Травми гортані: причини, симптоми, діагностика, лікування

Травми гортані належать до числа найбільш небезпечних для життя травм, які, якщо не призводять до летального результату, найчастіше прирікають потерпілого на постійне використання канюлі, інвалідність та значне погіршення якості життя.

Травми гортані, особливо проникаючі поранення, посилюються близькістю великих кровоносних судин, пошкодження яких у більшості випадків призводить до швидкої смерті потерпілого. Наявність поблизу великих нервових стовбурів також є фактором, що значно обтяжує клінічний перебіг травм гортані, оскільки їх пошкодження призводить до важких шокових станів з вираженим порушенням функції життєво важливих нервових центрів. Поєднані травми гортані, гортаноглотки та шийного відділу стравоходу зумовлюють виникнення порушень харчування природним шляхом, що вимагає низки складних заходів для забезпечення цієї життєво важливої функції. Таким чином, травми гортані можуть тягнути за собою або зміни в усьому організмі, несумісні з життям (асфіксія, кровотеча, шок), або стани, що потребують негайної медичної допомоги за життєво важливими показаннями, яку не завжди і не скрізь можливо здійснити. Якщо потерпілого вдається врятувати, виникають інші проблеми, а саме: забезпечення правильного дихання, прийнятного способу харчування, запобігання інфекції та посттравматичного стенозу гортані, а згодом низка тривалих реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення природних функцій пошкоджених органів (гортані, стравоходу, нервових стовбурів).

Травми гортані поділяються на зовнішні та внутрішні. До зовнішніх травм належать тупі травми та поранення, до внутрішніх – термічні та хімічні опіки, внутрішні поранення гортані колючими та ріжучими сторонніми тілами та самі сторонні тіла, які викликають, крім обструкції, пролежні, некроз та вторинне інфікування. До внутрішніх травм також належать наслідки тривалої інтубації трахеї (інтубаційні гранульоми, кісти, пролежні) та ятрогенні травми (вимикані або випадково виниклі під час того чи іншого ендоларингеального хірургічного втручання).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Патогенез та патологічна анатомія травм гортані

Тупі зовнішні травми гортані можуть спричинити синці, забої, розриви м'яких тканин, переломи та різного ступеня здавлення хрящів гортані, вивихи в суглобах, а також поєднані травми анатомічних структур, що оточують гортань. Забиття викликають стан шоку, тоді як забої, переломи, вивихи, здавлення порушують морфологічну та анатомічну структуру та цілісність гортані, спричиняючи кровотечу та пошкодження її нервового апарату. Вивихи в суглобах та розриви їх сумок, крововиливи порушують рухливість надгортанника, черпакоподібних хрящів, внаслідок чого страждають запиральна, дихальна та голосова функції, а наявність кровотечі призводить до аспірації крові та, залежно від її інтенсивності, до різних ускладнень - від аспіраційної пневмонії до асфіксії. У найближчому періоді після травми виникає інтерстиціальний набряк гортані, особливо виражений у ділянці черпакоподібних складок та черпакоподібних хрящів. Як правило, вивихи в суглобах гортані поєднуються з переломами її хрящів, а в ізольованому вигляді зустрічаються вкрай рідко. У дітей та молоді, коли процес кальцифікації хрящів ще не розпочався, через їхню еластичність та рухливість гортані відносно хребта, ці травми трапляються рідше, ніж у людей старше 40-50 років.

Найчастіше переломам піддається щитоподібний хрящ, причому руйнування відбувається по середній лінії, що з'єднує латеральні пластинки; також часто трапляються переломи рогів щитоподібного хряща. При повішенні найчастіше трапляються переломи верхніх рогів та під'язикової кістки. Перелом перснеподібного хряща відбувається в ділянці його дуги або ближче до пластинки попереду перснечовникового суглоба, як правило, поєднуючись з переломом нижніх рогів щитоподібного хряща та розривом верхньої та нижньої перснечовникових зв'язок. Одночасно з цими травмами відбуваються також вивихи черпакових хрящів у перснечовникових суглобах.

