Травми гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми гортані відносяться до одних з найнебезпечніших для життя травм, які, якщо не приводять до смерті, то найчастіше прирікають потерпілого на постійне канюленосітельство, інвалідність і значне погіршення якості життя.

Травми гортані, особливо якщо мова йде про проникаючих пораненнях, поглиблюються сусідством великих кровоносних судин, порушення цілості яких у більшості випадків призводить до швидкої загибелі потерпілого. Наявність по сусідству великих нервових стовбурів також є фактором, різко ускладнює клінічний перебіг пошкоджень гортані, оскільки їх травмування призводить до тяжких шоковим станам з вираженим порушенням функцій життєво важливих нервових центрів. Поєднані пошкодження гортані, гортаноглотки і шийного відділу стравоходу обумовлюють виникнення порушення харчування природним шляхом, що вимагає ряд непростих заходів щодо забезпечення цієї життєво необхідної функції. Таким чином, травми гортані можуть спричинити за собою або несумісні з життям зміни в цілісному організмі (асфіксія, кровотеча, шок), або стани, які потребують негайного надання медичної допомоги за життєвими показаннями, що не завжди і не скрізь вдається зробити. Якщо потерпілого вдається врятувати, то виникають інші проблеми, а саме, забезпечення повноцінного дихання, прийнятного способу харчування, запобігання інфекції та посттравматичних стенозов гортані, а в подальшому - і ряду довгих реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення природних функцій травмованих органів (гортані, стравоходу, нервових стовбурів).

Травми гортані поділяються на зовнішні і внутрішні. До зовнішніх відносяться тупа травма і поранення, до внутрішніх - термічні і хімічні опіки, внутрішні поранення гортані колючими і ріжучими чужорідними тілами і власне сторонні предмети, що викликають, крім явищ обструкції, пролежні, некроз, вторинне інфікування. До внутрішніх пошкоджень відносяться також і наслідки тривалої інтубації трахеї (інтубаційні гранульоми, кісти, пролежні) і ятрогенні пошкодження (вимушені або виникли випадково під час того чи іншого ендоларінгеально хірургічного втручання).

[1], [2], [3], [4]

Патогенез і патологічна анатомія травм гортані

При тупих зовнішніх травмах гортані можуть виникати удари, контузії, розриви м'яких тканин, переломи і різної тяжкості роздроблення хрящів гортані, вивихи в суглобах, а також поєднані ушкодження оточуючих гортань анатомічних утворень. Удари викликають шоковий стан, в той час як контузії, переломи, вивихи, роздроблення порушують морфологічну і анатомічну структуру і цілість гортані, обумовлюючи виникнення кровотеч і пошкодження її нервового апарату. Вивихи в суглобах і розриви їх сумок, крововиливи порушують рухливість надгортанника, хрящів, в результаті чого страждають запирательная, дихальна і голосова функції, а наявність кровотечі призводить до аспірації крові і в залежності від його інтенсивності до різного роду ускладнень - від аспіраційної пневмонії до асфіксії . У найближчому періоді після травми виникає інтерстиціальний набряк гортані, особливо виражений в області черпалонадгортанних складок і хрящів. Як правило, вивихи в суглобах гортані поєднуються з переломами її хрящів, а в ізольованому вигляді зустрічаються вкрай рідко. У дітей та осіб молодого віку, коли ще не почався процес кальцифікації хрящів, завдяки їх еластичності і рухливості гортані щодо хребта, ці пошкодження наступають рідше, ніж в осіб старше 40-50 років.

Найчастіше перелому піддається щитовидний хрящ, при цьому руйнування проходить по серединній лінії, що з'єднує бічні пластинки; також часто виникають переломи і рогів щитовидного хряща. При повішення найчастіше виникають переломи верхніх рогів і під'язикової кістки. Перелом перстневидного хряща відбувається в області його дуги або ближче до пластинки перед перстнечерпаловидной суглобом, як правило, поєднуючись з переломом нижніх рогів щитовидного хряща і розривом верхньої і нижньої перстнерогових зв'язок. Одночасно з цими ушкодженнями виникають і вивихи хрящів в перстнечерпаловидной суглобах.

