним відділом або миски.

Зшивають з його прілоханочним відділом або миски. Утворився дефект в сечовому міхурі вшивають вузловим вікріловимі швом, по сечівнику встановлюють катетер Фолея. Зберігають або формують нефростому. У проксимальний відділ сечоводу вводять інтубатор або встановлюють через нефростому і анастомоз. Паранефральні і паравезікальной простору дренують силіконовими трубками, рану вшивають.

При протяжних вогнепальних дефектах сечоводу, при некрозі сечоводу у хворих з пересадженою ниркою, при ятрогенних протяжних пошкодженнях сечоводу, множинних свищах сечоводу одним з методів лікування є дренування нирки шляхом черезшкірної пункційної нефростомії або аутотрансплантация нирки. При достатній довжині сечоводу можливе виконання операції накладення нового анастомозу сечоводу з сечовим міхуром. Складну проблему представляє лікування хворих з повним дефектом сечоводу. При відсутності повноцінного сечоводу основним методом лікування є накладення анастомозу між клаптем з сечового міхура (операція типу Боари) у хворих після пересадки ауто- або донорської нирки. Д.В. Перлин і співавт. (2003). Р.Х. Галеев і співавт. (2003) клінічним наглядом доводять можливість повного заміщення сечоводу шляхом піелоцістоанастомоза.

За даними комплексного, в тому числі і рентгенорадіологічного, дослідження, судити про деталі морфологічних змін в стінці сечоводу можна тільки імовірно. Візуальна ревізія сечоводу під час операції страждає суб'єктивізмом. Виявлення структурних змін і їх протяжності в стінці сечоводу під час операції ясного уявлення не створює. За візуальною оцінкою кордону скорочується частини сечоводу виявляються на 10-20 мм менше, ніж за показниками ЕМГ, проведеної під час операції на голому сечоводі. Лише на видаленні 40-60 мм виявляються електричні потенціали в стінці сечоводу, близькі до норми. Це означає, що пряма уретероцістонеостомія може бути виконана зміненими тканинами. В результаті цього недостатньо відновлюється прохідність сечовивідних шляхів, і саме оперативне втручання не може бути віднесено до категорії радикальних.

Обов'язковий елемент оперативного допомоги при відкритих (особливо вогнепальних) травмах сечоводів - хірургічна обробка рани (ран), що включає, крім зупинки кровотечі, висічення нежиттєздатних тканин, розсічення раневого каналу, видалення сторонніх тіл, очищення рани від бруду, введення в неї і навколо неї розчинів антибіотиків.

Після втручання на пошкодженій сечоводі і хірургічної обробки рани (ран) забезпечують надійне дренування околомочеточнікового простору, в тому числі і шляхом накладення контрапертуру.

Згідно Z. Dobrowolski і співавт. Різні види операцій при пошкодженнях сечоводів виконують з різною частотою: уретеронеоцістостомія - 47%, операція Боари - 25%, анастомоз «кінець в кінець» - 20%, заміщення сечоводу клубової кишкою - 7% і аутотрансплантация нирки - 1%. D. Medina і співавт. У 12 пацієнтів з 17 з рано діагностованими ушкодженнями сечоводів здійснили відновлення їх зі стентуванням, у одного - без стентування, у чотирьох - шляхом уретероцістонеостоміі.

Що стосується можливих результатів пізньої діагностики травм сечоводів, то різні автори повідомляють абсолютно суперечливі дані. Так, DM McGinty і співавт. У 9 пацієнтів з пізнім діагнозом травм сечоводів відзначали в основному несприятливий результат з високим показником нефректомій, в той час як D. Medina і співавт. У 3 аналогічних хворих здійснили відновлення з успішним результатом.

В даний час тривають пошуки альтернативних методів лікування пошкоджень сечоводів, які могли б знизити інвазивність втручань і / або поліпшити якість життя. До числа таких втручань відноситься ендоскопічний метод розтину стриктур нижньої третини сечоводу до 1 см із застосуванням техніки «cut-to-the-light» і лужного титанів-фосфатного лазера, що призводить до тривалого стійкого результату. Ускладнення

Розрізняють ранні та пізні ускладнення ушкоджень сечоводу. Серед ранніх ускладнень виділяють сечові затекло, розвиток урогематоми і різні інфекційно-запальні ускладнення (пієлонефрит, флегмона заочеревинного простору, сечовий перитоніт, сепсис). До пізніх ускладнень відносяться стриктура і облітерація сечоводу, уретерогідронефроз і сечові свищі.

[26], [27], [28]

Прогноз травми сечоводів

Прогноз при відкритих і закритих пошкодженнях сечоводів залежить від ступеня травми, характеру та виду ушкоджень цього органу, ускладнень, пошкоджень інших органів при поєднаних пораненнях, від своєчасності і обсягу наданої допомоги. У хворих, які перенесли травму сечоводу, залишається високий ризик виникнення пізніх ускладнень.

Досвід багатьох урологів по виконанню різних варіантів реконструктивних операцій на сечовивідних шляхах, в тому числі і супроводжуються значною травмою сечоводу, змушує індивідуально підходити до відновлення прохідності сечоводу в кожному конкретному спостереженні.

На закінчення необхідно відзначити, що всі публікації по лікувально-діагностичної тактики при ушкодженнях сечоводів носять ретроспективний характер. Це означає, що їх достовірність досягає всього III ступеня або нижче. Природно, цей факт має на увазі необхідність проведення серйозних досліджень для отримання більш достовірних результатів, але навіть при цьому вже в даний час можна окреслити деякі тези.

• Велика частина пошкоджень сечоводів має ятрогенний характер і обумовлена гінекологічними операціями. Такі пошкодження чаші зачіпають нижню третину сечоводу. Ефективний метод діагностики при цьому - інтраопераційної, кращий метод лікування реимплантация сечоводу в сечовий міхур.
• При пошкодженнях сечоводів, обумовлених впливом зовнішньої сили, в основному зачіпається верхня третина сечоводів. Вони майже завжди супроводжуються супутніми ушкодженнями інших органів. Основною причиною виступають проникаючі вогнепальні травми сечоводів. За умов стабільної гемодинаміки кращий метод діагностики - КТ з контрастуванням. При вогнепальних пораненнях можуть виникати внаслідок реактивного струсу і деваскулярізаціі адвентициального шару, тому в ході оперативного лікування обов'язково широке освіження його країв перед відновленням.
• Закриті пошкодження сечоводів в основному зустрічаються у дітей, охоплюють ЛМС і пов'язані з механізмом різкого гальмування.

[29], [30], [31], [32]