Характер переломів хряща залежить від місця прикладання, напрямку та величини травматичної сили. Вони можуть бути відкритими (з порушенням цілісності слизової оболонки) та закритими – без останнього. Зміщені фрагменти хряща травмують слизову оболонку, перфорують її, що викликає внутрішню кровотечу (загроза аспіраційної асфіксії) та емфізему міжтканинних просторів, що оточують гортань (загроза компресійної асфіксії). Найбільш масивні емфіземи виникають при локалізації пошкодження хрящового каркаса та слизової оболонки в підголосовому просторі через те, що в цьому випадку утворюється своєрідний клапан, механізм якого полягає в тому, що видихуване повітря, зустрічаючи перешкоду на рівні голосової щілини, що закривається внаслідок порушення рухливості черпакоподібних хрящів, спрямовується під тиском через розриви в слизовій оболонці в навколишні тканини, при цьому зворотний хід не відбувається завдяки клапанному механізму, утвореному плаваючими частинами розірваної слизової оболонки. При таких травматичних ушкодженнях гортані емфізема може досягати середостіння, перешкоджаючи діастолі серця. З вторинних ускладнень необхідно відзначити абсцеси та флегмони, перихондрит, рубцеві деформації гортані, медіастиніт, сепсис.

При проникаючих пораненнях гортані (ножевих, різаних, вогнепальних пораненнях) порожнина гортані може бути відкрита в різних напрямках, сполучаючись зі стравоходом, середостінням, передвертебральним простором, а в особливо важких випадках - з великими венами та артеріями шиї. Різані рани, походження яких зумовлене замахом на вбивство або самогубство, мають поперечний напрямок, розташовуються над переднім краєм щитоподібного хряща, захоплюють серединну щитоподібну та під'язиково-надгортанникову зв'язки, а також надгортанник. При розрізі м'язів, що фіксують гортань до під'язикової кістки, зокрема щитопід'язикового м'яза, гортань під дією грудинощитоподібних м'язів зміщується вниз і просувається вперед, що робить її порожнину видимою через раневий отвір. Така конфігурація рани забезпечує потерпілому відносно вільне дихання через рану та надання невідкладної допомоги на місці події, розводячи її краї для вільного доступу повітря. Якщо ріжучий предмет (ніж, бритва) влучає в щільний щитоподібний хрящ, він ковзає вниз і перерізає перснещитоподібну зв'язку (мембрану), що починається від дуги перснеподібного хряща та прикріплюється до нижнього краю щитоподібного хряща. У цьому випадку порожнина гортані стає видимою знизу, а початкові відділи трахеї - зверху. Ця обставина також дозволяє вживати екстрених заходів для забезпечення дихання, наприклад, ввівши трахеотомічну канюлю в трахею через раневий канал.

При ранах, розташованих між перснеподібним хрящем і трахеєю, повністю розділяючи їх, трахея спадає в середостіння; одночасно виникає сильна кровотеча з пошкодженої щитовидної залози. Через те, що великі судини охоплюють потужні грудино-ключично-соскоподібні м'язи, і через те, що зазвичай при нанесенні травми голова рефлекторно відхиляється назад, а разом з нею зміщуються назад і великі судини шиї, останні рідко піддаються травмам, що, як правило, рятує життя потерпілого.

Вогнепальні поранення гортані є найважчими та часто несумісними з життям через пошкодження сусідніх життєво важливих органів (сонних артерій, спинного мозку, великих нервів). Пошкоджувальними предметами при цих пораненнях є осколки (гранати, міни, снаряди тощо), кулі та вторинні пошкоджуючі предмети (каміння, скло тощо). Найбільше пошкодження гортані відбувається при осколкових пораненнях, оскільки зона руйнування значно виходить за межі самої гортані.

При зовнішніх травмах можуть бути пошкоджені також нерви гортані, або безпосередньо від ранячого знаряддя, або вторинно - від здавлення набряком, гематомою або фрагментом хряща. Таким чином, пошкодження поворотного нерва вищезазначеними факторами призводить до його паралічу та зміщення голосової складки до медіальної лінії, що значно погіршує дихальну функцію гортані, враховуючи швидко розвивається інтерстиціальний набряк.

Зовнішні травми гортані

Гортань, завдяки своєму топографічно-анатомічному положенню, можна визнати органом, досить добре захищеним від зовнішнього механічного впливу. Зверху та спереду вона захищена нижньою щелепою та щитовидною залозою, знизу та спереду – рукояткою грудини, з боків – потужними грудино-ключично-соскоподібними м’язами, а ззаду – тілами шийних хребців. Крім того, гортань – це рухомий орган, який легко поглинає механічний вплив (удар, тиск), і рухається як масово, так і частинами завдяки своєму суглобовому апарату. Однак при надмірній механічній силі (тупа травма) або при колото-ріжучих вогнепальних пораненнях ступінь пошкодження гортані може варіюватися від легкого до тяжкого і навіть несумісного з життям.