Характер переломів хрящів залежить від точки прикладання, напрямки і величини травмуючої сили. Вони можуть бути відкритими (з порушенням цілості слизової оболонки) і закритими - без останнього. Зміщені відламки хряща травмують слизову оболонку, перфорируют її, що викликає внутрішню кровотечу (загроза аспіраціоіной асфіксії) і емфізему оточуючих гортань міжтканинних просторів (загроза компресійного асфіксії). Найбільш масивні емфіземи виникають, коли ушкодження хрящового каркаса і слизової оболонки локалізується в подскладочном просторі через те, що в цьому випадку утворюється своєрідний клапан, механізм якого полягає в тому, що повітря, що видихається, зустрічаючи перешкоду на рівні голосової щілини, зімкнутої в результаті порушення рухливості хрящів, спрямовується під тиском через розриви слизової оболонки в навколишні тканини, при цьому зворотного ходу йому немає через клапанного механізму, що утворюється флотірующі ми частинами розірваної слизової оболонки. При таких травматичних ушкодженнях гортані емфізема може досягати середостіння, перешкоджаючи диастоле серця. З вторинних ускладнень слід відзначити абсцеси і флегмони, перихондрит, рубцеві деформації гортані, медіастиніт, сепсис.

При проникаючих пораненнях гортані (колоті, різані, вогнепальні поранення) порожнину гортані може бути відкрита в різних напрямках, які повідомляють її з стравоходом, средостением, предпозвоночной простором, а в особливо важких випадках - з великими венами і артеріями шиї. Різані рани, походження яких зумовлено спробою вбивства або самогубства, мають поперечний напрям, розташовуються вище переднього краю щитовидного хряща, захоплюють серединну щитовидну і під'язикової-надгортанние зв'язки, а також надгортанник. При перерезке м'язів, які фіксують гортань до під'язикової кістки, зокрема, щітопод'язичной м'язи, гортань під дією грудінощітовідних м'язів опускається донизу і висувається вперед, що робить осяжній її порожнину через рану. Ця конфігурація поранення забезпечує потерпілому відносно вільне дихання через рану і надання екстреної допомоги на місці події шляхом розведення її країв для вільного доступу повітря. Якщо ріжучий предмет (ніж, бритва) потрапляє на щільний щитовидний хрящ, то він зісковзує вниз і розрізає перстнещітовідной зв'язку (мембрану), що починається на дужці перстневидного хряща і прикрепляющуюся до нижнього краю щитовидного хряща. В цьому випадку порожнину гортані стає осяжній знизу, а початкові відділи трахеї - зверху. Ця обставина дає підстави проводити екстрені заходи щодо забезпечення дихання, наприклад шляхом введення в трахею через рановий канал трахеотомічної канюлі.

При пораненнях, розташованих між персневидним хрящем і трахеєю, повністю їх роз'єднують, трахея провалюється в середостіння; одночасно виникає сильна кровотеча з пошкодженої щитовидної залози. Завдяки тому, що великі судини прикривають потужні грудино-ключично-соскоподібного м'яза, і тому, що зазвичай при нанесенні травми голова рефлекторно відхиляється кзади, а разом з нею зміщуються назад і великі судини шиї, останні рідко піддаються травмі, що, як правило, рятує життя потерпілого.

Вогнепальні поранення гортані є найважчими і часто через ураження сусідніх життєво важливих органів (сонні артерії, спинний мозок, великі нерви) несумісні з життям. Вражаючими об'єктами при цих пораненнях є осколки (гранат, мін, снарядів і ін.), Кулі та вторинні вражаючі об'єкти (камені, скла та ін.). Самі великі руйнування гортані наносяться при осколкових пораненнях, оскільки зона руйнування значно виходить за межі самої гортані.

При зовнішніх травмах можуть пошкоджуватися і нерви гортані, або безпосередньо від ранить знаряддя, або вдруге - від здавлення набряком, гематомою, фрагментом хряща. Так, ураження поворотного нерва зазначеними факторами призводить до його паралічу і приведення голосової складки до медіальної лінії, що значно погіршує дихальну функцію гортані з урахуванням швидко розвивається інтерстиціального набряку.

Зовнішні травми гортані

Гортань, завдяки своєму топографоанатомічному положенню, може бути визнана органом, досить добре захищеним від зовнішнього механічного впливу. Зверху і спереду її захищає нижня щелепа і щитовидна залоза, знизу і спереду - рукоятка грудини, з боків - сильні грудино-ключично-соскоподібного м'яза, а ззаду - тіла шийних хребців. Крім того, гортань - рухливий орган, який при механічному впливу на нього (удар, тиск) легко амортизує, зміщується як en masse, так і частинами завдяки своєму суставному апарату. Однак при надмірній силі механічного вплив (тупа травма) або при колючо-ріжучих в вогнепальні поранення ступінь пошкодження гортані може коливатися від легкого до тяжкого і навіть несумісною з життям.

Найбільш частими причинами зовнішніх травм гортані є:

1. удари передньою поверхнею шиї про виступаючі тверді предмети (рульове колесо або кермо мотоцикла, велосипеда, перила сходів, спинка стільця, край столу, натягнутий кабель або дріт і ін.);
2. прямі удари по гортані (долонею, кулаком, ногою, копитом коня, спортивним снарядом, кинутим або відірвався при обертанні агрегату предметом і ін.);
3. суїцидальні спроби за допомогою повішення;
4. ножові колючо-ріжучі, кульові й осколкові поранення.

Зовнішні травми гортані можуть бути класифіковані але критеріям, які мають певне практичне значення як для постановки відповідного морфолого-анатомічного діагнозу, так і для визначення ступеня тяжкості ураження і прийняття адекватного рішення але надання допомоги потерпілому.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Класифікація зовнішніх пошкоджень гортані

Ситуаційні критерії

1. побутові:
   1. в результаті нещасного випадку;
   2. для вбивства;
   3. для самогубства.
2. виробничі:
   1. в результаті нещасного випадку;
   2. в результаті недотримання правил техніки безпеки.
   3. травми військового часу.

За ступенем тяжкості

1. Легкі (непроникаючі) - ушкодження у вигляді забоїв або дотичних поранень без порушення цілості стінок гортані і її анатомічної будови, які не викликають негайних порушень се функцій.
2. Середньої тяжкості (проникаючі) - ушкодження у вигляді переломів хрящів гортані або проникаючі поранення тангенціального характеру без істотних руйнувань і відривів окремих анатомічних утворень гортані з негайним нетяжким порушенням її функцій, що не вимагає екстреної допомоги за життєвими показаннями.
3. Важкі і надто важкі - великі переломи і розтрощення хрящів гортані, різана-рубані або вогнепальні поранення, повністю блокують се дихальну і фонаторную функції, непоєднуване (важкі) і поєднуються (вкрай важкі н несумісні з життям) з пораненням магістральних артерій шиї.

За анатомічний і топографо-анатомічним критеріям

Ізольовані пошкодження гортані.

• При тупий травмі:
  • розрив слизової оболонки, внутрішнє подслізітое крововилив без пошкодження хрящів і вивихів в суглобах;
  • перелом одного або декількох хрящів гортані без їх дислокації і порушення цілості суглобів;
  • переломи і відриви (роз'єднання) одного або декількох хрящів гортані з розривами суглобових сумок і вивихів суглобів.
• При вогнепальних пораненнях:
  • дотичне поранення одного або декількох хрящів гортані при відсутності проникнення в її порожнину або в один з її анатомічних відділів (переддень, голосова щілина, подскладочное простір) без істотного порушення дихальної функції;
  • проникаюче сліпе або наскрізне поранення гортані з порушенням різного ступеня дихальної та голосової функцій без поєднаного пошкодження оточуючих анатомічних утворень;
  • проникаюче сліпе або наскрізне поранення гортані з порушенням різного ступеня дихальної та голосової функцій з наявністю пошкоджень оточуючих анатомічних утворень (стравоходу, судинно-нервового пучка, хребта та ін.).

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Внутрішні травми гортані

Внутрішні травми гортані відносяться до менш травматичним ушкодженням гортані в порівнянні з її зовнішніми травмами. Вони можуть бути обмежені лише пошкодженням слизової оболонки, але можуть бути більш глибокими, повреждающими підслизовий шар і навіть надхрящницу, в залежності від причини пошкодження. Важливою причиною, яка ускладнює внутрішні травми гортані, є вторинна інфекція, яка може провокувати виникнення абсцесів, флегмон і хондроперіхондріта з подальшим в тій чи іншій мірі вираженим рубцевим стенозом гортані.

Класифікація внутрішніх травм гортані

Гострі травми гортані:

• ятрогенні: інтубаційні; в результаті інвазивних втручань (гальванокаустіка, діатермокоагуляція, ендоларінгеально традиційні і лазерні хірургічні втручання);
• пошкодження сторонніми предметами (колючими, ріжучими);
• опіки гортані (термічні, хімічні).