Найпоширенішими причинами зовнішніх травм гортані є:

1. удари передньою поверхнею шиї об виступаючі тверді предмети (кермо або кермо мотоцикла, велосипеда, перила сходів, спинка стільця, край столу, натягнутий трос або дріт тощо);
2. прямі удари по гортані (долонею, кулаком, ногою, копитом коня, спортивним спорядженням, предметом, кинутим або відірваним під час обертання агрегату тощо);
3. спроби самогубства через повішення;
4. ножові, колоті, різані, кульові та осколкові поранення.

Зовнішні травми гортані можна класифікувати за критеріями, що мають певне практичне значення як для встановлення відповідного морфологічного та анатомічного діагнозу, так і для визначення тяжкості травми та прийняття адекватного рішення щодо надання допомоги потерпілому.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Класифікація зовнішніх пошкоджень гортані

Ситуаційні критерії

1. домогосподарство:
   1. внаслідок нещасного випадку;
   2. за вбивство;
   3. за самогубство.
2. виробництво:
   1. внаслідок нещасного випадку;
   2. внаслідок недотримання правил безпеки.
   3. травми воєнного часу.

За тяжкістю

1. Легкі (непроникаючі) – травми у вигляді забитих місць або дотичних ран без пошкодження цілісності стінок гортані та її анатомічної структури, що не викликають негайного порушення її функцій.
2. Середньої тяжкості (проникаючі) – травми у вигляді переломів хряща гортані або проникаючих поранень тангенціального характеру без значного руйнування та розриву окремих анатомічних структур гортані з негайним, легким порушенням її функцій, що не потребують невідкладної допомоги за життєво важливими показаннями.
3. Важкі та вкрай тяжкі – обширні переломи та розтрощення хрящів гортані, різано-рубані або вогнепальні поранення, що повністю блокують її дихальну та фонаторну функції, несумісні (важкі) та поєднані (вкрай тяжкі та несумісні з життям) з травмою магістральних артерій шиї.

Згідно з анатомічними та топографічно-анатомічними критеріями

Ізольовані травми гортані.

• У разі тупої травми:
  • розрив слизової оболонки, внутрішній підслизовий крововилив без пошкодження хряща та вивихи в суглобах;
  • перелом одного або кількох хрящів гортані без їх вивиху та пошкодження цілісності суглобів;
  • переломи та розриви (відрив) одного або кількох хрящів гортані з розривами суглобових капсул та вивихами суглобів.
• При вогнепальних пораненнях:
  • тангенціальне пошкодження одного або кількох хрящів гортані без проникнення в її порожнину або в один з її анатомічних відділів (переддень, голосова щілина, підголосовий простір) без значного порушення дихальної функції;
  • проникаюче сліпе або наскрізне поранення гортані з різним ступенем порушення дихальної та голосової функцій без супутнього пошкодження навколишніх анатомічних структур;
  • проникаюче сліпе або наскрізне поранення гортані з різним ступенем порушення дихальної та голосової функцій з наявністю пошкодження навколишніх анатомічних структур (стравоходу, судинно-нервового пучка, хребта тощо).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Внутрішні травми гортані

Внутрішні пошкодження гортані є менш травматичними ушкодженнями гортані порівняно із зовнішніми її пошкодженнями. Вони можуть обмежуватися пошкодженням слизової оболонки, але можуть бути глибшими, пошкоджуючи підслизовий шар і навіть надхрящницю, залежно від причини травми. Важливою причиною, що ускладнює внутрішні пошкодження гортані, є вторинна інфекція, яка може спровокувати виникнення абсцесів, флегмон та хондроперихондріту з подальшим рубцевим стенозом гортані різного ступеня.

Класифікація внутрішніх травм гортані

Гострі травми гортані:

• ятрогенні: інтубація; внаслідок інвазивних втручань (гальванокаутерія, діатермокоагуляція, ендоларингеальні традиційні та лазерні хірургічні втручання);
• пошкодження сторонніми тілами (колючі, різальні);
• опіки гортані (термічні, хімічні).