Хронічні травми гортані:

• пролежні, що виникають в результаті тривалої інтубації трахеї або знаходження чужорідного тіла;
• інтубаційні гранульоми.

До цієї класифікації можуть бути застосовні в певній мірі і критерії класифікації зовнішніх травм гортані.

Хронічні травми гортані найчастіше виникають у осіб, ослаблених тривалими захворюваннями або гострими інфекціями (черевний, висипний тиф і ін.), При яких знижується загальний імунітет і активізується сапрофітна мікробіота. Гострі травми гортані можуть виникати при езофагоскопії, а хронічні - при тривалому перебуванні зонда в стравоході (при зондовом харчуванні хворого). При інтубаційної наркозом нерідко виникають набряки гортані, особливо часто в подскладочном просторі у дітей. У деяких випадках гострі внутрішні травми гортані виникають при форсованому крику, співі, кашлі, чханні, а хронічні - при тривалій професійної голосової навантаженні (вузлики співаків, пролапс шлуночків гортані, контактна гранульома).

[17], [18], [19], [20]

Симптоми травм гортані

Симптоми травм гортані залежать від багатьох чинників: виду травми (забій, здавлення, поранення) і її тяжкості. Основними і першими симптомами зовнішньої механічної травми є шок, дихальна обструкція і асфіксія, а також кровотеча - зовнішнє або внутрішнє, в залежності від пошкоджених судин. При внутрішніх кровотечах до механічної обструкції дихальних шляхів приєднуються явища аспіраційної асфіксії.

Контузії гортані

При контузії гортані, навіть якщо не виявляються зовнішні ознаки її пошкодження, виникає виражене шоковий стан, який може привести до швидкої рефлекторної смерті потерпілого від зупинки дихання і порушення серцевої діяльності. Вихідними точками цього фатального рефлексу є чутливі нервові закінчення гортанних нервів, каротидний синус і периваскулярні сплетення блукаючого нерва. Шоковий стан зазвичай супроводжується втратою свідомості, після виходу з цього стану хворий відчуває болю в області гортані, що посилюються при спробі ковтання і розмові, иррадиирующие в вухо (вуха) і потиличну область.

Повішення

Особливим клінічним випадком є повішення, що представляє собою здавлення шиї петлею під вагою власного тіла, що приводить до механічної асфіксії і, як правило, до смерті. Безпосередньою причиною смерті можуть бути власне асфіксія, порушення мозкового кровообігу за рахунок стискання яремних вен і сонних артерій, зупинка серця в результаті стискання блукаючого і верхнегортанного нервів внаслідок їх стискання, пошкодження довгастого мозку зубом II шийного хребця при його вивиху. При повішення можуть виникати травми гортані різного виду і локалізації, в залежності положення странгуляційної знаряддя. Найчастіше це переломи хрящів гортані і вивихи в суглобах, клінічні прояви яких виявляють лише при своєчасному рятуванні постраждалого, навіть у випадках клінічної смерті, але без подальшого синдрому декортикації.

Поранення гортані

Поранення гортані, як уже було відзначено вище, діляться на різані, колоті і вогнепальні. Частіше за інших зустрічаються різані рани передньої поверхні шиї, серед яких виділяють рани з ушкодженням щітопод'язичной мембрани, щитовидного хряща, рани, що локалізуються над і під персневидним хрящем, рани чресперстневідние і гортанотрахеальние. Крім того, поранення в ділянці передньої поверхні шиї ділять на поранення без пошкодження хрящів гортані, з їх пошкодженням (проникаючі і непроникаючі) і поєднані поранення гортані і глотки, гортані н судинно-нервового пучка, гортані і тіл шийних хребців. За А.І.Юніной (1972), поранення гортані, відповідно до клініко-анатомічної доцільністю, слід ділити:

• на поранення над- і подподьязичной області;
• області переддверно і голосових складок;
• подскладочного простору і трахеї з пошкодженням чи без пошкодження стравоходу.

При пораненнях першої групи неминуче пошкоджуються глотка і гортаноглотка, що значно ускладнює травму, ускладнює оперативне втручання і набагато подовжує післяопераційний період. Поранення щитовидного хряща незмінно призводить до поранень області голосових складок, грушовидних синусів і нерідко - хрящів. Цей вид поранення найчастіше призводить до обструкції гортані і виникнення задухи. Такі ж явища виникають і при пораненнях подскладочного простору.