Хронічні травми гортані:

• пролежні, що виникли внаслідок тривалої інтубації трахеї або наявності стороннього тіла;
• інтубаційні гранульоми.

Критерії класифікації зовнішніх пошкоджень гортані також можуть певною мірою застосовуватися до цієї класифікації.

Хронічні травми гортані найчастіше виникають у осіб, ослаблених тривалими хворобами або гострими інфекціями (черевний тиф, висипний тиф тощо), при яких знижується загальний імунітет та активується сапрофітна мікробіота. Гострі травми гортані можуть виникати під час езофагоскопії, а хронічні – під час тривалого перебування зонда в стравоході (під час зондового годування пацієнта). Під час інтубаційного наркозу часто виникає набряк гортані, особливо часто в підголосовому просторі у дітей. У деяких випадках гострі внутрішні травми гортані виникають під час вимушеного крику, співу, кашлю, чхання, а хронічні – під час тривалого професійного голосового навантаження (вузлики співака, випадання шлуночків гортані, контактна гранульома).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Симптоми травм гортані

Симптоми травми гортані залежать від багатьох факторів: виду травми (забій, здавлення, пошкодження) та її тяжкості. Основними та першими симптомами зовнішньої механічної травми є шок, обструкція дихання та асфіксія, а також кровотеча – зовнішня чи внутрішня, залежно від пошкоджених судин. У разі внутрішньої кровотечі механічна обструкція дихальних шляхів супроводжується аспіраційною асфіксією.

Забиття гортані

При забоях гортані, навіть якщо зовнішніх ознак пошкодження не виявлено, виникає виражений шоковий стан, який може призвести до швидкої рефлекторної смерті потерпілого внаслідок зупинки дихання та порушення функції серця. Вихідними точками цього смертельного рефлексу є чутливі нервові закінчення гортанних нервів, сонна пазуха та периваскулярні сплетення блукаючого нерва. Стан шоку зазвичай супроводжується втратою свідомості; після виходу з цього стану пацієнт відчуває біль у гортані, який посилюється при спробі ковтати та розмовляти, іррадіюючи у вухо (вуха) та потиличну область.

Висячі

Окремим клінічним випадком є повішення, яке полягає у здавленні шиї петлею під вагою власного тіла, що призводить до механічної асфіксії та, як правило, до смерті. Безпосередньою причиною смерті може бути власне асфіксія, порушення мозкового кровообігу внаслідок здавлення яремних вен та сонних артерій, зупинка серця внаслідок здавлення блукаючого та верхнього гортанних нервів внаслідок їх здавлення, пошкодження довгастого мозку зубом другого шийного хребця під час його вивиху. Повішення може спричинити травми гортані різних типів та локалізацій, залежно від положення знаряддя задушення. Найчастіше це переломи хряща гортані та вивихи в суглобах, клінічні прояви яких виявляються лише при своєчасному порятунку потерпілого, навіть у випадках клінічної смерті, але без подальшого декортикаційного синдрому.

Травми гортані

Рани гортані, як зазначалося вище, поділяються на різані, колоті та вогнепальні. Найпоширенішими є різані рани передньої поверхні шиї, серед яких рани з пошкодженням щитопід'язикової оболонки, щитоподібного хряща, рани, локалізовані вище та нижче перснеподібного хряща, трансперснеподібні та трахеальні рани гортані. Крім того, рани передньої поверхні шиї поділяються на рани без пошкодження хрящів гортані, з їх пошкодженням (проникаючі та непроникаючі) та комбіновані рани гортані та глотки, гортані та судинно-нервового пучка, гортані та тіл шийних хребців. За даними А. І. Юніної (1972), рани гортані, відповідно до клініко-анатомічної доцільності, слід поділяти на:

• при ранах над- та під'язикової ділянки;
• ділянки вестибулярного апарату та голосових складок;
• підголосковий простір і трахея з пошкодженням стравоходу або без нього.

При першій групі травм неминуче пошкоджуються глотка та гортаноглотка, що значно обтяжує травму, ускладнює хірургічне втручання та значно подовжує післяопераційний період. Травма щитоподібного хряща незмінно призводить до травм голосових складок, грушоподібних пазух та часто черпакоподібних хрящів. Такий тип травми найчастіше призводить до обструкції гортані та виникнення задухи. Такі ж явища спостерігаються і при травмах підголосового простору.

Травми гортані внаслідок різаних ран

Пошкодження гортані від різаних ран можуть бути різного ступеня тяжкості – від ледь проникаючих до повного перерізання гортані з пошкодженням стравоходу і навіть хребта. Травма щитовидної залози призводить до важко зупиняється паренхіматозної кровотечі, а пошкодження великих судин, що трапляються значно рідше з причин, зазначених вище, часто призводить до рясної кровотечі, яка, якщо не призводить негайно до смерті потерпілого від крововтрати та гіпоксії мозку, несе небезпеку смерті пацієнта від асфіксії, спричиненої потраплянням крові в дихальні шляхи та утворенням тромбів у трахеї та бронхах.

Тяжкість та обсяг пошкодження гортані не завжди відповідають розміру зовнішньої рани, особливо при ножових та кульових пораненнях. Відносно невеликі ураження шкіри можуть приховувати глибоко проникаючі рани гортані, поєднані з пораненнями стравоходу, судинно-нервового пучка та тіл хребців.

Проникаюче різане, ножове або вогнепальне поранення має характерний вигляд: при видиху утворюються бульбашки повітря з кривавою піною, а при вдиху повітря всмоктується в рану з характерним шиплячим звуком. Відзначаються афонія та напади кашлю, що посилюють емфізему шиї, що починається «на очах», поширюючись на грудну клітку та обличчя. Дихальна недостатність може бути викликана як закидом крові в трахею та бронхи, так і деструктивними явищами в самій гортані.

Потерпілий з травмою гортані може перебувати в стані травматичного шоку в сутінковому стані або з повною втратою свідомості. У цьому випадку динаміка загального стану може набути тенденції до переходу до термінального стану з порушенням ритму дихальних циклів та серцевих скорочень. Патологічне дихання проявляється зміною його глибини, частоти та ритму.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Дихальна недостатність

Збільшення частоти дихання (тахіпное) та зниження частоти дихання (брадипное) виникають при порушенні збудливості дихального центру. Після форсованого дихання може виникнути апное, або тривала відсутність дихальних рухів, через ослаблення збудження дихального центру, спричинене зниженням вмісту вуглекислого газу в альвеолярному повітрі та крові. При різкому пригніченні дихального центру, при тяжкій обструктивній або рестриктивній дихальній недостатності, спостерігається олігопное - рідкісне поверхневе дихання. До періодичних видів патологічного дихання, що виникають через порушення балансу між збудженням і гальмуванням у центральній нервовій системі, належать періодичне дихання Чейна-Стокса, дихання Біо та Куссмауля. При поверхневому диханні Чейна-Стокса поверхневі та рідкісні дихальні рухи стають частішими та глибшими, а після досягнення певного максимуму знову слабшають і стають рідкіснішими, потім настає пауза 10-30 с, і дихання відновлюється в тій самій послідовності. Такий тип дихання спостерігається при важких патологічних процесах: порушення мозкового кровообігу, черепно-мозкові травми, різні захворювання мозку з ураженням дихального центру, різні інтоксикації тощо. Дихання Біо виникає при зниженні чутливості дихального центру – чергування глибоких вдихів з глибокими паузами до 2 хвилин. Воно типове для термінальних станів, часто передує зупинці дихання та серцевої діяльності. Зустрічається при менінгіті, пухлинах мозку та крововиливах у нього, а також при уремії та діабетичній комі. Велике дихання Куссмауля (симптом Куссмауля) – пориви судомних, глибоких вдихів, чутні на відстані – виникає при коматозних станах, зокрема при діабетичній комі, нирковій недостатності.

Шок

Шок – це важкий генералізований синдром, що розвивається гостро внаслідок дії на організм надзвичайно сильних патогенних факторів (важка механічна травма, обширні опіки, анафілаксія тощо).

Основним патогенетичним механізмом є різке порушення кровообігу та гіпоксія органів і тканин організму, насамперед центральної нервової системи, а також вторинні порушення обміну речовин в результаті розладу нервової та гуморальної регуляції життєво важливих центрів. Серед багатьох видів шоку, спричинених різними патогенними факторами (опік, інфаркт міокарда, переливання несумісної крові, інфекція, отруєння тощо), найпоширенішим є травматичний шок, який виникає при обширних пораненнях, переломах з пошкодженням нервів та тканини мозку. Найбільш типовим за своєю клінічною картиною шоковий стан є травма гортані, яка може поєднувати чотири основні шокогенні фактори: біль внаслідок пошкодження чутливих гортанних нервів, дискоординацію вегетативної регуляції внаслідок пошкодження блукаючого нерва та його гілок, обструкцію дихальних шляхів та крововтрату. Поєднання цих факторів значно підвищує ризик тяжкого травматичного шоку, що часто призводить до смерті на місці події.