Пошкодження гортані при різаних ранах

Пошкодження гортані при різаних ранах можуть бути різної тяжкості - від ледь проникаючих до повного перерізання горла з пошкодженням стравоходу і навіть хребта. Поранення щитовидної залози призводить до важко зупиняти паренхіматозної кровотечі, а поранення великих судин, що зустрічаються по зазначеним вище причин значно рідше, нерідко призводить до профузні кровотеча, яке, якщо негайно не закінчується смертю потерпілого від крововтрати і гіпоксії головного мозку, то таїть в собі небезпеку загибелі хворого від асфіксії, викликаної затеканием крові в дихальні шляхи н утворення згустків в трахеї і бронхах.

Тяжкість і масштаб поранення гортані не завжди відповідають величині зовнішньої рани, особливо це відноситься до колотим ран і кульових поранень. Порівняно невеликі пошкодження шкіри можуть приховувати глибоко проникаючі поранення гортані, що поєднуються з пораненнями стравоходу, судинно-нервового пучка, тіл хребців.

Проникаюча різана, колота або вогнепальна рана має характерний вигляд: на видиху з неї виходить пузиряться кривавої піною повітря, а на вдиху відбувається засмоктування повітря в рану з характерним шиплячим звуком. Відзначаються Афоня, напади кашлю, що збільшує «на очах» починається емфізему шиї, що поширюється на груди і обличчя. Порушення дихання можуть бути обумовлені як затеканием крові в трахею і бронхи, так і деструктивними явищами в самій гортані.

Потерпілий з травмою гортані може перебувати в стані травматичного шоку в сутінковому стані або при повній втраті свідомості. При цьому динаміка загального стану може набувати тенденцію руху до термінального стану з порушенням ритмічності дихальних циклів і серцевих скорочень. Патологічний подих проявляється зміною його глибини, частоти і ритму.

[21], [22], [23]

Дихальна недостатність

Почастішання ритму дихання (тахіпное) і уражень (брадіпное) виникають при порушенні збудливості дихального центру. Після форсованого дихання внаслідок ослаблення збудження дихального центру, що викликається зниженням вмісту вуглекислого газу в альвеолярному повітрі і крові, може наступити апное, або тривала відсутність дихальних рухів. При різкому пригніченні дихального центру, при важкої обструктивної або рестриктивной дихальної недостатності спостерігається олігопное - рідкісне поверхностнеое дихання. До періодичним типам патологічного дихання, що виникають внаслідок порушення рівноваги між збудженням і гальмуванням в ЦНС, відносяться періодичне дихання Чейна - Стокса, дихання Біота і Куссмауля. При поверхневому диханні Чейна-Стокса поверхневі і рідкісні дихальні рухи стають частіше і глибше і після досягнення певного максимуму знову слабшають і урежаются, потім настає пауза на 10-30 с, і дихання відновлюється в тій же послідовності. Таке дихання спостерігається при важких патологічних процесах: порушення мозкового кровоображеніє, ЧМТ, різних захворюваннях головного мозку з ураженням дихального центру, різних інтоксикаціях і ін. Дихання Біота виникає при зниженні чутливості дихального центру - чергування глибоких вдихів з глибокими паузами до 2 хв. Воно характерно для термінальних станів, часто передує зупинці дихання та серцевої діяльності. Зустрічається при менінгіті, пухлинах головного мозку і крововиливах в нього, а також при уремії і діабетичної коми. Велике дихання Куссмауля (симптом Куссмауля) - пориви судомних, глибоких вдихів, чутних на відстані, - виникає при коматозних станах, зокрема при діабетичній комі, ниркової недостатності.

Шок

Шок - це важкий генералізований синдром, що розвивається гостро в результаті дії на організм надзвичайно сильних патогенних факторів (важка механічна травма, великий опік, анафілаксія і ін.).

Основний патогенетичний механізм складають різке розлад кровообігу і гіпоксія органів і тканин організму і в першу чергу ЦНС, а також вторинні розлади метаболізму в результаті розлади нервової і гуморальної регуляції життєво важливих центрів. Серед багатьох видів шоку, зумовлених різного роду патогенними факторами (опік, інфаркт міокарда, переливання несумісної крові, інфекція, отруєння і т. П.), Найбільш поширеним є травматичний шок, що виникає при великих пораненнях, переломах з пошкодженням нервів і тканини головного мозку. Найбільш типове по своїй клінічній картині шоковий стан виникає при травмі гортані, при якій можуть поєднуватися чотири основних шокогенних фактора: біль при травмі чутливих гортанних нервів, дискоординація вегетативної регуляції внаслідок пошкодження блукаючого нерва і його гілок, обструкція дихального шляху і крововтрата. Поєднання цих факторів у багато разів збільшує загрозу виникнення важкого травматичного шоку, нерідко приводить до смерті на місці події.