Основними закономірностями та проявами травматичного шоку є початкове генералізоване збудження нервової системи, спричинене викидом катехоламінів та кортикостероїдів у кров в результаті стресової реакції, що призводить до деякого збільшення серцевого викиду, судинного спазму, тканинної гіпоксії та виникнення так званого кисневого боргу. Цей період називається еректильною фазою. Він короткочасний і не завжди спостерігається у потерпілого. Характеризується збудженням, іноді криками, руховим неспокоєм, підвищенням артеріального тиску, почастішанням серцевих скорочень та дихання. За еректильною фазою настає торпідна фаза, спричинена посиленням гіпоксії, виникненням вогнищ гальмування в центральній нервовій системі, особливо в підкіркових відділах мозку. Спостерігаються порушення кровообігу та обміну речовин; частина крові відкладається у венозних судинах, зменшується кровопостачання більшості органів і тканин, розвиваються характерні зміни мікроциркуляції, знижується киснева ємність крові, розвивається ацидоз та інші зміни в організмі. Клінічні ознаки торпідної фази проявляються загальмованістю потерпілого, обмеженням рухливості, ослабленою реакцією на зовнішні та внутрішні подразники або відсутністю цих реакцій, значним зниженням артеріального тиску, прискореним пульсом і поверхневим диханням за типом Чейна-Стокса, блідістю або ціанозом шкіри та слизової оболонки, олігурією, гіпотермією. Ці розлади, у міру розвитку шоку, особливо за відсутності терапевтичних заходів, поступово, а при тяжкому шоці досить швидко, погіршуються та призводять до загибелі організму.

Розрізняють три ступені травматичного шоку: I ступінь (легкий шок), II ступінь (шок середньої тяжкості) та III ступінь (тяжкий шок). При I ступені (у торпідній стадії) свідомість збережена, але затьмарена, потерпілий відповідає на запитання односкладовими словами приглушеним голосом (при травмі гортані, яка призвела навіть до легкої форми шоку, голосове спілкування з пацієнтом виключене), пульс 90-100 уд/хв, артеріальний тиск (100-90)/60 мм рт. ст. При шоці II ступеня свідомість сплутана, млявість, шкіра холодна, бліда, пульс 10-130 уд/хв, артеріальний тиск (85-75)/50 мм рт. ст., дихання прискорене, спостерігається зменшення сечовипускання, зіниці помірно розширені та мляво реагують на світло. У III стадії шоку – помутніння свідомості, відсутність реакції на подразники, зіниці розширені та не реагують на світло, блідість та ціаноз шкіри, вкритої холодним липким потом, часте поверхневе аритмічне дихання, ниткоподібний пульс 120-150 уд/хв, артеріальний тиск 70/30 мм рт. ст. і нижче, різке зменшення сечовипускання, аж до анурії.

При легкому шоці, під впливом адаптивних реакцій організму, а при шоці середньої тяжкості, додатково під впливом терапевтичних заходів, спостерігається поступова нормалізація функцій та подальше відновлення після шоку. Важкий шок, навіть при найінтенсивнішому лікуванні, часто стає незворотним і закінчується смертю.

Діагностика травм гортані

Діагностика зовнішніх пошкоджень гортані не така проста, як може здатися на перший погляд: досить легко встановити факт пошкодження гортані та її тип, але дуже важко спочатку оцінити тяжкість та встановити характер внутрішніх пошкоджень як при пораненнях, так і при тупих травмах. Перш за все, на місці події медичний працівник оцінює життєздатність дихальної функції гортані та виключає наявність кровотечі. У першому випадку звертається увага на частоту, ритм і глибину дихальних рухів та екскурсій грудної клітки, а також на ознаки, якщо вони є, експіраторної або інспіраторної задишки, що проявляється відповідно випинанням або западанням податливих поверхонь грудної клітки, ціанозом, порушенням серцевої діяльності та занепокоєнням потерпілого, а також наростаючою емфіземою, що свідчить про розрив слизової оболонки та утворення обструкції гортані, що перешкоджає видиху. У другому випадку зовнішня кровотеча легко виявляється, на відміну від внутрішньоларингеальної кровотечі, яка може бути прихованою, але видається кашлем та бризками червоної крові, що виділяється з потоком повітря через рот. Проникаюче поранення гортані проявляється гучним видихом через рановий отвір та кривавою піною, що виділяється через нього разом з повітрям. У всіх випадках травми гортані спостерігаються такі симптоми, як дихальна недостатність, дис- або афонія, і дуже часто дисфагія, особливо при пошкодженні верхніх відділів гортані та гортаноглотки. Переломи хрящів визначаються пальпацією передньої поверхні гортані (крепітація, вивих).

На місці події «термінова» діагностика травми гортані призначена для встановлення показань до надання невідкладної медичної допомоги за життєво важливими показаннями, що полягає у забезпеченні дихання, зупинці кровотечі та боротьбі з шоком (див. нижче). В умовах стаціонару потерпілий проходить поглиблене обстеження для оцінки загального стану та визначення характеру травми. Як правило, потерпілих з тяжкою травмою гортані розміщують у відділенні інтенсивної терапії або безпосередньо в операційній для надання невідкладної хірургічної допомоги (остаточна зупинка кровотечі шляхом перев'язки кровоносних судин, накладення трахеостомії та, за можливості, надання спеціалізованої або кваліфікованої хірургічної допомоги). Якщо стан потерпілого дозволяє, проводиться рентгенологічне дослідження гортані, яке виявляє фрагменти хряща, вивих частин гортані, вивихи в суглобах та інші ознаки пошкодження її цілісності, наявність гематом та емфіземи. Рентгенологічне дослідження також повинно охоплювати під'язикову кістку, трахею, легені та грудну клітку. За підозри на пошкодження стравоходу його також досліджують за допомогою фіброскопії та рентгенографії з контрастуванням.

Ендоскопічне дослідження гортані доцільно проводити одразу після рентгенографії, яка дає уявлення про характер пошкодження гортані. В основному проводиться пряма мікроларингоскопія, що дозволяє детально оглянути пошкоджені ділянки гортані та визначити їх локалізацію та поширеність.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Лікування травм гортані

При зовнішніх травмах гортані характер і обсяг першої медичної допомоги та подальшого лікування, а також показання до транспортування потерпілого визначаються його загальним станом (відсутність шоку, наявність компенсованого або декомпенсованого шоку), характером травми (забій, переломи хрящів, різане, колото-різане або вогнепальне поранення, комбінована рана тощо), наявністю станів, що загрожують життю (обструкція дихання, кровотеча) тощо.

Перша допомога при всіх видах пошкоджень зовнішньої гортані полягає в екстреному забезпеченні адекватного об'єму дихання або шляхом інтубації трахеї, або за допомогою ранового каналу, що сполучається з просвітом трахеї, або шляхом конікотомії чи трахеотомії. Спеціалізована хірургічна бригада невідкладної допомоги зазвичай виконує ці процедури на місці події. Для введення трахеотомічної або гумової трубки достатнього діаметра в рану можна використовувати носове дзеркало Кілліана (з довгими гілками), оскільки довжина гілок розширювача Труссо, що входить до складу трахеотомічного набору, може бути недостатньою для проникнення в просвіт гортані або трахеї. У цьому випадку для придушення кашльового рефлексу та больового синдрому потерпілому вводять промедол з атропіном та дифенгідрамін. Перелік першочергових заходів щодо надання невідкладної допомоги потерпілому також включає боротьбу з шоком, причому лікування має бути комплексним та проводитися у відділенні інтенсивної терапії або палаті інтенсивної терапії після надання невідкладної допомоги для запобігання асфіксії чи кровотечі або одночасно з нею. При травматичному шоці призначають гіпертензивні засоби (дофамін, адреналін), глюкокортикоїди (бетаметазон, гідрокортизон, дексаметазон тощо), метаболіти, плазмозамінники та інші кровозамінники, інгібітори фібринолізу (апротинін, гордокс), нейролептики (дроперидол), засоби парентерального та ентерального харчування (альбумін), ферменти та антиферменти (апротинін). Кожен із вищезазначених препаратів призначається за відповідними показаннями за погодженням з лікарем-реаніматологом.