Основними закономірностями і проявами травматичного шоку є початкове генерализованное порушення нервової системи, обумовлене викидом в кров в результаті стрес-реакції катехоламінів і кортикостероїдів, що призводить до деякого збільшення серцевого викиду, спазму судин, до гіпоксії тканин і виникнення так званого кисневого боргу. Цей період називається еректильної фазою. Вона короткочасна і не завжди може бути простежено у потерпілого. Для неї характерні порушення, іноді крик, рухове занепокоєння, підвищення артеріального тиску, збільшення частоти пульсу і дихання. Слідом за еректильної слід торпидная фаза, обумовлена збільшенням гіпоксії, виникненням вогнищ гальмування в ЦНС, особливо в підкіркових відділах головного мозку. Спостерігаються розлад кровообігу і порушення метаболізму; частина крові депонується в венозних судинах, зменшується кровопостачання більшості органів і тканин, розвиваються характерні зміни в мікроциркуляції, зменшується киснева ємність крові, розвиваються ацидоз і інші зміни в організмі. Клінічні ознаки торпідній фази проявляються загальмованістю потерпілого, обмеженням рухливості, ослабленням реакції на зовнішні і внутрішні подразники або відсутністю цих реакцій, значним зниженням артеріального тиску, частим пульсом і поверхневим диханням типу Чейна - Стокса, блідістю або синюшністю шкіри і слизової оболонки, олігурією, гіпотермією. Ці порушення у міру розвитку шоку, особливо при відсутності лікувальних заходів, поступово, а при важкому перебігу шоку досить швидко, поглиблюються і призводять до загибелі організму.

Виділяють три ступені травматичного шоку: I ступінь (легкий шок), II ступінь (шок середньої тяжкості) і III ступінь (важкий шок). При I ступеня (в торпідній стадії) свідомість збережена, але затуманила, потерпілий односкладово відповідає па питання приглушеним голосом (при травмі гортані, що призвела навіть до легкій формі шоку, голосове спілкування з хворим виключається), пульс 90-100 уд / хв, артеріальний тиск (100-90) / 60 мм рт. Ст. При шоці II ступеня свідомість сплутана, загальмованість, шкіра холодна, бліда, пульс ПО-130 уд / хв, артеріальний тиск (85-75) / 50 мм рт. Ст., дихання часте, спостерігається зменшення сечовиділення, зіниці помірно розширені і мляво реагують на світло. При шоці III ступеня - затемнення свідомості, відсутність реакції на подразники, зіниці розширені і не реагують на світло, блідість і синюшність шкіри, вкритої холодним липким потом, часте поверхневе неритмічне дихання, ниткоподібний пульс 120-150 уд / хв, артеріальний тиск 70/30 мм рт. Ст. І нижче, різке зменшення сечовиділення, аж до анурії.

При легкому перебігу шоку під впливом приспособительно-адаптивних реакцій організму, а при шоці середньої тяжкості - додатково і під впливом лікувальних заходів, спостерігається поступова нормалізація функцій і подальший вихід з шоку. Важкий шок нерідко навіть при самому інтенсивному лікуванні набуває необоротне протягом і закінчується смертю.