Транспортування пацієнта з місця події здійснюється лише після тимчасової зупинки кровотечі (перев'язка судини в рані, натискання пальцем на велику судину тощо) та встановлення дихання (інтубація трахеї, конікотомія). Потерпілого транспортують у напівсидячому положенні, одночасно дають кисень або карбоген. Під час транспортування непритомного потерпілого необхідно вжити заходів, що запобігають западанню язика, фіксуючи його поза ротовою порожниною.

У хірургічному відділенні ретельно досліджують травматичні пошкодження гортані та інших органів дихання, щоб визначити першочергові заходи щодо надання допомоги та лікування потерпілому. При розриві трахеї її нижній кінець зміщують у грудну порожнину. У цих випадках у дистальний відділ трахеї вводять бронхоскоп, через нього відсмоктують кров, що потрапила в нього, та проводять штучну вентиляцію легень.

Кожен практикуючий лікар будь-якої медичної спеціальності повинен бути знайомий з методами штучної вентиляції легень, навіть найпростішими. Штучна вентиляція легень – це терапевтична методика, спрямована на підтримку газообміну за відсутності або сильного пригнічення власного дихання. Штучна вентиляція легень є частиною комплексу реанімаційних заходів при зупинці кровообігу та дихання, пригніченні дихання внаслідок різних захворювань, отруєнь, крововтрати, травм тощо. При наданні першої допомоги найчастіше використовується так звана експіраторна штучна вентиляція легень, така як «рот в рот» або «рот в ніс». Перед початком штучної вентиляції легень необхідно відновити прохідність дихальних шляхів. Для цього запалий язик витягують за допомогою язикодавця та фіксують швами зовні ротової порожнини, або потерпілого кладуть на спину, голову закидають назад, одну руку підкладають під шию, а іншу – на лоб. У такому положенні корінь язика відходить від задньої стінки глотки, і забезпечується вільний доступ повітря до гортані та трахеї. Для відновлення прохідності дихальних шляхів можна використовувати S-подібний повітропровід або інтубаційну трубку. Якщо прохідність зовнішніх дихальних шляхів відновити не вдається, виконують трахеотомію.

Техніка проведення штучної вентиляції дихальних шляхів потерпілого полягає в наступному. У вищезгаданому положенні потерпілого особа, яка надає допомогу, затискає ніс пальцями, робить глибокий вдих і, щільно охоплюючи губами рот потерпілого, робить енергійний видих, вдихаючи повітря в його легені; після цього нижня щелепа потерпілого відтягується вниз, рот відкривається і відбувається мимовільний видих завдяки еластичності грудної клітки. Під час першого та другого етапів штучної вентиляції особа, яка надає допомогу, стежить за екскурсією грудної клітки - її підйомом при вдиханні повітря та опусканням при її пасивному видиху. Якщо повітря вдихалося через ніс потерпілого, то для полегшення видиху рот слід злегка відкрити. Щоб уникнути дотику губами до рота або носа пацієнта, можна покласти на них марлеву серветку або хустку. Зручніше ввести носоглоточну канюлю або гумову трубку через ніздрю на глибину 6-8 см і вдихати повітря через неї, притримуючи рот і іншу ніздрю потерпілого.

Частота вдихів залежить від швидкості пасивного видиху повітря і у дорослої людини повинна бути в межах 10-20 за 1 хв, а об'єм повітря, що вдихається щоразу, повинен бути в межах 0,5-1 л.

Інтенсивну штучну вентиляцію легень продовжують до зникнення ціанозу та початку адекватного дихання пацієнта. Якщо серце зупиняється, штучну вентиляцію чергують з непрямим масажем серця.

Після того, як потерпілий оговтається від шокового стану, торакальний хірург надає пацієнту хірургічну допомогу, спрямовану на відновлення цілісності трахеї.

При закритих переломах хрящів гортані з їх зміщенням положення відновлюють за допомогою трахеоскопічної трубки та фіксують тампонадою навколо інтубаційної трубки, введеної в гортань. При відкритих переломах гортані показана ларинготомія та репозиція її життєздатних фрагментів за допомогою гумової трубки. Вільні фрагменти хряща, які неможливо використати для пластичного відновлення просвіту гортані, видаляють.

Для запобігання посттравматичному стенозу гортані використовується раннє бужування її просвіту.

Який прогноз при травмах гортані?

Травми гортані мають дуже серйозний прогноз, оскільки життю потерпілого загрожують шок, задуха, кровотеча та вторинні гнійні ускладнення.