Діагностика травм гортані

Діагностика зовнішніх пошкоджень гортані на проста, як це може здатися на перший погляд: досить легко встановити факт травми гортані і її вигляд, проте дуже важко на перших порах оцінити ступінь тяжкості і встановити характер внутрішніх пошкоджень як при пораненнях, так і при тупих травмах. В першу чергу на місці події медпрацівник оцінює спроможність дихальної функції гортані і виключає наявність кровотечі. У першому випадку звертають увагу на частоту, ритмічність і глибину дихальних рухів і екскурсій грудної клітки, а також на ознаки, якщо вони присутні, експіраторной або инспираторной задишки, які проявляються відповідно вибухне або втягнення податливих поверхонь грудей, ціанозом, порушенням серцевої діяльності і занепокоєнням потерпілого, а також наростаючою емфіземою, що свідчить про розрив слизової оболонки і утворенні обструкції гортані, що перешкоджає видиху. У другому випадку визначення наявності зовнішньої кровотечі встановлюється легко, на відміну від внутрігортанного кровотечі, яке може протікати приховано, однак видають його кашель і бризки червоної крові, що виділяються з повітряним струменем через рот. Проникаюче поранення гортані проявляється шумним видихом через рану і виділяється через нього разом з повітрям кривавої піною. У всіх випадках травм гортані є такі симптоми, як порушення дихання, дис- або афонія і дуже часто дисфагія, особливо при пошкодженнях верхніх відділів гортані і гортаноглотки. Переломи хрящів визначаються при пальпації передньої поверхні гортані (крепітація, дислокація).

На місці події «ургентна» діагностика травми гортані покликана встановити показання до екстреної медичної допомоги за життєвими показаннями, що полягає в забезпеченні дихання, зупинку кровотечі і боротьбі з шоком (див. Нижче). В умовах стаціонару потерпілого піддають поглибленому обстеженню для оцінки загального стану і визначення характеру отриманої травми. Як правило, постраждалих з тяжкою травмою гортані поміщають в реанімаційне відділення або безпосередньо в операційну для надання термінової хірургічної допомоги (остаточна зупинка кровотечі шляхом перев'язки судин, накладення трахеостоми і, якщо надається можливість, надання спеціалізованої або кваліфікованої хірургічної допомоги). Якщо дозволяє стан потерпілого, йому проводять рентгенологічне обстеження гортані, яке дозволяє виявити фрагменти хрящів, дислокації частин гортані, вивихи в суглобах і інші ознаки порушення її цілості, наявність гематом і емфіземи. Рентгенологічне обстеження повинно стосуватися також під'язикової кістки, трахеї, легенів і грудей. При підозрі на наявність пошкоджень стравоходу проводять і його обстеження за допомогою фіброскопії і ренгенографію з контрастуванням. .

Ендоскопічне обстеження гортані доцільно проводити відразу ж після рентгенографії, яка дає уявлення про характер травми гортані. Проводиться в основному пряма мікроларингоскопія, що дозволяє в деталях розглянути пошкоджені ділянки гортані і визначити їх локалізацію і поширеність.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Лікування травм гортані

При зовнішніх травмах гортані характер і обсяг першої допомоги і подальшого лікування, а також показання до транспортування потерпілого визначаються загальним станом його (відсутність шоку, наявність компенсованого або декомпенсованого шоку), характером травми (забій, переломи хрящів, різана, колота або вогнепальна рана, поєднане поранення і ін.), наявністю загрозливих для життя станів (дихальна обструкція, кровотеча) і ін.

Перша допомога при всіх видах зовнішніх травм гортані полягає в екстреному забезпеченні адекватного за обсягом дихання або за допомогою інтубації трахеї, або при використанні раневого каналу, що сполучається з просвітом трахеї, або за допомогою коникотомии або трахеотомії. Спеціалізована хірургічна бригада невідкладної допомоги зазначені процедури зазвичай виробляє на місці події. Для введення в рану трахеотомічної або гумової трубки достатнього діаметру можна скористатися носовою дзеркалом Киллиана (з довгими браншамі), оскільки довжина бранш у наявного в трахеотомічну наборі розширювача Труссо може виявитися недостатньою для проникнення в просвіт гортані або трахеї. При цьому для пригнічення кашльового рефлексу і больового синдрому потерпілому вводять промедол з атропіном і димедролом. У перелік першочергових заходів з надання невідкладної допомоги постраждалому входить також боротьба з шоком, при цьому лікування повинно бути комплексним і проводитися в умовах реанімаційного відділення або палати інтенсивної терапії після надання невідкладної допомоги щодо запобігання асфіксії або кровотечі або одночасно з ним. При травматичному шоці призначають гіпертензивні засоби (дофамін, адреналін), глюкокортикоїди (Бетаметазон, Гидрокортизон, Дексаметазон і ін.), Метаболіка, заступники плазми та інші кровозамінники, інгібітори фібринолізу (Апротинін, Гордокс), нейролептики (дроперидол), засоби для парентерального і ентерального харчування (Альбумін), ферменти і антиферменти (Апротинін). Кожен із зазначених препаратів призначають за відповідними показниками при погодженні з лікарем-реаніматологом.

Транспортування хворого з місця події здійснюють лише після тимчасової зупинки кровотечі (перев'язка судини в рані, притиснення пальцем великої судини і ін.) І налагодження дихання (інтубація трахеї, коникотомия). Постраждалого транспортують в положенні напівсидячи, одночасно даючи йому кисень або карбоген. Під час транспортування потерпілого, що знаходиться в несвідомому стані, повинні бути вжиті заходи щодо запобігання западання язика шляхом фіксації її поза порожниною рота.

У хірургічному відділенні травматичне ушкодження гортані та інших дихальних органів піддається ретельному дослідженню для визначення першочергових заходів з надання допомоги та лікування потерпілого. При розриві трахеї її нижній кінець зміщується в грудну порожнину. У цих випадках вводять бронхоскоп в дистальний відрізок трахеї, через нього відсмоктують потрапила в нього кров і проводять ШВЛ.

Способами ШВЛ, хоча б найпростішими, повинен володіти кожен практикуючий лікар будь-якої медичної спеціальності. ШВЛ - це лікувальні прийоми, спрямовані на підтримку газообміну при відсутності або різкому пригніченні власного дихання. ШВЛ входить в комплекс реанімаційних заходів при зупинці кровообігу та дихання, пригніченні дихання внаслідок різних захворювань, отруєннях, крововтраті, травмах і т. П. При наданні першої допомоги найбільш часто застосовують так звану експіраторну ШВЛ за типом з рота в рот або з рота в ніс . Перед початком ШВЛ необхідно відновити прохідність дихальних шляхів. Для цього запалий язик витягують за допомогою язикодержателем і фіксують прошиванням поза порожниною рота, або потерпілого укладають на спину, його голову закидають назад, підкладають одну руку під його шию, а іншу кладуть на лоб. У цьому положенні корінь язика відходить від задньої стінки глотки, і забезпечується вільний доступ повітря в гортань і трахею. Для відновлення прохідності дихальних шляхів можна використовувати S-подібний повітропровід або інтубаційну трубку. При неможливості відновити зовнішню прохідність дихальних шляхів виробляють трахеотомію.

Техніка ШВЛ при прохідності дихальних шляхів полягає в наступному. У зазначеному вище положенні потерпілого надає допомогу затискає пальцями його ніс, робить глибокий вдих і, герметично охоплюючи рот потерпілого своїми губами, робить енергійний видих, вдихаючи повітря в його легені; після цього нижню щелепу потерпілого відводять донизу, рот відкривається і здійснюється спонтанний видих за рахунок еластичності грудної клітини. При першому і другому етапі ШВЛ надає допомогу стежить за екскурсією грудної клітки - її підйомом при вдування повітря і опусканням при його пасивному видиху. Якщо вдування повітря проводилося через ніс потерпілого, то для полегшення видиху слід відкрити рот. Щоб не торкатися губами рота або носа хворого, можна покласти на них марлеву серветку або носову хустку. Зручніше ввести через ніздрю носоглоткову канюлю або гумову трубку на глибину 6-8 см і вдувати повітря через неї, затиснувши рот і іншу ніздрю потерпілого.

Частота вдування залежить від швидкості пасивного видихання повітря і у дорослої людини повинна знаходитися в межах 10-20 в 1 хв, а обсяг вдуваемого кожен раз повітря - в межах 0,5-1 л.

Інтенсивну ШВЛ продовжують до зникнення ціанозу і появи у хворого власного адекватного дихання. При зупинці серця ШВЛ перемежовують з непрямим масажем серця.

Після виходу потерпілого з шокового стану торакальний хірург робить хворому хірургічне посібник, спрямоване на відновлення цілості трахеї.

При закритих переломах хрящів гортані з їх зміщенням положення відновлюють за допомогою трахеоскопіческой трубки і фіксують тампонадой навколо вставленої в гортані інтубаційної трубки. При відкритих переломах гортані показані ларинготомія і репозиція її життєздатних фрагментів за допомогою гумової трубки. Вільні фрагменти хряща, які не можна використовувати для пластичного відновлення просвіту гортані, видаляють.

Щоб запобігти посттравматичні стенози гортані, вдаються до раннього бужування її просвіту.

Який прогноз мають травми гортані?

Травми гортані мають досить серйозний прогноз, оскільки життя потерпілого загрожують шок, задуха, кровотеча, вторинні гнійні ускладнення.